Gesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente

Stadthaus Usterstrasse 2, 8600 Dübendorf Telefon ++41 (0) 44 801 67 89 Telefax ++41 (0) 44 801 67 99 Sozialversicherungen Gesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr Sie haben sich nach Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente erkundigt. Bitte lesen Sie dieses Gesuchsformular aufmerksam durch, füllen Sie anschliessend den Fragebogen vollständig aus und reichen Sie uns dieses Formular zusammen mit den entsprechenden Unterlagen ein. Wir werden aufgrund der erhaltenen Dokumente einen allfälligen Anspruch ermitteln und Ihnen das Ergebnis schriftlich mitteilen. Je nach Komplexität kann die Bearbeitungszeit bis zu sechs Monaten oder länger dauern. GESUCH Das Gesuch um Ausrichtung von Zusatzleistungen für Sie oder für eine von Ihnen vertretene Person wird erstellt, indem der Fragebogen vollständig (jede Frage und alle Seiten) und wahrheitsgetreu ausgefüllt, das Formular datiert und unterschrieben wird. Für Ehepaare sind sämtliche Unterlagen beider Ehegatten einzureichen. Beide müssen das Gesuch unterschreiben. Der Anspruch auf Zusatzleistungen besteht frühestens ab Beginn des Monats, in dem dieses Formular mit den Unterlagen bei uns eingegangen ist und fehlende Unterlagen innert 3 Monaten nachgereicht werden. Läuft diese Frist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. ALLGEMEINES Zusatzleistungen zur AHV/IV sind keine Fürsorgeleistungen. Sofern die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt sind, besteht ein gesetzlicher Anspruch darauf. LEISTUNGEN Es werden folgende Leistungen unterschieden: Ergänzungsleistungen (EL; Bund) und Beihilfen (BH; Kanton). Reichen die Ergänzungsleistungen für die Finanzierung der Heimkosten nicht aus, können unter gewissen Voraussetzungen Zuschüsse (ZU; Kanton) ausgerichtet werden. Die kantonalen Beihilfen und die kantonalen Zuschüsse sind grundsätzlich rückerstattungspflichtig. Auf diese Leistungen kann jedoch verzichtet werden. Für Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Auszug aus den Strafbestimmungen (Art. 31 ELG): Sofern nicht ein mit höherer Strafe bedrohtes Verbrechen oder Vergehen gemäss Strafgesetzbuch vorliegt, wird mit Geldstrafe bis zu 180 Tagessätzen bestraft, wer: a) durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise von einem Kanton oder einer gemeinnützigen Institution für sich oder eine andere Person eine Leistung auf Grund dieses Gesetzes erwirkt, die ihm oder der anderen Person nicht zukommt; b) durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise unrechtmässig einen Beitrag auf Grund dieses Gesetzes erwirkt; d) die ihm obliegende Meldepflicht (Art. 31 Abs. 1 ATSG) verletzt. Falls nicht ein Tatbestand gemäss Absatz 1 vorliegt, wird mit Busse bis zu 5'000 Franken bestraft, wer: a) in Verletzung der Auskunftspflicht wissentlich unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert; b) sich einer von der zuständigen Stelle angeordneten Kontrolle widersetzt oder diese auf andere Weise verunmöglicht. Diese Bestimmungen gelten sinngemäss für Beihilfen und Zuschüsse. K740-A07-F01 Gesuchsformular / V.3.5 / 30.07.2015

Anmeldung für den Bezug von Zusatzleistungen Angaben zur Person, für welche Zusatzleistungen beantragt wird Name Frauenname, Vorname Strasse, Nr. PLZ, Ort Beruf, ehemaliger Beruf, Ausbildung Geburtsdatum Heimatort, Nationalität Telefonnummern E-Mail Datum: Angaben zur Vertretung Korrespondenzadresse Name, Vorname _ Strasse, Nr. _ PLZ/Ort _ Telefonnummern _ E-Mail _ Bezug zum/zur Gesuchsteller/in Beistand/Vormund übrige: Vollmacht oder Ernennungsurkunde beilegen. Für ausländische Personen Aufenthaltsbewilligung (Kopie des Ausländerausweises und Passes beilegen) Einreisedatum in die Schweiz: Zivilstand (auch frühere Ehen) verheiratet (zusätzlich nächsten Abschnitt ausfüllen) verwitwet ledig geschieden (Scheidungsurteil beilegen) seit: freiwillig getrennt gerichtlich getrennt (Trennungsurteil beilegen) Bei Scheidung oder gerichtlicher Trennung: Scheidungs- bzw. Trennungsurteil beilegen. Angaben zum Ehepartner (auch getrennt Lebende) / oder Konkubinatspartner Name Frauenname, Vorname Strasse, Nr. PLZ, Ort Beruf, ehemaliger Beruf, Ausbildung Geburtsdatum Heimatort, Nationalität Telefonnummern Für ausländische Personen Aufenthaltsbewilligung (Kopie des Ausländerausweises und Passes beilegen) In der Schweiz seit: K740-A07-F01 Gesuchsformular / V.3.5 / 30.07.2015 Seite 2 von 14

Wohnsituation Wohnen Sie alleine? Ja Nein Wie viele Personen (Sie eingeschlossen) zählt Ihr Haushalt? Sofern sie keinen eigenen Haushalt führen a) bei wem wohnen Sie? b) Wie viele Personen wohnen in diesem Haushalt? Heimbewohner 1er-Zimmer können grundsätzlich nicht übernommen werden Wer befindet sich im Heim? Name und Adresse des Heimes? Datum Heimeintritt: Gesuchsteller Ehegatte definitiver Eintritt vorübergehender Aufenthalt Pensionsvertrag, Beleg über Heimdepot, aktuelle Heimrechnung und Leistungsabrechnung der Krankenkasse beilegen Kinder (aus dieser, früheren Ehen oder aussereheliche) Bitte auch erwachsene Kinder aufführen Name Vorname Geburtsdatum Wohnort Für minderjährige ODER im gleichen Haushalt lebende Kinder: Lohnausweis Vorjahr, Lehrvertrag, Lohnabrechnung aktueller Monat, Schulbescheinigung (ab 16. Altersjahr), letzte Steuererklärung (ab 18. Altersjahr) beilegen. VERMÖGEN 1 Haben Sie eine Steuererklärung ausgefüllt? Ja Nein Letzte Steuererklärung inkl. Wertschriftenverzeichnis beilegen 2 Besitzen Sie bzw. Ihr Ehepartner/Ihre Kinder Postcheckkonten? Ja Nein Zins- und Saldoausweise per 31.12. der letzten 2 Jahre aller Konti sowie detaillierte Auszüge des Jahres vor Gesuchstellung (Vorjahr) sowie des laufenden Jahres beilegen 3 Besitzen Sie bzw. Ihr Ehepartner/Ihre Kinder Bankkonten? Ja Nein Zins- und Saldoausweise per 31.12. der letzten 2 Jahre aller Konti sowie detaillierte Auszüge des Jahres vor Gesuchstellung (Vorjahr) sowie des laufenden Jahres beilegen 4 Besitzen Sie bzw. Ihr Ehepartner/Ihre Kinder Bankdepots? Ja Nein Depotauszüge per 31.12. der letzten 2 Jahre, Ertragsabrechnungen, Kauf- und Verkaufsabrechnungen einreichen 5 Besitzen Sie bzw. Ihr Ehepartner/Ihre Kinder sonstiges Vermögen oder Sparguthaben in der Schweiz und /oder im Ausland? Ja Nein Zins- und Saldoausweise per 31.12. der letzten 2 Jahre aller Konti sowie detaillierte Auszüge des Jahres vor Gesuchstellung (Vorjahr) sowie des laufenden Jahres beilegen 6 Besitzen Sie bzw. Ihr Ehepartner/Ihre Kinder Bargeld zu Hause? Ja Nein Wenn ja, Saldo per 31.12. des Vorjahres 7 Besitzen Sie bzw. Ihr Ehepartner ein Auto bzw. ein anderes Motorfahrzeug? Ja Nein Wert: Kilometerstand: Kopie Fahrzeugausweis und aktuelle Eurotaxbewertung einreichen. Falls Fahrzeug älter als 10 Jahre ist, genügt eine schriftliche Werteinschätzung einer Garage. K740-A07-F01 Gesuchsformular / V.3.5 / 30.07.2015 Seite 3 von 14

8 Besitzen Sie bzw. Ihr Ehepartner/Ihre Kinder andere Vermögenswerte (Schmuck, Gemälde, Sammelwerte etc.)? Ja Nein Was: Wert: Allfällige Belege einreichen. 9 Haben Sie ein Mietzinsdepot geleistet? Ja Nein Besitzen Sie Anteilscheine einer Wohnbaugenossenschaft? Ja Nein Zins- und Saldoausweise per 31.12. des Vorjahres einreichen bzw. Bestätigung der Verwaltung, dass kein Mietzinsdepot geleistet wurde. 10 Sind Sie Eigentümer einer Liegenschaft (Haus, Wohnung) oder Grundstücke in der Schweiz? Adresse: Ja Nein Ihre Kinder? Ja Nein Aktueller Grundbuchauszug, aktuelle Steuerbewertung, Verkehrswertschätzung nicht älter als ein Jahr für nicht selbstbewohntes Wohneigentum, Kaufvertrag, Unterlagen über Hypotheken, bei Vermietung: Mietverträge beilegen. 11 Sind Sie Eigentümer einer Liegenschaft (Haus, Wohnung) oder Grundstücke im Ausland? Adresse: Ja Nein Ihre Kinder? Ja Nein Aktueller Katasterauszug im Original und in Deutsch übersetzt, aktuelle Verkehrswertschätzung nicht älter als 1 Jahr, aktuelle Fotos (Innen und Aussen), allfälliger Kaufvertrag und Unterlagen über Hypotheken, allfällige Mietverträge beilegen. 12 Besassen Sie in der Schweiz Liegenschaften (Haus, Wohnung) oder Grundstücke? Adresse: Ja Nein Ihre Kinder? Ja Nein Kaufvertrag, letzte Steuerbewertung zum Zeitpunkt des Verkaufs beilegen. 13 Besassen Sie im Ausland Liegenschaften (Haus, Wohnung) oder Grundstücke? Adresse: Ja Nein Ihre Kinder? Ja Nein Aktueller Katasterauszug im Original und in Deutsch übersetzt, Kaufvertrag des Verkaufs beilegen. 14 Besitzen Sie Pensionskassen-/Freizügigkeitsguthaben? Ja Nein Vorsorgeausweise oder Kontoabschlüsse inkl. Zinsertrag per 31.12. des Vorjahres beilegen. 15 Haben Sie einmal eine Kapitalauszahlung von einer Pensionskasse oder einer anderen Versicherung erhalten? Ja, wann: Nein Ihr Ehepartner? Ja, wann: Nein Schreiben der Kapitalauszahlung, Einschätzungsentscheid der Steuern, Gutschriftsanzeige der Überweisung beilegen. 16 Besitzen Sie Vorsorgeguthaben (3. Säule, Sparen 3 etc.)? Ja Nein Auszüge für die letzten 2 Jahre, jeweils per 31.12. mit Zinsertrag beilegen. 17 Besitzen Sie eine Lebensversicherung? Ja Nein Wie hoch ist der steuerliche Rückkaufwert? Total Fr. Versicherungspolice sowie Belege mit Steuerrückkaufwert und Überschussbeteiligung per 31.12. der letzten zwei Jahre beilegen. 18 Sind Sie bzw. waren Sie an einer Erbschaft beteiligt? Ja Nein Fr. Fr. Ihre Kinder? Ja Nein Fr. Steuerinventar oder Steuererklärung per Todestag des Erblassers, Testament, Erbschein, Erbteilungsabrechnung, Gutschriftsanzeige der Überweisung und allfällige weitere Unterlagen wie Erbvertrag etc. beilegen. K740-A07-F01 Gesuchsformular / V.3.5 / 30.07.2015 Seite 4 von 14

19 Angaben zu Ihren Eltern: V: (Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Todesdatum) Ihr Ehepartner: : M: (Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Todesdatum) V: (Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Todesdatum) M: (Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Todesdatum) 20 Haben Sie von Ihren Eltern oder einer Drittperson eine Schenkung/Erbvorbezug erhalten? Ja Nein Fr. Ihr Ehepartner, Ihre Ehepartnerin? Ja Nein Fr. Ihre Kinder? Ja Nein Fr. Wenn ja, bitte Schenkungsvertrag oder Dokumente wie Gutschriftsanzeige der Bank beiliegen 21 Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner jemals Vermögenswerte (Bargeld, Gegenstände, Wohneigentum oder Grundstücke) verschenkt, vorvererbt oder darauf verzichtet? Ja Nein Was? (Haus, Darlehen, Schenkung, Erbvorbezug) Wann? Bemerkungen? Schenkungsvertrag, Erbvorbezug, Unterlagen über Verzicht, entsprechende Belastungsanzeigen beilegen. 22 Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner jemals ein Darlehen gewährt? Oder haben Sie bzw. Ihr Ehepartner Verwandte oder Dritte finanziell unterstützt? Ja Nein Wann? Höhe? Bemerkungen? Darlehensverträge, entsprechende Belastungsanzeigen beilegen. 23 Haben sich Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse in den letzten 10 Jahren erheblich verändert? Ja Nein Bemerkungen? EINNAHMEN 24 Von welcher Ausgleichskasse beziehen Sie Ihre Rente? Fr. Ihr Ehepartner, Ihre Ehepartnerin? Fr. Ihre Kinder? Fr. Ursprüngliche Rentenverfügung, letzter Rentensteuerausweis, aktuelle Gutschriftsanzeige beilegen. 25 Erhalten Sie bzw. Ihr Ehepartner eine Rente der beruflichen Vorsorge (BVG-Rente / Rente der Pensionskasse)? Ja Nein Ihre Kinder? Ja Nein von welcher Kasse: Rentenentscheid, letzter Rentensteuerausweis, aktuelle Gutschriftsanzeige beilegen. 26 Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner Leistungen bei einer Pensionskasse oder anderen Versicherung angemeldet und noch keinen Bescheid erhalten? Ja Nein Bitte Kopie der Anmeldung oder des Gesuchs beilegen. 27 Bei welcher Pensionskasse waren Sie bei Eintritt des Rentenfalls angeschlossen? (Name, Adresse der Vorsorgeeinrichtung) Vorsorgeausweise per 31.12. der letzten zwei Jahre beilegen. K740-A07-F01 Gesuchsformular / V.3.5 / 30.07.2015 Seite 5 von 14

28 Erhalten Sie oder Ihr Ehepartner zur AHV/IV-Rente Leistungen von einer Krankenversicherung? (z.b. zusätzliches Pflegetaggeld) Ja Nein Fr. Unfallversicherung? Ja Nein Fr. Lebensversicherung? Ja Nein Fr. Militärversicherung? Ja Nein Fr. Mutterschaftsentschädigung? Ja Nein Fr. Haftpflichtversicherung? Ja Nein Fr. anderen Versicherung? (z.b. private Versicherung) Ja Nein Fr. Leibrenten? Ja Nein Fr. Arbeitslosentaggelder? Ja Nein Fr. Kinderzulagen? Ja Nein Fr. Stipendien? Ja Nein Fr. Rentenentscheid, letzten Rentensteuerausweis, Taggeldabrechnungen der letzten 6 Monate, Schreiben über die Einstellung der Leistungen, aktuelle Gutschriftsanzeige beilegen. 29 Beziehen Sie (zusätzlich zur AHV/IV-Rente) eine Hilflosenentschädigung der AHV oder IV? Ja Nein Fr. Fr. Verfügung, letzter Rentensteuerausweis, aktuelle Gutschriftsanzeige beilegen. 30 Erhielten Sie vor 2014 kantonale Prämienverbilligung (IPV) für die Krankenversicherung? Ja Nein Fr. Entscheid über die IPV der entsprechenden Jahre beilegen. 31 Erhalten Sie eine ausländische Rente oder andere Leistungen? Ja Nein Fr. Fr. Aus welchem Land: Art der Leistungen (Renten, andere Versicherungsleistungen, Kinderzulagen, Pflegegeld) Letzter Rentenentscheid, aktuelle Gutschriftsanzeige beilegen. 32 Sind Sie gegenwärtig erwerbstätig? Ja Nein Fr. Fr. Ihre Kinder? Ja Nein Fr. Arbeitsvertrag bzw. Lehrvertrag, Lohnausweis Vorjahr, die letzten 3 Lohnabrechnungen beilegen. 33 Waren Sie in den letzten 20 Jahren erwerbstätig? Ja Nein Formulare auf Seite 10 und 11 ausfüllen!!! Bestätigung der Erwerbsaufgabe (Kündigungsschreiben oder Arbeitszeugnis) 34 Waren Sie jemals im Ausland erwerbstätig oder haben Militärdienst geleistet? Ja Nein Ihre Angaben: (Zeiträume von/bis, Länder) (Zeiträume von/bis, Länder) Ehepartner: (Zeiträume von/bis, Länder) (Zeiträume von/bis, Länder) 35 Erhalten Sie Unterhaltsbeiträge/Alimente? Ja Nein Fr. Ihr Ehepartner/? Ja Nein Fr. Ihre Kinder? Ja Nein Fr. Scheidungs- oder Trennungsurteil, Unterhaltsvertrag, aktuelle Gutschriftsanzeige beilegen. 36 Besitzen oder besassen Sie bzw. Ihr Ehepartner jemals ein Wohnrecht? Ja Nein Besitzen oder besassen Sie bzw. Ihr Ehepartner jemals ein Nutzniessungsrecht? Ja Nein Was? (Liegenschaft, Wohnung, etc.) Bemerkungen? Aktueller Grundbuchauszug, Steuerbewertung der Liegenschaft zum Zeitpunkt des Eintrags, Vertrag beilegen. K740-A07-F01 Gesuchsformular / V.3.5 / 30.07.2015 Seite 6 von 14

37 Haben Sie Mieteinnahmen aus Zimmer, Wohnungen- oder anderen Räumen? Ja Nein Mietverträge, Gutschriftsanzeigen beilegen. 38 Erhalten Sie einen Haushaltbeitrag von Familienangehörigen oder Mitbewohner? Ja Nein Gutschriftsanzeige oder Bestätigung der Zahlung beilegen. 39 Verrichten Sie unentgeltliche Arbeiten (z.b. Haushalt, Kinderbetreuung) für Angehörige oder Dritte? Ja Nein Was und in welchem Umfang: 40 Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner jemals auf Einnahmen und/oder Einkünfte verzichtet (z.b. Unterhaltszahlungen, Mietzinseinnahmen usw.)? Ja Nein Höhe? Bemerkungen? Entsprechende Belege einreichen. 41 Haben Sie in einer anderen Gemeinde oder in einem anderen Kanton bereits Ergänzungsleistungen zur AHV- oder IV-Rente bezogen? Ja Nein Falls ja, wo und bis wann? Kopie der Verfügung der letzten EL-Stelle beilegen. AUSGABEN 42 Sind Sie gegen Krankheit und Unfall versichert? Ja Nein Ihr Ehepartner? Ihre Kinder? Ja Nein Aktuelle Krankenversicherungspolice (Grund- und Zusatzversicherung) beilegen. (POLICE, nicht Prämienrechnung!!!) 43 Haben Sie eine zusätzliche Unfall- oder Lebensversicherung? Ja Nein Aktuelle Police und letzte Rechnung beilegen. 44 Wohnen Sie in Miete? Ja Nein Kopie des Miet- oder Untermietvertrages, letzte Mietzinsänderung mit Mietzinsbelastung (Quittung) beilegen. 45 Wohnen Sie im eigenen Haus/Wohnung? Ja Nein Grundbuchauszug, Kaufvertrag, letzte Steuerbewertung der Liegenschaft, Unterlagen über Hypotheken beilegen. 46 Bezahlen Sie Unterhaltsleistungen? Ja Nein Scheidungs- oder Trennungsurteil, letzte drei Quittungen beilegen. 47 Bezahlen Sie Nichterwerbstätigenbeiträge an die AHV/IV/EO? Ja Nein Rechnung sowie Quittung der bezahlten Nichterwerbstätigenbeiträge beilegen. 48 Haben Sie hohe regelmässige Krankheitskosten (für Zöliakie, Sprue oder Peritonealdialyse)? Ja Nein Detailliertes, aktuelles Arztzeugnis über die Notwendigkeit beilegen. K740-A07-F01 Gesuchsformular / V.3.5 / 30.07.2015 Seite 7 von 14

In Kenntnis der Rückerstattungspflicht verzichte ich auf kantonale Beihilfen oder kantonale Zuschüsse: Beihilfen (BH) sind Leistungen des Kantons Zürich. Sie können dann ausgerichtet werden, wenn AHV/IV-Renten zusammen mit den Ergänzungsleistungen für den eigentlichen Lebensbedarf nicht ausreichen und besondere Bestimmungen bezüglich Aufenthalt und Wohnsitzdauer im Kanton Zürich erfüllt sind. Zuschüsse (ZU) sind Leistungen des Kantons Zürich. Reichen die Ergänzungsleistungen für die Finanzierung der Heimkosten nicht aus, können unter gewissen Voraussetzungen "kantonale Zuschüsse" ausgerichtet werden. Rechtmässig bezogene Beihilfen und Zuschüsse sind bei Vorliegen günstiger wirtschaftlicher Verhältnisse (z.b. Erbschaft, Schenkung, Lottogewinn etc.) oder aus dem Nachlass einer bisher Beihilfe/Zuschüsse beziehenden Person rückerstattungspflichtig. Deshalb kann auf Beihilfen und Gemeindezulagen auch verzichtet werden. Detaillierte Informationen betreffend Rückerstattungspflicht erhalten Sie bei der zuständigen Durchführungsstelle. Ja, ich verzichte ausdrücklich auf kantonale Beihilfen Ja, ich verzichte ausdrücklich auf kantonale Zuschüsse Gewünschte Auszahlungsart Postkontonummer _ Bankkontonummer Bankname Adresse IBAN-Nummer _ Bemerkungen/Mitteilungen zur Kenntnis: K740-A07-F01 Gesuchsformular / V.3.5 / 30.07.2015 Seite 8 von 14

Vollmacht an die Sozialversicherungen Dübendorf (Amt für Zusatzleistungen): Mit der folgenden Unterschrift der gesuchstellenden Person oder deren Vertreter/in wird dem Amt ausdrücklich die Vollmacht erteilt, bei Arbeitgebern Ausgleichskassen, Schweizerische Ausgleichskasse (SAK) Pensionskassen Versicherungen/Krankenkassen Banken/Post Gerichten Amtsstellen (Steueramt, Betreibungsamt, Zivilstandsamt, Migrationsamt, Strassenverkehrsamt etc.) Liegenschaftenverwaltungen ausschliesslich im Zusammenhang mit der Berechnung von Zusatzleistungen stehende mündliche wie schriftliche Auskünfte und Unterlagen einzuholen. Vollständigkeit der Angaben Der/die Gesuchsteller/in bestätigt, dass die von ihm/ihr gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen, dass sämtliche auf ihn/sie zutreffende Punkte angekreuzt wurden, und erklärt, auf die Straffbestimmungen von 37 und 38 des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung vom 7. Februar 1971 aufmerksam gemacht worden zu sein. Hiermit wird bestätigt, dass die Bestimmungen zur Auskunfts- und Meldepflicht sowie die Strafbestimmungen zur Kenntnis genommen worden sind. Mit meiner Unterschrift bestätige ich ausserdem den Inhalt dieses Formulars verstanden zu haben. Ort, Datum: Name/Vorname Gesuchsteller/in: Name/Vorname Ehegatte: Unterschrift Gesuchsteller/in: Unterschrift Ehegatte: Bitte reichen Sie uns Ihr Gesuch mit den vollständigen Unterlagen (Kopien) ein. Im Anschluss werden wir uns für eine persönliche Besprechung mit Ihnen in Verbindung setzen. Öffnungszeiten: Montag, Mittwoch, 8.00 11.30 / 13.30 16.30 Uhr Dienstag 8.00 11.30 / 13.30 18.30 Uhr Donnerstag 7.30 11.30 / 13.30 16.30 Uhr Freitag 8.00 durchgehend bis 14.00 Uhr K740-A07-F01 Gesuchsformular / V.3.5 / 30.07.2015 Seite 9 von 14

Fragebogen über frühere Arbeitsverhältnisse im Zusammenhang mit der Geltendmachung allfälliger Pensionskassengelder Name, Vorname: AHV-Nummer: Bitte alle Arbeitgeber seit 1985 angeben: Arbeitsverhältnis Name und Adresse der Name der von / bis früheren Arbeitgeber Pensionskasse FÜR INVALIDE Letzter Arbeitstag: Ausweise über Pensionskassen- bzw. Freizügigkeitsguthaben sind beizulegen. Der/die Unterzeichnende bestätigt, dass die von ihm/ihr gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ort, Datum: Unterschrift Gesuchsteller: Unterschrift Ehegatte: K740-A07-F01 Gesuchsformular / V.3.5 / 30.07.2015 Seite 10 von 14

Fragebogen über frühere Arbeitsverhältnisse im Zusammenhang mit der Geltendmachung allfälliger Pensionskassengelder Name, Vorname: AHV-Nummer: (Angaben vom Ehepartner) Bitte alle Arbeitgeber seit 1985 angeben: Arbeitsverhältnis Name und Adresse der Name der von / bis früheren Arbeitgeber Pensionskasse FÜR INVALIDE Letzter Arbeitstag: Ausweise über Pensionskassen- bzw. Freizügigkeitsguthaben sind beizulegen. Der/die Unterzeichnende bestätigt, dass die von ihm/ihr gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ort, Datum: Unterschrift Gesuchsteller: Unterschrift Ehegatte: K740-A07-F01 Gesuchsformular / V.3.5 / 30.07.2015 Seite 11 von 14

SELBSTDEKLARATION Liegenschaftenbesitz in der Schweiz Ich erkläre hiermit, nicht Eigentümer resp. Miteigentümer eines Grundstücks (Wohnung, Haus oder Land) in der Schweiz zu sein. Datum:... Unterschrift Gesuchsteller:... Unterschrift Ehegatte:.. Liegenschaftenbesitz im Ausland Ich erkläre hiermit, nicht Eigentümer resp. Miteigentümer eines Grundstücks (Wohnung, Haus oder Land) im Ausland zu sein. Ausländische Staatsangehörige haben unaufgefordert den Nichtbesitz anhand einer Grundbuch- /Katasterbestätigung ihres Landes einzureichen. Datum:... Unterschrift Gesuchsteller:... Unterschrift Ehegatte:.. Ausländische Rente oder andere Renten/Taggelder in der Schweiz, ausländisches Vermögen Ich erkläre hiermit, für mich und meine an den Zusatzleistungen beteiligten Familienmitglieder keine ausländische Rente keine andere Renten/Taggelder kein ausländisches Vermögen (Post-/Bankkonti, Wertschriften etc.) zu erhalten bzw. zu besitzen: Datum:... Unterschrift Gesuchsteller:... Unterschrift Ehegatte:.. Hiermit wird bestätigt, dass die Bestimmungen zur Auskunfts- und Meldepflicht sowie die Strafbestimmungen zur Kenntnis genommen worden sind. Mit meiner Unterschrift bestätige ich ausserdem den Inhalt dieses Formulars verstanden zu haben. Bei unwahren Angaben mache ich mich strafbar. K740-A07-F01 Gesuchsformular / V.3.5 / 30.07.2015 Seite 12 von 14

K740-A07-F01 Gesuchsformular / V.3.5 / 30.07.2015 Seite 13 von 14

Merkblatt zur Auskunfts- und Meldepflicht und den Strafbestimmungen (auszugsweise) Auskunfts- und Meldepflicht (Art. 24 ELV) Von jeder Änderung der persönlichen und von jeder ins Gewicht fallenden Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse des Anspruchsberechtigten hat dieser, sein gesetzlicher Vertreter oder gegebenenfalls die Drittperson oder die Behörde, welcher eine Ergänzungsleistung ausbezahlt wird, der kantonalen Durchführungsstelle unverzüglich Mitteilung zu machen. Diese Meldepflicht erstreckt sich auch auf Veränderungen, welche bei an der Ergänzungsleistung beteiligten Familiengliedern des Bezugsberechtigten eintreten. Strafbestimmungen (Art. 31 ELG) 1 Sofern nicht ein mit höherer Strafe bedrohtes Verbrechen oder Vergehen gemäss Strafgesetzbuch vorliegt, wird mit Geldstrafe bis zu 180 Tagessätzen bestraft, wer: a. durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise von einem Kanton oder einer gemeinnützigen Institution für sich oder eine andere Person eine Leistung auf Grund dieses Gesetzes erwirkt, die ihm oder der anderen Person nicht zukommt; b. durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise unrechtmässig einen Beitrag auf Grund dieses Gesetzes erwirkt; d. die ihm obliegende Meldepflicht (Art. 31 Abs. 1 ATSG) verletzt. 2 Falls nicht ein Tatbestand gemäss Absatz 1 vorliegt, wird mit Busse bis zu 5000 Franken bestraft, wer: a. in Verletzung der Auskunftspflicht wissentlich unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert; b. sich einer von der zuständigen Stelle angeordneten Kontrolle widersetzt oder diese auf andere Weise verunmöglicht. 3 Art. 90 AHVG findet Anwendung. ( 37 ZLG) Die Bestrafung von Widerhandlungen gegen die Vorschriften über die Ergänzungsleistungen richtet sich nach dem Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung. ( 38 ZLG) Wer vorsätzlich durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise unrechtmässig für sich oder einen andern eine Beihilfe erwirkt oder zu erwirken versucht, wer vorsätzlich durch Unterlassung einer Änderungsmeldung unrechtmässig eine Beihilfe weiter bezieht, wird, sofern nicht ein mit höherer Strafe bedrohtes Verbrechen oder Vergehen gemäss Schweizerischem Strafgesetzbuch vorliegt, mit Busse bis zu 500 Franken bestraft. Wer auskunftspflichtig ist und vorsätzlich einem Durchführungsorgan die Erteilung einer Auskunft verweigert, wird mit Busse bis zu 200 Franken bestraft. Hiermit wird bestätigt, dass die Bestimmungen zur Auskunfts- und Meldepflicht sowie die Strafbestimmungen zur Kenntnis genommen worden sind. Mit meiner Unterschrift bestätige ich ausserdem den Inhalt dieses Formulars verstanden zu haben. Ort, Datum: Unterschrift Gesuchsteller: Unterschrift Ehegatte: K740-A07-F01 Gesuchsformular / V.3.5 / 30.07.2015 Seite 14 von 14