Verhaltensaudiometrie. bei Kleinkindern. Verhaltens-Beobachtungs-Audiometrie (BA) (ohne Konditionierung) Thomas Wiesner Werner-Otto-Institut, Hamburg

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1 Frequenzspezifische subjektive Verfahren Verhaltensaudiometrie Verhaltensaudiometrie bei Kleinkindern Thomas Wiesner Werner-Otto-Institut, Hamburg 1. Verhaltens-Beobachtungs-Audiometrie (BA) mit spontanen, nicht konditionierten Reaktionen Entwicklungsalter 0-6 Monate keine Hörschwellenbestimmung mögl. 2. Verhaltens-Audiometrie mit konditionierten Reaktionen (z.b. VRA) Entwicklungsalter 7-18 Monate Ermittlung Hörschwellen-naher-Werte Nach: Judy Gravel, Ph.D., Center for Childhood Communication, The Children s Hospital of Philadelphia, Vortrag auf der Jahrestagung der DGA 2005 (3.Spielaudiometrie ab 24 Monate) Wiesner 2 Verhaltens-Beobachtungs-Audiometrie (BA) (ohne Konditionierung) BA nur begrenzt nutzbar zur Quantifizierung des Hörvermögens Deshalb sollte die BA nicht eingesetzt werden für: Hörscreening Einschätzung der Hörschwelle Als Basis zur Hörgeräteeinstellung Solange keine Konditionierung möglich ist, muss eine objektive Hörschwelleneinschätzung erfolgen Verhaltens-Audiometrie versus Beobachtung des Hörverhaltens Unabhängig vom Ergebnis subjektiver und objektiver Hörtestverfahren sollte immer: Hörverhalten außerhalb der Testsituation beobachtet werden Die Hörbeobachtungen der Eltern erfragt und berücksichtigt werden Das Hörverhalten im Vergleich zu den subjektiven und objektiven Hörtestergebnissen beschrieben werden Diskrepanzen in den Ergebnisse sind zu kommentieren Diefendorf & Gravel, 1996 Gravel et al., 1989

2 VRA- Visual Reinforcement Audiometry (Visuell konditionierte Ablenkaudiometrie) Begründet durch Suzuki & Ogiba, 1960 Benannt als VRA durch Liden & Kankkunen, 1969 Ausführliche Erforschung der Technik an der University of Washington, Seattle (Wilson, Thompson, Moore & colleagues) in den frühen 70er Jahren VRA heute weit verbreitet, aber in sehr unterschiedlicher Form! Zuverlässige Methode zur Hörschwellenbestimmung bei Kindern von 5-6 Monaten bis 2 Jahren Diefendorf & Gravel, 1996 VRA- Visual Reinforcement Audiometry operante Konditionierung Erlernten eines neues Verhalten im Rahmen einer Diskriminations-Aufgabe Kind lernt, dass seine Reaktion auf den Stimulus (Testsignal) den visueller Verstärker auslöst: Akust. Stimulus hat selbst kaum bzw. keine verstärkende Wirkung Akustischer Stimulus und Verstärker werden getrennt gehalten Das erlernte Verhalten (Kopfwendung) wird durch die Anwendung des Verstärkers länger aufrechterhalten Zuverlässigkeit innerhalb und über mehrere Tests hinweg ist gegeben (+/- 10 db der Erwachsenen Hörschwelle) Diefendorf & Gravel, 1996 U U Audiometer E VRA Test Anordung Einseitige visuelle Belohnung VR Visueller Verstärker in 90 o auf einer Seite Verschiedene bewegte Spielzeuge jeweils hinter einer Rauchglasscheibe Untersucher kontrolliert: Beschäftigung des Kindes zur Mittenorientierung Testsignale Visuelle Belohnung Konditionierung über FF unter Nutzung der natürlichen Orientierungsreaktion Erhöhung der Lautstärke bis natürliche Kopfwendung zur Schallquelle erfolgt Einsatz des visuellen Verstärkers Visuell konditionierte Ablenkaudiometrie (VRA) Wiesner 10

3 Vorschlag für ein VRA-Protokoll Kopfwendereaktion in eine Richtung visueller Verstärker nur auf einer Seite = Traditionelle VRA Methode zur Hörschwellenbestimmung = nur eine Entscheidung notwendig: Signal vorhanden dann Kopfwendung (z.b. beschrieben in: Wilson & Thompson 1984; Nozza & Wilson 1986; Gravel 1988; Widen 1990; Diefendorf & Gravel 1996; Gravel 2000; Gravel & Wallace 2000) Im Gegensatz zu: Orientierungsreaktion (COR) nach beiden Seiten (Richtungshörreaktion mit Hinwendung zur jeweiligen Schallquelle) = Richtungshörfähigkeit vorhanden + mindestens zwei Entscheidungen: Signal vorhanden + wo vorhanden dann korrekte Hinwendung VRA-Protokoll Kopfwendereaktion in eine Richtung Wenn bei der Konditionierung mit 500Hz SBR, 30dB, FF sich keine spontane Reaktion bis 80dB finden dann klassische Konditionierung über KL: 250Hz SBR, 50dB, KL Gleichzeitiges Angebot des Stimulus und des visuellen Verstärkers (ggf. Kind darauf aufmerksam machen) Beginn der Hörschwellentestung, wenn 3 von 4 Testdurchläufen korrekte Antworten hatten Hörschwellentestung Erst KL vervollständigen, dann Einsteckhörer 500Hz SBR (Start auf Lautsprecherseite) Frequenzwechsel, wenn 3 von 4 Testdurchläufen korrekte Antworten hatten bzw. nach 3maliger Antwortumkehr Konditionierungs - Phase bei der VRA: Einüben des gewünschten Antwortverhaltens Der Signaltyp oder die Startintensität (30 oder 50 db HL ) haben keinen Einfluss auf den Konditionierungserfolg oder die Antwort Sicherheit (Thompson & Folsom, 1984; Primus & Thompson, 1985) Die Startintensität (30 oder 50 db HL) beeinflusst jedoch die falsch-positive Alarm- Rate und die Testeffizienz (Eilers et al., 1991;1993; Tharpe & Ashmeade, 1993; Widen,1993) Durchführung der VRA Stop-Regeln bei der Hörschwellenbestimmung: 3-4malige Antwortumkehr Erhöhung auf eine 6malige Antwortumkehr verlängert die Testdauer um 50% ohne Verbesserung der Testgenauigkeit (Eilers et al., 1991a & 1991 b) Einsatz des (visuellen) Verstärkers: 100% Einsatz zu Beginn Intermittierender Einsatz kann später eingeführt werden ( Primus & Thompson,1985)

4 VRA mögl. Probleme bei der Konditionierung Wenn keine Kopplung des Testsignals mit dem Verstärker beim Kind gelingt: die Regeln sind dann nicht gelernt und das Kind ist nicht unter Stimulus Kontrolle das Kind wird versuchen den Verstärker zu sehen durch viele zufällige Kopfwendungen Der Untersucher kann so unbeabsichtigt zufällige Kopfwendungen verstärken (= ein falscher Alarm oder = eine falsch positive Antwort) Falsch-positive Antworten können zu gravierenden klinischen Fehleinschätzungen führen VRA (operante Konditionierung) Es gibt zwei unterschiedliche Testdurchläufe: 1. Mit akustischen Testsignal (Stimulus) 2. Ohne akustisches Testsignal (Kontroll- Durchlauf) VRA 1. Testdurchlauf mit akustischem Signal Der Durchlauf enthält das akustische Testsignal Stimuli = Wobbelton, SBR, Sprache. Die korrekte Antwort = Kopfwendung Die korrekte Antwort wird verstärkt VRA 2. Testdurchlauf ohne akustischem Signal Der Kontrolldurchlauf enthält kein akustisches Testsignal Kontrolldurchläufe sollten ~25% der Testdurchläufe ausmachen. Die korrekte Antwort auf einen Kontrolldurchlauf = KEINE Kopfwendung Antwortverhalten wird vermerkt aber NICHT verstärkt Das Verhältnis der Anzahl von Kopfwendungen in Kontrolldurchläufen zur Gesamtzahl der Kontrolldurchläufe ergibt die falsch-positive Alarm-Rate

5 VRA 2. Testdurchlauf ohne akustischem Signal Die falsch-positive Alarm-Rate liefert ein Maß für die Zuverlässigkeit der Testergebnisse Sie zeigt an ob das Kind unter Stimulus-Kontrolle ist Eine falsch-positive Alarm-Rate von mehr als 30% ist bedenklich Mögl. Konsequenzen: erneute Konditionierung und Testwiederholung Die quantifizierte falsch-positive Alarm-Rate ist ein besseres Maß für die Testzuverlässigkeit als lediglich die Angabe: gut/mittel/schlechte Mitarbeit VR VRA Protokol Bi-Directional VR FF oder Einsteckhörer Visuelle V. beidseits ~90 o : z.b. jeweils 2 bewegte Figuren Das Kind wird in die Mitte orientiert Verstärkt wird jede korrekte Kopfwendung unabhängig davon zu welcher Seite das Kind sich wendet! Widen et al. 2000: ~97% Erfolgsrate für die Bi-Directionale VRA Widen et al (Konditionierter) Orientierungs-Reflex (COR-A) Kopfhörer VR SF U Audiometer VR SF Stimulation: 2 Lautsprecher (90 und 270 ) Aufgabe des Patienten: Lokalisation der Schallquelle Konditionierte Antwort: Kopfdrehung zum aktivierten Lautsprecher Ziel: Freifeldaudiogramm, Variabilität ca. 15 db seitengleiche Hörreaktionen, werden als seitengleiches Hörvermögen interpretiert Jüngere Kinder tolerieren Kopfhörer besser als ältere Kinder (Nozza & Wilson, 1984; Gravel & Traquina, 1992). Das schwierigste Alter: Monate Einsteckhörer werden besser toleriert als TDH- Kopfhörer: besserer Komfort, mehr Bewegungsfreiheit, Ankopplung an Ohrpassstücke möglich. + bessere Daten für die Hörgeräteanpassung Hörschwellenwerte müssen ggf. für den ER-3A gegenüber dem kalibrierten TDH korrigiert werden

6 Video-VRA-Demo (Phonak) Was gewinnt man durch eine effektive Konditionierung? Wiesner 24 Wiesner 25 VRA und Entwicklungsalter Widen, 1990 Reaktionsschwellen (VRA) für normalhörende Kleinkinder im Alter 8-12 Monaten geprüft über Einsteckhörer < 4 m > 6.5 m N = 5 N = 7 N = 34 N = 144 N = 47 Entwicklungsalter in Monaten (BSID-MA) 27 Wiesner

7 2-Jahr alte Kinder und VRA 2 Jahre alter Kinder und VRA Primus & Thompson (1985) Kein Unterschied in der Konditionierungsrate und der Testzuverlässigkeit zwischen 1-Jahr alten und 2-Jahre alten Kindern Aber 1-Jahr alte Kinder lieferten 50% mehr korrekte Antworten/Kopfwendereaktionen als 2- Jahre alte Kinder (beim selben Testprotokoll) # der Antworten Initial nach Pause 1 J. 1 VR J. 2 VR J. 2 VR Thompson, Thompson & McCall, 1992 Visuelle Verstärker Rauchglasscheiben Boxen: Visueller Verstärker muss unsichtbar bleiben außer bei Aktivierung des Verstärkers Animiertes/bewegtes, farbenfrohes, hell beleuchtetes Spielzeug Mehrere Spielzeuge: stärkerer Neuigkeitseffekt länger anhaltender Reaktionsbereitschaft (Primus & Thompson 1985) Eine Verlängerung der Präsentationsdauer (0.5 Sek. auf 4 Sek.) führt zu einer Abnahme der Anzahl der Kopfwendungen (Culpepper & Thompson 1994) Rauchglasbox mit zwei Kammern (WOI)

8 Auswahl an Visuellen Verstärkern im Werner-Otto-Institut Erprobung Video-VRA im Werner-Otto-Institut Video-Clips als VRA-Verstärker großer, heller Bildschirm Abgedunkelter Raum für besseren Kontrast große, farbige Figuren mit Bewegung der begleitende Ton erhöht die Attraktivität m.e.: bewegte Figuren besser für Kinder < 1 J. m.e.: Video-Clips besser für Kinder > 1;5 J. [Schmida, Peterson & Tharpe (AJA 12(1): 35-40; 2003] Kombination von Video-Clips und bewegten mechanischen Figuren erlaubt die größte Flexibilität [Clarke, 2005] Automatisierte VRA (computergesteuert) Nur ein Untersucher notwendig Reduzierter Bias durch den Untersucher (da Untersucher mit Schallschutzkopfhörer nicht weiß, ob es ein Testdurchlauf mit bzw. ohne Stimulus ist) Computer steuert Testsignalgabe und erfasst vom Untersucher ausgelöste Aktivierung des visuellen Verstärkers bei Kopfwendung Computer lässt eine Aktivierung des visuellen Verstärkers nur zu, wenn auch ein Testsignal gegeben wurde Berechnung der falsch-positiven Alarm-Rate Optimierung des Ablaufs der Stimulus-Präsentation während der Messung

9 Automatisierte VRA (computergesteuert) CVRA Alternativen zur VRA Air-Puff (Luftstoss) Konditionierungsverfahren mit Luftstössen TROCA Tangible Reinforcement Operant Conditioned Audiometry Konditionierungsverfahren über die Ausgabe von kleinen Geschenkobjekten Touch-Trainer Taktil-auditorisches Konditionierungsverfahren für die Untersuchung autistischen und geistig behinderten Menschen 37 Wiesner Oktober 2009 Zusammenfassung Zur Einführung eines UNHS gehört auch eine Optimierung der subjektiven Hörschwellendiagnostik und dass heißt: Etablierung einer dem Entwicklungsalter angepaßten subjektiven Audiometrie seitengetrennte und frequenzspezifische Aussage reproduzierbare hörschwellennahe Ergebnisse wenig belastend, zeitökonomisch, praktikabel Zusammenfassung Eine verläßliche, subjektive Hörschwellenbestimmung ab 6. LM ist mittels VRA möglich, wenn: hoch attraktive, bewegte visuelle Verstärker (Belohnung) mind. 2 visuelle Verstärker (pro Seite) Trennung von Richtungshörreaktion (COR) und Hörschwellenbestimmung geschultes Personal wenn möglich zwei Untersucher Kontrolle der Falsch-positiven-Alarm-Rate Seitengetrennte Hörschwelle mit Einsteckhörer Wiesner 38

10 Vielen Dank fürs Zuhören! Herzlichen Dank an: J. Gravel Vielen Dank an das interdisziplinäre Hamburger Team: Pädakustiker, Förderzentrum Hören, pädaudiologische Einrichtungen Vielen Dank an die bundesweite interdisziplinäre Arbeitsgruppe: A. Bohnert, A. Nickisch, C. Massinger, A. Strauch, M. Baumann, B. Ramin, J. Heinz, S. Meier, M. Drach Wiesner 40