ebm.aktuell Humangenetische Laborleistungen Juni 2016 Der Bewertungsausschuss hat die Weiterentwicklung der humangenetischen Laborleistungen zum 1. Juli 2016 beschlossen. Diese Leistungen sind damit an den Stand von Wissenschaft und Technik angepasst, so wie es der Bewertungsausschuss im Jahr 2013 festgelegt hatte. Kernpunkt der Weiterentwicklung ist die Differenzierung der humangenetischen Laborleistungen des Kapitels 11 EBM in konstitutionelle genetische und tumorgenetische Laborleistungen: Leistungen der konstitutionellen Genetik verbleiben als neugefasster Abschnitt 11.4 in-vitro-diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen in Kapitel 11 Humangenetik EBM. Tumorgenetische Leistungen werden als neuer Abschnitt 19.4 invitro-diagnostik tumorgenetischer Veränderungen in das Kapitel 19 Pathologie EBM aufgenommen. Beschrieben werden nunmehr pathogenetische und nicht wie bisher methodische Leistungsinhalte. Damit tritt die Fragestellung, die mit einer genetischen Untersuchung beantwortet werden soll, in den Vordergrund. Dieses Vorgehen ermöglicht (weitgehend) methodenfreie Leistungsinhalte und erleichtert die Zuordnung von Leistungen zu ärztlichen Befundinhalten. Was ändert sich in Kapitel 11 Humangenetik? Die bisher gültige Fassung des Abschnitts 11.4 tritt mit Wirkung zum 1. Juli 2016 außer Kraft. Der Abschnitt 11.4 wird komplett neu gefasst. Der Anwendungsbereich wird in der Präambel 11.4 Nr. 1 EBM auf konstitutionelle genetische Fragestellungen begrenzt. Die Risikomarker des alten Abschnitts 11.4.1 EBM sind künftig ausschließlich nach den GOP des Abschnitts 32.3 EBM berechnungsfähig. Durch den neugefassten Abschnitt 11.4 ergibt sich in Abschnitt 11.3 folgende Anpassung: Die methodischen GOP 11310-11312 und 11320-11322 werden gestrichen. Übrig bleiben hier die humangenetischen Beurteilungsleistungen. Des Weiteren fordert die GOP 11230 Humangenetische Beurteilung nun einen persönlichen Arzt-Patientenkontakt. Wie bereits bei Leistungen des alten Abschnitts 11.4, gilt für alle GOP des neuen Abschnitts 11.4, dass zur Amplifikations-, Kontaminations- oder Identitätskontrolle eingesetzte Untersuchungen nicht gesondert berechnungsfähig sind (Präambel 11.4 Nr. 13). Anpassung Abschnitt 11.3 Seite 1 von 12
Außerdem ist bei Leistungen der Abschnitte 11.4.2 und 11.4.3 eine Stufendiagnostik durchzuführen (Präambel 11.4 Nr. 10). Kapitel 11 Humangenetische GOP 11.2 Humangenetische Grundpauschalen GOP 11210-11212 11.3 Diagnostische Gebührenordnungspositionen GOP 11230-11236 11.4 In-vitro-Diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen 11.4.1 Pauschalen der in-vitro-diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen GOP 11301-11304 11.4.2 Indikationsbezogene genetische in-vitro- Diagnostik monogener Erkrankungen GOP 11351-11449 11.4.3 In-vitro-Diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen bei syndromalen oder seltenden Erkrankungen GOP 11501-11518 11.4.4 Allgemeine in-vitro-diagostik konstitutioneller genetischer Veränderungen GOP 11521-11522 Abschnitt 11.4.1 (GOP 11301-11304) Die Risikoallele sind aus dem Abschnitt 11.4.1 gestrichen und nun ausschließlich nach den GOP des Abschnitts 32.3.14 berechnungsfähig. Hierfür ist die GOP 32864 Hämochromatose eine der bisherigen GOP 11334 entsprechende Leistung in den Abschnitt 32.3.14 aufgenommen worden. In dem neugefassten Abschnitt 11.4.1 sind fallbezogene Pauschalen der invitro-diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen zusammengefasst. Hier alle drei Leistungen im Überblick: GOP 11301 vergütet insbesondere den zusätzlichen Aufwand bei Probeneinsendungen sowie hiermit verbundene Präanalytik. Folglich ist die Berechnung dieser Leistung neben Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen im Behandlungsfall ausgeschlossen. Seite 2 von 12
GOP 11302 umfasst die ärztliche Beurteilung und die Gemeinkosten konstitutioneller genetischer Analysen und ist als Zuschlag zu entsprechend aufwendig zu beurteilenden Untersuchungen ausgestaltet. Um den für diesen Prozess erforderlichen Informationsaustausch für die Versichertengemeinschaft verbindlich zu fördern, ist die anonymisierte Dokumentation beurteilter, aber bisher nicht dokumentierter Varianten und Mutationen in öffentlichen Datenbanken Bestandteil der Leistung. GOP 11303 ist für eine erneute Beurteilung der bereits vorliegenden Befunde nach frühestens vier Jahren berechnungsfähig. Sie trägt der Tatsache Rechnung, dass molekularzytogenetische Untersuchungen nach der GOP 11508 und humangenetische Mutationssuchen nach den GOP 11513 und 11514 zu Ergebnissen führen können, die auf dem Stand des derzeitigen Wissens nicht mit ausreichender Sicherheit interpretierbar sind. Diese Varianten unklarer klinischer Signifikanz können auf dem Stand des dann nach frühestens vier Jahren aktuellen Wissens erneut beurteilt werden. Abschnitt 11.4.2 (GOP 11351-11449) Neu im Abschnitt für die Diagnostik monogener Erkrankungen ist die Bestimmung, dass der Untersuchungsumfang der indikationsbezogenen Stufendiagnostik nach Abschnitt 11.4.2 für die jeweilige Indikation abschließend ist (Präambel 11.4 Nr. 11, Satz 2). Die Leistungen nach den GOP 11508, 11513 und 11514 sind nur bei Indikationen gemäß 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung (QS- Vereinbarung) Molekulargenetik zu erbringen (Präambel 11.4 Nr. 5). Im Abschnitt 11.4.2 sind weiterhin indikationsbezogene Untersuchungen konkretisiert. Er wurde um ein paar Indikationen erweitert: GOP 11355 und 11356: Das Noonan-Syndrom als nicht seltene Erkrankung mit kardialer Beteiligung und Entwicklungsverzögerung. GOP 11444 bis 11448: Das Marfan-Syndrom als hereditäre Erkrankung des Bindegewebes unter anderem mit Beteiligung des Herz-Kreislauf- und des Skelettsystems sowie der Augen. Sofern der Leistungsumfang der indikationsbezogenen Mutationssuchen nach den GOP 11352, 11371, 11401, 11411, 11431, 11432 und 11440 erweitert werden muss, kann der Zuschlag nach der GOP 11449 (genehmigungspflichtig durch Krankenkasse!) berechnet werden. Indikationen Seite 3 von 12
Abschnitt 11.4.3 (GOP 11501-11518) Im Abschnitt 11.4.3 EBM ist die zytogenetische und die molekulargenetische in-vitro-diagnostik konstitutioneller genetischer Veränderungen bei syndromalen oder seltenen Erkrankungen zusammengefasst. GOP 11501: Das Kulturverfahren zur Anzucht von Zellen nach der GOP 11501 wird separat ausgewiesen. Dies ist der Tatsache geschuldet, dass Kulturverfahren nicht zwingend für die Durchführung der Leistung nach GOP 11503 (FISH-Diagnostik) erforderlich sind. GOP 11503-11508: Für die umfassende Untersuchung auf konstitutionelle Imbalancen ist die GOP 11508 berechnungsfähig, die im Vergleich mit der GOP 11503 einen umfassenderen Untersuchungsumfang darstellt. Die GOP 11503 wiederum ist bis zu einem Höchstwert von 4.140 Punkten berechnungsfähig. Unter Berücksichtigung einer stufendiagnostischen Vorgehensweise hat der Bewertungsausschuss die GOP 11503 bis 11508 mit einem Höchstwert von insgesamt 12.000 Punkten im Krankheitsfall belegt. Die GOP 11511-11514, 11516 und 11517 dürfen ausschließlich bei Verdacht auf seltene Erkrankungen abgerechnet werden (Präambel 11.4 Nr. 4). Die wichtigsten molekulargenetischen Fragestellungen sind in den GOP 11511-11514 abgebildet: GOP 11511 umfasst die Untersuchung auf Punktmutation, kleine Deletion oder Duplikationen und fasst die Fragestellungen zum gezielten Nachweis einer Mutation in einer GOP zusammen. Diese GOP entspricht im Grundsatz den bisherigen Leistungen des Nachweises oder Ausschlusses einer Mutation nach den GOP 11320 und 11321. Die erste Anmerkung konkretisiert die Abrechnungsbestimmung je Zielsequenz. Sofern mehrere Untersuchungen zu einer Mutationsstelle, zum Beispiel zu den Basen A, G, T und C erfolgen, ist diese GOP nur einfach berechnungsfähig. Andernfalls wäre eine Mutationssuche für das gewählte Beispiel die wirtschaftlichere Vorgehensweise. GOP 11513: Als kleine Mutationssuche entspricht die neue GOP der bisherigen Sequenzierung nach der GOP 11322. Neu gefasst wurde die Abrechnungsbestimmung. Bisher war die GOP als Sequenzierung je Ansatz berechnungsfähig und das angeforderte Honorar daher abhängig vom methodischen Vorgehen des Vertragsarztes. Nunmehr ist die Mutationssuche je vollendete 250 kodierende Basen berechnungsfähig. Die Abrechnungsgrundlage wird nachvollziehbar vereinheitlicht und damit die Transparenz erhöht. Mit zunehmendem Leistungsumfang wird die Anwendung von Hochdurchsatzverfahren wirtschaftlich und begründet die abgestafseltene Erkrankungen Seite 4 von 12
felte Bewertung ab der 21. Leistung und eine pauschale Vergütung ab der 72. Leistung als Höchstwert. Weitere Leistungen des Abschnitts 11.4.3 sind: GOP 11516 bis 11517: Sie beschreiben besondere pathogenetische Mechanismen, die für bestimmte Gruppen von Erkrankungen stehen und als Untersuchungsaufwand in den vorangehenden GOP nicht sachgerecht abgebildet werden können. GOP 11518: Für die Untersuchung weiterer Familienmitglieder auf die bekannte Mutation des Indexpatienten ist nunmehr grundsätzlich die GOP 11518 zu berechnen. Die entsprechenden indikationsbezogenen GOP des Abschnitts 11.4.2 wurden gestrichen. Abschnitt 11.4.4 (GOP 11521-11522) Die GOP 11521 und 11522 im Abschnitt 11.4.4 entsprechen den GOP 11511 und 11513, sind jedoch für nicht seltene Erkrankungen berechnungsfähig. Bisher berechnungsfähige Untersuchungen krankheitsauslösender oder krankheitsrelevanter Mutationen sind somit auch weiterhin ohne den Verdacht auf eine syndromale oder seltene Erkrankung berechnungsfähig. In der Regel beschränken sich diese Untersuchungen auf wenige typische Mutationen. Für diese Leistungen gelten Höchstwerte. Hinweis: Untersuchungen zur Abklärung, ob genetische Eigenschaften vorliegen, die die Wirkung eines Arzneimittels beeinflussen können, sind nicht nach Abschnitt 11.4.4 berechnungsfähig (Präambel 11.4 Nr. 14). Was ändert sich in Kapitel 19 Pathologie? Die GOP dieses Abschnitts sind nur für die in-vitro-diagnostik tumorgenetischer Veränderungen in neoplastisch veränderten Geweben und Organen berechnungsfähig (Präambel 19.4 Nr. 1). Die Analyse von freien Nukleinsäuren im Plasma sowie Genexpressionsanalysen wie Endopredict oder Oncotype DX sind grundsätzlich nicht berechnungsfähig. Eine Companion Diagnostic kann ausschließlich nach den GOP des Abschnitts 19.4.4 durchgeführt werden (Präambel 19.4 Nr. 2). Untersuchungen zur Abklärung, ob konstitutionelle genetische Eigenschaften vorliegen, die die Wirkung eines Arzneimittels beeinflussen können, sind nicht nach den GOP dieses Abschnitts (19.4) berechnungsfähig (Präambel 19.4 Nr. 7). Companion Diagnostic Seite 5 von 12
Kapitel 19 Pathologische GOP 19.2 Pathologische Konsiliarpauschalen GOP 19210 19.3 Diagnostische Gebührenordnungspositionen GOP 19310-19332 19.4 In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen 19.4.1 Pauschalen der in-vitro-diagnostik tumorgenetischer Veränderungen GOP 19401-19406 19.4.2 In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen GOP 19410-19426 19.4.3 Indikationsbezogene Diagnostik hämatologischer Neoplasien GOP 19430-19439 19.4.4 In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen zur Indikationsstellung einer pharmakologischen Therapie GOP 19451-19456 Abschnitt 19.4.1 (GOP 19401-19406) Im Abschnitt 19.4.1 sind die Pauschalen der in-vitro-diagnostik tumorgenetischer Veränderungen zusammengefasst: GOP 19401 umfasst ärztliche und weitere Inhalte, die zusätzlich bei Probeneinsendungen erforderlich sind. Folglich ist die Berechnung dieser Leistung neben Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen im Behandlungsfall ausgeschlossen. GOP 19402 umfasst die ärztliche Beurteilung tumorgenetischer Analysen und ist als Zuschlag zu aufwendig zu beurteilenden tumorgenetischen Untersuchungen berechnungsfähig. Die Gemeinkosten der tumorgenetischen Analytik sind in der GOP 19403 zusammengefasst. Weil unterschiedliche Gewebe- und Or- Seite 6 von 12
ganproben zur Untersuchung eingesandt werden können, ist die GOP 19404 bis zu viermal im Behandlungsfall berechnungsfähig. Abschnitt 19.4.2 (GOP 19410-19426) Dieser Abschnitt fasst die in-vitro-diagnostik tumorgenetischer Veränderungen für solide und hämatologische Erkrankungen zusammen: GOP 19410: Zytogenetische Untersuchungen auf Deletion und Duplikationen GOP 19411: Untersuchungen auf Translokationen/Fusionsgene GOP 19421: Molekulargenetischer Nachweis einer Punktmutation, Deletion und Duplikation GOP 19424 und 19425: Mutationssuche (Sequenzierung) Aufgrund der aufwendigeren technischen Durchführung tumorgenetischer Mutationssuchen ist diese Leistung im Grundsatz bis zum Höchstwert höher als die entsprechende Leistung der konstitutionellen Genetik (GOP 11513) bewertet. Für die GOP 19424 gilt ein Höchstwert ab der 54. Leistung im Behandlungsfall. Über den Leistungsumfang dieser GOP hinausgehende Mutationssuchen sind als Pauschale nach der GOP 19425 (genehmigungspflichtig durch Krankenkasse!) einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig. GOP 19426: Die GOP zur Berechnung von Untersuchungen einer Mikrosatelliteninstabilität im Tumormaterial entspricht dem Leistungsinhalt der bisherigen GOP 11430, die gestrichen wurde. Abschnitt 19.4.3 (GOP 19430-19439) Besondere in-vitro-diagnostische Verfahren, die ausschließlich bei hämatologischen Erkrankungen Anwendung finden, gehören zu Abschnitt 19.4.3. Ausschließlich im Rahmen der hämatologisch-onkologischen Diagnostik sind ein spezifisches Anreicherungsverfahren nach der GOP 19430, eine Zellkultur nach der GOP 19431 und die Bestimmung des Karyotyps nach der GOP 19432 medizinisch erforderlich. Für die Diagnostik und Therapiefestlegung bei hämatologischen Neoplasien kann die Untersuchung mehrerer beziehungsweise unterschiedlicher Organ- oder Gewebeproben ebenfalls erforderlich sein, daher sind einige der vorgenannten Leistungen mehrfach im Behandlungsfall berechnungsfähig. Spezielle Untersuchungen zur Kontrolle der Therapie und des Erkrankungsverlaufs hämatologischer Neoplasien sind mit den GOP 19433, 19434 und 19435 abgebildet. Hinweis: Leistungen des Abschnitts 19.4.3 können nur durch Fachärzte für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie oder Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie sowie durch weitere Fachärzte, die an der "Onkologie-Vereinbarung" (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte) teilnehmen, veranlasst werden (Präambel 19.4.3 Nr. Fachgruppen Seite 7 von 12
1). Außerdem kann die GOP 19433 in Zusammenhang mit weiteren Leistungen des Abschnitts 19.3 von Fachärzten für Pathologie und Fachärzten für Neuropathologie veranlasst oder erbracht werden (Präambel 19.4.3 Nr. 2). Abschnitt 19.4.4 (GOP 19451-19456) Im Abschnitt 19.4.4 In-vitro-Diagnostik tumorgenetischer Veränderungen zur Indikationsstellung einer pharmakologischen Therapie sind zwingend erforderliche tumorgenetische Untersuchungen abgebildet, die als Companion Diagnostic durchgeführt werden. Die Leistungen nach den GOP 19451-19454 dieses Abschnitts sind nicht an die Verordnung bestimmter Wirkstoffe gebunden, sodass die Companion Diagnostic auch zukünftig nach Zulassung neuer Substanzen ohne eine erneute Beschlussfassung durch den Bewertungausschuss ebenfalls nach diesen GOP berechnungsfähig ist. Die Leistungen unterscheiden sich ausschließlich im Anwendungsbereich und entsprechen analytisch den Leistungsinhalten des Abschnitts 19.4.2. Als erste indikationsspezifische Leistung vor Anwendung einer PARP- Inhibitortherapie (Lynparza ) beim Ovarialkarzinom wurde die GOP 19456 aufgenommen. Die Berechnung der GOP 19451-19456 setzt die Angabe der zur Behandlung geplanten und/oder eingesetzten Arzneimittel voraus (Präambel 19.4 Nr. 5). Hinweis: Die GOP des Abschnitts 19.4.4 sind ausschließlich für zwingend erforderliche Untersuchungen auf klinisch relevante tumorgenetische Veränderungen zur Indikationsstellung einer gemäß jeweils gültiger Fachinformation einer für diese Indikation zugelassenen medikamentösen Behandlung berechnungsfähig. Für die Untersuchung derselben Mutation sind die GOP dieses Abschnitts nicht nebeneinander berechnungsfähig (Präambel 19.4.4 Nr. 1). Arzneimittel angeben Was ändert sich in Kapitel 32 Labor? Die Kennnummer 32010 in der Präambel 32.2 Nr. 6 wurde gestrichen. Sie ist für die Steuerung der Wirtschaftlichkeit von Leistungen des Kapitels 32 überflüssig, da die Kosten der Leistungen nach den Abschnitten 11.4 und 19.4 nicht auf das Laborbudget angerechnet werden. In den Abschnitt 32.3.14 wurde aufgrund der Streichung des Abschnitts 11.4.1 die GOP 32864 zur Berechnung der HFE-Genotypisierung bei Verdacht auf Hämochromatose neu aufgenommen. Die darüber hinaus gestrichenen Leistungen des Abschnitts 11.4.1 (GOP 11330 bis 11333) entsprechen den GOP 32860 bis 32863, so dass für diese Streichung keine weiteren Anpassungen des EBM erforderlich waren. Neu aufgenommen wird in diesem Abschnitt auch die GOP 32865 Genotypisierung zur Bestimmung Seite 8 von 12
des CYP2D6-Metabolisierungsstatus vor Gabe von Inhibitoren der Glukozerebrosid-Synthase. Zusätzlich wird ein neuer Abschnitt 32.3.15 für die immungenetischen Untersuchungen aufgenommen. Die Leistungen werden aufgeteilt in immungenetische (Abschnitt 32.3.15.1) und allgemeine immungenetische Untersuchungen (Abschnitt 32.3.15.2). Kapitel 32 Labor, Molekulargenetik und - pathologie 32.1 Grundleistungen 32.2 Allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen 32.3 Spezielle Untersuchungen 32.3.14 Molekulargenetische Untersuchungen 32.3.15 Immungenetische Untersuchungen 32.3.15.1 Transplantationsvorbereitende immungenetische Untersuchungen GOP 32901-32911 32.3.15.2 Allgemeine immungenetische Untersuchungen GOP 32931-32947 Da der neue Abschnitt inhaltlich die bisherigen Leistungen nach GOP 32528-32531 abbildet, werden diese Leistungen gestrichen. Abschnitt 32.3.15.1 (GOP 32901-32911) Die Leistungen dieses Abschnitts sind nur vor einer Organ-, Gewebe- oder hämatopoetischen Stammzelltransplantation berechnungsfähig (Präambel 32.3.15.1 Nr. 1). Voraussetzung für die Abrechnung ist, dass endständige ICD-Kodes angegeben werden, die die Indikation dokumentieren: U55.-, Z00.5, Z52.-, Z75.6- oder Z75.7-. (Für Empfänger einer Knochenmarkspende ist der entsprechende C-bzw. D-Diagnose-Kode endständig anzugeben.) Was ist noch zu beachten? Bei Abrechnung der Leistungen aus Abschnitt 11.4.2 und 11.4.3 ist anzugeben, ob die Leistungen als diagnostische, prädiktive oder vorgeburtliche Untersuchung erbracht werden. Diese Angabe erfassen Sie im Begründungsfeld (Feldkennung 5009) (Präambel 11.4 Nr. 2). Angabe im Begründungsfeld Seite 9 von 12
Liegen keine oder unvollständige Informationen zum Indexpatienten vor, ist dies bei Leistungen aus den Abschnitten 11.4.2 und 11.4.3 zusätzlich im Begründungsfeld anzugeben (Präambel 11.4 Nr. 3). Die GOP 11508, 11513 und 11514 sind grundsätzlich nur für den Indexpatienten berechnungsfähig (Präambel 11.4 Nr. 5). Liegen zum Indexpatienten keine oder nur unvollständige Informationen vor, ist zusätzlich eine ausführliche medizinische Begründung notwendig. Zu den GOP 11511-11518, 11521 und 11522 sowie 19421-19425 und 19451-19456 müssen folgende Angaben bei der Abrechnung erfolgen (Präambel 11.4 Nr. 8 sowie 19.4 Nr. 3): OMIM-P-Kode (Feldkennung 5071) bzw. Art der Erkrankung (Feldkennung 5073) bei GOP 19421-19425 muss hier ein ICD-Kode angegeben werden OMIM-G-Kode (Feldkennung 5070) bzw. Genname nach OMIM (Feldkennung 5072) bei Mehrfachansatz: Multiplikator (Feldkennung 5005) Vor Durchführung und Abrechnung der GOP 11449, 11514 und 19425 muss eine Genehmigung durch die zuständige Krankenkasse vorliegen. Für die Erstellung der jeweiligen Gutachten zum Antrag für die genehmigungspflichtigen Leistungen gibt es zwei Leistungen, die allerdings nur berechnungsfähig sind, sofern eine Durchführung der beantragten Leistungen seitens der Krankenkasse nicht genehmigt wird (Abrechnungsausschluss siehe Anmerkungen): GOP 11304: Gutachten zum Antrag auf Durchführung einer Mutationssuche nach den GOP 11449 oder 11514 GOP 19406: Gutachten zum Antrag auf Durchführung einer Mutationssuche nach der GOP 19425 Indexpatienten OMIM-Kode Genehmigung durch die Krankenkasse Genetische in-vitro Diagnostik im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge Die GOP 11502, 11503, 11513 und 11514 sind im Ausnahmefall bei medizinischer Notwendigkeit bis zur Anpassung der genetischen in-vitro- Diagnostik der Mutterschaftsvorsorge im EBM (Anpassung auch zu Empfängnisregelung und Reproduktionsmedizin soll zum 1. November 2016 erfolgen) auch pränatal berechnungsfähig. Die medizinische Notwendigkeit muss einzelfallbezogen bei der Abrechnung gegenüber der zuständigen KV Hessen schriftlich nachgewiesen werden. Für wen sind die Leistungen berechnungsfähig? Die Leistungen der Kapitel 11 und 19 EBM werden in die Präambeln der jeweiligen Facharzt-Kapitel aufgenommen und sind bei Erfüllen der Qualifikationsvoraussetzungen berechnungsfähig. Seite 10 von 12
Der Abschnitt 19.4 kann u. a. von Vertragsärzten abgerechnet werden, die aus Kapitel 11 abrechnen (Präambel 11.1 Nr. 6): Fachärzte für Humangenetik Vertragsärzte mit Zusatzbezeichnung Medizinische Genetik Vertragsärzte, die Auftragsleistungen des Kapitels 11 erbringen und über eine Genehmigung zur Abrechnung dieser GOP verfügen Für ermächtigte Fachwissenschaftler der Medizin und Fachärzte für Laboratoriumsmedizin sind der Abschnitt 19.4 sowie die Abschnitte 11.3 und 11.4 berechnungsfähig (Präambel 12.1 Nr. 7). Des Weiteren dürfen Leistungen des Abschnitts 19.4 von Fachärzten für Pathologie und Fachärzten für Neuropathologie berechnet werden, wenn sie diese Voraussetzungen erfüllen: Fachärzte für Pathologie mit Erwerb der Facharztbezeichnung nach 2003 oder der fakultativen Weiterbildung "Molekularpathologie" Fachärzte für Neuropathologie mit Erwerb der Facharztbezeichnung nach 2003 oder der fakultativen Weiterbildung "Molekularpathologie" Frauenärzte mit der Zusatzbezeichnung medizinische Genetik können zusätzlich zu Leistungen des Kapitels 8 die GOP der Abschnitte 11.3, 11.4.1, 11.4.3, 11.4.4 und 19.4 berechnen (Präambel 8.5 Nr. 9). Für welche Leistungen ist eine QS-Genehmigung erforderlich? Für die Abrechnung der Leistungen des Abschnittes 11.4.2 wird eine Genehmigung der KV Hessen nach der QS-Vereinbarung Molekulargenetik benötigt. Informationen zur Genehmigung erhalten Sie auf unserer Homepage unter Qualitätssicherung und Genehmigungspflicht Molekulargenetik (Präambel 11.4 Nr. 9).Für den Abschnitt 32.3.15 ist eine Genehmigung nach den Richtlinien der KBV für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen erforderlich (Präambel 32.3 Nr. 2). Welche Kalkulations- und Prüfzeiten gelten? Einzelne Leistungen der Kapitel 11 und 19 werden in Anhang 3 EBM aufgenommen. All diese Leistungen führen zum Ausschluss der Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung. Seite 11 von 12
Anhang 3 GOP Kurzlegende 11301* Grundpauschale humangenetische in-vitro- Diagnostik bei Probeneinsendung 11302* Zuschlag für Gemeinkosten und die wissenschaftliche ärztliche Beurteilung und Befundung 11303* Erneute Beurteilung und Befundung von vor mindestens 4 Jahren erhobenen Rohdaten genetischer Analysen 11304 Schriftliches wissenschaftlich begründetes ärztliches Gutachten zum Antrag des Versicherten auf Durchführung einer Mutationssuche nach der GOP 11449 oder 11514 19401* Grundpauschale tumorgenetische in-vitro- Diagnostik 19402* Zuschlag für eine wissenschaftlich ärztliche Beurteilung komplexer krankheitsrelevanter tumorgenetischer Analysen im individuellen Kontext 19406 Schriftliches wissenschaftlich begründetes ärztliches Gutachten zum Antrag des Versicherten auf Durchführung einer Mutationssuche nach der GOP 19425 Kalkulationszeit in Minuten (* GOP, die nicht der fachärztlichen Grundversorgung entsprechen) Haben Sie Fragen? Prüfzeit in Minuten Eignung der Prüfzeit KA 7 Nur Quartalsprofil KA 17 Nur Quartalsprofil KA 23 Nur Quartalsprofil./. 32 Nur Quartalsprofil KA 7 Nur Quartalsprofil KA 17 Nur Quartalsprofil./. 27 Nur Quartalsprofil Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der info.line stehen Ihnen unter der Rufnummer 069 79502-602 gerne zur Verfügung. Plausizeiten Ansprechpartner Seite 12 von 12