Neue Entwicklungen zur Blutzuckermessung Stellenwert im Praxisalltag einer Diabetesschwerpunktpraxis Dr. med. Jens Kröger Facharzt für Innere Medizin und Diabetologie Diabetologe DDG Diabetesschwerpunktpraxis, Fußzentrum DDG Hamburg-Bergedorf
Ziele der Diabetestherapie Normoglykämie Vermeidung von Akutkomplikationen Vermeidung / Reduktion von Folgeschäden
Relatives Risiko der Progression von Diabeteskomplikationen in Abhängigkeit von HbA1c RELATIVES RISiKO 15 13 11 9 7 5 3 Retinopathie Nephropathie Neuropathie Microalbuminurie 1 6 7 8 9 10 11 12 Based on DCCT Data HbA 1c Skyler: Endo Met Cl N Am 1996
Möglichkeiten zur Überprüfung der Diabetestherapie Blutzuckermessung Punktuelle Betrachtung Grundlage zur Therapieentscheidung HbA1c Wichtiger Parameter zur Einschätzung der Diabeteskontrolle Gibt Aufschluss über durchschnittliche Blutzuckereinstellung Vermeintlich guter HbA1c durch Hypoglykämien möglich Kurzfristige Blutzuckerspitzen spiegeln sich nicht im HbA1c wieder Kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM)
Arznei-und Heilmittelvereinbarung 2008 Blutzuckerkontrollen Diabetestyp- und Behandlungsform Typ1/2 ICT u. Pumpe,Gestations diabetes Typ 2 mit oraler Therapie oder mit oraler Therapie und Insulin Typ 2 mit konventioneller Insulintherapie Typ 2 Erst- Neu- Umstellung für 6 8 Wochen Anzahl pro Quartal Maximal Bemerkung 600 Nach Bedarf, in der Regel 4-6 Teststreifen pro Tag, d.h. 400 bis maximal 600 Teststreifen pro Quartal (50-100) In der Regel keine BZ-Streifen, sonst nach Bedarf 50-100 pro Quartal 150-200 Nach Bedarf, 150-200 pro Quartal 250 ca. 6 Wochen In der Regel ca 250 Teststreifen für 6 Wochen
HBA 1 c Welche Bedeutung hat dieser Surrogatparameter?
Analyse eines Diabetestagebuches mit Blutzuckerresultaten Der Therapeut geht üblicherweise davon aus, dass Der Patient die verordneten Medikamente zu der angegebenen Zeit in der angegebenen Zeit in der angegebenen Dosis anwendet (Therapietreue, Compliance) Der Patient Blutzuckermessungen richtig durchführt (Gerätegenauigkeit, handling) Der Patient das exakte Ergebnis korrekt und zeitgerecht in seinem Diabetestagebuch dokumentiert
Analyse Diabetestagebücher mit Blutzuckerresultaten (Studie nach Dr. D. Franke 0208, Diabetesschwerpunktpraxis, Pforzheim) 43 % (n=1781) der Tagebucheintragungen fanden ein unmittelbares Korrelat im Speicher des BZ-Gerätes (morgens stimmten 80 % der Tagebucheintragungen, mittags 40 %, abends 43 %, spät 19 %) 57 % der Tagebucheintragungen hatten kein Korrelat im BZ Gerät Bei 44 % dieser Werte ließen sich mögliche Gründe finden ( 37 % Zeitfehler, 2 % andere Zahl, 4 % andere Zeit und Zahl) 56 %??????????????????(erdacht??) Berufsbedingt Messung nicht möglich, Bequemlichkeit spät, aber verlangt Patient hat Tagebucheintragung nicht verstanden
Konventionelle Diabetesdokumentation Die handschriftliche Aufzeichnung liefert häufig fehlerhafte Werte unzuverlässige Datenquelle Wesentliches Problem: Relevante Information aus der Datenflut ziehen Konventionelle Form des Protokolls ist statisch, ohne Möglichkeiten weiterer Aufbereitung. ist nicht das Optimum!
versus elektronische Dokumentation Bewältigung der Datenfülle (besonders ICT + CSII). Zuverlässige Daten aus dem Messgerät Nachträgliche Datenaufbereitung möglich Gemeinsame Erarbeitung Arzt + Patient strukturiert das Gespräch und macht Überlegungen transparent Patient und Arzt erkennen den Wert der Werte für die Therapiesteuerung unterstützt optimal!
Ausblick wo soll es hingehen? Das Ziel ist klar... GLUKOSE INSULIN Closed loop!
Ausblick wie gehen wir dahin? Insulinpumpentherapie & kontinuierliches Glukosemonitoring
Erwartungen an ein ideales Glukosemonitoring Glukosemessung spezifisch, präzise und kontinuierlich über längere Zeiträume Zuverlässig und stabil Messergebnis rasch verfügbar ( aktuelle Werte ) Trendinformationen Einfache Kalibrierung Kleines und leichtes System Sensoren durch Patienten selbst zu insertieren
BZ-Messung und kontinuierliches Glukosemonitoring Zielbereich Punktuelle BZ-Messung zeigt den zum Zeitpunkt der Messung aktuellen Blutzuckerwert Kontinuierliches Glukosemonitoring Schematische Darstellung Zielbereich Kontinuierliches Glukosemonitoring gibt zusätzliche Informationen zwischen den BZ-Messungen*: Anstieg oder Abfall Trendinformationen Alarmmeldung bei Verlassen eines individuellen Zielbereiches ermöglichen rechtzeitiges (Re-agieren) *abhängig vom System zur kontinuierlichen Glukosemonitoring
Messverfahren zum kontinuierlichen Glukosemonitoring Enzymatisches Messverfahren Mikrodialyse-Verfahren Weitere Verfahren: Iontophorese Optische Verfahren
Systeme zum kontinuierlichen Glukosemonitoring von Medtronic Zum kontinuierlichen Glukosemonitoring stehen drei Systeme zur Verfügung: CGMS System Gold Guardian REAL-Time MiniMed Paradigm REAL-Time
CGMS System Gold (Medtronic) Retrospektive CGM-Daten (verblindete Messung) Für den ärztlichen Gebrauch Unbeeinflusste Bewertung der Diabetestherapie zum diagnostischen Gebrauch Ereignisbezogener Einsatz
Guardian REAL-Time - System zur kontinuierlichen Glukosemessung (Medtronic) Guardian REAL-Time Monitor Trendpfeile bei Abfall/Anstieg der Sensor-Glukose MiniLink TM REAL-Time Transmitter & Glukosesensor Sof-sensor TM 3-, 6-, 12- oder 24-Stunden-Grafik Sensor-Glukose Aktueller Sensor-Glukosewert
MiniMed Paradigm REAL-Time (Medtronic) Sensorunterstützte Pumpentherapie Aktuelle Glukosewerte, Trendanzeigen & Meldungen Sofortige Anpassung der Therapie möglich Zeitweiser Einsatz bei bestimmten CSII-Indikationen, z.b. Schwangerschaft Kontinuierlicher Einsatz bei CSII Indikationen für kontinuierlichen Einsatz, z.b. Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen
Glukose Sensor Misst Glukose im Interstitium kontinuierlich bis zu 3 Tagen. Eine sehr kleine, sterile und flexible Elektrode, die in das subkutane Fettgewebe insertiert wird.
Monitor Automatische Aufzeichnung der Stromwerte Patient gibt mindestens 4 konventionell gemessenen BZ-Werte pro Tag eingeben Kalibrierung! Monitor kann Events speichern
Blutzucker und Glukose Blutzucker wird im kapillaren Vollblut gemessen. Sensor-Glukose wird im Unterhautfettgewebe bestimmt. Unterschiede zwischen Blut- und Sensor- Glukose sind normal und zu erwarten! Warum?
Unterschiede zwischen Blutzucker und Sensor-Glukose Glukose wird vom Verdauungstrakt zu den Zellen transportiert. Dies geschieht über die Blutgefäße und die interstitielle Flüssigkeit. Dadurch entsteht eine gewisse Zeitverzögerung ( Delay ) zwischen Blutzucker und Gewebe-Glukose. Dies macht sich besonders bemerkbar, wenn der Blutzucker ansteigt (nach Mahlzeiten) oder abfällt (körperliche Aktivität).
Unterschiede zwischen Blut- und Gewebeglukose Üblicherweise liegen die Glukose-Messwerte der kontinuierlichen Glukosemessung in einem Bereich von 20% um die BZ-Messwerte eines Blutzucker-Messgerätes. Im Vergleich zur Laborbestimmung kann ein BZ-Messgerät zum tatsächlichen Blutzuckerwert abweichen dies kann bis zu 16% betragen* *Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen, ab 01.01.2002
Glucose Concentration (mmol/l) Tagesprofil Glucose Sensor Profile: 19-apr-02 20.0 15.0 10.0 5.0 Meter Value Paired Meter Value Sensor Value Insulin Meal Exercise Other 0.0-5.0 12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM Time Events
FreeStyle Navigator Systemkomponenten (Abbott) Receiver Sensor Glukosewert Glukosetrendpfeil Frühwarn- Alarm Kabelloser Sender Integriertes FreeStyle BZ Messgerät
Step 1: Anbringen des Sensoreinsetzsets
Step 2: Einführen des Sensors
Step 3: Anbringen des Senders
Glukosetrendpfeileanzeige
Beispiele aus der Praxis
Hypoglykämie durch zu großen Spritz-Eß-Abstand Hypoglykämie durch zu großen SEA, Insulinanalogon zu den Mahlzeiten, SEA: 30 min, der morgendliche Fehler beeinflusst den ganzen Tag! Glatte Kurve (wie am Vortag auch) 2,2 mmol/l gezackte Kurve: Wechselspiel von Glukoseaufnahme im Blut und - Abgabe an die Leber Hypoglykämie instabiler glykämischer Verlauf Leber entnimmt Glukose zur Restauration der Glykogenspeicher Wechselspiel von Glukoseaufnahme im Blut und - Abgabe an die Leber verursacht Hypoglykämien IA Mahl
Restauration der Glykogenspeicher ganztägig schwankende Glukosewerte durch Konkurrenz von Nahrungsresorption, Insulinwirkung und hepatischer Glukoseaufnahme zum Füllen der Glykogenspeicher nächtliche Hypoglykämie autonome Gegenregulation: steiler Glukoseanstieg nach hepatischer Glukoseausschüttung
Vorteile bei kontinuierlichen Blutzuckermeßverfahren Therapieoptimierung bei Menschen mit schwer einstellbarem, instabilen Diabetes mellitus Therapieoptimierung bei Patienten mit Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen trotz Schulungen zur Vermeidung von schweren und sehr schweren Hypoglykämien Rückführung von Risikopatienten ins soziale und berufliche Umfeld (potentielle Rückführung aus Erwerbsbzw. Berufsunfähigkeit oder Arbeitslosigkeit) Sichtbarmachung der individuellen Patientenreaktion (Wechselwirkung) von Nahrungsgaben, körperlicher Anstrengung, Medikation und Stress Potentielle Reduzierung von Krankenhausaufenthalten und Notfalleinsätzen Mobilität, Sportsicherheit
Danke!