Chronische Norovirusinfektionen nach Nierentransplantation Timm H. Westhoff Charité Campus Benjamin Franklin, Centrum 10 - Nephrologie, Berlin
Noroviren - Häufigste Ursache der nicht-bakteriellen Gastroenteritis bei Erwachsenen - 30 nm durchmessende RNA-Viren - ehemals Norwalk-Virus - Ausgeprägte Genomvariabilität (Antigendrift, Antigenshift) 3 Genogruppen (GGI, GGII, GGIV) und eine Vielzahl von Genotypen - Pandemie zum Jahreswechsel 2002/2003, Grimsby Virusstamm
Caliciviren Genus Vertreter z. B. Natürlicher Wirt Ausgelöste Krankheit Norwalk-Virus Mensch Akute Gastroenteritis Norovirus Jena-Virus (JV) Kalb Diarrhö Maus-Norovirus (MNV) Maus Sapovirus Sapporo-Virus Mensch Akute Gastroenteritis Katzen-Calicivirus (FCV) Katze, Hund Pneumonie Vesivirus Vesiculare exanthema of swine virus (VESV) Schwein Vesikuläres Exanthem Lagovirus Virus (RHDV) Kaninchen Leberdystrophie durch Hämorrhagie
Klinik der Noro-Infektion bei Immunkompetenten
Klinik der Noro-Infektion bei Immunkompetenten 12 60 h Klinik, Gastric flu Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2006
Norovirus-Gastroenteritiden nach Meldewoche, Deutschland 2001 bis 2004 Winter-Vomiting-Disease Daten: RKI
Meldepflichtige Gastroenteritiserreger nach IfSG Meldekategorie 2001 2002 2003 2004 n [%] n [%] n [%] n [%] Salmonellose 77.081 37 72.425 29 63.068 29 56.963 24 Campylobacteriose 54.472 26 56.409 22 47.908 22 55.777 24 Rotavirusgastroent eritis 47.681 23 52.360 21 46.096 21 37.780 16 Norovirusgastroent eritis 9.280 4 51.606 20 41.716 19 64.969 28 Yersiniose 7.196 3 7.534 3 6.573 3 6.183 3 E.-coli-Enteritis 5.075 2 5.358 2 5.475 3 5.590 2 Giardiasis 3.855 2 3.099 1 3.216 1 4.626 2 Shigellose 1.612 1 1.183 0 793 0 1.150 0 EHEC-Erkrankung 946 0 1.133 0 1.137 1 927 0 Kryptosporidiose 1.475 1 814 0 885 0 935 0 Gesamt 208.673 100 251.927 100 216.867 100 234.900 100 Deutschland, 2001 bis 2004 Daten: RKI
Übertragung Direkte und indirekte Übertragung Sehr niedrige minimale Infektionsdosis (10 Partikel!) Sehr hohe Tenazität => sehr hohe Attackrate, in Gemeinschaftseinrichtungen häufig 30-50% Kosten eines Ausbruchs im Krankenhaus: 1,01 Millionen $ pro 1000 Krankenhausbetten Lopman et al, 2004 Emerg Infect Dis 10:1827 1834
Kaplan Kriterien Erbrechen (häufig explosiv) in >50% der Fälle, wässrige akute Diarrhöe, Dauer der Erkrankung 12 60 Stunden, Inkubationszeit 6 48 Stunden, Personal und Betreute betroffen. V.a. Noro! Meldepflicht ( 7 Abs. 1 Nr. 34 IfSG): 1) bei Noronachweis 2) bei > 2 gleichartigen Erkrankungen mit V.a. Noro
Lokale Immunantwort auf Noro in Immunkompetenten Tröger et al., Gut 2008, in press
Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 1 73 jähriger, männlicher Patient 3 Monate zuvor NTX (Leichenniere) bei M. Wegener Immunsuppression mit CyA, MMF, Prednisolon (12,5 mg) Aufnahme mit Übelkeit, Erbrechen, wässriger Diarrhoe seit < 24h Ehefrau ebenfalls erkrankt Patient afebril, Kreatinin 1,2 mg/dl, CRP 1,4 mg/dl, keine Leukozytose
Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 1 Stuhl negativ für Clostridium difficile Toxin A und B, Salmonellen, Shigella, Yersinia, Campylobacter und Parasiten, CMV-PCR im Blut negativ RT-PCR positiv für Norovirus, Genogruppe II Beschwerdefreiheit innerhalb von 4 Tagen, kein Tx- Versagen unter intravenöser Flüssigkeitssubstitution 5 ½ Monate später: Patient beschwerdefrei, Noro-PCR jedoch weiterhin positiv 7 ½ Monate nach Erstdiagnose: Noro-PCR negativ ohne Änderung der Immunsuppression
Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 2 73 jähriger, männlicher Patient Z.n. NTX (Lebendspende) vor 14 Jahren, terminale Niereninsuffizienz unklarer Genese Aufnahme mit Übelkeit, Erbrechen, wässriger Diarrhoe seit < 24h Drei weitere Familienmitglieder erkrankt Immunsuppression mit Tacrolimus, MMF, Prednisolon Patient afebril, CRP und Leukozyten normwertig, Kreatinin 1,4 mg/dl
Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 2 Stuhl negativ für Clostridium difficile Toxin A und B, Salmonellen, Shigella, Yersinia, Campylobacter und Parasiten; CMV-PCR im Blut negativ RT-PCR positiv für Norovirus, Genogruppe II Innerhalb von 5 Tagen Beschwerdefreiheit, kein Tx- Versagen unter i.v.-flüssigkeitssubstitution
Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 2 Ein Monat nach Initialinfektion: Konsultation eines Gastroenterologen wegen diffuser abdomineller Beschwerden Colo: Sigmadivertikulose, sonst opb, insbes. kein CMV ÖGD: Duodenalbiopsien negativ für Sprue und Whipple
Tiefe Duodenalbiopsie A) HE-Färbung B) CD8-Färbung: 34 CD8+ intraepitheliale T-Lymphozyten/100 Enterozyten (Referenz < 40)
Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 2 Zwei Monate nach Initialinfektion: Erneute Aufnahme mit Diarrhoe, Dehydratation, 39 C Fieber Krea-Anstieg von 1,4 auf 2,1 mg/dl CRP-Anstieg auf 8,1 mg/dl, keine Leukozytose Noro-PCR erneut positiv, sonstige Stuhldiagnostik unauffällig HWI mit E.coli, resistenzgerecht behandelt Therapierefraktäres Fieber Rö-Thorax, Abdomen-Sonographie, TOE, Röntgen der NNH, CMV-PCR opb Spontane Fieberfreiheit nach 15 d
Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 2 Drei Monate nach Initialinfektion: Dritte Stationäre Aufnahme: Hypoglykämie-induzierte Synkope Gewichtsverlust von 5 kg, Malabsorptionssyndrom, Hypalbuminämie Noro-PCR weiter positiv Zunehmende Anzahl CD8+ intraepithelialer T-Lymphozyten/100 Enterozyten
Norovirusinfektionen nach NTX: Fall 2 Akutes Tx-Versagen mit Krea-Anstieg auf 3,5 mg/dl Pausieren von Tacrolimus Innerhalb von 2 Wochen Beschwerdefreiheit, Krea rückläufig auf Vorwerte Gewichtszunahme von 5 kg Noro-PCR 2 Monate später negativ 5 Monate 3 Monate 1Monat 2 Monate Noro-PCR negativ Stat. Aufnahme wg. Gewichtsverlust + akutem Tx- Versagen, Tacrolimus ab Stat. Aufnahme wg. unklarem Fieber und erneuter Diarrhoe ÖGD und Colo wg. diffuser abdom. Schmerzen Initialinfektion
Chronische Norovirusinfektion nach Darmtransplantation Kaufman et al., Am J Transplant 2003 Jun;3(6):764-8 Kind mit Darm- und Leber-Tx Immunsuppression mit Tacrolimus, Sirolimus, Basiliximab, im Verlauf Prednisolon und Tacrolimus 4 Monate anhaltende Norovirus-induzierte Diarrhöe, aufgetreten 178 d nach Tx
Norovirusinfektion nach NTX Nach Transplantation sind chronische Norovirusinfektionen möglich, die asymptomtisch und symptomatisch sein können Buntes klinisches Bild Bei symptomatischen Verläufen muss eine Reduktion der Immunsuppression erwogen werden