Übersicht 20 Niere 22 Ableitende Harnwege 240
20 : Überblick Überblick Bislang hat man die Organe des Harn- und Geschlechtssystems gemeinsam als Urogenitalsystem abgehandelt. Dies wurde in entwicklungsgeschichtlichen Zusammenhängen begründet, ist aber in Hinblick auf die morphologische und funktionelle Betrachtung der ausgereiften Organsysteme nicht sinnvoll. Deshalb werden die Organe des s sowie des männlichen und weiblichen Geschlechtssystems in diesem Buch hintereinander in separaten Kapiteln behandelt. Anschließend wird eine Gegenüberstellung der topographischen Anatomie der männlichen und weiblichen Bekkenhöhle erfolgen, wo ein Großteil der Organe des Harn- und des Geschlechtssystems untergebracht sind. Gliederung und Lage der Harnorgane Die Organe des Systema urinarium umfassen die paarig angelegte Niere/ Ren (Nephros) (A-C), das paarige Nierenbekken/ Pelvis renalis (BC2), den paarigen Harnleiter/ Ureter (A-C), die unpaare Harnblase/ Vesica urinaria (AB4), und die Harnröhre/ Urethra (A). Funktionelle Gliederung. Die genannten Organe können in solche der Harnbereitung und der Harnableitung gegliedert werden. In der Niere wird aus einem Ultrafiltrat des Blutplasmas Harn bereitet und konzentriert. Über das Nierenbecken und die Harnleiter wird er zur Harnblase transportiert, die ihn vorübergehend sammelt. Über die Harnröhre wird er schließlich entleert. Regionale Gliederung. Die Organe des s sind außerhalb der von Peritoneum ausgekleideten Bauchhöhle lokalisiert. Sie sind entweder im Retroperitonealraum, Spatium retroperitoneale, oder im Bindegewebe des kleinen Beckens, Spatium subperitoneale (S. 2), untergebracht. Betrachtet man das unter diesem regionalen Aspekt, so liegen die Nieren und der größere, proximale Abschnitt der Harnleiter im Retroperitonealraum. Der distale Abschnitt der Harnleiter, die Harnblase und die weibliche Harnröhre sind im Spatium subperitoneale untergebracht. Die männliche Harnröhre verläßt das kleine Becken nach einer kurzen Strecke und verläuft dann im männlichen Glied, Penis. Retroperitonealraum Das Spatium retroperitoneale (C) liegt vor der Wirbelsäule und hinter der Peritonealhöhle. Muskuläre Grundlage beiderseits der Wirbelsäule sind der M. quadratus lumborum (C6) und der M. psoas major (C). Im Bereich dieser Muskeln ist der Retroperitonealraum zu Nischen, Fossae lumbales, erweitert. Nach oben reicht er bis an das Diaphragma, nach unten setzt er sich kontinuierlich in das Spatium subperitoneale des kleinen Beckens fort. Über die Lacuna musculorum können sich Entzündungen des Retroperitonealraums entlang des M. psoas major bis zum Oberschenkel ausbreiten. Organe im Retroperitonealraum. Neben den Organen des s beinhaltet der Retroperitonealraum die Nebennieren (C8), die großen Leitungsbahnen Aorta (C) und V. cava inferior (C0) sowie den Grenzstrang des Sympathicus (C). Die retroperitoneal gelegenen Organe werden von lockerem Bindeund Fettgewebe umgeben. Topographische Anatomie des Retroperitonealraums s. S. 24.
Gliederung und Lage der Harnorgane 2 2 4 A Von vorn A, B Organe des s 4 B Von hinten 0 8 2 6 C Retroperitonealraum
22 : Niere Niere Makroskopischer Aufbau Äußere Form An der Niere, Ren, werden eine Vorderfläche, Facies anterior (A), und eine Hinterfläche, Facies posterior (B), sowie ein breiter oberer Pol, Extremitas superior (AB), und ein spitzer unterer Pol, Extremitas inferior (AB2), unterschieden. Die Flächen werden durch Ränder begrenzt. Der laterale Rand, Margo lateralis (AB), ist konvex und setzt sich in die Pole fort. Im medialen konkaven Rand, Margo medialis (A4), liegt eine Einziehung, die Nierenpforte, Hilum renale (A), durch welche die Leitungsbahnen und das Nierenbecken ein- bzw. austreten. Die Nierenpforte (C) bildet den Zugang zu einem allseits von Nierenparenchym umgebenen Raum, Sinus renalis (C6). Die Niere des Erwachsenen ist 0 2 cm lang, 6 cm breit und 4 cm dick. Sie wiegt etwa 20 00 g. Meistens ist die rechte Niere kleiner als die linke. Sinus renalis. Er läßt sich erst nach Entfernen von Gefäßen, Nerven, Fett und Nierenbecken überblicken. Sein Eingang wird durch die lippenförmigen Einziehungen des medialen Randes begrenzt. In den Sinus renalis springen pyramidenförmige Erhebungen, Papillae renales (C), vor. Die menschliche Niere besitzt mehrere Papillen ( 2), sie ist multipapillär. Dies ist darauf zurückzuführen, daß sie ursprünglich in Form von mehreren Einzelnieren, Lobi renales, angelegt wird, die im Laufe der Entwicklung miteinander verschmelzen. Beim Neugeborenen ist die Niere gelappt und läßt den mehrgliedrigen Aufbau aus Lobi renales noch erkennen (Ren lobulatus). Oberfläche. Sie ist beim Erwachsenen meist glatt und wird von einer derben Kollagenfaserkapsel, Capsula fibrosa (D8), umgeben, die durch lockeres Bindegewebe mit der Niere verbunden ist. Innenaufbau Schneidet man eine Niere quer oder längs, so läßt sie eine Gliederung in das innen gelegene Mark, Medulla renalis (D), und die außen gelegene Rinde, Cortex renalis (D0), erkennen. Diesem makroskopischen Aussehen der aufgeschnittenen Niere liegt eine definierte Gliederung des Harnkanälchensystems und der Gefäße zugrunde (S. 24 2). Medulla renalis. Das Nierenmark besteht aus kegelförmigen Pyramiden, Pyramides renales (D), die im Schnitt ein blasses und gestreiftes Aussehen haben. Die Basen der Pyramiden, Basis pyramidis (D2), sind gegen die Nierenoberfläche gerichtet. Die abgerundeten Spitzen bilden die Markpapillen, Papillae renales (D), die hilumwärts zeigen und sich in die Kelche des Nierenbekkens hineinstülpen. Die Oberfläche der Markpapillen ist durch die Mündungen des Harnkanälchensystems, Foramina papillaria, siebartig durchlöchert, Area cribrosa. Eine Markpyramide läßt sich bei genauer Betrachtung noch weiter in eine rötlich gefärbte Außenzone, Zona externa, und eine hellere Innenzone, Zona interna, untergliedern. Cortex renalis. Die Nierenrinde liegt dicht unter der bindegewebigen Nierenkapsel. Sie ist etwa cm breit und an der unfixierten Niere von bräunlich roter Farbe. Sie überzieht die Pyramiden des Nierenmarks wie eine Kapsel und ragt säulenartig zwischen den Seitenflächen der Nierenpyramiden in das Organinnere vor, Columnae renales (D4). Die Nierenrinde wird kapselwärts über der Pyramidenbasis von Längsstreifen durchsetzt, die eine radiäre Fortsetzung der Marksubstanz darstellen und als Markstrahlen, Radii medullares (D), bezeichnet werden. Der Rindenanteil, der die Markstrahlen beherbergt, heißt Cortex corticis, die zwischen den Markstrahlen gelegene Rindensubstanz wird als Rindenlabyrinth, Labyrinthus corticis, bezeichnet. Lobi renales. Jede Markpyramide mitsamt der umgebenden Rinde bildet einen Lobus renalis (s. o.). Die Grenzen zwischen den Lobi renales liegen in den Columnae renales.
Makroskopischer Aufbau der Niere 2 4 2 2 A Rechte Niere von vorn B Rechte Niere von hinten 0 2 6 8 4 C Rechte Niere von medial D Frontalschnitt durch die rechte Niere
24 : Niere Feinbau Den bereits makroskopisch unterscheidbaren Abschnitten des Nierenparenchyms (s. vorherige Seite) liegt ein charakteristisches Verteilungsmuster der verschiedenen Baueinheiten der Niere zugrunde. Zu diesen Baueinheiten zählen die vielen dicht gepackten Harnkanälchen, die Blutgefäße sowie das Bindegewebe mit Nerven und Lymphgefäßen. Harnkanälchen Jedes Harnkanälchen weist zwei embryologisch unterschiedliche Abschnitte auf: das Nephron und die Sammelrohre. Als Nephron werden die funktionellen Einheiten aus Nierenkörperchen, Corpusculum renale, und zugehörigem Abschnitt des Harnkanälchensystems, Tubulus renalis, bezeichnet. Corpusculum renale (A). Das Nierenkörperchen besteht aus einem Kapillargefäßknäuel, Glomerulus (A2), das von einer doppelwandigen Kapsel, Capsula glomeruli (A), umschlossen wird. Tubulus renalis. An das Nierenkörperchen schließt sich das Nierenkanälchensystem an, das in unterschiedliche Abschnitte gegliedert wird: Es beginnt mit dem proximalen Tubulus, der einen gewundenen Abschnitt, Tubulus contortus proximalis (A4), und einen gestreckten, Tubulus rectus proximalis (A), besitzt. Hierauf folgt der intermediäre Tubulus, Tubulus attenuatus (A6), mit einem absteigenden Teil, Pars descendens (A6a), und einem aufsteigenden, Pars ascendens (A6b). Dieser geht in den distalen Tubulus über, der zunächst einen geraden Abschnitt aufweist, Tubulus rectus distalis (A), und dann einen gewundenen, Tubulus convolutus distalis (A8). Der gewundene Abschnitt des distalen Tubulus führt über einen Verbindungstubulus, Tubulus reuniens (A), in ein Sammelrohr, Tubulus colligens rectus (A0). Jedes Sammelrohr nimmt etwa 0 Nephrone auf und mündet in einen Ductus papillaris (A), der sich auf der Papillenspitze öffnet. Intrarenale Blutgefäße Die Funktion der Niere ist an das enge Zusammenwirken zwischen Nephronen, Sammelrohren und intrarenalen Blutgefäßen gekoppelt. Über die A. renalis werden der Niere die harnpflichtigen Substanzen zugeführt. Die Äste der A. renalis verlaufen als Aa. interlobares (A2) zwischen den Pyramiden rindenwärts und gehen dann in die bogenförmig an der Mark-Rinden-Grenze verlaufenden Aa. arcuatae (A) über. Hieraus entspringen zahlreiche Aa. interlobulares (A4). Diese Arterien sind radiär in Richtung Nierenkapsel ausgerichtet und geben die Arteriolae glomerulares afferentes (Vasa afferentia) (A) ab, welche die Kapillarknäuel (Glomeruli) (A2) der Nierenkörperchen speisen. Aus diesen fließt das Blut über die Arteriolae glomerulares efferentes (A6) (Vasa efferentia) ab, gelangt in das Kapillarnetz der Rinde und fließt über Vv. interlobulares (A), Vv. arcuatae (A8) und Vv. interlobares (A) zur V. renalis ab. Als Arteriolae rectae (Vasa recta) (A20) ziehen die Aufzweigungen der Arteriolae efferentes aus marknahen Glomeruli radiär und absteigend in das Nierenmark. Parallel und aufsteigend hierzu verlaufen die Venulae rectae (A2), über die das Blut in die Vv. arcuatae und weiter in die Vv. interlobares abtransportiert wird.
Feinbau der Niere 2 6 2 4 4 4 8 20 2 8 2 0 6 a 6 b A Harnkanälchen und Blutgefäße in Rinde und Mark
26 : Niere Feinbau der Niere, Fortsetzung Nierenkörperchen Glomerulus (A). Das Gefäßknäuel des Nierenkörperchens, Corpusculum renale, besteht aus etwa 0 40 Kapillarschlingen, die der zuführenden Arteriola afferens (A2) und der abführenden Arteriola efferens (A) zwischengeschaltet sind. Die beiden Arteriolen liegen eng beieinander und bilden den Gefäßpol (A4) des Nierenkörperchens. Das Kapillarknäuel wird von einer doppelwandigen Kapsel, Capsula glomerularis, umgeben, deren inneres Blatt, Paries internus (A), den Kapillarschlingen aufliegt und deren äußeres Blatt, Paries externus oder Bowman-Kapsel (A6), den Glomerulus von der Umgebung abgrenzt. Der zwischen diesen beiden Blättern der Kapsel gelegene Spaltraum, der Kapselraum, nimmt den Primärharn auf und leitet ihn am Harnpol in das Tubulussystem. Glomeruluskapillaren (B). Sie besitzen ein Endothel (B) mit regelmäßigen Poren und eine geschlossene dreischichtige Basalmembran, deren mittlere Schicht als mechanischer Filter wirkt. Die gegen den Kapselraum gerichtete äußere Schicht wird von verzweigten und fortsatzreichen Zellen, Podozyten (A8), bedeckt. Sie besitzen lange Primärfortsätze (A), von denen Sekundär- oder Fußfortsätze abgehen, die wie Finger mit den Fußfortsätzen anderer Podoyzten ineinandergreifen und dabei schmale Lücken, sog. Filtrationsschlitze, freilassen. Zwischen den benachbarten Kapillaren eines Glomerulus kommen besondere Bindegewebszellen vor, Mesangiumzellen (intraglomeruläres Mesangium)(B0). Am Gefäßpol zwischen Vas afferens und Vas efferens liegen ebenfalls Mesangiumzellen (extraglomeruläres Mesangium) (AB). Diese Zellen gehören zum juxtaglomerulären Apparat der Niere, zu dem darüber hinaus die Macula densa (AB2) und das Polkissen (AB) zählen.als MaculadensawirddieBerührungsstelle des Tubulus convolutus distalis mit dem Gefäßpol bezeichnet, hier weist das Tubulusepithel besonders spezialisierte Zellen auf. Als Polkissen bezeichnet man die granulierten juxtaglomerulären Myoepithelzellen im präglomerulären Abschnitt des Vas afferens. IndiesenZellenwurdenReninundAngiotensinase A nachgewiesen. Nierenkanälchen und Sammelrohre (C) Die Wände der Nierenkanälchen werden von einem einschichtigen Epithel ausgekleidet, das in den verschiedenen Abschnitten variiert. Der proximale Tubulus (C4) besitzt ein mittelhohes Epithel, das einen hohen Bürstensaum trägt sowie basale Membraneinfaltungen und zahlreiche Mitochondrien aufweist. Der intermediäre Tubulus (C) weist ein abgeflachtes Epithel mit kurzen Mikrovilli auf. Im distalen Tubulus (C6) findet sich ein hohes Epithel mit basaler Streifung. Die Epithelzellen sind etwas flacher als die des proximalen Tubulus und tragen an der Oberfläche nur kurze Mikrovilli. Die Sammelrohre (C) weisen zu zwei Dritteln helle Hauptzellen mit deutlichen Zellgrenzen und zu einem Drittel dunkle Schaltzellen auf. Die Epithelhöhe nimmt papillenwärts zu. Funktion der Niere. Die Nierenkörperchen bilden den Harnfilter, durch den pro Tag ca. 80 l Primärharn aus dem Blut abgepreßt werden. Im Tubulussystem werden hiervon 8 l rückresorbiert und damit der Sekundärharn oder Endharn gebildet, dessen Menge, 2 l pro Tag beträgt. Er wird über die ableitenden Harnwege ausgeschieden. Der juxtaglomeruläre Apparat steht über das Renin-Angiotensin-System im Dienste der allgemeinen Blutdruckregulation.
Feinbau der Niere, Fortsetzung 2 Für Blockade 2 4 2 2 2 6 8 0 A Nierenkörperchen, räumlich B Schnitt durch ein Nierenkörperchen 4 6 C Harnkanälchen im Querschnitt, lichtmikroskopische Ansicht zugehörige Zellen, elektronenmikroskopische Ansicht
28 : Niere Gefäß-, Nervenversorgung und Lymphabfluß Arterien. Die harnpflichtigen Substanzen werden den Nieren über die A. renalis (A) zugeführt. Die A. renalis dextra entspringt etwa in Höhe von L aus der Aorta abdominalis (A2), die A. renalis sinistra in der Mehrzahl der Fälle etwas höher. Letztere ist meist auch kürzer als die A. renalis dextra. Die primären intrarenalen Äste der beiden Hauptarteriensind Endarterien und versorgen definierte Areale des Nierenparenchyms, die als Segmente bezeichnet werden können: Segmentum superius, Segmentum anterius superius, Segmentum anterius inferius, Segmentum inferius und Segmentum posterius. Aufgrund der komplizierten Entwicklung der Nieren variieren die genannten Segmente erheblich, häufig kommt es auch zu Anomalien im Gefäßverlauf der A. renalis. Venen. Der Abfluß des Blutes aus den Nieren erfolgt über die V. renalis (AC). Sie ist rechts kurz und verläuft gestreckt, links ist sie länger und gebogen und nimmt die V. suprarenalis sinistra und die V. testicularis bzw. ovarica sinistra auf. Nerven. Die vegetative Innervation der Nieren erfolgt über den Plexus renalis, der in Begleitung der Vasa renalia verläuft und hauptsächlich aus dem benachbarten Plexus coeliacus hervorgeht. Regionäre Lymphknoten. Die Lymphe aus den Nieren fließt über die Lnn. aortici laterales ab. Topographie der Nieren Lage. Die Nieren liegen rechts und links von der Wirbelsäule in den Fossae lumbales. Ihre Längsachsen konvergieren nach hinten oben. Der obere Nierenpol liegt auf Höhe des 2. Brustwirbels, der untere auf Höhe des. Lendenwirbels und die Nierenpforte auf Höhe des. Lendenwirbels. Dabei liegt die rechte Niere in den meisten Fällen etwa eine halbe Wirbelhöhe tiefer als die linke. Die Lage der Nieren ist abhängig von der Atemphase und der Körperhaltung. Dorsal zieht die 2. Rippe (A4) schräg an der Grenze vom oberen zum mittleren Organdrittel an der Niere vorbei. In gleicher Verlaufsrichtung kreuzen von kranial nach kaudal die Nn. subcostalis (A), iliohypogastricus (A6) und ilioinguinalis. Angrenzende Organe und Gefäße. Die oberen Nierenpole werden ventral von den Nebennieren, Glandulae suprarenales (A), bedeckt. Die rechte Nierenvorderseite wird von der Leber und der rechten Kolonflexur berührt, nahe dem Hilum liegen die V. cava inferior (A8) und das Duodenum. Die Vorderseite der linken Niere wird von Magen, Pankreas und linker Kolonflexur berührt, nahe dem Hilum verläuft die Aorta. A Ureter Nierenkapseln Wichtig für den Lageerhalt der Nieren sind ein Fasziensack, Fascia renalis (B0), und eine Fettkapsel, Capsula adiposa (BC). Der Fasziensack besteht aus einem dünnen vorderen Blatt und einem kräftigen hinteren Blatt. Die beiden Blätter sind kranial und lateral miteinander verbunden und umschließen jeweils Niere, Nebenniere und Fettkapsel einer Seite. Nach medial ist der Fasziensack offen, kaudal nur durch Fettgewebe abgeschlossen. Das Volumen der Capsula adiposa variiert in Abhängigkeit vom Ernährungszustand und kann bei extremer Abmagerung gänzlich fehlen. Dann kann die Niere ihren Halt verlieren und beckenwärts wandern. Man spricht in diesem Fall von einer Senkniere. Klinischer Hinweis. Varietäten und Mißbildungen im Bereich der Nieren treten häufig auf. Beispiele hierfür sind überzählige Nieren, Verlagerungen der Nieren oder Verschmelzungsnieren wie die sog. Hufeisenniere.
Topographie der Nieren 2 4 8 2 6 A Gefäße, Nerven und Topographie der Nieren 0 B Nierenkapseln, Querschnitt C Fasziensack der Niere
240 : Ableitende Harnwege Ableitende Harnwege Nierenbecken und Harnleiter Makroskopischer Aufbau Nierenbecken und Nierenkelche (A). Das Nierenbecken, Pelvis renalis (AB), ist der Sammelraum für den Harn, der aus der Vereinigung von 8 0 Nierenkelchen, Calices renales (A2), hervorgeht. Man unterscheidet kleine trompetenförmige Nierenkelche, Calices renales minores (A2a), die eine oder selten auch zwei bis drei Papillenspitzen umfassen, und 2 große Nierenkelche, Calices renales majores (A2b), die aus den kleinen Kelchen hervorgehen und in den Sammelraum des Nierenbeckens münden. In Abhängigkeit vom Verzweigungstyp der Nierenkelche ist die Form des Nierenbeckens individuell unterschiedlich (A). Wenn die kleinen Nierenkelche konsequent in große münden, ist das Nierenbecken röhrenförmig und verzweigt, ramifizierter Typ; münden aber auch kleine Nierenkelche direkt in das Nierenbecken, bildet dieses einen weiten Sack, ampullärer Typ. Das Volumen eines Nierenbeckens beträgt etwa 8 ml. Ureter (B). Der Harnleiter ist ein leicht abgeplattetes, dickwandiges Rohr, das Nierenbecken und Harnblase miteinander verbindet. Er ist 2 0 cm lang und wird anhand seines Verlaufes durch die verschiedenen Körperhöhlen in eine Pars abdominalis (Ba) und eine Pars pelvica (Bb) gegliedert. Im Endabschnitt durchsetzt er in schrägem Verlauf die Harnblasenwand, Pars intramuralis. B4 Niere, B Nierenhilum, B6 A. renalis, B V. renalis, B8 Aorta, B V. cava inferior, B0 A. ovarica, B A. iliaca interna, B2 A. uterina Feinbau. Die Wand des Nierenbeckens ist dünn, diejenige des Ureters sehr dick. Im Querschnitt hat der Ureter ein sternförmiges Lumen (C). Die Wände beider Organe bestehen aus drei Schichten: Die Tunica mucosa (C) setzt sich aus dem für die harnableitenden Organe charakteristischen Übergangsepithel, Urothel, und einer bindegewebigen Verschiebeschicht zusammen. Das Urothel besteht aus Zellreihen und paßt sich den unterschiedlichen Dehnungsverhältnissen der Organe durch Veränderung von Schichtenhöhe und Zahl der Zellreihen an. Die oberste Zellage weist apikal die lichtmikroskopisch sichtbare Krusta auf, die der Epitheloberfläche als Schutz vor dem hypertonen Harn dient. Im Nierenbecken hat die Tunica muscularis eine innere Längs- und eine äußere Ringmuskelschicht. Die Muskelgeflechte bilden in den Kelchen und am Übergang des Nierenbeckens zum Harnleiter sphinkterartige Strukturen. Im Ureter ist die Tunica muscularis (C4) besonders kräftig und wird harnblasenwärts durch eine dritte äußere Längsmuskelschicht ergänzt. Das lockere Bindegewebe der Tunica adventitia (C) baut Nierenbecken und Ureter in die Umgebung ein. Im gefäß- und nervenreichen Bindegewebe des Nierenbeckens sind glatte Muskelzellen eingelagert, die dessen Weite regulieren. Gefäß-, Nervenversorgung und Lymphabfluß Die Gefäße des Nierenbeckens (B) stammen aus den Vasa renalia (B6, B), der Lymphabfluß entspricht dem der Nieren. Das Nierenbecken ist sensibel innerviert, d.h. seine Dehnung ist schmerzhaft. Der Ureter wird über Äste von großen Gefäßen aus der Umgebung versorgt: A. renalis (B6), A. testicularis bzw. ovarica (B0), A. pudenda interna und A. vesicalis superior. Die gleichnamigen Venen laufen mit den Arterien. Die Lymphe fließt zu den Lnn. lumbales ab. Die vegetative Innervation erfolgt über die Nn. splanchnici. Topographie von Nierenbecken und Pars abdominalis des Harnleiters Das Nierenbecken (A) liegt größtenteils versteckt im Sinus renalis. Die Pars abdominalis des Ureters beginnt am Austritt aus dem Nierenbecken mit der ersten Ureterenge. Er verläuft dann auf der medialen Seite des M. psoas major (B6) nach kaudal und liegt dabei zwischen der Muskelfaszie (dorsal) und dem Peritoneum, das ihn ventral bedeckt. Im seinem Verlauf wird der Ureter von den Vasa testicularia bzw. ovarica (B0) überkreuzt. Er selbst kreuzt den N. genitofemoralis. Auf Höhe der Vasa iliaca communia bzw. der Vasa iliaca externa tritt der Ureter in das kleine Becken ein. Hier liegt die zweite Ureterenge (Topographie der Pars pelvica des Ureters S. 244).
Für Blockade Nierenbecken und Harnleiter 24 2 a 2 b 6 2 a 4 4 2 b 8 6 A Nierenbecken: Ramifizierte Form (oben), ampulläre Form (unten) a 0 2 b 4 B Harnleiter, Lage und Topographie C Querschnitt durch den Harnleiter, lichtmikroskopisch
242 : Ableitende Harnwege Harnblase Die Harnblase, Vesica urinaria (A), ist ein muskuläres Hohlorgan, das seine Größe je nach Füllungszustand ändert. Sie liegt hinter den Schambeinen (A2) im subperitonealen Bindegewebsraum des kleinen Beckens. Harnblasenabschnitte. Der Harnblasenkörper, Corpus vesicae (AB), macht den größten Teil des Organs aus, er geht nach vorn und oben in die Harnblasenspitze oder den -scheitel, Apex vesicae (AB4), über. An diesem ist der obliterierte Urachus befestigt, der im Lig. umbilicale medianum (AB) (S. 88) zum Nabel zieht. In den nach hinten und unten ausladenden Blasengrund, Fundus vesicae (A6), münden von seitlich und hinten die Ureteren (B). Nach vorne und unten geht der trichterförmige Blasenhals, Cervix vesicae (B8), in die Harnröhre (AB) über. Ist die Harnblase entleert, sinken Harnblasenscheitel und obere Wand schüsselförmig ein, bei Füllung schieben sie sich nach vorne und oben, die Harnblase nimmt Eiform an. Sie kann sich je nach Füllmenge über den Oberrand der Symphyse erheben. Das Fassungsvermögen der Harnblase beträgt normalerweise etwa 00 ml, bei ca. 00 ml tritt Harndrang ein. Es können aber willkürlich auch größere Harnmengen zurückgehalten werden. Innere Oberfläche (C). Sie ist blaßrot und läßt zwei Abschnitte erkennen: Im überwiegenden Teil der Harnblase weist die Schleimhaut Falten auf, da sie gegenüber der darunterliegenden Muskelschicht verschieblich ist. Bei starker Füllung verstreichen die Falten. Zwischen den beiden Uretereinmündungen, Ostia ureteris (CD0), und dem Austritt der Urethra, Ostium urethrae internum (C), liegt im Bereich des Fundus das Blasendreieck, Trigonum vesicae (CD2). Hier ist die Schleimhaut faltenlos und glatt, da sie mit der darunterliegenden Muskelschicht fest verwachsen ist. In die innere Harnröhrenöffnung ragt beim Mann ein zäpfchenförmiger Wulst vor, Uvula vesicae (D), der durch die darunterliegende Prostata aufgeworfen wird. Feinbau. Die Wand der Harnblase ist dreischichtig. Die Tunica mucosa besteht aus Übergangsepithel (Urothel) und einer lockeren bindegewebigen Verschiebeschicht, Lamina propria, die im Bereich des Trigonum vesicae fehlt. In der Tunica muscularis sind überwiegend drei verschiedene Schichten ausgebildet, die als M. detrusor vesicae bezeichnet werden. Im Bereich des Trigonum vesicae hingegen ist die Muskulatur nur zweischichtig. Sie stellt eine Fortsetzung der Muskulatur des Ureters dar. An den Einmündungen der Ureteren ist die glatte Muskulatur in komplizierten Schlingen angeordnet. Die Tunica serosa, die vom Bindegewebe der Tela subserosa begleitet wird, überzieht die Facies superior der Harnblase sowie den Teil der Facies posterior, der oberhalb vom Trigonum vesicae liegt. Gefäß-, Nervenversorgung und Lymphabfluß Arterien. Die Harnblase wird aus Ästen der A. iliaca interna versorgt, A. vesicalis superior ( A. umbilicalis) und A. vesicalis inferior. Venen. Ein Venengeflecht, Plexus venosus vesicalis, das um den Harnblasenfundus liegt, sammelt das venöse Blut aus der Harnblase, welches meist direkt über die Vv. iliacae internae abfließt. Nerven. Wie im Bereich des Darmrohrs wird ein extrinsisches und ein intrinsisches (also ein außerhalb und ein innerhalb der Harnblasenwand gelegenes) Nervensystem unterschieden. Die parasympathischen Fasern des extrinsischen Systems entstammen den Segmenten S2 - S4 und wirken konstriktorisch auf den M. detrusor (miktionsfördernd), die sympathischen Fasern innervieren die glatte Muskulatur der Gefäßwände und bewirken vermutlich eine Kontraktion der Muskulatur im Bereich von Blasenhals und oberer Urethra. Regionäre Lymphknoten. Die Lymphe aus der Harnblase fließt in verschiedene Richtungen ab: Lnn. iliaci externi sammeln die Lymphe aus der oberen Blasenwand und den seitlichen Abschnitten, Lnn. iliaci interni diejenige aus dem Blasenfundus und dem Trigonum vesicae. Die Lymphe der Blasenvorderwand wird letztendlich auch den Lnn. iliaci interni zugeführt.
Harnblase 24 4 6 2 4 A Mediansagittalschnitt durch ein männliches Becken B Harnblase beim Mann von vorn 8 0 0 2 2 D Trigonum vesicae beim Mann C Eröffnete Harnblase bei der Frau von vorn
244 : Ableitende Harnwege Weibliche Harnröhre Die weibliche Harnröhre, Urethra (A), ist mit einer Gesamtlänge von cm sehr kurz. Sie liegt hinter der Symphyse (A2), beginnt am Ostium urethrae internum (A) und verläuft in einem nach vorne konkaven Bogen in enger Nachbarschaft zur Vorderwand der Vagina (A4) abwärts. Sie endet mit einem länglich gestellten Schlitz, Ostium urethrae externum (A), im Vestibulum vaginae 2 cm hinter der Glans clitoridis (A6). Feinbau Die Wand der Urethra besteht aus einer in Längsfalten gelegten Tunica mucosa, die von Übergangsepithel ausgekleidet wird und einer an Drüsen (Gll. urethrales) und venösen Gefäßen reichen Lamina propria bzw. Tunica spongiosa aufsitzt, sowie einer zweischichtigen Tunica muscularis, die aus der Wandmuskulatur der Harnblase hervorgeht und sich in eine innere Längs- und eine äußere Ringmuskelschicht gliedert. Die Urethra wird in einer nach dorsal offenen Schlinge von quergestreifter Muskulatur, M. sphincter urethrae externus, umfaßt, die bis auf den Harnblasenhals reicht. Die männliche Harnröhre wird als Harn-Samenröhre auf S. 262 abgehandelt. Funktion der ableitenden Harnwege. Der aus den Nierenpapillenspitzen austretende Harn wird zunächst in den Nierenkelchen gesammelt und dann in das Nierenbecken weitergeleitet. Von hier aus wird der Harn nach Erreichen eines bestimmten Füllungsgrades in raschen Bewegungen in den Ureter ausgetrieben, wo er in peristaltischen Wellen nach distal befördert und portioniert an die Harnblase abgegeben wird. Bei einer individuell unterschiedlichen Füllungsmenge der Harnblase kommt es durch einen nervösen Reiz zur Einleitung der Entleerung, Miktion. Topographie der harnableitenden Wege Weibliches Becken. Nach seinem Abgang aus dem Nierenbecken (erste Ureterenge) und seinem intraabdominellen Verlauf (S. 24 B) tritt der Harnleiter vor dem Iliosakralgelenk in das kleine Becken ein, rechts in Höhe der Aufteilungsstelle der A. iliaca communis (B), links in Höhe der A. iliaca externa. Hier liegt die zweite Ureterenge. Im kleinen Becken der Frau verläuft der Ureter dann oberflächlich an der seitlichen Beckenwand dicht unter dem Peritoneum. Etwa auf Höhe der Spina ischiadica verläßt er die seitliche Beckenwand und verläuft in der Basis des Lig. latum uteri (B8) nach medial und vorn. Er unterkreuzt hier die A. uterina (B) und erreicht in unterschiedlichem Abstand zur Vagina die hintere seitliche Harnblasenwand, die er von hinten lateral nach vorn medial schräg durchsetzt. Dieser intramurale Teil des Ureters ist etwa 2 cm lang und bildet die dritte Ureterenge. Die Harnblase (AB0) liegt subperitoneal hinter der Symphysis pubica. Vor der Harnblase liegt das von lockerem Bindegewebe ausgefüllte Spatium retropubicum (A), das sich zwischen vorderer Bauchwand und Peritoneum bis zum Nabel fortsetzt und als Gleitlager für die bei Füllung aufsteigende Harnblase dient. Nach oben wird die Harnblase von Peritoneum bedeckt, nach hinten unten ist sie fest mit den umliegenden Strukturen verwachsen. Die weibliche Harnröhre liegt zwischen Symphyse und Vorderwand der Vagina (A4). Männliches Becken. Im kleinen Becken des Mannes (S. 2 B) verläuft der Harnleiter ebenfalls dicht unter dem Peritoneum an der seitlichen Beckenwand. Er erreicht oberhalb der Samenbläschen die hintere seitliche Blasenwand und unterkreuzt dabei den Ductus deferens. Klinischer Hinweis. Im Bereich der Ureterengen besteht bei Steinbildungen im harnableitenden System die Gefahr von Steineinklemmungen. Ureterverdopplungen kommen in etwa 2% der Fälle vor: Ureter duplex = doppelter Ureter; Ureter fissus = partiell gespaltener Ureter.
Harnröhre und Topographie der harnableitenden Organe 24 0 4 2 6 A Mediansagittalschnitt durch ein weibliches Becken 8 0 B Beckenorgane der Frau von oben