Gesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente

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1 Gesuch um Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente Sie haben sich nach Zusatzleistungen zur AHV/IV-Rente erkundigt. Bitte lesen Sie dieses Gesuchsformular aufmerksam durch, füllen Sie anschliessend den Fragebogen vollständig aus und reichen Sie uns dieses Formular zusammen mit den entsprechenden Unterlagen ein. Wir werden aufgrund der erhaltenen Dokumente einen allfälligen Anspruch ermitteln und Ihnen das Ergebnis schriftlich mitteilen. Allgemeines Zusatzleistungen sind keine Fürsorgeleistungen, sondern Sozialversicherungsleistungen, auf die ein gesetzlicher Anspruch besteht, sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind! Die Leistungen werden jeweils anfangs Monat vorschüssig ausbezahlt. Gesuch Das Gesuch um Ausrichtung von Zusatzleistungen für Sie oder für eine von Ihnen vertretene Person wird erstellt, indem der Fragebogen vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt, das Formular datiert und unterschrieben wird. Der Anspruch auf Zusatzleistungen besteht frühestens ab Beginn des Monats, in dem Ihnen dieses Formular (persönlich, durch die Durchführungsstelle) ausgehändigt wurde, bzw. bei uns eingegangen ist (falls vom Internet heruntergeladen). Fehlende Unterlagen sind innert 3 Monaten nachzureichen. Läuft diese Frist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. Leistungen Zusatzleistungen setzen sich zusammen aus: Ergänzungsleistungen (EL; Bund), Beihilfen (BH; Kanton), Kantonalen Zuschüssen (ZU, Kanton) und Gemeindezuschüsse (GZ, Gemeinde). Beihilfen, Kantonale Zuschüsse und Gemeindezuschüsse sind grundsätzlich rückerstattungspflichtig. Auf diese Leistungen kann jedoch verzichtet werden. Anmeldung einzureichen an: Durchführungsstelle Zusatzleistungen zur AHV/IV Zürcherstr Oberengstringen Tel. 043 / zusatzleistungen@oberengstringen.ch Öffnungszeiten: Montag: / Dienstag und Donnerstag Mittwoch: / Freitag: Wichtig! Auszug aus den Strafbestimmungen: 1 Unrechtmässig (d.h. durch falsche oder unvollständige Angaben) bezogene Ergänzungsleistungen sind vom Bezüger oder seinen Erben zurückzuerstatten (Art. 31 ELG) 2 Rückforderungen können mit fälligen Leistungen verrechnet werden. (Art. 27 ELV) Diese Bestimmungen gelten sinngemäss für Beihilfen, Kantonale Zuschüsse und Gemeindezuschüsse. 1

2 Anmeldung für den Bezug von Zusatzleistungen Name Vorname: Strasse/Nr. PLZ/Ort: Telefon Natel: AHV-Nr.: Geburtsdatum: Zivilstand: seit: Heimatort Nationalität Beruf/ehemaliger Beruf/Ausbildung: Ehepartner Konkubinatspartner Wohngemeinschaft (Verheiratet und getrenntlebend) Name Vorname: Strasse/Nr. PLZ/Ort: Telefon Natel: AHV-Nr.: Geburtsdatum: Heimatort Nationalität Beruf/ehemaliger Beruf/Ausbildung: Bitte Kopie ID, Pass oder Ausländerausweis beilegen. Vertretung/Beistand: Name Vorname: Vertretung: Bitte beiliegende Vollmacht ausfüllen! (Seite 10) Beistand: Ernennungsurkunde einreichen. Kinder unter 25 Jahre: Name Vorname Adresse Geburtsdatum 2

3 Sie, nachfolgende Fragen zu beantworten und alle aufgeführten Unterlagen (sofern ein JA zutreffend) zusammen mit diesem Formular einzureichen! -> Bitte nur Kopien einreichen! Vermögen Besitzen Sie ein Bankund/oder Postkonto? J/N Folgende Unterlagen sind einzureichen: (bei Verheirateten jeweils beider Ehegatten) Saldobelege aller Konti per des Vorjahres inkl. Zinsabschlüsse sowie detaillierte Kontoauszüge des Verkehrskontos mit ersichtlichen Ein- und Ausgängen der letzten 6 Monate letzte Steuererklärung mit Wertschriftenverzeichnis und sämtlichen Beilagen Besitzen Sie ein Bankdepot, Wertschriften? Auszüge per des Vorjahres Besitzen Sie ein Motorfahrzeug (Auto, Motorrad, etc.)? Fahrzeugausweis, aktueller Kilometerstand, (Eurotax) Wenn Fahrzeug jünger als 5 Jahre: Zeitwert von Motorfahrzeugen durch Garage Sind Sie oder waren Sie jemals Eigentümer/in einer Liegenschaft (auch Ferienwohnung) oder eines Grundstücks (bebaut oder unbebaut) oder sind Sie an solchen beteiligt (Familieneigentum/ Erbengemeinschaft)? Angaben zum Objekt: Grundbuchauszug, Bankbelege über Hypotheken, Liegenschaftsblatt zur Steuererklärung; bei Vermietung: Mietverträge Haben Sie ein Mietzinsdepot geleistet? Sind Sie an einer Erbengemeinschaft beteiligt? Haben Sie eine Lebensversicherung abgeschlossen? Kontoauszug des Sperrkontos per des Vorjahres Testament und Erbteilungsrechnung von erhaltenen Erbschaften, Testament oder Teilungsvorschlag von unverteilten Erbschaften Police und Steuerbescheinigung über den Rückkaufwert Besitzen Sie eine 3. Säule (3a oder 3b) (private Vorsorge)? Auszug per des Vorjahres, Police und Steuerbescheinigung 3

4 Besitzen oder besassen Sie jemals Vermögenswerte im Ausland (Liegenschaften, Grundstücke, Bank- resp. Postkonti)? Auszüge von Bank-/Postkonto per des Vorjahres Liegenschaftsblatt, Grundbuchauszug Besitzen Sie andere Vermögenswerte? Besitzen Sie Pensionskassen-/ Freizügigkeitsguthaben? Bekommen Sie Prämienverbilligung der Krankenkasse? (IPV) Schenkungen, Münzen- oder Markensammlungen, Antiquitäten, Bilder, Teppiche, Schmuck, etc.; Aktien, Obligationen, Anteilscheine. Bitte belegen! Ausweise aller Pensionskassen-/ Freizügigkeitsguthaben per des Vorjahres Verfügung der SVA beilegen Haben Sie jemals Geld in Form von Schenkungen, Darlehen, Erbvorbezug, Abtretung Liegenschaft etc. verschenkt? Entsprechende Unterlagen Einnahmen Erhalten Sie eine Rente der AHV/IV oder ein IV-Taggeld? Erhalten Sie eine Pensionskassen-Rente (BVG- Rente)? Haben Sie von der Pensionskasse eine Kapitalauszahlung erhalten? 1. Rentenverfügung, aktuelle Rentenbeleg (Steuerbeleg), Taggeldverfügung und Gutschriftanzeige der Bank/Post der letzten Monatszahlung Rentenverfügung und Gutschriftanzeige der Bank/Post der letzten Monatszahlung Auszahlungsabrechnung und Gutschriftsanzeige der Bank/Post Bei welcher Pensionskasse waren Sie bei Eintritt des Rentenfalles angeschlossen? Name/Adresse der Vorsorgeeinrichtung: Erhalten Sie eine Rente der SUVA oder der Militärversicherung? Rentenverfügung und Gutschriftanzeige der Bank/Post der letzten Monatszahlung Erhalten Sie Taggelder der Arbeitslosenversicherung? Taggeldabrechnungen, Gutschriftsanzeige Bank/Post 4

5 Erhalten Sie Leistungen aus einer Haftpflichtversicherung? Erhalten Sie Stipendien? Erhalten Sie Kinderzulagen und/oder Ausbildungszulagen? Wurden bereits Kinderzulagen und/oder Ausbildungszulagen angemeldet? Erhalten Sie eine ausländische Rente? Wurde eine ausländische Rente beantragt? Erhalten Sie oder einer Ihrer Angehörigen eine Hilflosenentschädigung? Wurde eine Hilflosenentschädigung angemeldet? Sind Sie erwerbstätig? Unterlagen einreichen, Abrechnungen und Auszahlungsbelege Auszahlungsbelege, Abrechnungen Gutschriftsanzeige der Bank/Post Verfügung, Gutschrifsanzeige Bank/Post, Scheidungsurteil Anmeldung Rentenverfügung und Gutschriftsanzeige der Bank/Post der letzten Monatszahlung Anmeldung, Verfügung, Ablehnung Verfügung und Gutschriftanzeige der Bank/Post der letzten Monatszahlung Anmeldung Arbeitsvertrag, Lohnausweis Vorjahr und letzte Lohnabrechnungen der letzten 3 Monate Waren Sie in den letzten 5 Jahren erwerbstätig? Lohnausweise und beiliegender Fragebogen ausfüllen Seite 11 Wenn selbständigerwerbend Betriebsbuchhaltung (Bilanz und Erfolgsrechnung) Steuerbeiblatt für Selbständigerwerbende Erhalten Sie Unterhaltsleistungen, Alimente? Urteil (z.b. Scheidungsurteil) und Zahlungseingang der Bank/Post Besitzen Sie ein Wohnrecht? Vertrag, Grundbucheintrag Besitzen Sie ein Nutzniessungsrecht? Vertrag, Grundbucheintrag 5

6 Haben Sie Mietzinserträge aus Vermietung/Untervermietung? Beziehen Sie Taggelder der Krankenkasse oder einer anderen Versicherung (Krankentaggeld)? Beteiligt sich Ihre Krankenkasse an Pflegekosten? Erhalten Sie einen Haushaltsbeitrag von Familienangehörigen? Vertrag und Gutschriftsanzeige der Bank/Post Leistungsabrechnung (Krankentaggeld- Abrechnungen), Gutschriftsanzeige der Bank/Post Leistungsabrechnung, Bestätigung der Krankenkasse (Grund- u. Zusatzversicherung) Quittung des Haushaltsbeitrages (Kinder oder Mitbewohner) Haben Sie jemals auf Vermögenswerte verzichtet? (Schenkungen, Erbvorbezug, Liegenschaftsabtretung) Entsprechende Unterlagen Ausgaben Sind Sie gegen Krankheit und Unfall versichert? Haben Sie eine zusätzliche Unfall- oder Lebensversicherung? Wohnen Sie in einer Mietwohnung? Bezahlen Sie Nichterwerbstätigen-Beiträge (NE-Beiträge) oder Selbständigerwerbenden- Beiträge (SE-Beiträge)? Wurden die NE-Beiträge / SE- Beiträge bereits angemeldet? Krankenkassen-Police, Versicherungsausweis (Police, keine Prämienrechnung!) Police, letzte Rechnung Mietvertrag, letzte Mietzinsänderung mit Mietzinsquittung (Mietzinsschreiben) Verfügung, Rechnung Anmeldung 6

7 Haben Sie Zöliakie, Sprue? (Verpflegungsmehrkosten wegen lebensnotwendiger Diät) Bezahlen Sie Unterhaltsleistungen? Arztzeugnis Urteil (z.b. Scheidungsurteil), letzte Gutschriftsanzeige der Bank/Post Verschiedenes Wie viele Personen (mit Ihnen) leben im Haushalt? Wer? Haben Sie jemals ein Darlehen gewährt? Haben Sie jemals im Ausland gelebt? Haben Sie jemals im Ausland gearbeitett? Haben Sie Kinder? Sind Sie geschieden? Alle Unterlagen, Darlehensvertrag, Belege über Rückzahlungen, Abzahlungsvertrag etc. Genaue Angabe von wann bis wann und wo Genaue Angabe von wann bis wann und wo Name, Vorname und Geburtsdatum Scheidungsurteil Heimbewohner Art des Heimes? (Alters-/Pflegheim, IV-Heim) Heimvertrag, letzte Heimrechnung, resp. bei Änderung der Heimtaxe jeweils die Heimrechnung Datum Heimeintritt: Wurde ein Heimdepot geleistet? Beleg einreichen 7

8 Für Ausländer oder Personen die im Ausland gelebt haben Aufenthaltsbewilligung In der Schweiz wohnhaft seit: Erhalten Sie eine ausländische Rente? Wurde eine Rente beantragt? Besitzen Sie Bankkonto im Ausland? Besitzen oder besassen Sie jemals Liegenschaften (Wohnung/Haus/Grundstück) im Ausland? Kopie Ausweis Bestätigung der Botschaft. Wenn ja, Rentenverfügung und letzte Gutschriftanzeige/Postabschnitt Anmeldung, Verfügung, Ablehnung Bankauszug per des Vorjahres Aufstellung mit Bewertung, Grundbuchauszug, Fotos etc. Genaue Adresse der Liegenschaft (Wohnung/Haus) Angabe über die Aufenthalte im Ausland: Land / Ort Dauer (von wann bis wann) Ab welchem Zeitpunkt beantragen Sie die Zusatzleistungen: (Datum): GEWÜNSCHTE AUSZAHLUNGSART Bank Post Bankname und Filiale IBAN-Nr. Konto lautend auf: 8

9 Achtung! Werden zu einer Position keine Belege eingereicht (z.b. Fahrzeugausweis), wird im Sinne der vollständigen Auskunftspflicht und der Strafbestimmungen angenommen, dass diese Position nicht zutrifft (z.b. = kein Motorfahrzeug). Anspruchsbeginn Der Anspruch auf Zusatzleistungen entsteht in der Regel frühestens ab Beginn des Monats, in dem dieses Formular mit den nötigen Unterlagen eingereicht wird und fehlende Unterlagen innert 3 Monaten ergänzt werden. Läuft diese Frist ab, werden allfällige Leistungen nicht rückwirkend ausgerichtet. Auszug aus den Strafbestimmungen Wer durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder eine andere Person zu Unrecht Zusatzleistungen erwirkt, kann mit Gefängnis bis zu sechs Monaten oder mit Busse bis zu Franken bestraft werden (Art. 31 des Gesetzes über die Ergänzungsleistungen und Art. 38 des Gesetzes über die Zusatzleistungen). Beide Strafen können verbunden werden. Unrechtmässig bezogene Leistungen müssen zudem zurückerstattet werden. Diese Bestimmungen gelten sinngemäss für Beihilfen und Gemeindezulagen. In Kenntnis der Rückerstattungspflicht von Beihilfen und Gemeindezulagen verzichte ich bis zum jederzeit möglichen schriftlichen Widerruf freiwillig auf folgende Leistungsarten: Kantonale Beihilfen Kantonale Zuschüsse Gemeindezuschüsse Vollmacht an die Durchführungsstelle für Zusatzleistungen: Mit der folgenden Unterschrift der gesuchstellenden Person oder deren Vertreter/in wird der Durchführungsstelle für Zusatzleistungen der Gemeinde Oberengstringen ausdrücklich die Vollmacht erteilt, bei Arbeitgebern, Pensionskassen, Liegenschaftsverwaltungen, Versicherungen, Gerichten und Amtsstellen ausschliesslich im Zusammenhang mit der Berechnung allfälliger Zusatzleistungen stehende mündliche wie schriftliche Auskünfte und Unterlagen einzuholen. Der Fragebogen ist vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt. Die entsprechenden Unterlagen, die zur Beurteilung und Berechnung eines Anspruchs notwendig sind, liegen bei. Die Strafbestimmungen sind bekannt. Name Vorname Ort, Datum: Unterschrift Gesuchsteller/in*: Bei Verheirateten: beide Ehegatten * wenn Vertretung, bitte Vollmacht mit Substitionsbefugnis erstellen 9

10 Gemeinde Oberengstringen Durchführungsstelle Zusatzleistungen zur AHV/IV Zürcherstrasse Oberengstringen Tel.: Fax: Vollmacht Name/Vorname: (Vollmachtgeber/in)... Geburtsdatum:... Adresse: erteilt hiermit an Name/Vorname: (Bevollmächtigte/r)... Adresse: Telefonnummer:... Bezug zum/zur Vollmachtgeber/in:... Die Vollmacht zur Vertretung in sämtlichen Belangen im Zusammenhang mit dem Bezug von Zusatzleistungen zur AHV/IV bei der Gemeinde Oberengstringen. Sämtliche Entscheide/Verfügungen und Korrespondenz sollen dem/der Bevollmächtigten zugestellt werden. Diese Vollmacht ist bis zu ihrem schriftlichen Widerruf gültig. Ort/Datum: Unterschrift(en): Bei Verheirateten: beide Ehegatten 10

11 Fragebogen über frühere Arbeitsverhältnisse im Zusammenhang mit der Geltendmachung allfälliger Pensionskassengelder Name, Vorname: AHV-Nummer: Bitte alle Arbeitgeber seit 1985 angeben: Arbeitsverhältnis Name und Adresse der Name der von / bis früheren Arbeitgeber Pensionskasse FÜR INVALIDE Letzter Arbeitstag: Ausweise über Pensionskassen- bzw. Freizügigkeitsguthaben sind beizulegen. Der/die Unterzeichnete bestätigt, dass die von ihm gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ort, Datum: Unterschrift(en): Bei Verheirateten: beide Ehegatten 11