QUALITÄTSBERICHT 2010 Jederzeit gut versorgt in Schleswig-Holstein Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Körperschaft des öffentlichen Rechts
QUALITÄTSBericht 2010 Hinweis: Die vollständigen Daten zur Qualitätssicherung in Schleswig-Holstein finden Sie im Internet unter www.kvsh.de VORWORT. Vorstandsvorsitzende der KVSH, Dr. Ingeborg Kreuz... 3 Qualitätssicherung KERNAUFGABE DER KVSH. Qualitätssicherung in der ambulanten Medizin... 4 Bundesweit geltende Qualitätssicherungsvereinbarungen und -richtlinien... 6 Zahlen und Fakten 2010... 8 Die Abteilung Qualitätssicherung... 10 Qualitätssicherungskommissionen... 12 Qualitätssicherung Konkret. Krebsbehandlung in Schleswig-Holstein... 14 Stichprobenprüfungen in der Sonographie... 16 Hygiene als Indikator für Prozessqualität... 20 Feedbackberichte systematische Verbesserung der Behandlungsqualität... 24 Qualitätsförderung. Qualitätszirkel... 26 Fortbildung... 28 Qualitätsmanagement... 30 Nützliches. Hilfreiche Internetseiten... 32 Glossar... 34 Wichtige gesetzliche Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung... 38 Impressum... 39 2 Qualitätsbericht 2010 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Vorwort Liebe Leserinnen und Leser, wenn Sie in Schleswig-Holstein zu einem niedergelassenen Arzt oder Psychotherapeuten gehen, können Sie sich darauf verlassen, dass Sie sehr gut versorgt werden. Denn für alle Praxen egal, ob in der Stadt oder auf Land gelten dieselben strengen Qualitätskontrollen. Inzwischen unterliegen in Schleswig-Holstein rund zwei Drittel aller Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung einer besonderen Qualitätssicherung durch die Kassenärztliche Vereinigung. Die KVSH überprüft nach definierten Standards zum Beispiel, ob die Ärzte und Psychotherapeuten die Voraussetzung erfüllen, bestimmte Behandlungen durchzuführen und ob die medizinischen Untersuchungsgeräte den aktuellen technischen Erfordernissen entsprechen. Nur wer alle Anforderungen erfüllt, darf diese Behandlungen auch durchführen und abrechnen. Im Berichtsjahr 2010 wurden bei der KVSH 645 Anträge auf Genehmi gungen für qualitätsgesicherte Leistungen gestellt. 86 Prozent der Antrags steller erhielten die Genehmigung. 14 Prozent der Anträge wurden abgelehnt, weil die Voraussetzungen für eine Genehmigung nicht erfüllt waren. Die Einhaltung der geforderten Qualitätsstandards prüft die KVSH auf verschiedene Weise. Dies reicht von Fortbildungsnachweisen über Hygieneüberprüfungen und Praxisbegehungen bis hin zur Prüfung von einzelnen Untersuchungsergebnissen. Jedes Jahr werden per Stichprobe ambulante Leistungen wie Akupunktur oder Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen kontrolliert. Somit wird auch wenn ein Arzt eine Genehmigung bereits erhalten hat, danach in speziellen Bereichen regelmäßig überprüft, ob er die Qualitätskriterien nach wie vor erfüllt. Bei der Qualitätssicherung arbeiten Ärzte und Kassenärztliche Vereinigung Hand in Hand. Besonders sachverständige Ärztinnen und Ärzte unterstützen die KVSH, indem sie sich neben ihrer Praxistätigkeit in Qualitätssicherungskommissionen engagieren. Dieses Zusammenspiel gehört eindeutig zu den Stärken einer selbstverwalteten und freiberuflichen Ärzteschaft, die immer im Interesse ihrer Patienten handelt. Ich wünsche Ihnen eine interessante Lektüre und viel Spaß beim Lesen des Qualitätsberichts 2010. Dr. Ingeborg Kreuz, Vorstandsvorsitzende der KVSH Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Qualitätsbericht 2010 3
QUALITÄTSSICHERUNG KERNAUFGABE DER KVSH Qualitätssicherung in der ambulanten Medizin Garant für ein hohes Behandlungsniveau W enn sich Patienten in Schleswig-Holstein in der Praxis eines Arztes oder Psychotherapeuten behandeln lassen, können sie sich darauf verlassen, dass dies auf einem qualitativ hohen Niveau passiert. Diese Tatsache ist der Qualitätssicherung in der ambulanten medizinischen Versorgung zu verdanken, die zu den Kernaufgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen gehört. In Schleswig-Holstein unterliegen rund zwei Drittel aller Leistungen, die Patienten in einer Praxis in Anspruch nehmen, einer Qualitäts-kontrolle durch die KVSH. Diese überprüft nach definierten Standards zum Beispiel, ob die Ärzte und Psychotherapeuten die notwendige Ausbildung haben und ob die medi zinischen Untersuchungsgeräte den aktuellen technischen Erforder nissen entsprechen. Nur wer alle Qualitätsanforderungen erfüllt, darf diese Behandlungen auch durchführen und abrechnen. Die Ansprüche, die an die Ärzte und Psychotherapeuten gestellt werden, sind hoch. So dürfen Darmspiegelungen (Koloskopien) nur von sehr erfahrenen Ärzten durchgeführt werden. Diese müssen nachweisen, dass sie pro Jahr mindestens 200 Darmspiegelungen vornehmen. Können sie das nicht, dürfen sie diese Untersuchung bei Patienten nicht erbringen. Auch wenn ein Arzt oder Psychotherapeut eine Genehmigung zur Durchführung einer bestimmten Leistung bereits erhalten hat, wird danach regelmäßig kontrolliert, ob er die Qualitätskriterien nach wie vor erfüllt. Die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein prüft die Einhaltung der geforderten Qualitätsstandards auf verschiedene Weise. Dies reicht von Fortbildungsnachweisen über Hygieneüberprüfungen und Praxisbegehungen bis hin zur Prüfung von einzelnen Untersuchungsergebnissen. Jedes Jahr werden ambulante Leistungen wie Akupunktur oder Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen überprüft. Diese müssen bundeseinheit lichen Vorgaben entsprechen. Die KVSH hat mit den regionalen Krankenkassen darüber hinaus für viele Leistungen zum Teil höhere Standards vereinbart, zum Beispiel für Spiegelungen und Operationen von Gelenken. Die ambulante Qualitätssicherung lässt sich in drei Bereiche gliedern: Bei der Strukturqualität kommt es auf die fachliche Qualifikation des Arztes und seines Praxispersonals an. Außerdem werden medizinische Geräte überprüft, aber auch organisatorische Aspekte der Praxis spielen eine Rolle. Die Ergebnisqualität stellt die Frage, ob das Ziel der Behandlung auch erreicht wurde. Entspricht beispielsweise die Qualität der Röntgenaufnahme, die der Arzt beim Patienten gemacht hat, den vorgegebenen Kriterien? Hat sich der gewünschte Therapieerfolg eingestellt und ist der Patient selbst zufrieden mit der Behandlung seines Arztes? Keiner dieser Bereiche steht allein, Qualitätssicherung auf hohem Niveau ist nur im Zusammenspiel der drei Bereiche möglich. Die gewünschte Ergebnisqualität kann nur erreicht werden, wenn dafür die entsprechenden fachlichen Voraussetzungen vorhanden und die Behandlungsprozesse ausreichend organisiert sind. Das heißt, eine Blutdruckmessung wird nur dann die erwünschte Ergebnisqualität (nämlich den richtigen Blutdruck) liefern, wenn Strukturqualität und Prozessqualität aufeinander abgestimmt sind, wenn also das Messgerät funktioniert, die Blutdruckmanschette richtig angelegt und der Wert korrekt abgelesen werden. Ob nun Routineuntersuchung oder hochspezialisierte Leistung so unterschiedlich die Behandlungsmethoden beim Arzt und Psychotherapeuten sind, so vielfältig sind die Maßnahmen, mit denen Qualität in der ambulanten Versorgung gemessen und gesichert wird. Einzelfallprüfung durch Stichproben/ Dokumentationsprüfung Die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein prüft gemäß der gesetzlichen Vorgaben die Qualität einiger Leistungen im Einzelfall durch Stichproben. Wie bei einer Verkehrskontrolle werden jährlich mindestens vier Prozent der Ärzte zur Überprüfung von Dokumentationen herausgefiltert. In anderen Bereichen, z. B. bei der Koloskopie, der Mammographie, der substitutionsgestützten Behandlung von Opiatabhängigen und der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund, sind die Kontrollen noch umfangreicher: Von allen durchführenden Ärzten werden stichprobenartig Patientendokumentationen überprüft. Feedback-Systeme Feedback-Systeme helfen dem einzelnen Arzt, seine eigene Arbeit zu bewerten und gegebenenfalls zu verbessern. Durch die Bereitstellung von so genannten Feedback-Berichten ist außerdem ein Vergleich der Behandlungsqualität zwischen mehreren Praxen möglich. Dazu werden die von den Praxen erstellten Dokumentationen ausgewertet. Feedback-Systeme sind z. B. Teil der strukturierten Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme). Bei der Prozessqualität liegt das Augenmerk auf den praxisinternen Abläufen: Wie ist die Terminvergabe organisiert? Werden die Untersuchungsgeräte den Vorgaben gemäß gereinigt und sterilisiert? Werden diagnostische und therapeutische Maßnahmen sinnvoll eingesetzt? 4 Qualitätsbericht 2010 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Frequenzregelungen Es liegen wissenschaftliche Erkenntnisse darüber vor, dass die Erfahrung des Arztes bzw. die Häufigkeit, mit der er eine bestimmte Untersuchung oder Operation durchführt, das Behandlungsergebnis beeinflussen. Deshalb sind für einige Leistungen (z. B. Untersuchungen mit Herzkathetern, Koloskopien) Frequenzregelungen vorgeschrieben. Der Arzt muss eine jährliche Mindestzahl der entsprechenden Untersuchung/ Leistung nachweisen. Nur dann kann diese Leistung weiterhin zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Hygieneprüfungen und Praxisbegehungen Regelmäßige Hygieneprüfungen sind für die Praxen vorgeschrieben, die Koloskopien durchführen. Die Überprüfung der Hygiene erfolgt zweimal im Jahr durch ein von der Kassenärztlichen Vereinigung beauftragtes Hygieneinstitut. Bei Beanstandungen erfolgen bis zu zwei Wiederholungsprüfungen. Treten erneut Mängel auf, kann dies zum Entzug der Abrechnungsgenehmigung führen. Praxisbegehungen können beispielsweise in Praxen stattfinden, in denen ambulant operiert wird und die dafür besondere bauliche Strukturen vorhalten müssen. Kontinuierliche Fortbildung Viele der bundeseinheitlichen und regionalen Vereinbarungen und Verträge, z. B. Disease-Management-Programme (DMP), Schmerztherapievereinbarung, Onkologievereinbarung und hausarztzentrierte Versorgung, schreiben entsprechende Fortbildungen vor. Daneben besteht seit dem Jahr 2004 für alle Ärzte und Psychotherapeuten auch die gesetzliche Verpflichtung zur regelmäßigen Fortbildung. Qualitätsmanagement in der Praxis Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz vom 1. Januar 2004 wurden alle Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verpflichtet, in den nächsten Jahren ein praxisinternes Qualitätsmanagement (QM) einzuführen und weiterzuentwickeln. Ziel des Qualitätsmanagements ist es, Praxisabläufe nach fachlichen Standards und wissenschaftlichen Erkenntnissen effizienter zu gestalten, Fehler zu vermeiden und Qualität weiterzuentwickeln. Instrumente der Qualitätssicherung Einzelfallprüfung durch Stichproben/Dokumentationsprüfung Feedback-Systeme Frequenzregelungen Hygieneprüfungen und Praxisbegehungen Kontinuierliche Fortbildung Qualitätsmanagement in der Praxis Qualitätssicherungskommissionen Bewährtes erhalten, Gutes optimieren Qualitätssicherung ist ein fortlaufender Prozess. Ziel ist es, das Behandlungsniveau zu halten und wenn es geht sogar zu steigern. Die Vorgaben zur Qualitätssicherung werden darum immer wieder hinterfragt und gegebenenfalls überarbeitet. Außerdem kommt es auf den sprichwörtlichen Praxistest an: Viele medizinische Methoden und Verfahren sind zwar unter Forschungsbedingungen im Rahmen von Studien wirksam, doch nur die qualitätsgesicherte Überprüfung der Leistung zeigt, ob sie auch zum Wohle der Patienten ist. Der jährlich erscheinende Qualitätsbericht der KVSH dient der Information und der Transparenz auf dem Gebiet der ambulanten medizinischen Versorgung. Am Ende kommt es allen Beteiligten darauf an, aufseiten der Patienten Vertrauen zu schaffen und diese von der qualitativ hochwertigen Arbeit der niedergelassenen Ärzte zu überzeugen. Qualitätssicherungskommissionen Wesentliches Merkmal der Qualitätssicherung in ärztlicher Selbstverwaltung ist die Verknüpfung professioneller Verwaltung mit ärztlichem Sachverstand. Dies geschieht mithilfe von Qualitätssicherungskommissionen, in denen sich besonders sachverständige Ärzte neben ihrer Arbeit in der Praxis engagieren. Die Einrichtung von Qualitätssicherungskommissionen ist in allen Kassenärztlichen Vereinigungen als qualitätssichernde Maßnahme institutionell verankert. Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Qualitätsbericht 2010 5
QUALITÄTSSICHERUNG KERNAUFGABE DER KVSH Bundesweit geltende Qualitätssicher Entwicklung der Genehmigungsbereiche 1989-2010 1989 1990-1993 1994-1997 1998-2001 2002-2005 2006 6 Qualitätsbericht 2010 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
ungsvereinbarungen und -richtlinien 2007 2008 2009 2010 Akupunktur Ambulantes Operieren Apherese Arthroskopie Balneophototherapie Chirotherapie Diabetischer Fuß Dialyse DMP Asthma/COPD DMP Brustkrebs DMP Diabetes Typ 1 DMP Diabetes Typ 2 DMP KHK Handchirurgie Hautkrebs-Screening Herzschrittmacher Interventionelle Radiologie Invasive Kardiologie Kernspintomographie Koloskopie Laboratoriumsuntersuchungen Langzeit-EKG Mammographie Mammographie-Screening MR-Angiographie Onkologie Otoakustische Emissionen Photodynamische Therapie Physikalisch-med. Leistungen Psychotherapie Phototherap. Keratektomie Rehabilitation Schlafapnoe Schmerztherapie Sozialpsychiatrie Soziotherapie Substitution Stoßwellenlithotripsie Strahlendiagnostik und -therapie Ultraschall Vakuumbiospsie der Brust Zervix-Zytologie Quelle: KVSH Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Qualitätsbericht 2010 7
QUALITÄTSSICHERUNG KERNAUFGABE DER KVSH Zahlen und Fakten 2010 Anzahl im Maßstab 1:1 ANZAHL Widerrufe/RÜCKGABE ODER BEENDIGUNGEN VON GENEHMIGUNGEN 6 12 2 3 1 8 2 ABLEHNUNGEN 3 Qualitätssicherungsbereiche Akupunktur Apheresen Arthroskopie Balneophototherapie Computertomographie Dialyse Hautkrebs-Screening Herzschrittmacherkontrolle HIV-Infektionen/Aids-Erkrankungen Interventionelle Radiologie Invasive Kardiologie Kernspintomographie (allgemein) Kernspintomographie der Mamma Koloskopie Laboratoriumsuntersuchungen 1 Eine Vielzahl der Leistungen, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung von Ärzten und Psychotherapeuten zulasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht und abgerechnet werden, unterliegt einer gesonderten Genehmigungspflicht durch die Kassenärztliche Vereinigung. 80 68 42 45 2 2 2 3 2 1 6 11 8 2 2 28 6 5 2 38 6 5 3 3 1 7 15 1 Langzeit-EKG Magnetresonanz-Angiographie Mammographie (kurativ) Mammographie-Screening Medizinische Rehabilitation Nuklearmedizin Onkologie Osteodensitometrie (Knochendichtemessung) Otoakustische Emissionen Photodynamische Therapie Phototherapeutische Keratektomie Radiologie (diagnostische) Schlafapnoe Schmerztherapie Sozialpsychiatrie Soziotherapie Stoßwellenlithotripsie Strahlentherapie Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger Ultraschall der Säuglingshüfte Ultraschall Vakuumbiopsie der Brust Zervix-Zytologie Regionale Vereinbarungen Hausarztzentrierte Versorgung 1 (Kap. 32.3/entsprechend Kap. 1.7 EBM) Im Berichtsjahr 2010 wurden bei der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein für die hier aufgeführten genehmigungspflichtigen Leistungen insgesamt 645 Anträge auf Neuerteilung einer Genehmigung gestellt. Davon konnten 86 Prozent der Anträge positiv beschieden und eine Abrechnungsgenehmigung erteilt werden. Lediglich 14 Prozent der Anträge wurden abgelehnt, weil die Voraussetzungen für die Genehmigung nicht erfüllt waren. Zum Stichtag 31. Dezember 2010 lagen insgesamt ca. 9.600 arztbezogene Genehmigungen vor. Diese Ergebnisse zeigen, dass qualitätssichernde Maßnahmen zu einer hochwertigen Medizin beitragen. Vor allem am Verhältnis der vielen neu erteilten Genehmigungen zu den wenigen Ablehnungen wird deutlich, dass Ärzte selbst einen hohen Qualitätsanspruch an ihre Arbeit haben und überwiegend sehr genau prüfen, ob sie die Voraussetzungen für eine Genehmigung erfüllen. 8 Qualitätsbericht 2010 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Anzahl im Maßstab 1:10 ANZAHL NEU ERTEILTE GENEHMIGUNGEN/GENEHMIGUNGEN GESAMT 19 1 / 22 11 120 25 / 25 10 109 2 / 55 27 / 27 7 83 1 / 1 0 / 14 1 / 9 4 78 1 /11 7 93 12 68 4 67 5 68 5 90 46 3 40 12 150 5 53 6 112 0 /20 0 /2 28 8 88 0 32 1 29 2 62 2 / 29 2 / 29 2 125 4 208 142 3 / 6 6 52 282 339 485 640 Anzahl Rückgabe/Beendigungen von Genehmigungen und Widerrufe Anzahl Ablehnungen Anzahl Genehmigungen gesamt Anzahl Genehmigungen, die neu erteilt wurden GESAMT: 342 91 2.608 554 Stand: 31.12.2010 Quelle: KVSH 1.781 9.603 32 72 1.559 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Qualitätsbericht 2010 9
QUALITÄTSSICHERUNG KERNAUFGABE DER KVSH Die Abteilung Qualitätssicherung Brustkrebsdiagnostik und -therapie Genehmigungspflichtige Genehmigungspflichtige TEAM 1 Leistungen (I) TEAM 2 Leistungen (II) TEAM 3 QuaMaDi-Geschäftsstelle Mammographie-Screening Vakuumbiopsie der Brust Kurative Mammographie Mammographie-Kommission Gemeinsame Einrichtung DMP Brustkrebs Wenn es um Fragen rund um die Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung geht, sind Sie bei den Mitarbeitern der Abteilung Qualitätssicherung der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig- Holstein an der richtigen Stelle. Mehr als 30 Mitarbeiter kümmern sich um die Belange der niedergelassenen Vertragsärzte und Psychotherapeuten und stehen ihnen hilfreich zur Seite. Service ist für sie dabei eine Selbstverständlichkeit. Apheresen, Dermatohistologie, Dialyse, Stoßwellenlithotripsie, Laborleistungen 32.3, Molekulargenetik, Polygraphie/Polysomnographie, Zervix-Zytologie DMP-Team Asthma, Brustkrebs, COPD, KHK, Diabetes Typ 1 und 2, Nekrosenabtragung, Diabetischer Fuß Autogenes Training, Hypnose, Koloskopie, Psychosomatische Grundversorgung, Psychotherapie, Relaxationstherapie nach Jacobson, Sozialpsychiatrie, Soziotherapie, Verhaltenstherapie Herzschrittmacherkontrolle, Invasive Kardiologie, Langzeit-EKG, Schmerztherapie Balneophototherapie Chirotherapie, Delegationsvereinbarung, Otoakustische Emissionen, Physikalische Therapie Interventionelle Radiologie, Kernspintomographie, MR-Angiographie, Röntgendiagnostik Hautkrebs-Screening, Histopathologie Hautkrebs-Screening, Homöopathie, Künstliche Befruchtung, Nuklearmedizin, Sonographie, Strahlentherapie Akupunktur, HIV/AIDS, Onkologie Hausarztzentrierte Versorgung, Sonographie/Stichprobenprüfung, Früherkennungsuntersuchung bei Kindern Sonographie/Abnahmeprüfung, Kolloquien Drogensubstitution Ambulantes Operieren, Arthroskopie, Entwicklungsneurologische Untersuchung, Funktionsstörung Hand, Photodynamische Therapie (PDT), Phototherapeutische Keratektomie (PTK) Beratung Empfängnisregelung, Entnahme von Venenblut, Früherkennung Krebserkrankung der Frau, Verordnung med. Reha-Leistungen 10 Qualitätsbericht 2010 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Qualitätssicherung Abteilungsleiterin Aenne Villwock Stellvertreterin Kathrin Zander Aenne Villwock Abteilungsleiterin Als Ansprechpartner für Qualität in der KVSH setzt unsere Abteilung ihr gesamtes Know-How ein. Uns liegt am Herzen, Ärzte und Psychotherapeuten bei ihrer täglichen Arbeit zu unterstützen. Für das vielfältige und umfangreiche Aufgabengebiet Qualitätssicherung haben wir ein Team aus Spezialisten, das engagiert zusammenarbeitet. In unserer Abteilung sind z. B. Medizinischtechnische Radiologieassistenten (MTRA) und Sozialversicherungsfachangestellte tätig, aber auch Betriebswirte, Arzthelferinnen und Krankenschwestern. Bei der Vielzahl und Verschiedenheit der Aufgaben ist es enorm wichtig, den Austausch untereinander zu fördern etwa durch regelmäßige Teamsitzungen in denen Fragen geklärt oder neue Informationen weitergegeben werden. Gemeinsam mit den Ärzten und Psychotherapeuten in Schleswig-Holstein setzen wir uns für Qualität ein. QM/QZ/ Fortbildung 95 Ärztliche Stellen TEAM 4 TEAM 5 Weitere Geschäftsbereiche Fortbildungspflicht 95d SGB V, Patientenauskunft 305 SGB V, Qualitätszirkel (QZ) Qualitätsmanagement (QM), Hygiene/Medizinprodukte, Patientensicherheit Ärztliche Stelle RöV Ärztliche Stelle RöV Mammographie Ärztliche Stelle -Strahlentherapie -Nuklearmedizin Radiologie-Kommission Gemeinsame Einrichtung DMP Innere Indikationen, Diabetes-Kommission Fortbildungsveranstaltungen Qualitätsbericht Sektorenübergreifende QS Die wesentlichen Aufgaben der Abteilung ergeben sich aus den Qualitätssicherungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). So sind unter anderem Anträge für die Abrechnung genehmigungspflichtiger Leistungen zu prüfen, Genehmigungen zu erteilen oder neue Richtlinien und Vereinbarungen umzusetzen und in die Prozesse der regelmäßigen Qualitätssicherung zu integrieren. Im Jahr 2010 neu hinzugekommen ist zum Beispiel die Qualitätssicherungsvereinbarung zur Balneophototherapie, ein Therapieverfahren bei speziellen Hauterkrankungen. Diese von der KBV und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen verabschiedete Richtlinie regelt fachliche, apparative und räumliche Voraussetzungen für die Durchführung und Abrechnung dieses Therapieverfahrens und schreibt regelmäßige Stichprobenprüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung vor. Neben der Qualitätssicherung der ambulant erbrachten Leistungen gehören unter anderem die fachkundige Information und Beratung der Vertragsärzte und Psychotherapeuten, die Koordination und Begleitung von Qualitätszirkeln und die Organisation von Fortbildungsveranstaltungen zu den Aufgaben der Abteilung. Auch die Geschäftsstelle Qualitätsgesicherte Mamma-Diagnostik (QuaMaDi), die Gemeinsamen Einrichtungen DMP und die Ärztlichen Stellen sind in der Abteilung angesiedelt. Letztere führen im Auftrag des Ministeriums für Justiz, Gleichstellung und Integration des Landes Schleswig-Holstein Qualitätsprüfungen nach den Vorgaben der Röntgenverordnung (RöV) und Strahlenschutzverordnung durch. Die Betreuung der jeweiligen Teams erfolgt durch eine Teamleitung, welche wiederum ein wichtiges Bindeglied zur Abteilungsleitung darstellt. Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Qualitätsbericht 2010 11
KARDIOLOGIE QUALITÄTSSICHERUNG KERNAUFGABE DER KVSH Qualitätssicherungskommissionen Ein wesentliches Merkmal der ärztlichen Selbstverwaltung Ohne medizinisches Fachwissen sind viele der in den Richtlinien oder Vereinbarungen vorgegebenen Qualitätsprüfungen nicht durchzuführen. Daher ist eine Vielzahl der Vertragsärzte ehrenamtlich in Qualitätssicherungskommissionen und Arbeitsgruppen tätig. Sie werden vom Vorstand der KVSH berufen und stehen der Verwaltung im Antrags- und Genehmigungsverfahren beratend zur Seite. Mit ihrer Fachkompetenz und ihrem Engagement tragen sie entscheidend zu einem hohen Qualitätsstandard ambulanter ärztlicher Leistungen in Schleswig-Holstein bei. Zu den wichtigsten Aufgaben der QS-Kommissionen gehören die Begutachtung und Bewertung der von den Vertragsärzten erbrachten ärztlichen Leistungen. Abhängig vom jeweiligen Genehmigungsbereich und der dazu bestehenden Richtlinie oder Vereinbarung können die von der KVSH vom Arzt angeforderten Unterlagen sehr unterschiedlich sein: In regelmäßigen Sitzungen werden beispielsweise Bild- und Befundqualität von Ultraschallbildern von der Sonographie-Kommission geprüft, während die Zytologie-Kommission die Güte zytologischer Präparate beurteilt. Hierfür steht den Kommissionen eine umfangreiche technische Ausstattung, wie z. B. eine digitale Befundungsstation oder moderne Mikroskope, zur Verfügung. QS-Kommissionen und Arbeitsgruppen der KVSH FA für Innere Medizin/Hämatologie (Stellvertreter) FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe FA für Innere Medizin/Hämatologie (Vorsitz) FA für Diagnostische Radiologie (Stellvertreter) FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe FA für Diagnostische Radiologie FA für Radiologische Diagnostik (Vorsitz) FA für Diagnostische Radiologie MAMOGRAPHIE-KOMMISSIONEN FA für Innere Medizin/Hämatologie FA für Dermatologie FA für Frauenheilkunde FA für Laboratoriumsmedizin (Stellvertreter) FÄ für Mikrobiologie FA für Laboratoriumsmedizin FA für Urologie (Vorsitz) LABORLEISTUNGEN NACH KAPITEL 32.3 EBM FA für Kardiologie FA für Kardiologie FA für Kardiologie (Vorsitz) ONKOLOGIE FA für Innere Medizin/Hämatologie FA für Urologie FA für Strahlentherapie FA für Allgemeinmedizin POLYSOMNOGRAPHIE FA für HNO-Heilkunde (Vorsitz) FÄ für Innere Medizin/Pneumologie FA für Innere Medizin QUALITÄTSMANAGEMENT FA für Innere Medizin/Pneumologie (Stellvertreter) FA für Allgemeinmedizin (Vorsitz) FÄ für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Psychologische Psychotherapeutin FA für Radiologie (Vorsitz) ULTRASCHALLDIAGNOSTIK (SONOGRAPHIE) FA für Radiologische Diagnostik (Stellvertreter) FA für Allgemeinmedizin FÄ für Allgemeinmedizin (Stellvertreter) FA für Innere Medizin/Kardiologie FA für Innere Medizin/Gastroenterologie (Stellvertreter) FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe FÄ für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Stellvertreter) FA für Orthopädie FA für Orthopädie (Stellvertreter) ARBEITSGRUPPE SÄUGLINGSHÜFTEN FA für Orthopädie (Vorsitz) FÄ für Kinder- und Jugendmedizin (Stellvertreter) FÄ für Radiologische Diagnostik/Kinderradiologie FA für Kinder- und Jugendmedizin ZYTOLOGIE FA für Orthopädie FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Vorsitz) FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe FA für Pathologie FA für Pathologie 13 QS-Kommissionen 3 Arbeitsgruppen 99 Sachverständige Vertreter des MDK (Stellvertreter) Vertreter des MDK ALLGEMEINE RADIOLOGIE (AUCH COMPUTERTOMOGRAPHIE) FA für Radiologische Diagnostik (Vorsitz) FA für Diagnostische Radiologie Vertreter der Krankenkassen (Stellvertreter) Vertreter der Krankenkassen (Stellvertreter) FA für Neurologie + Psychiatrie (Stellvertreter) FA für Nervenheilkunde + Psychotherapie (Vorsitz) Vertreter der Krankenkassen Vertreter der Krankenkassen Praktischer Arzt (Stellvertreter) FA für Psychiatrie (Stellvertreter) FA für Innere Medizin mit einer diabetologischen Schwerpunktpraxis FA für Innere Medizin mit einer diabetologischen Schwerpunktpraxis (Vorsitz) Praktische Ärztin FA für Innere Medizin DROGENSUBSTITUTION FA für Allgemeinmedizin Praktischer Arzt FA für Allgemeinmedizin FA für Chirurgie FA für Orthopädie (Vorsitz) DIABETES FA für Chirurgie (externer Sachverständiger) FA für Haut- und Geschlechtskrankheiten ATROSKOPIE FA für Anästhesiologie FA für Orthopädie FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Stellvertreter) FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe FA für Chirurgie (Vorsitz) AMBULANTE OPERATIONEN FA für Innere Medizin FA für Innere Medizin (externer Sachverständiger) ARBEITSGRUPPE KORONARANGIOGRAPHIEN FA für Radiologische Diagnostik (Vorsitz) FA für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (externer Sachverständiger) ARBEITSGRUPPE INTERVENTIONELLE RADIOLOGIE FA für Radiologische Diagnostik (Vorsitz) FA für Diagnostische Radiologie (externer Sachverständiger) FA für Innere Medizin (externer Sachverständiger) FA für Chirurgie FA für Orthopädie FA für Urologie FA für Innere Medizin FA für Diagnostische Radiologie (Stellvertreter) FA für Radiologische Diagnostik (Stellvertreter) FA für Orthopädie (Stellvertreter) FA für Orthopädie (Stellvertreter) FA für Urologie (Stellvertreter) FA für Chirurgie (Stellvertreter) FA für Innere Medizin (Stellvertreter) FA für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (externer Sachverständiger) Quelle: KVSH 12 Qualitätsbericht 2010 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Neben den beschriebenen Qualitätsprüfungen nehmen die Qualitätssicherungskommissionen jedoch noch weitere wichtige Aufgaben wahr: Bei der Feststellung von Qualitätsmängeln bieten sie Beratungen an. In kollegialen Gesprächen werden Probleme gemeinsam mit allen Kommissionsmitgliedern erörtert und Lösungen zur Qualitätsverbesserung vorgeschlagen, eine wichtige Maßnahme zur Qualitätsförderung. In Wiederholungsprüfungen wird dann festgestellt, ob eine Verbesserung der Qualität eingetreten ist. Kolloquien gehören zur Kommissionsarbeit Die Kommissionen führen auch Kolloquien durch: Viele der genehmigungspflichtigen Leistungen können von Vertragsärzten nur zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden, wenn sie die hierfür erforderliche fachliche Qualifikation besitzen. Diese wird im Rahmen der Ausbildung erworben und durch Zeugnisse bescheinigt. In einigen Bereichen muss die Qualifikation zusätzlich in einem Kolloquium gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachgewiesen werden. Kolloquien werden sowohl im Rahmen von Kommissionssitzungen im Hause der KVSH als auch vor Ort in Arztpraxen oder Krankenhäusern durchgeführt. Kolloquien sind außerdem bei der wiederholten Feststellung von Mängeln vorgeschrieben. Entspricht die Qualität der erbrachten Leistungen auch in den Nachprüfungen nicht dem geforderten Standard, ist die KVSH berechtigt, eine bestehende Abrechnungsgenehmigung vorübergehend auszusetzen. Eine Wiedereinsetzung und damit die Abrechnung der beanstandeten Leistungen ist erst dann möglich, wenn die fachliche Befähigung erneut nachgewiesen wird. Darüber hinaus geben die auf speziellen Gebieten besonders erfahrenen Kommissionsmitglieder ihr Wissen in regelmäßigen Fortbildungsveranstaltungen an Ärzte und das Praxispersonal weiter. Regelmäßige Seminare, zum Beispiel zu speziellen Aufnahmetechniken in der radiologischen Diagnostik oder zu Verfahren der Qualitätssicherung der verwendeten technischen Apparaturen, fördern einen gleichbleibenden Qualitätsstandard und dienen dem Erfahrungsaustausch unter Kollegen und Praxis-Teams. Kompetenz-Centren der KVen Schleswig-Holstein, Mecklenburg-Vorpommern und Hamburg Aufgeführt sind hier die Kompetenz-Centren der Kassenärztlichen Vereinigungen Schleswig-Holstein, Mecklenburg- Vorpommern und Hamburg und die Ärztlichen Stellen nach Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung. FÄ für Innere Medizin, KVH (Stellvertreter) FA für Innere Medizin, KVH (Vorsitz) FA für Physikalische und Rehabilitative Medizin, KVMV Praktische Ärztin, KVMV (Stellvertreter) FA für Anästhesiologie / Schmerztherapie, KVH FA für Orthopädie, KVH (Stellvertreter) FA für Allgemeinmedizin, KVSH (Stellvertreter) FA für Allgemeinmedizin, KVSH (Vorsitz) FA für Innere Medizin / Nephrologie, KVSH (Stellvertreter) FA für Innere Medizin / Nephrologie, KVSH (Beisitzer) FA für Innere Medizin / Nephrologie, KVSH FÄ für Innere Medizin, KVMV (Stellvertreter) FA für Innere Medizin, KVMV DIALYSE/APHERESE AKUPUNKTUR Vertreter des MDK, KVSH Vertreter des MDK, KVSH FA für Innere Medizin, KVMV (Vorsitz) KOLOSKOPIE FA für Innere Medizin, KVH FA für Innere Medizin, KVMV FA für Innere Medizin und Gastroenterologie, KVSH Praktischer Arzt, KVH (Stellvertreter) FA für Chirurgie und Visceralchirurgie, KVSH (Stellvertreter) MAGNETRESONANZ-TOMOGRAPHIE FA für Radiologie, KVSH (Vorsitz) FA für Diagnostische Radiologie, KVMV FA für Diagnostische Radiologie, KVMV (Stellvertreter) FA für Radiologie, KVH FA für Radiologie, KVH (Stellvertreter) FA für Radiologische Diagnostik, KVSH (Stellvertreter) PDT/PTK FA für Augenheilkunde, KVH (Vorsitz) FA für Augenheilkunde, KVMV FA für Augenheilkunde, KVMV (Stellvertreter) FA für Augenheilkunde, KVSH FA für Augenheilkunde, KVSH (Stellvertreter) FA für Anästhesiologie, KVH (Vorsitz) SCHMERZTHERAPIE FA für Anästhesiologie, KVH (Stellvertreter) FA für Anästhesiologie, KVSH FA für Allgemeinmedizin, KVMV 6 Kompetenz-Centren 38 Sachverständige FA für Allgemeinmedizin, KVMV (Stellvertreter) FA für Neurochirurgie, KVSH (Stellvertreter) Sachverständigen-gremien Ärztliche Stellen ÄRZTLICHE STELLE RÖV FA für Radiologische Diagnostik (Vorsitz) FA für Diagnostische Radiologie FA für Diagnostische Radiologie (Stellvertreter) FA für Radiologische Diagnostik (Stellvertreter) FA für Chirurgie FA für Strahlentherapie und Diagnostische Radiologie, ÄKSH (Stellvertreter) 4 Gremien 35 Sachverständige Medizinphysik-Experte, KVSH (Stellvertreter) FA für Strahlentherapie, KVSH (Stellvertreter) FA für Strahlentherapie und Radiologische Diagnostik, ÄKSH (Vorsitz) Medizinphysik-Experte, ÄKSH FA für Strahlentherapie, KVSH Medizinphysik-Experte (externer Sachverständiger) ÄRZTLICHE STELLE STRAHLENTHERAPIE* FA für Nuklearmedizin (externer Sachverständiger) Medizinphysik-Experte, ÄKSH (Stellvertreter) Medizinphysik-Experte, KVSH FA für Nuklearmedizin, ÄKSH (Stellvertreter) FA für Nuklearmedizin, KVSH (Stellvertreter) FA für Radiologie, ÄKSH FA für Nuklearmedizin, KVSH (Vorsitz) ÄRZTLICHE STELLE NUKLEARMEDIZIN* FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe FA für Diagnostische Radiologie ÄRZTLICHE STELLE RÖV-MAMMOGRAPHIE FA für Radiologische Diagnostik (Vorsitz) FA fur Diagnostische Radiologie (Stellvertreter) FA für Diagnostische Radiologie FA für Chirurgie (Stellvertreter) FA für Orthopädie FA für Orthopädie (Stellvertreter) FA für Orthopädie (Stellvertreter) FA für Urologie FA für Urologie (Stellvertreter) FA für Innere Medizin FA für Innere Medizin (externer Sachverständiger) FA für Innere Medizin (Stellvertreter) FA für Diagnostische Radiologie (externer Sachverständiger) * Besetzung mit Krankenhausärzten und niedergelassenen Ärzten (gemeinsame Einrichtung bei Kassenärztlicher Vereinigung und Ärztekammer Schleswig-Holstein) Quelle: KVSH Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Qualitätsbericht 2010 13
QUALITÄTSSICHERUNG Konkret Krebsbehandlung in Schleswig-Holstein Strukturqualität in der Onkologie Krebsneuerkrankungen/Mortalität Bundesweit 2006 2007 2008 2009 2010 Krebsneuerkrankungen/Mortalität Schleswig-Holstein 2006 2007 2008 430.000 Neuerkrankungen 450.000 Neuerkrankungen 216.128 Krebstote Neuerkrankungen 22.214 23.042 23.440 Krebstote 7.494 7.295 7.439 Zunahme von Krebserkrankungen bundesweit und Schleswig-Holstein (aktuell verfügbare Daten) In Deutschland leben nach Angaben des Robert Koch-Instituts derzeit ca. 1,45 Millionen Menschen mit Krebs Tendenz steigend. In den vergangenen zwanzig Jahren stiegen die Krebsneuerkrankungen um 30 Prozent an. Lag die Zahl der Neuerkrankungen 2006 bei noch rund 430.000 Menschen, sind es 2010 etwa 450.000. Wichtigste Ursache für den Anstieg ist die zunehmende Zahl älterer Menschen. Jeder vierte Todesfall ist auf eine Krebserkrankung zurückzuführen, mehr als 216.000 Menschen starben 2009 an Krebs. Krebserkrankungen stellen mit über 23.400 Neuerkrankungen im Jahr 2008 auch in Schleswig-Holstein eine zunehmende Herausforderung für die Vertragsärzte in der ambulanten Praxis dar. Für die Betroffenen bedeutet die Diagnose einen erheblichen Einschnitt in ihr Leben. Plötzlich steht die Erkrankung im Mittelpunkt. Sie erwarten von ihrem Arzt eine qualitativ hochwertige Behandlung im Kampf gegen den Krebs. Für den onkologisch qualifizierten Arzt ergeben sich durch die hochspezifische ambulante Behandlung krebskranker Patienten erhöhte zeitliche, finanzielle und insbesondere personelle Belastungen. Onkologie-Vereinbarung Um den Erwartungen des Patienten und dem besonderen Versorgungsaufwand des Arztes gerecht zu werden, hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit dem GKV-Spitzenverband eine Onkologie-Vereinbarung geschlossen, erstmalig im Jahr 1994 im Ersatzkassenbereich. Zum 1. Oktober 2009 konnte eine bundeseinheitliche Onkologie-Vereinbarung mit allen Krankenkassen abgeschlossen werden. Ziel war und ist die Förderung einer qualifizierten ambulanten Behandlung krebskranker Patienten in der vertragsärztlichen Versorgung. Die vertragsärztliche onkologische Versorgung bietet dadurch eine gute Alternative zur stationären Behandlung. Besonders im Blickfeld der Vereinbarung: die Qualität der Behandlung. Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität werden anhand verschiedener Kriterien geprüft. Noch bevor der Arzt onkologische Leistungen nach der Vereinbarung erbringen kann, steht die Strukturqualität der Praxis auf dem Prüfstand ein Qualitäts-Check gleich zu Beginn. 14 Qualitätsbericht 2010 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Kompetenz und fachliche Qualifikation Strukturqualität zielt im Wesentlichen auf die Kompetenz und fachliche Qualifikation des Arztes und seiner Mitarbeiter, die Praxisorganisation und die Ausstattung der Praxis. Aus- und Weiterbildungen, Hygiene, räumliche, bauliche und apparative Voraussetzungen werden geprüft. Im Fokus steht die hochwertige und wohnortnahe ambulante Behandlung der krebskranken Patienten durch dazu besonders qualifizierte Ärzte, denen die Durchführung und Koordination der onkologischen Behandlung gesamtverantwortlich obliegt. Die Teilnahme an der Vereinbarung ist freiwillig, setzt aber eine hohe fachliche Qualifikation des Arztes voraus. Voraussetzungen Die fachliche Qualifikation erfordert eine abgeschlossene Weiterbildung mit dem Schwerpunkt Hämatologische und Internistische Onkologie, eine Facharztweiterbildung mit der Zusatzbezeichnung Medikamentöse Tumortherapie oder eine Facharztbezeichnung mit diesen Inhalten. Die Hämatoonkologen müssen in den letzten zwölf Monaten durchschnittlich 120 Patienten im Quartal mit soliden oder hämatologischen Neoplasien behandelt haben. Für die übrigen Fachgruppen, die eine onkologische Behandlung auf ihr jeweiliges Fachgebiet begrenzt vornehmen, ist die Betreuung von 50 Patienten mit soliden Neoplasien notwendig (Ergänzungsvereinbarung zu der Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten Onkologie-Vereinbarung für Schleswig-Holstein). Qualität der Behandlung Die hohen Anforderungen auf Bundesebene muss die KVSH mit den regionalen Gegebenheiten eines Flächenlandes in Einklang bringen. Einem krebskranken Patienten ist wenig damit gedient, wenn er zum nächsten hochqualifizierten Onkologen weite Strecken zurücklegen muss. Ziel der Vereinbarung ist schließlich die ambulante Versorgung vor Ort. Sicherstellung versus Qualität darf es dennoch nicht geben. Die KVSH garantiert Qualität vor Ort. Die Vereinbarung der KBV, ergänzt um einen regionalen Vertrag, ermöglicht einer Vielzahl von Ärzten, die bereits an der bis zum 30. Juni 2009 gültigen Onkologie-Vereinbarung teilgenommen und damit entsprechende Erfahrungen gesammelt haben, die Teilnahme. Von den genannten Patientenzahlen kann aus Sicherstellungsgründen abgewichen werden. Dabei behält die KVSH natürlich die Qualität der Behandlung immer im Fokus. Anforderungen Strukturqualität wird in der Onkologie-Vereinbarung von der Praxis auch hinsichtlich der räumlichen und apparativen Ausstattung gefordert. Eine ausreichende Anzahl spezieller Behandlungsplätze mit besonderer technischer Ausstattung (z. B. programmierbare Medikamentenpumpen) für intravenöse Chemotherapie und Bluttransfusionen müssen vorhanden sein. Diese Plätze müssen auch für bettlägerige Patienten erreichbar sein, bei Bedarf auch an Wochenenden und Feiertagen. Für stark immungeschwächte Patienten oder Patienten mit ansteckenden Erkrankungen sind separate Untersuchungs- und Behandlungsräume vorzuhalten. Entsprechend ausgebildetes Pflegepersonal mit anerkannter Zusatzausbildung zur Pflege onkologischer Patienten muss für die Betreuung der Patienten während der Behandlung bereitstehen. Eine 24-stündige Erreichbarkeit gibt dem Patienten die Sicherheit, auch nach der Therapie von dem ihm bekannten Arzt betreut zu werden. Notfallpläne, Sicherungsmechanismen gegen Verwechslungen von Zytostatikalösungen und Blutprodukten werden ebenso wie die sachgerechte Entsorgung von Medikamentenrückständen gefordert. Überprüfung Die Strukturqualität wird nicht nur einmalig bei der Akkreditierung des Arztes geprüft. Durch so genannte Frequenzregelungen wird jährlich die Qualifizierung des Arztes kontrolliert. Wissenschaftliche Erkenntnisse belegen den Zusammenhang zwischen der Häufigkeit einer durchgeführten Behandlung und dem erfolgreichen Behandlungsergebnis. Erfahrung und Routine sind keine absoluten Qualitätsgaranten, stellen aber einen Indikator für erhöhte Qualität dar. Die Frequenzregelung der Vereinbarung sieht deshalb zum 31. März jedes Jahres die Überprüfung der bereits bei Akkreditierung vorgesehenen Patientenzahlen vor. So wird sichergestellt, dass die Erfahrung des Arztes auf dem hohen Niveau bleibt, das er zu Beginn seiner Teilnahme an der Vereinbarung nachgewiesen hat. Fortbildung Zusätzlich ist jährlich eine anerkannte onkologische Fortbildung im Umfang von 50 Fortbildungspunkten sowie die Teilnahme an einer unabhängigen Pharmakotherapieberatung nachzuweisen. Das Praxispersonal muss jedes Jahr durch mindestens eine onkologische Fortbildungsveranstaltung weitergebildet werden. Behandlungserfolg Vor Jahren bedeutete die Diagnose Krebs eine geringe Lebenserwartung. Inzwischen verbessern Früherkennungsmaßnahmen und neue wirksame Behandlungsmöglichkeiten die Aussicht auf einen Behandlungserfolg. Mit der Onkologie-Vereinbarung leisten die Vertragsärzte in Schleswig- Holstein ihren Beitrag zur Verbesserung der Behandlungsqualität für ihre Patienten. Quellen: Robert Koch-Institut, Pressemitteilung vom 23. Februar 2010 Institut für Krebsepidemiologie e.v., Lübeck, Krebs in Schleswig-Holstein, Band 9, Inzidenz und Mortalität im Jahr 2008, Statistisches Bundesamt, Pressemitteilung 048 vom 3.2.2011 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Qualitätsbericht 2010 15
QUALITÄTSSICHERUNG Konkret Stichprobenprüfungen in der Sonographie In der ambulanten medizinischen Versorgung sind Ultraschalluntersuchungen von besonderer Bedeutung. Die fachliche Qualifikation des niedergelassenen Arztes und eine verlässliche Bildqualität sind Voraussetzungen für eine sichere Beurteilung des Krankheitsbildes. In Schleswig-Holstein spielte die Qualitätssicherung in der Sonographie mittels Stichproben schon immer eine wichtige Rolle. Ultraschalldiagnostik gehört in nahezu allen medizinischen Fachdisziplinen zu den wichtigsten bildgebenden Untersuchungsmethoden, wenn es um die Erkennung von Organerkrankungen geht. Im internistischen Bereich dient sie zum Beispiel dem Nachweis von Gallensteinen, in der Urologie stützt sie die Diagnosestellung von Erkrankungen der ableitenden Harnwege und auch in der Mutterschaftsvorsorge ist die Sonographie schon lange als Standardverfahren etabliert. Entsprechend hoch sind die Qualitätsanforderungen, die an den Arzt und die verwendete Apparatur gestellt werden. Eine regelmäßige Prüfung der Prozessqualität von ambulant erbrachten Ultraschalluntersuchungen in Schleswig-Holstein nimmt die KVSH seit über 20 Jahren vor. Frühzeitig wurden Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) um regionale Durchführungsbestimmungen ergänzt und Standards zur Beurteilung der bildlichen und schriftlichen Untersuchungsdokumentationen festgelegt. Auf Bundesebene war lediglich festgelegt, welche Voraussetzungen für eine Abrechnungsgenehmigung vorliegen müssen. Die KVSH führte zusätzlich Qualitätsprüfungen von Untersuchungen aus den verschiedenen Anwendungsbereichen durch. Als im Frühjahr 2009 eine neue Richtlinie die bundeseinheitliche Stichprobenprüfung von Ultraschalluntersuchungen festlegte, waren sowohl die KVSH als auch die niedergelassenen Vertragsärzte in Schleswig-Holstein ihrer Zeit voraus und mit dem künftigen Qualitätssicherungsverfahren bestens vertraut. Das auf Bundesebene geltende Regelwerk wurde zum 1. April 2009 abgelöst. Eine vollständige Überarbeitung und eine Anpassung an moderne Qualitätsstandards waren notwendig geworden. Neben der nun bundesweit geltenden Verpflichtung zur Stichprobenprüfung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen werden die technischen Voraussetzungen der in den Arztpraxen vorhandenen Geräte einer regelmäßigen Prüfung unterzogen. 16 Qualitätsbericht 2010 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Ultraschalldiagnostik Genehmigungsbereiche Gehirn durch die offene Fontanelle Gesamte Diagnostik des Auges Biometrie des Auges sowie Messungen der Hornhautdicke Nasennebenhöhlen, A- und/oder B-Modus Gesichts- und Halsweichteile (einschließlich Speicheldrüsen, B-Modus) Schilddrüse, B-Modus Echokardiographie, Jugendliche, Erwachsene, transthorakal Echokardiographie, Jugendliche, Erwachsene transoesophageal Echokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transthorakal Echokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transoesophageal Belastungsechokardiographie, Jugendliche, Erwachsene Belastungsechokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus, transkutan Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus, transkavitär Brustdrüse, B-Modus Abdomen und Retroperitoneum, Jugendliche, Erwachsene, B-Modus transkutan Abdomen und Retroperitoneum, B-Modus, transkavitär (Rektum) Abdomen und Retroperitoneum, B-Modus transkavitär (Magen-Darm) Abdomen und Retroperitoneum, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, B-Modus, transkutan Urogenitalorgane, B-Modus, transkutan Urogenitalorgane, B-Modus, transkavitär Weibliche Genitalorgane, B-Modus Geburtshilfliche Basisdiagnostik, B-Modus Weiterführende Differentialdiagnostik des Feten, B-Modus, Bewegungsorgane (ohne Säuglingshüfte), B-Modus, Säuglingshüfte, B-Modus Venen der Extremitäten, B-Modus Haut, B-Modus Subcutis und subkutane Lymphknoten, B-Modus, CW-Doppler extrakranielle hirnversorgende Gefäße CW-Doppler extremitätenver-/entsorgende Gefäße CW-Doppler extremitätenentsorgende Gefäße CW- oder PW-Doppler Gefäße des männlichen Genitalsystems PW-Doppler intrakranielle hirnversorgende Gefäße Duplex-Verfahren extrakranielle hirnversorgende Gefäße Duplex-Verfahren intrakranielle hirnversorgende Gefäße Duplex-Verfahren extremitätenver-/entsorgende Gefäße Duplex-Verfahren extremitätenentsorgende Gefäße Duplex-Verfahren abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum Duplex-Verfahren Gefäße des weiblichen Genitalsystems Doppler-Echokardiographie (einschließlich Duplex), Jugendliche, Erwachsene, transthorakal Doppler-Echokardiographie(einschließlich Duplex), Jugendliche, Erwachsene, transoesophageal Doppler-Echokardiographie(einschließlich Duplex), Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transthorakal Doppler-Echokardiographie(einschließlich Duplex), Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche transoesophageal Duplex-Verfahren Fetales kardiovaskuläres System Duplex-Verfahren Feto-maternales Gefäßsystem Quelle: KVSH Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Qualitätsbericht 2010 17
QUALITÄTSSICHERUNG Konkret Ultraschalldiagnostik (Ultraschallvereinbarung) 2.608 Anzahl Ärzte mit mindestens einer Genehmigung (Stand 31. 12. 2010) 69 Anzahl Ärzte mit Rückgabe/Beendigung von Abrechnungsgenehmigungen 180 Anzahl beschiedene Anträge(Anwendungsbereiche) 142 davon Anzahl Genehmigungen 38 davon Anzahl Ablehnungen (überwiegend fachfremde Anwendungsbereiche) 11 Anzahl der Widerrufe von Abrechnungsgenehmigungen: Voraussetzungen im Antrags- und Genehmigungsverfahren Neben der erforderlichen Gewährleistungserklärung des Herstellers müssen der KVSH bei Inbetriebnahme eines neuen Ultraschallgerätes weitere technische Mindestanforderungen nachgewiesen werden. Ein Bestandteil dieses Nachweises ist eine aktuelle Bilddokumentation zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit des Systems (Abnahmeprüfung). Die Anlage III der Ultraschall-Vereinbarung gibt dafür Anforderungen für charakteristische Bildmerkmale (organspezifisch) und erforderliche Untersuchungsparameter vor. Beispielsweise müssen auf jedem Ultraschallbild die Sendefrequenz und/oder der Sendefrequenzbereich, die Schallkopfbezeichnung und Daten zur Patientenidentifikation vorhanden sein. Alle vier Jahre ist die erneute Vorlage einer entsprechenden Bilddokumentation vorgeschrieben (Konstanzprüfung). Dadurch werden die gleichbleibende Leistungsfähigkeit des Ultraschallsystems und die diagnostische Aussagefähigkeit sichergestellt. Stichprobenprüfungen Eine weitere wichtige Prüfung, die nach der neuen Ultraschall-Vereinbarung vorgeschrieben ist, bezieht sich auf die bildlichen und schriftlichen Untersuchungsdokumentationen. Von der Kassenärztlichen Vereinigung werden jährlich mindestens drei Prozent der abrechnenden Ärzte geprüft. Die in einer zufälligen Stichprobe ausgewählten Ärzte reichen für die Prüfung jeweils fünf komplette Untersuchungsdokumentationen ein. Beurteilungskriterien sind u. a. die Indikation zur vorgenommenen Untersuchung, die Befundbeschreibung und die daraus gezogenen diagnostischen oder therapeutischen Konsequenzen. Die technischen Voraussetzungen und die Untersuchungsdokumentationen werden in regelmäßigen Sitzungen von der Sonographie- Kommission der KVSH geprüft. Dieses Sachverständigengremium setzt sich aus Fachleuten verschiedener Fachrichtungen (Radiologie, Allgemeine und Innere Medizin, Orthopädie und Frauenheilkunde- und Geburtshilfe) zusammen und tagt im vierwöchigen Rhythmus. Aktuell werden in jeder Sitzung ca. 70 Abnahmeprüfungen und die Untersuchungsdokumentationen von etwa zehn Vertragsärzten geprüft. Bereits im Vorfeld wird von den Mitarbeitern der KVSH eine formelle Sichtung der angeforderten Unterlagen vorgenommen. In den Sitzungen werden die jeweiligen Unterlagen dann von der Sonographie-Kommission nach den festgelegten Beurteilungskriterien begutachtet und bewertet. 18 Qualitätsbericht 2010 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
Bewertungszyklen (allgemeine Sonographie) Start II III Ergebnis I Prüfung Mitteilung Ergebnis Kolloquium Ergebnis 3 Monate In Abhängigkeit der festgestellten Mängel erfolgt eine Klassifizierung der Ergebnisse in drei Stufen: I = keine Mängel, II = mittelgradige Mängel und III = schwerwiegende Mängel. Das Ergebnis der Überprüfung und Hinweise zur Qualitätsverbesserung werden dem Arzt nach der Sitzung schriftlich mitgeteilt. Wurden mittelgradige oder schwerwiegende Mängel festgestellt, wird eine Wiederholungsprüfung nötig. Sofern die Bild- und Befundqualität auch bei dieser Prüfung nicht den Qualitätsvorgaben entspricht, ist laut Vereinbarung ein Kolloquium vorgesehen. In einem kollegialen Gespräch mit Prüfungscharakter muss der Arzt seine fachliche Befähigung gegenüber der Kommission nachweisen. Wird das Kolloquium nicht bestanden, ist die KVSH berechtigt, die Abrechnungsgenehmigung zu widerrufen. Ein Wiedereinsetzen ist dann frühestens nach drei Monaten und erneuter Teilnahme an einem Kolloquium möglich. Zwischenzeitlich muss der Arzt an geeigneten Fortbildungen teilgenommen haben und einen Nachweis hierüber vorlegen. Prüfungen von Ultraschalluntersuchungen der Säuglingshüfte Ärzte, die spezielle hüftsonographische Screeninguntersuchungen bei Säuglingen durchführen, müssen, um ihre fachliche Befähigung aufrecht zu erhalten, weitere Qualitätsanforderungen erfüllen. Die Ultraschall-Vereinbarung schreibt hier vor, dass regelmäßig innerhalb von 24 Monaten eine Überprüfung der Bild- und Befunddokumentationen von mindestens zwölf Patienten durch die Kassenärztliche Vereinigung durchzuführen ist. Die Beurteilung dieser Untersuchungen erfolgt in gesonderten Sitzungen durch die Arbeitsgruppe Säuglingshüfte der Sonographie-Kommission. Die Mitglieder dieser Arbeitsgruppe bringen langjährige Erfahrung in der Beurteilung dieser besonderen Untersuchung mit und führen diese auch regelmäßig in der eigenen Praxis durch. Die Beurteilungskriterien sind in der Ultraschall-Vereinbarung vorgegeben. Durch die kontinuierliche Qualitätsüberwachung der Prozesse und die fachliche Beratung der Ärzte trägt die Kommission zur Qualitätsförderung dieses wichtigen diagnostischen Verfahrens bei. Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Qualitätsbericht 2010 19