Objektive Hörtestverfahren Objektive Hörprüfverfahren Dr. med. Thomas Wiesner Abt. f. Phoniatrie und Pädaudiologie Werner-Otto-Institut, Hamburg Sozialpädiatrisches Zentrum der Ev. Stiftung Alsterdorf Impedanzmessung Tympanometrie, Stapediusreflee Otoakustische Emissionen TEOAE, DPOAE evozierte Potentiale BERA, frequenzspezifische BERA, KL-BERA CERA ereigniskorrelierte Potentiale Tympanometrie Mittelohrprobleme (keine Kinderaudiometrie ohne Tympanometrie!) Unruhe des Kindes sehr enger und nachgiebiger Gehörgang (Kinder unter 4 LM besser 680Hz/1000Hz Sondenton) Diskrepanzen Otoscopie-Tymp.- Parazentese 3 Monate alt
Mittelohrbelüftungsstörung im Alter von 0-6 Monaten eine Herausforderung für Pädaudiologie und HNO 5 Monate alt 6 Monate alt 3 Monate alt Vor PR-Einlage Nach PR-Einlage 14 Monate alt Beispiel: Hochfrequenz-Tympanometrie (Kind: 5 Monate alt) 12 Monate alt 2½ Jahre alt
Stapediusreflee ergänzender Ausschluß einer hochgradigen S. Recruitment-Hinweise Teil einer neurologischen Diagnostik ggf. Hörscreening durch Niedrig-Pegel-SRS Test der äußeren Haarzellen gutes Screeninginstrument (automatische Auswertung möglich) schnelle Durchführung, keine Sedierung Monitoring des Innenohr bei ototoischen Medik. Unruhe des Kindes, guter Sondensitz notwendig, ggf. Länge der Messung ma. Lautstärke erreicht u.u. die U-Schwelle keine Hörschwellenbestimmung möglich Cave: Artefakte bei automatischer Auswertung DPOAE frequenzspezifischer Test der äußeren Haarzellen Screeninginstrument < 40dB (automatische Auswertung möglich) Monitoring des Innenohr bei ototoischen Medik. m.e. Korrelation Amplitude (DP) - Hörschwelle TEOAE Unruhe des Kindes weniger Störgeräusch abhängig als TEOAE keine Aussage zum Ausmaß der Schwerhörigkeit > 60 db keine Aussage zur Funktion der inneren Haarzellen und der weiteren Hörbahn (--> auditorische Neuropathie) Unruhe des Kindes, Nebengeräusche keine Aussage zum Ausmaß der Schwerhörigkeit keine Aussage zur Funktion der inneren Haarzellen und der weiteren Hörbahn (--> auditorische Neuropathie) Glühwürmchen findet man nicht im Sonnenschein (Prof. S.Hoth)
Click BERA/FAEP Hörschwellenbestimmung möglich erfaßt gesamte untere Hörbahn Screeninginstrument in automatisierter Form Beim Kind tiefer Schlaf o. Sedierung notwendig Aussage nur für 2000-4000Hz (Click) Aussage nur bis 100dB (keine Taubheit-Diagnose) erfordert synchrone Erregung vieler Hörnervenfasen keine Etrapolation der Hörschwelle aus lautem Bereich Erfahrung in der Auswertung notwendig keine Messung mit Hörgeräten möglich K.Maurer H.Leitner E.Schäfer, Akustisch Evozierte Poetentiale, Enke 1982 Kurvenverlauf bei Normalhörendem Fehleinschätzungen anhand der Click-BERA ASHA, Guidelines for the Audiologic Assessment of Children From Birth to 5 Years of Age, 2004 It also is recommended that frequency-specific stimuli be used when comprehensive auditory brainstem response (ABR) testing is undertaken. At a minimum, responses to low- and highfrequency stimuli should be obtained for each ear to estimate audiometric configuration. Highfrequency assessment should be completed using a 2000-Hz tone burst (The Pediatric Working Group, 1996) and low frequencies should be assessed using a 250- or 500-Hz tone burst (Stapells, Gravel, & Martin, 1995; Stapells & Oates, 1997). The use of click stimuli alone is not sufficient for the estimation of audiometric configuration (Balfour, Pillion, & Gaskin, 1998; Stapells, 1995; Stapells & Oates, 1997). AAA, PEDIATRIC AMPLIFICATION PROTOCOL, October 2003 For newborns and infants under the developmental age of 6 months, estimates of hearing sensitivity must be supported by electrophysiological measures including auditory brainstem response (ABR) threshold assessment. Frequency-specific air-conduction and boneconduction ABR thresholds should be obtained. Frequency-specific ABR is necessary for accurate estimation of the degree and configuration of hearing loss. A click-abr threshold alone is not sufficient for accurate hearing aid fitting.
Phoniatrisch-pädaudiologischer Konsensus zu einem universellen Neugeborenen-Hörscreening in Deutschland 2.1 Punkt 3 Die pädaudiologische Bestätigungsdiagnostik beinhaltet: 1.Bereitstellung von Untersuchungsterminen, die eine zeitgerechte Durchführung einer Bestätigungsdiagnostik innerhalb der ersten 12 Lebenswochen ermöglichen 2.Anamnese einschl. Familienanamnese 3.Kopf-Hals-Spiegeluntersuchung einschl. Ohrmikroskopie 4.Tympanometrie 226 Hz + 1000 Hz (optional 600-800 Hz) (*), da in den ersten 6 Lebensmonaten eine unauffällige 226 Hz- Tympanometrie eine Mittelohrbelüftungsstörung nicht ausschließt Stapediusreflee können im Einzelfall nützlich sein. 5.TEOAE mit Clickreizen von ca. 80 db SPL Bei auffälligen TEOAE: Messung der DPOAE (nach Möglichkeit auch unter Anwendung schwellennaher Reize) (*) Phoniatrisch-pädaudiologischer Konsensus zu einem universellen Neugeborenen-Hörscreening in Deutschland 2.1 Punkt 3 Die pädaudiologische Bestätigungsdiagnostik beinhaltet: 6. frequenzspezifische ERA mit Hörschwelleneinschätzung in zumindest 2 Frequenzbereichen (eine Hörschwellenbestimmung mittels alleiniger Click-BERA ist nicht ausreichend): a. Schwelle im Hochtonbereich (*) BERA mit Click-Reizen (da bisher bzgl. Schwellenbestimmung sowie der Input/Output-Funktionen - Pegel-Latenz-Diagramme und Pegel-Amplituden- Diagramme - als Gold-Standard etabliert) optional Tonpulse (pips), evtl. mit Anwendung eines Rauschmaskierers ( Notch Noise ) bei 2 bis 4 khz oder optional Chirp-Reize bei 2 bis 4 khz oder optional ASSR bei 2 bis 4 khz b. Schwelle im Tieftonbereich (*) BERA mit Tonpulsen (pips) evtl. mit Anwendung eines Rauschmaskierers bei 500 Hz (fakultativ auch bei weiteren Frequenzen) BERA mit Chirp-Reiz niedriger Frequenz (Frequenzschwerpunkt um 500 Hz) evtl. mit Anwendung eines Rauschmaskierers ASSR bei 500 Hz (fakultativ auch bei weiteren Frequenzen). Phoniatrisch-pädaudiologischer Konsensus zu einem universellen Neugeborenen-Hörscreening in Deutschland 2.1 Punkt 3 Die pädaudiologische Bestätigungsdiagnostik beinhaltet: c. Dokumentation (*) Die aus den Messungen erhaltene primäre Information ist vor der Weitergabe von der untersuchenden Stelle zu verwertbaren Angaben (db Hörverlust) aufzuarbeiten. Es muss erkennbar zwischen Reizantwortschwelle (Reaktionsschwelle, Detektionsschwelle oder Potentialschwelle) und daraus abgeleiteter Hörschwelle (estimated hearing loss, in der anglo-amerikanischen Literatur häufig mit db ehl bezeichnet) unterschieden werden. Aus den überschwelligen Parametern der BERA sollten Aussagen zur Art der Hörstörung (Schallleitungsschwerhörigkeit, Schallempfindungsschwerhörigkeit, Auditorische Synaptopathie/Neuropathie), zum Reifungszustand sowie zur Dynamik der Hörverarbeitung (Recruitment) abgeleitet werden. Angabe des eingesetzten Gerätes, der verwendete Mess-Methode, des relevanten Frequenzbereichs und des Konfidenzintervalls (Fehlergrenzen in db). Angabe welcher Wandler für die Reizgebung verwendet wurde, um die Abschätzung des Einflusses des Gehörgangsvolumens auf den effektiven Reizpegel zu ermöglichen. Die Ergebnisse von Latenzmessungen müssen mit Normalwerten verglichen werden; die Quelle der Normalwerte ist anzugeben. Die Dokumentation der OAE- und ERA-Ergebnisse muss eine Aussage zu den Messbedingungen (s.a. Qualitätsmaß nach DIN EN 60645-6 und 60645-7) enthalten Phoniatrisch-pädaudiologischer Konsensus zu einem universellen Neugeborenen-Hörscreening in Deutschland 2.1 Punkt 3 Die pädaudiologische Bestätigungsdiagnostik beinhaltet: 7. Entscheidung über den Bedarf weiterführender diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen 8. falls sich keine behandlungsbedürftige Hörstörung bestätigt hat, Abschlussbericht 9. falls weiter V.a. behandlungsbedürftige Hörstörung besteht, Fortführung der Hördiagnostik 10. subjektive Beobachtungsaudiometrie im Alter von 0-6 Monaten als Plausibilitätskontrolle der objektiven Audiometrieergebnisse 11. Erstellung einer Arbeitsdiagnose einschl. einer frequenzspezifischen und seitengetrennten Hörschwelleneinschätzung als Basis für das weitere Vorgehen (für Reifgeborene innerhalb der ersten 3 Lebensmonate). Die auf das Gehör bezogenen Ergebnisse müssen so formuliert sein, dass sie den Empfänger des Berichts (z.b. auch Ärzte anderer Fachrichtungen, Pädakustiker, Hörgeschädigtenpädagogen) in die Lage versetzen, adäquate therapeutische und rehabilitative Maßnahmen zu veranlassen (*) (*) Formulierung in Anlehnung an die Empfehlungen der AGERA zum Einsatz objektiver Hörprüfmethoden im Rahmen der pädaudiologischen Konfirmationsdiagnostik (follow-up) nach nicht bestandenem Neugeborenen-Hörscreening
Empfehlung der AG-ERA Frühe Click evozierte Potentiale: unverzichtbarer Bestandteil der Konfirmationsdiagnostik Betrachtung der Latenzzeiten zur Identifizierung einer neuralen Komponente der Hörstörung (z.b. Störungen aus dem Spektrum der Auditorischen Neuropathie/Synaptopathie) Beurteilung der Schwelle (z.b. Hinweise auf den betroffenen Frequenzbereich) Gewinnung von Aussagen über die Hörbahnreifung Schätzung der Hörschwelle für den Hochtonbereich Die akustischen Reize über Luftleitung, vorzugsweise über Einsteckhörer Empfehlung der AG-ERA Frühe akustisch evozierte Potentiale 3.1 Hochtonbereich BERA mit Clickreiz (obligat) oder maskierten Tonpulsen ( Notch Noise ) bei 2 oder 3 khz (optional) in Hinblick auf die Latenzbestimmung ist der Click zu bevorzugen. Im Einzelfall kann die Anwendung des High Chirp zusätzlich nützlich sein. 3.2 Tieftonbereich Es bestehen drei Alternativen: BERA mit maskierten Tonpulsen ( Notch Noise-BERA oder NN-BERA) bei 500 Hz (fakultativ auch bei weiteren Frequenzen) BERA mit Tiefton-Chirp ( Low Chirp-BERA oder LC-BERA) mit Frequenzschwerpunkt um 400 Hz ASSR bei 500 Hz (fakultativ auch bei weiteren Frequenzen) Empfehlung der AG-ERA Die mit den FAEP-Messungen erhaltene primäre Information ist vor der Weitergabe von der untersuchenden Stelle zu verwertbaren Angaben (db Hörverlust) aufzuarbeiten. Hierbei muss erkennbar zwischen Reizantwortschwelle (Reaktionsschwelle) und daraus abgeleiteter Hörschwelle (estimated hearing loss*) unterschieden werden. Zu jedem Messung sind die verwendete Methode, der relevante Frequenzbereich und das Konfidenzintervall (Fehlergrenzen in db) anzugeben. Die aktuelle DIN-Norm verlangt auch eine Angabe zur Reststörung *von der Verwendung der Angabe db ehl wird abgeraten Frequenzspezifische objektiver Verfahren zur Hörschwellenbestimmung (otoakustische Emissionen: DP-Gram) akustische evozierte Potentiale (AEP): Toneburst Notch-Noise frequenzspezifischer Chirp ASSR Bisher ist kein Verfahren perfekt. Alters- und Frequenzabhängig kommen die AEP-Verfahren unterschiedlich nah an die wahre Hörschwelle heran. Jedes Verfahren hat seine spezifischen Probleme bzw. spezifischen Vor- und Nachteile. Alle Verfahren benötigen spezifische Erfahrung! Abb: M. Gorga, Boystown Research Center, Omaha 24
Click und Tonburst frequenzspezifische BERA Toneburst Pro: gute Übereinstimmung im Hochtonbereich viele Daten aus anglo-amerikanischen Bereich ohne Maskierung können Nachbarbereiche der Cochlea miterregt werden (insb. Problem: Tieftonschwerhörigkeit) große Abweichung + Streuung im Tieftonbereich gute Sedierung notwendig (zusätzlich ca. 20-30 Min.) Auszug aus D.Mrowinski G.Scholz; Audiometrie, Thieme 2002 und K.Maurer H.Leitner E.Schäfer, Akustisch Evozierte Poetentiale, Enke 1982 frequenzspezifische BERA - Notch-Noise-BERA Pro: sichere Frequenzspezifität gute Übereinstimmung im Hochtonbereich große Abweichung + Streuung im Tieftonbereich neg. Einfluss des NN-Rauschen auf das Schwingungsverhalten der Gesamtcochlea und die Potentialqualität nicht auszuschließen gute Sedierung notwendig (zusätzlich ca. 20-30 Min.) Artefakt anfällig (besonders Tieftonbereich) ungewohntes Kurvenbild unterschiedliche Gerätequalität und Verfahren frequenzspezifische BERA - Chirp-BERA Pro: Gut synchronisierte breitbandige Erregung vieler Haarzellen besser identifizierbare Potentiale in Schwellennähe Generierung frequenzspezifischer Reize möglich auch im Tieftonbereich kommt man näher an die Hörschwelle heran Reiz für viele Wandler geeignet (ggf. auch über Hörgerät) auch für ASSR geeignet Studien noch nicht abgeschlossen, insbesondere Streuung im Tieftonbereich noch unklar NB: bessere Potentialausprägung auch bedingt durch Erregung eines größeren Frequenzbereich als bei Toneburst gute Sedierung notwendig (zusätzlich ca. 20-30 Min.)
Der Chirp Stimulus nach Wandlerübertragung entspricht nahezu dem Eingangsignal in Amplitude und Frequenz Fazit: Damit auch unmittelbar für andere Wandler geeignet (z.b. KL-Hörer, Einsteckhörer, Lautsprecher u.ä.) Flat Chirp 0.1-10 khz Flat Low-Chirp 0.1-0,85 khz Frequenzspezifische Chirp-BERA 15-16 ms 13-14 ms Flat Upper-Chirp 1-10 khz 6-7 ms Abb.: R. Thie, Pilot Blankenfelde Diagramme: Izet Baljic Masterarbeit BERA: Click Chirp (2000-3000Hz) Chirp (300-800Hz) ASSR Auditory Steady State Response Der Testton (=Trägerfrequenz) wird mit einer tieffrequenten Modulationsfrequenz überlagert Wenn der Testton mit der gerade getesteten Lautstärke für den Pat. hörbar ist, dann läßt sich die Modulationsfrequenz in den AEP finden
frequenzspezifische BERA - Auditory-Steady-State-Responses Pro: gute Übereinstimmung im Hochtonbereich automatische Auswertung, da Antwort im Frequenzbereich Reiz für viele Wandler geeignet (ggf. auch über Hörgerät) große Abweichung + Streuung im Tieftonbereich (Hoffnung auf Verbesserung durch Verwendung des Chirp) sehr gute Sedierung notwendig artefaktanfällig durch automatische Auswertung i.r. Qualität des Ergebnis für Untersucher nicht einschätzbar insb. der Abstand zur wahren Hörschwelle bei bisherigen Verfahren kein Zeitgewinn sehr unterschiedliche Gerätequalität und Verfahren Auszug aus D.Mrowinski G.Scholz; Audiometrie, Thieme 2002 CERA Pro: frequenzspezifische Hörschwellenbestimmung gesamte Hörbahn eingeschlossen Reiz für viele Wandler geeignet (auch über Hörgerät) Sprachlaute als Testreiz möglich waches Kind notwendig bei Unruhe keine medik. Sedierung möglich ggf. zeitaufwendige Video -Sedierung i.r. mehrere Termine für eine Hörschwelle, u.u. Hörschwellenbestimmung bei großer Reststörung (da waches Kind) nicht möglich Zusammenfassende Überlegungen zu BERA/ASSR NN, Tonburst und ASSR haben ähnlichen Streubereich im Bereich < 1000Hz ASSR-Qualität ist für Untersucher nicht/weiniger einschätzbar (ASSR-Anforderungen an ma. Sedierung noch höher)? Chirp ggf. Fortschritt: Hörschwellen näher auch <1000Hz, bei jedoch Kompromiss in der Frequenzselektivität KL-Messung (Frage: Kalibrierung) und Messung über Hörgeräte Warum 2000-3000Hz und nicht 1000 oder 4000Hz? Zur Zeitoptimierung im Spontanschlaf oder bei Sedierung Begrenzung auf zwei Frequenzbereiche notwendig 1000Hz ersetzt nicht Aussage zu Bereich um 500Hz 4000Hz ggf. Hörverlust schon so groß, dass Messgrenze erreicht wird Hörbuch : 2.1. Pädaudiologie Als Basis für die Hörgeräteanpassung werden benötigt: Bewertung der audiom. Ergebnisse im Hinblick auf eine Hörschwelleneinschätzung Angabe des verwendeten Kopfhörers bei den AEP Einschätzung einer Schallleitungs-/ Mittelohrkomponente Einschätzung der Hörbahnreifung und eines Recruitment + RECD (Berücksichtigung des kleineren Gehörgangvolumens) Berechnung der db SPL -Zielwerte vor dem Trommelfell Dokument. der erzielten Hörbarkeit im SPLogram Dr. med. Thomas Wiesner 36
Dokumentationsvorschlag AG-ERA + Zusammenfassende Wertung als freier Tet mit den Pflichtteilen: Art und Ausmaß einer Hörstörung Hörbahnreifung Therapieempfehlung Wiedervorstellung etc. Knochenleitungs-BERA KL- Hörschwelle (bzw. ergänzende Aussage bei der Beurteilung einer SL-Komponente) ma. bis 50dB meßbar (Click) Kalibrierungsprobleme: Click Schädelgröße Fontanelle, unverschlossene Schädelnähte Plazierung des KL-Hörer ggf. verstärkter Reizartefakt Zusammenfassung Je weniger Mitarbeit möglich um so größer die Relevanz objektiver Hörprüfmethoden außerhalb spezialisierter Zentren sollten OAE und Screening- BERA routinemäßig subj. Hörprüfungen ergänzen jede objektive Methode hat Grenzen und ist deshalb nur als Teil einer umfassenden Testbatterie zu sehen objektive Hörprüfungen unter suboptimalen Bed. stiften schnell mehr Verwirrung als das sie diagnostisch weiterhelfen und kosten ggf. wertvolle Zeit bis zur Einleitung therapeutischer Maßnahmen. objektive Hörprüfungen ersetzen keinesfalls eine gute subj. Kinderaudiometrie (Beobachtungs-, Visuell kondit. und Spielaudiometrie) Bei SES: Nur eine verläßl. frequenzspezifische Hörschwellenbestimmung ermöglicht eine gezielte Hörgeräteanpassung. Vielen Dank fürs Zuhören + allzeit gute Bedingungen zum Glühwürmchen-Suchen! DGPP: Konsensus UNHS und Follow up: http://www.dgpp.de/cms/modules/download _gallery/dlc.php?file=55&id=1316591912 Empfehlung der AG-ERA der ADANO: http://www.ag-era.de/documents/empfehlungen%20followup%20v3.3.pdf http://hearing.screening.nhs.uk/audiologyprotocols : ABR in Babies: http://hearing.screening.nhs.uk/getdata.php?id=19345 ASSR in Babies: http://hearing.screening.nhs.uk/getdata.php?id=16506 1000Hz-Tymp: http://hearing.screening.nhs.uk/getdata.php?id=10762 Guideline: http://hearing.screening.nhs.uk/getdata.php?id=22140 Bild: CC BY 2.0: takot/flickr.com : Ein Glühwürmchen sitzt leuchtend auf einem Grashalm.