Orale antitumorale Therapie und Compliance Zuckerbrot mit Peitsche? Ein Blick aus der Perspektive der Pflege Monica C. Fliedner, CNS, MSN Bern, Schweiz monica.fliedner@insel.ch
Inhalte der Präsentation Hintergründe Veränderungen im Leben: Warum fällt es schwer, Tabletten regelmässig einzunehmen? Compliance - Non-Compliance Sich den Herausforderungen stellen Was können wir tun? Welche Aufgaben sollten Fachpersonen und Patienten in der Therapie-Kooperation erfüllen?
Was sagen uns die Patienten? Worte einer Patientin mit CML
Veränderungen des Lebens durch die Diagnose Direkt nach der Diagnose: Achterbahngefühl Im Laufe der Zeit: Rückkehr zum normalen Leben Bedeutet dies Non- Adhärenz, weil es zu gut läuft?
Änderungen in der Therapiemöglichkeiten FRÜHER... Operation, Chemotherapie, Bestrahlung Behandlung erfolgte ausschließlich in den Kliniken/Praxen Regelmässige Kontakte mit Behandlungszentrum Non-Complince kaum ein Problem SEIT EINIGEN JAHREN... Zusätzliche Möglichkeiten wie Targeted Therapies (TKI, kleine Moleküle) Behandlung zu Hause - weniger Kontakte zum Behandelzentrum - Mitverantwortung Patienten - Verharmlosung Erkrankung (?) - Schlüssel = Aufklärung und aktives Therapie-Management Compliance = Faktor
Beispiele oraler anti-tumoraler Therapien Abirateron (Zytiga ) Anastrozol (Arimidex ) Axitinib (Inlyta ) Capecitabine (Xeloda ) Crizotinib (Xalkorl ) Dasatinib (Sprycel ) Erlotinib (Tarceva ) Everolimus (Afinitor, Votubia ) Exemestan (Aromasin, Exemestra Sandoz ) Gefitinib (Iressa ) Imatinib (Glivec ) Lapatinib (Tyverb ) Lenalidomid (Revlimid ) Letrozol (Femara ) Nilotinib (Tasigna ) Pazopanib (Votrient ) Procarbazin (Natulan ) Regorafenib (Stivarga ) Sorafenib (Nexavar ) Sunitinib (Sutent ) Tamoxifen (Nolvadex ) Temozolomid (Temodal ) Thalidomid Topotecan (Hycamtin ) Toremifen (Fareston ) Vemurafenib (Zelboraf ) Vinorelbin (Navelbine ) Vismodegib (Erivedge ) www.cancerdrugs.ch
Veränderungen durch die Diagnose Hygienemassnahmen (z.b. Mundhygiene, Einschränkungen) Termine (z.b. Arzt, Blutentnahmen) Lebensstil (z.b. Rauchen, Diät, Sonne) Rehabilitation (z.b. Physiotherapie) Medikamente (z.b. orale, subkutan)...?...
Ein Dschungel an Begriffen Compliance / non-compliance Adherence / non-adherence Concordance / non-concordance Medication interest Persistence / non-persistence Non-intentional / intentional Clinical / non-clinical White coat adherence Hypercompliance klinisch relevante Definition
Bern University Hospital, Switzerland; monica.fliedner@insel.ch Multi-dimensionales Konzept der Adhärenz Faktoren des Gesundheitssystems Faktoren der Erkrankung Soziale/ ökonomische Faktoren Faktoren der Therapie Faktoren des Patienten WHO (2003) Adherence to long-term therapies: Evidence for Action http://www.emro.who.int/ncd/publications/adherence_report.pdf
Multi-dimensionales Konzept der Adhärenz Patient: Verständnisniveau Vergesslichkeit Körperliches / psychisches Therapie / Behandlung: / emotionales Wohlbefinden Komplexität des Krankheitsmanagements Glaube in die Therapie Gesundheitssystem: der medikamentösen Haltung gegenüber Behandlung, der Polypharmazie Abgabe der Informationen Erkrankung Prognose, Nebenwirkungen Überzeugung von der Soziale Unterstützung Ausmass der Geschlecht und Alter Behandlung Beeinträchtigung des... täglichen Lebens (NW) Verhältnis zw. Patient und Zeitpunkt bis zum Benefit Personal (Arzt/Pflege) und Anzeichen dafür Supervision der Behandlung Länge der Behandlung Betreuung nach der Akutphase... Kostenübernahme... WHO: Adherence to long-term therapies: Evidence for Action (2003); Ruddy et al (2009)
Dose intensity / density Adherence to imatinib in GIST and CML N = 4043 Time Frame = Jan `03 - Dez `04 N = 120, French Pharmacy Time Frame = Okt `06 - Dez `06 Durchschnittliche Compliance = 75% Quelle: Gleevec C&P Study April 2005 Vergessen: > 30 Mal / Jahr: 5% 12-20 Mal / Jahr: 11% Quelle: Le Cesne, May 2008
Adhärenz von z.b. Imatinib kann vermindern Patienten 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2921 0 1 Anzahl Patienten, die die empfohlene Dosis Imatinib einnahmen 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13+ Monate 685 Adhärenz* nach 4 Monaten beinahe 100% (US Studie) Adhärenz nach 5 Monaten: 94%, nach 14 Monaten: 23% *Zeit in der Therapie ohne signifikante Lücken bei den Refills Tsang J-P, Rudychev I, Pescatore SL. Poster ASCO (2006)
Herausforderungen Starten mit einer oralen Therapie Wie muss ich es korrekt einnehmen Entwickeln einer Routine / Gewohnheit, die Medikamente täglich einzunehmen Interaktionen mit anderen Medikamenten (z.b. CYP3A4-Inhibitor) / Nahrungsmitteln / Getränken (z.b. Grapefruitsaft, fettreiche Nahrung) Umgang zuhause mit Nebenwirkungen durch die Behandlung ( verständliche Guidelines) Tag-tägliche Einnahme von Medikamenten (manchmal Lebenslang) Langzeit-Therapie ohne sichtbare / spürbare Anzeichen der Erkrankung Resistenz / Intoleranz zu z.b. Imatinib (nur wenige Patienten) Umgang mit vollkommen anderem TKI-Medikament mit einem anderen Einnahmeschema, anderen Interaktionen und Nebenwirkungen
Noens et al, Blood (2009)
Resultate 14% Perfekte Adhärenz 15% Einnahme MEHR als die vorgeschriebene Dosis 71% Einnahme WENIGER als die vorgeschriebene Dosis Noens et al, Blood (2009)
Schlussfolgerungen der Studie Non-Adhärenz kommt mehr vor, als Patienten, Ärzte und Familienangehörige es gedacht hatten und sollte deswegen routinemässig erfasst werden geht gepaart mit schlechterem Respons auf Imatinib Mehrere Determinanten können als Warnsignale dienen, einige davon sind klinisch modifizierbar! Noens et al, Blood (2009)
Einfluss der Imatinib-Einnahme auf den Lebensstil von Patienten 50% 40% Achsentitel 30% 20% 10% 0% Einen grossen Einfluss Etwas Einfluss Nur wenig Einfluss Überhaup t keinen Einfluss 30 27% 40% 27% 7% Synovate Market Research 2005. BASE: All respondents
Vergessen von einer Dosis Imatinib In welchen Situationen könnten Sie eine Dosis vergessen? Wenn ich im Ausgang bin 17% Wenn ich mich nicht wohl fühle/nichts essen konnte 17% Nur wenn mir so gesagt wurde / medizinischer Rat 10% Zu beschäftigt 10% Würde nie eine Dosis vergessen 10% Vergesslichkeit 10% Übermüdet 7% Wenn die Routine unterbrochen wird 7% Synovate Market Research 2005. BASE: Alle Antworten / Alle, die jemals eine Dosis Imatinib vergessen haben
Kann man Adhärenz vorhersehen? Beispiele: Kleinere Chance auf Adhärenz, wenn Verpassen von Terminen Einnahme > 3 q/d Schlechter Geruch / Geschmack Erfahrungen durch frühere Therapien Polypharmazie Was ist eine adäquate oder minimale Compliance... 80%, 85%, 90%,...? (Ruddy et al 2009) Variiert je nach Halbwertszeit des Medikaments(?) Lee, Nicholson, Souhami, & Deshmukh (1992, 1993, 1996)
Hat Patient gute Gründe, sich an die Therapie zu halten? Schwierigkeiten: Effektive Behandlung ist auf die Dauer nicht genug Patienten müssen auch gute Gründe finden, mit den Einschränkungen durch die Therapie zurecht zu kommen Verlust oder Fehlen von Lebenszielen vergrössert die Chance auf Non-Adhärenz!
Was bedeutet dies nun konkret? Patient versteht / akzeptiert Therapie nicht Er / sie fühlt sich alleine: Fragen, Probleme, Nebenwirkungen, mangelhafte Lebensqualität Medikamente wirken nicht, wenn Patienten diese nicht einnehmen. C. Everett Koop, M.D. Quelle: http://www.damit-arzneimittel-wirken.de
Wollen Patienten wirklich non-adhärent sein? NEIN!! Non-Compliance kann ein Ruf um Unterstützung sein Einige Beispiele von GIST-Patienten: Ich habe aufgehört, meine Medikamente zu nehmen, aber anscheinend hat dies noch niemand bemerkt... Ich habe das Gefühl, dass ich meine Medikamente nicht mehr nehmen kann, aber ich weiss nicht, mit wem ich das besprechend soll... Ich habe meinem Arzt gesagt, dass ich meine Behandlung für eine Woche nicht eingenommen habe. Er sagte mir, dass dies passieren kann, es wird einen nicht gleich umbringen...
Das Verhalten des Patienten Motivation des Patient Glaube in Gesundheit Gewohnheiten Lehane & McCarthy (2009)
Wie kann man Adhärenz mit Medikamenten erfassen bzw. messen?
Compliance: eine Partnerschaft zwischen Gesundheitspersonal (GP) und Patient GP: Verordnet einen individuellen Behandlungsplan basierend auf seinen Erfahrungen, Richtlinien und Wünschen des Patienten Versorgt den Patienten mit dem notwendigen Wissen, Fähigkeiten und Motivation Einigt sich mit dem Patienten auf einen Behandlungsplan Versteht die Wünsche/Ziele des Patienten einschliesslich dem, was unter deren Beachtung möglich ist Patient: Äußert seine persönlichen Wünsche in Bezug auf die Gesundheit / Behandlung Stimmt dem Behandlungsplan zu Erwirbt die notwendigen Fähigkeiten, um die Therapie durch zu setzen Frägt um Rat bei offenen Fragen und Problemen Leventhal et al EJCVN 2005;4:298-307
Messung von Non-Adhärenz Direkt Beobachtung Spiegel (Blut, Urin, Stuhlgang, Speichel) Indirekt Selbsteinschätzung Einschätzung durch Familienangehörige Zählen der Tabletten / Medikamente oder Monitoring der Rezepte Electronic Event Monitoring Methodologische Schwierigkeiten
Electronic Event Monitoring
QUIZ Haben Sie jemals vergessen, Ihre Medikamente zu nehmen? die Einnahme der Medikamente gestoppt, ohne dies... zu besprechen? die Einnahme für mehr als 12 Stunden hinausgezögert? Ihre Einnahme mit anderen Medikamenten kombiniert, ohne dies... zu besprechen? absichtlich die Dosis angepasst, ohne dies... zu besprechen? vergessen, Ihre Medikamente in der Apotheke zu holen? jemanden gebraucht, der Sie an die Einnahme der Medikamente erinnert? einige medizinische Empfehlungen ignoriert? (E. Lecointe, F)
Welche Interventionen sind sinnvoll, um dem Patienten zu helfen, adhärent zu sein?
Interventionen: multifacetten / interdisziplinär State-of-the art interventionen: multilevel team approach Vielversprechend: Anwenden von einer Kombination von Screening der Risikofaktoren Patientenedukation Verhaltensfähigkeiten Selbst-management Strategien (Self-)rewards Soziale Unterstützung Telefon follow-up Ziel: verbessern der Adhärenz und Behandlungsoutcomes (WHO 2003)
Zusammenarbeit zwischen... Arnet & Hersberger 2010
Haynes RB et al (2005); National Council on Patient Information and Education report (2007); Kav et al (2008); Synovate Market Research 2005; Ault (2007); Galinsky & Buchanan (2009) Bern University Hospital, Switzerland; monica.fliedner@insel.ch Wie können Pflegende / Ärzte helfen? Interventionsstrategien sollten:...den Bedürfnissen des einzelnen Patienten angepasst werden...basieren auf einer sorgfältigen Erfassung der Risikofaktoren z.b. Ungenügendes Wissen Depression Leiden unter den Symptomen / Nebenwirkungen Fehlende soziale Unterstützung Finanzielle Einschränkungen...verschiedene Facetten ansprechen...kontinuierlich sein
Multifassetten / interdisziplinäre Interventionen Patientenedukation (Moore et al 2007) Anwendung von Unterstützungsutensilien / Erinnerungsutensilien Involvieren des sozialen Netzes des Patienten Involvieren von Patientenorganisationen Partnerschaft zwischen Patient und Professionals (Wood 2012) Systematische Literaturübersicht: keine Intervention gilt als goldener Standard (Mathes et al 2013)
Vorbereitung des Patienten für eine (alternative) Behandlung Patientenedukation: 5As : ask - advise - assess - assist - arrange Information Guidance Instruktion Counselling Assessment der Lernbedürfnisse und -ressourcen Finden des optimalen Zeitpunkts, Art und Weise, und Mittel, um den Patienten auf seinem Verständnisniveaus zu informieren Entwickeln eines interprofessionellen Programms Haynes RB et al (2005); Tuma, R.S. (2008)
Patientenedukation Information Abgabe von Informationen basierend auf dem Wissensniveau des Patienten Instruktion Instruktion über Fakten (z.b. Einnahme, Umgang mit Nebenwirkungen) Patienten erzählen lassen, was er verstanden hat Guidance Hintergrundinformationen Patienten fragen, was er gelernt hat Counselling Helfen, Lebensziele zu erreichen Unterstützen mit emotionellem Support, Befähigen des Coping ( patient self-management strategies ) Holman H & K Lorig (2004)
Edukations-Strategien für Patient / Familie Herausforderung der täglichen Einnahme von Medikamenten über einen langen Zeitraum Anpassen des Therapieschemas an den Lebensstil mündliche / schriftliche Information angepasst an den Lerntyp des Patienten / seiner Familie ( learning type) Entwickeln einer Routine so schnell wie möglich Medikamente in die Kontrolle des Patienten geben Erkennen und unterstützen der Coping mechanismen Ermutigung, passende Unterstützung zu suchen Ermutigung, Erinnerungsmechanismen zu verwenden Kontinuierliches Follow-up
Erarbeiten von Patienteninformation Aussehen und Wirkung Einhalten der Dosierungen Regelmässige Einnahme Mögliche Flexibilität bei der Einnahme Potentielle Interaktionen Nahrungsmitteln anderen Medikamenten Nahrungsergänzungsmittel Einfache Möglichkeiten, mit den Nebenwirkungen zurecht zu kommen www.oraletumortherapie.ch
Verwenden von Unterstützungsutensilien Gedächtnistraining Erinnerungsmechanismen Geräte, die das Entwickeln einer Routine erleichtern Massnahmen, um das Verhalten zu ändern 29-79 approx. 32 approx. 32 Haynes RB et al (2005); http://www.epill.com; http://www.forgettingthepill.com
Support technology Smartblister
Interesse der Medien wächst... Die Volkskrankheit Nummer eins heisst Non Compliance... Quelle: Berner Zeitung 15.07.2010
Erinnerungsservice auf einen Piepser oder Natel ca. 10 Euro pro Monat, manchmal auch gratis (z.b. Berner Zeitung 15.07.2010)
Entwicklung eines Büchleins für Professionals Einleitung in die Begriffe Theoretische Konzepte Klinische Konsequenzen und beeinflussende Faktoren Assessmentmethoden Patient / Angehörigen Edukation Evaluation und klinische Studien S. Degen Kellerhals, Basel E. Aerts, Zürich M. Fliedner, Bern Referenzen
Weitere Informationen Compliance (Therapietreue): D, F, I, E, ES, Pol, P MASCC Oral Agent Teaching Tool (MOATT) (www.mascc.org) www.ons.org/clinicalresources/ www.damit-arzneimittel-wirken.de www.pilbox.de http://euroascot.eu
Schlussfolgerungen Schlechte Adhärenz: negativer impact auf die Behandlung / outcomes und Gesundheitskosten Unterschiedliche Gründe für schlechte Compliance Interprofessionelle Strategien, um den Patienten / Familie in Selbstversorgungsmanagement Strategien zu unterstützen Identifikation von Risikopatienten (initiales Assessment) Enge interdisziplinäre Zusammenarbeit über die Mauern hinweg anstreben
Adhärenz basiert auf einer Partnerschaft A nbieten D iskutieren ver H andeln bef Ä higen Suppo R t M E ntoring evaluiere N Z usammenarbeiten