Von der personalverwaltenden Dienststelle auszufüllen: Dienstgeber Eintrittsdatum Dienststelle Einstellung als Von der/dem Beschäftigten auszufüllen: Personalbogen (bitte vollständig ausfüllen) Angaben bei einem Beschäftigungsverhältnis 1. Angaben zur Person Name: Vorname: Akad. Titel: Geburtsname: Geburtsort: Geburtsdatum: Geburtsland: Straße/Hausnummer: PLZ/Wohnort: Ortsteil: Telefonnummer: +49 Auslandskennzeichen: E-Mail: Handy: +49 Staatsangehörigkeit: (Für Beschäftigte aus Drittstaaten außerhalb der EU ist ein Aufenthaltstitel vorzulegen). Konfession: Früherer Kirchenaustritt ja nein Wiedereintritt ja nein 2. Familienstand (bitte Nachweise beifügen) ledig verheiratet seit:... Kirchliche Eheschließung am:.... Konfession des Ehegatten:. katholisch: (Nachweis beifügen) ökumenisch: (Nachweis beifügen) anders konfessionell:... verwitwet seit: geschieden seit: Ehe wurde aufgehoben oder für nichtig erklärt eingetragene Lebenspartnerschaft seit: 3. Bankverbindung (IBAN und BIC sind zwingend anzugeben) IBAN: Kontonummer: BIC: Bankleitzahl: Geldinstitut: Kontoinhaber (falls abweichend): Seite 1 von 7 des Personalbogens
4. Weitere Angaben zur Person (bitte Nachweise beifügen) ich übe keine weitere Beschäftigung aus ich bin Schüler/in / Student/in ich bin Rentner/in und beziehe Altersvollrente Altersteilrente Erwerbsunfähigkeitsrente/Rente wegen voller Erwerbsminderung Erwerbsunfähigkeitsrente/Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung Hinterbliebenenrente ich bin beurlaubte/r Beschäftigte/r in Elternzeit bis:... Langzeitbeurlaubung seit:..... bis:.. ich bin Ruhestandbeamter wegen Erreichens der Altersgrenze aus gesundheitlichen Gründen ich bin beurlaubte Beamtin/beurlaubter Beamter in Elternzeit mit Beihilfeanspruch bis:... Langzeitbeurlaubung ohne eigenen Beihilfeanspruch seit:..... bis:.. ich bin Landwirt/in landwirtschaftliche/r Unternehmer/in mitarbeitende/r Familienangehörige/r ich bin arbeitslos und beziehe Leistungen nach SGB II / Harz IV bin arbeitssuchend gemeldet ich bin selbstständig freiberuflich tätig ich übe folgende weitere Beschäftigung/en / freiberufliche Tätigkeit/en aus: (*z. B. Angestellte/r, Arbeiter/in, Auszubildende/r, Beamtin/Beamter, Praktikant/in, Selbstständige/r) Name, Adresse des Arbeitgebers: beschäftigt seit/von.. bis.... als*...... Wöchentliche Arbeitszeit... (Zähler).. (Nenner), monatliches Brutto:.. In folgenden Zweigen besteht Versicherungspflicht: Krankenversicherung, Rentenversicherung, Arbeitslosenversicherung, Pflegeversicherung die Beschäftigung wird als geringfügig entlohnte Beschäftigung abgerechnet (bis monatlich 450,00 ) Beschäftigung auf Honorarbasis Name, Adresse des Arbeitgebers: beschäftigt seit/vom.. bis.... als*.... Wöchentliche Arbeitszeit... (Zähler).. (Nenner), monatliches Brutto:.. In folgenden Zweigen besteht Versicherungspflicht: Krankenversicherung, Rentenversicherung, Arbeitslosenversicherung, Pflegeversicherung die Beschäftigung wird als geringfügig entlohnte Beschäftigung abgerechnet (bis monatlich 450,00 ) Beschäftigung auf Honorarbasis Seite 2 von 7 des Personalbogens
5. Bisherige Tätigkeiten (mit Ausbildungszeiten) (bitte lückenlos angeben und Zeugnisse und Abmeldebescheinigung ZVK beifügen) Ich war während dieser Beschäftigung in einer Zusatzversorgungskasse (z. B. Versorgungsanstalt des Bundes und Ich war während dieser Beschäftigung in einer Zusatzversorgungskasse (z. B. Versorgungsa nstalt des Bundes und Ich war während dieser Beschäftigung in einer Zusatzversorgungskasse (z. B. Versorgungsanstalt des Bundes und Ich war während dieser Beschäftigung in einer Zusatzversorgungskasse (z. B. Versorgungsanstalt des Bundes und Ich war während dieser Beschäftigung in einer Zusatzversorgungskasse (z. B. Verso rgungsanstalt des Bundes und Seite 3 von 7 des Personalbogens
6. Schulbildung und Ausbildung (bitte Abschlusszeugnisse / Ausbildungsnachweise beifügen) Schulbildung: ohne Schulabschluss (1) Haupt-/Volksschulabschluss (2) Mittlere Reife oder gleichwertig (3) Abitur/Fachabitur (4) Abschluss unbekannt (9) Ausbildung: ohne beruflichen Ausbildungsabschluss (1) Abschluss einer anerkannten Berufsausbildung (2) Meister/Techniker oder gleichwertig(3) Bachelor (4) Diplom/Magister/Master/Staatsexamen (5) Promotion (6) unbekannt (9) 7. Angaben zu Kindern (bitte Kopie der Geburtsurkunde beifügen) Die Elterneigenschaft liegt vor: ja nein Wenn ja, bitte folgende Angaben machen: Name, Vorname Geburtsdatum Name, Vorname Geburtsdatum 8. Schwerbehinderung (bitte Kopie des Schwerbehindertenausweises beifügen) nein ja, Grad der Behinderung:. 9. Angaben für die Berechnung des Steuerabzugs Steueridentifikationsnummer: Bei der Beschäftigung handelt es sich um das: erste Dienstverhältnis (Hauptbeschäftigung) oder um ein weiteres Dienstverhältnis (Nebenbeschäftigung), Versteuerung mit Lohnsteuerklasse 6 Lohnsteuerabzugsmerkmale: Steuerklasse: 1 2 3 4 5 Zahl der Kinderfreibeträge:.. Kirchensteuerabzug: römisch-katholisch evangelisch keinen Steuerfreibetrag: Jahr/ EUR Monat/ EUR Hinzurechnungsbetrag: Jahr/ EUR Monat/ EUR Bei geringfügig entlohnter Beschäftigung (gfb): siehe ergänzende Angaben Seite 4 von 7 des Personalbogens
10. Angaben zur Sozialversicherung (bitte Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse beifügen) Name und Sitz der Krankenkasse: Pflichtmitglied freiwilliges Mitglied familienversichert in einer gesetzlichen Krankenkasse privat versichert (Ich war bereits am 31.12.2002 privat krankenversichert ja nein) familienversichert in einer privaten Krankenkasse Ich verfüge über einen Sozialversicherungsausweis: ja nein Wenn ja, bitte eine Kopie des Sozialversicherungsausweises beifügen. Wenn nein, Sozialversicherungsnummer: Ich bin privat krankenversichert und war noch nie bei einer gesetzlichen Krankenkasse (AOK, BKK, IKK, Ersatzkasse, landwirtschaftlichen KK, Bundesknappschaft) versichert war früher bei folgender gesetzlichen Krankenkasse versichert. Name und Sitz der Krankenkasse 11. Angaben zur Vermögensbildung (Ein Anspruch auf VL besteht nur, wenn das Arbeitsverhältnis voraussichtlich mindestens sechs Monate dauert.) keine Vermögensbildung Der Antrag zur Überweisung von Vermögenswirksamen Leistungen (VL) für den Arbeitgeber ist beigefügt. wird nachgereicht. 12. Angaben zum Ehrenamt Mitgliedschaft in einem Pfarrgemeinderat oder Stiftungsrat der Seelsorgeeinheit. Seite 5 von 7 des Personalbogens
Ergänzende Angaben bei einer kurzfristigen Beschäftigung Bitte beantworten, wenn eine kurzfristige Beschäftigung ausgeübt wird (höchstens 3 Monate bzw. 70 Arbeitstage in einem Kalenderjahr) Ich habe bereits im laufenden Kalenderjahr kurzfristige Beschäftigungen ausgeübt. ja nein Wenn ja, bei. von bis Arbeitgeber monatliches Brutto. von bis Arbeitgeber monatliches Brutto Ich habe die Absicht, nach Beendigung dieser Beschäftigung weiterhin dem Arbeitsmarkt zur Verfügung zu stehen: ja nein Seite 6 von 7 des Personalbogens
Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung in den vorstehend dargelegten Verhältnissen umgehend der personalverwaltenden Dienststelle anzuzeigen und dass ich alle Bezüge, die ich infolge unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Meldung zu viel erhalten habe, zurückzahlen muss. Wir weisen darauf hin, dass die Auszahlung der Bezüge erst dann erfolgen kann, wenn alle erforderlichen Unterlagen vorgelegt wurden. Unterschrift bei Minderjährigen zusätzlich Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Mir ist bekannt, dass meine persönlichen Daten zur Auszahlung der monatlichen Vergütung EDV-mäßig erfasst und verarbeitet werden. Ich bin damit einverstanden. Unterschrift bei Minderjährigen zusätzlich Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Im Fragebogen sind folgende ergänzende Angaben enthalten: ( ) Ergänzende Angaben bei einer Beschäftigung im Niedriglohnsektor ( ) Ergänzende Angaben bei einer geringfügig entlohnten Beschäftigung (gfb) (x) Ergänzende Angaben bei einer kurzfristigen Beschäftigung ( ) Ergänzende Angaben bei Studenten Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurück an: Verrechnungsstelle für Katholische Kirchengemeinden Hechingen Weilheimer Straße 31 72379 Hechingen Seite 7 von 7 des Personalbogens