Einführung in das Management im Gesundheitswesen Das deutsche Krankenversicherungssystem Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 1
Vorüberlegungen Zwei wesentliche Funktionen von Krankenversicherung 1. Sicherstellung des Lebensunterhalts im Krankheitsfall, Krankengeld bzw. Lohnfortzahlung durch Arbeitgeber) 2. Aufkommen für Kosten der Gesundheitsversorgung (je nach kulturellem Verständnis, vgl. USA): solidarische Verteilung der Kosten nach Nr. 2, d.h. Ausgleich zwischen Kranken und Gesunden, Armen und Reichen, Alten und Jungen, Kinderreichen und Kinderlosen etc. erfordert Eingreifen des Staates zwecks Umverteilung der finanziellen Ressourcen und Zugang zur Gesundheitsversorgung ( öffentliche / regulierte Gesundheitsausgaben) 26. November 2012 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 2
The three dimensions of coverage decisions (visualized by public as part of total health expenditure) Private 3. HOW MUCH of the costs are covered? Public* 1. WHO (which part of the population) is covered? 2. WHAT (which sectors/ services) is covered? * Public money can be handled by private-law institutions; publicly regulated may therefore be a better term. 11.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 2
NHSprinciples: Universal, comprehensive, free at the point of service 11.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 3
11.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen WHO based on R. Busse 5
Finanzierungsarten Zahler ( Third-party payer ) prepaid Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Steuern öffentlich Sozialversicherungsbeiträge Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung privat Out-of-pocket Finanzierungsarten Leistungserbringer 11.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 6
progressiv = gerecht = gut ABER: Länder nutzen immer stärker (regressive) indirekte Steuern! Direkte Steuern ABER GKV-Beitrag proportional = nicht so gut Gesundheitsfinanzierung Nicht-einkommensabh. Beitrag, Prämie; OOP regressiv = nicht gerecht = schlecht Einkommen ABER: Steuern dienen z.t. zur Subventionierung von Haushalten, die sich Prämie nicht leisten können! 7
Finanzströme im deutschen Gesundheitssystem Äußere Finanzierung (Finanzierung I) Zuzahlungen und nicht-erstattete Gesundheitsausgaben 13,4 % Innere Finanzierung (Finanzierung II) Private Kranken- und Pflegeversicherungen Kostenerstattung an Patienten oder Vergütung der Leistungserbringer Beiträge GKV RSA 57,5% Vergütung der GKV Leistungserbringer Versicherungsprämien 9,5% (ab 2009 Gesundheitsfonds) 1,8% Zuschuss Steuern Bundes-, Länder-, 5,0% Kommunalregierungen Beiträge 7,3% Gesetzliche Pflegekassen Gesundheitsämter 0,7% Ambulante Pflegedienste 3,3% Pflegeheime 7,5% Vergütung der Leistungserbringer Investitionen & Gehälter Einzelleistungsvergütung Tagessätze Zuschüsse Bevölkerung, Arbeitgeber Patienten Akutkrankenhäuser - (öffentliche, freigemeinnützige und private Träger) 25,3% Zahnärzte 6,4% Niedergelassene (Vertrags-)Ärzte 15,3% Apotheken 14,6% Investitionen Tagessätze, Fallpauschalen, Sonderentgelte / DRGs Tagessätze, Fallpauschalen, Sonderentgelte / DRGs Preise (begrenzt durch Preise Festbeträge) Einzelleistungsvergütung (via Kassenzahnärztliche Vereinigungen) Einzelleistungsvergütung Einzel- Kassenärztliche leistungsvergütung Vereinigungen Einzelleistungsvergütung Kopfpauschalen Geldleistungen 11.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 8
Finanzierungsquellen Hauptfinanzierungsquellen, prozentualer Anteil an den gesamten Ausgaben für Gesundheit, 2011 Quelle: Darstellung auf Grundlage der Gesundheitsberichterstattung des Statistischen Bundesamtes 2011 9
Finanzierungsquellen/ Ausgabenträger im deutschen Gesundheitswesen 2011 Ausgabenträger insgesamt 293,8 Mrd. Euro Private Haushalte Private Krankenversicherung Gesetzliche Krankenversicherung Gesetzliche Rentenversicherung Gesetzliche Pflegeversicherung Gesetzliche Unfallversicherung Arbeitgeber öffentliche Haushalte 40,1 Mrd. 27,7 Mrd. 168,5 Mrd. 4,1 Mrd. 21,9 Mrd. 4,8 Mrd. 12,5 Mrd. 14,1 Mrd. 57,8% 1,4 % 7,3 % 13,5 % 9,3 % 1,6 % 4,2 % 4,9% Selbstbeteiligung und private Ausgaben Risikoäquivalente Prämien Sozialabgaben (Arbeitgeber- u. Sozialabgaben (nur Arbeitgeber- Steuern (Beihilfe), Betriebsarzt/ Arbeitnehmerbeiträge) beiträge) Betriebl. Gesundheitsförderung Steuern Finanzierungsformen Quelle: Darstellung auf Grundlage der Gesundheitsberichterstattung des Statistischen Bundesamtes, 2012. 10
Kostenträger nach Versicherungsarten Gesetzlich Krankenversicherung (GKV) Hauptversicherungsträger in Dtl. ca. 70 Mio. Versicherte; ca. 86% der Bevölkerung Private Krankenversicherung (PKV) 8,8 Mio. (Voll-)Versicherte; ca. 11% der Bevölkerung darunter 5% Beamte, die staatliche Beihilfe beziehen und zusätzlich privat versichert sind staatliche freie Heilfürsorge 4% der Bevölkerung (Soldaten, Polizisten, Sozialhilfeempfänger [werden auf GKV umgestellt], Asylbewerber) 11
Äußere Finanzierung: Steuern, Beiträge Versicherungsprämien Steuern: werden zur Finanzierung verschiedener Bereiche des Gesundheitswesens herangezogen alle steuerbasierten Budgets werden durch einzelne Parlamente auf Vorschlag der jeweiligen Regierung bestimmt Auf Bundesebene: Teil der Budgets der Ministerien für Gesundheit, Verteidigung und Inneres Auf Länderebene: Budgets der Ministerien für Gesundheit und Wissenschaft außerdem sind die Kommunen wichtige Quellen für Steuern 12
Äußere Finanzierung: Steuern, Beiträge Versicherungsprämien Prämien zur PKV (45 Krankenversicherungen und 30 kleine regional begrenzte Privatversicherer): Einnahmen der PKV durch Prämien Kapitaldeckungsverfahren Substitutive Krankenversicherung (Vollversicherung) Zusatzversicherungen 11.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 13
Äußere Finanzierung: Steuern, Beiträge Versicherungsprämien Beiträge zur GKV (134 Krankenkassen; Stand Januar 2013): wesentlichste Teil der Finanzierung des Gesundheitswesens in Deutschland Krankenkassen erheben Beiträge direkt von Arbeitgebern, Rentenversicherung, Bundesagentur für Arbeit oder Versicherten Seit 2009 Weiterleitung an Gesundheitsfonds (angesiedelt beim Bundesversicherungsamt) GKV basiert auf dem Umlageverfahren und darf offiziell keine Defizite erzielen bis Ende 2008 bestimmten Kassen selbst die Höhe ihrer Beitragssätze Seit 2009: bundeseinheitlicher Beitragssatz; in 2009/10 von der Bundesregierung festgelegt und seit 2011 im SGB V gesetzlich fixiert Krankenkassen erheben direkte Zusatzbeiträge von den Versicherten für die durch den Gesundheitsfonds nicht gedeckten Ausgaben 14
Finanzierungsströme in der GKV Staat Steuern ( 220) 15,5 Mrd. ( 1200) 1,5 Mrd. Arbeitnehmer Arbeitgeber ( 2300) 159,0 Mrd. Gesundheitsfonds 174,6 Mrd. ( 1300) 1 Mrd. LKK 2,5 Mrd. Zusatzbeiträge ( 2400) 170,3 Mrd. ( 10) 0,7 Mrd. Krankenkassen 172,8 Mrd. ( 5) Defizit: 0,4 Mrd. Zuzahlungen ( 70) 5,0 Mrd. Sonstige Einkünfte 1,7Mrd. ( 20) 1,2 Mrd. Sonstige Aufwendungen ( 2400) 165,1 Mrd. Verwaltung skosten (inkl. LKK) ( 140) 9,5 Mrd. Quelle: eigene Berechnung und Darstellung nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums, 2011 (1.-4. Quartal 2010 vorläufige Rechnungsergebnisse). Leistungserbringer 170,1 Mrd. 15
GKV: Versicherter Personenkreis Man kann der GKV auf drei verschiedene Arten angehören: (1) Versicherungspflicht ( 5 SGB V) (2) freiwillige Versicherung ( 9 SGB V) Anm.: Seit 2007 insofern nur noch freiwillig, da auch Versicherung in PKV möglich! (3) Familienversicherung ( 10 SGB V) 16
Krankenversicherungsschutz in Deutschland 5% 4% 21% 10% 2% 18% 15% 4% 35% 1% GKV Pflichtmitglieder (ohne Rentner) Mitversicherte Familienangehörige der GKV-Pflichtmitgliedern (ohne Rentner) Freiwillige GKV-Mitglieder Mitversicherte Familienangehörige der freiwilligen GKV-Mitglieder GKV-versicherte Rentner Mitversicherte Familienangehörige der GKV-versicherten Rentner PKV Sonstiger Versicherungsschutz (Sozialämter, Bundeswehr ) Nichtversicherte 17
GKV-Mitglieder GKV-Versicherte Beachten Sie den terminologischen Unterschied zwischen GKV-Mitgliedern (= Beitragszahlern; ca. 50 Mio. oder 60% der Bevölkerung) und GKV-Versicherten (ca. 70 Mio. = 85% der Bevölkerung) 18
Versicherungspflicht ( 5 SGB V) Versicherungspflichtig sind u.a.: Arbeiter, Angestellte, zur Ausbildung Beschäftigte Bezieher von Arbeitslosengeld (und -hilfe) Landwirte und mitarbeitende Familienangehörige Künstler und Publizisten behinderte Menschen in Werkstätten etc. Studenten Rentner Seit 1.7.2007 Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren 19
Versicherungsfreiheit ( 6/ 7 SGB V) Insbesondere folgende Personengruppen sind von der Versicherungspflicht in der GKV ausgenommen: Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze im letzten Jahr überstiegen hat (Berufsanfänger, deren Einkommen die JAE-Grenze im kommenden Jahr übersteigen wird) Beamte, Richter, Soldaten, Geistliche, Lehrer an privaten Ersatzschulen und Personen in beamtenähnlicher Stellung Werkstudenten Mitglieder geistlicher Genossenschaften Personen, die durch das Krankenfürsorgesystem der Europäischen Gemeinschaften geschützt sind Selbständige (Ausnahme: Landwirte und Künstler) geringfügig Beschäftigte 20
Befreiung von der Versicherungspflicht ( 8 SGB V) Einige Personengruppen, die von der Versicherungspflicht erfasst werden, können sich von ihr auf Antrag befreien lassen ( 8 SGB V Abs. 1 Nr. 1 bis 7). Der Antrag auf Befreiung kann nicht widerrufen werden. Er muss innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse gestellt werden. 21
Versicherungspflichtgrenze vs. Beitragsbemessungsgrenze Versicherungspflichtgrenze: Synonym für die Jahresarbeitsentgeltgrenze beziffert eine Einkommenshöchstgrenze, bis zu der in der GKV Versicherungspflicht besteht Beitragsbemessungsgrenze: Höchstbetrag, bis zu dem die beitragspflichtigen Einnahmen, zur Berechnung des Beitrags zugrundegelegt werden der darüber liegende Teil bleibt bei der Beitragsberechnung unberücksichtigt Festlegung einer Beitragsbemessungsgrenze degressive Beitragsstruktur: Je höher die Einnahmen über der Grenze liegen, desto niedriger wird der Anteil des Beitrags an den Einnahmen 22
Beitragshöhe und Beitragsaufteilung Beiträge zur GKV richten sich nach Einkommen (nicht nach dem Gesundheitsrisiko!) Ehepartner, deren Erwerbseinkommen 400 monatlich nicht übersteigt, und Kinder sind kostenlos mitversichert Abhängigkeit der Beiträge von der Höhe des Verdienstes aus Erwerbstätigkeit und Leistungen der Renten- oder Arbeitslosenversicherung ab (nicht von Ersparnissen, Kapitalerträgen oder sonstigen Einkünften!) Beiträge steigen proportional mit dem Einkommen bis zu der Beitragsbemessungsgrenze (2013: 3937,50 mtl.) Aktuell: gesetzlich fixierter allgemeiner Beitragssatz von 15,5% Arbeitnehmer 7,3% plus 0,9% des Einkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze, Arbeitgeber zahlt zusätzlich zum Lohn 7,3% 23
Sonderregelungen für Beiträge Ehepartner, deren Erwerbseinkommen 400 nicht übersteigt und Kinder: kostenlose Mitversicherung Einkommen bis 400 ( Minijobs ): nur Arbeitgeber zahlt Beiträge (13% des Bruttoverdienstes an Bundesknappschaft unabhängig von der Mitgliedschaft in einer bestimmten Kasse, 5% bei Jobs in Privathaushalten) selbständig erwerbstätige Künstler und Publizisten: Bundesregierung trägt die Hälfte der Beiträge Studierende zahlen einen einheitlichen Beitragssatz, von rund 10,85% (ca. 70% des allgemeinen Beitragssatzes von 14,9%) auf den BAföG-Höchstsatz berentete und arbeitslose Personen: Träger der Rentenversicherung und der Arbeitslosenversicherung übernehmen die finanzierende Rolle des Arbeitgebers 24
Private Krankenversicherung Zwei Versicherungsfelder: 1. Vollversicherung substitutive Krankenversicherung ersetzt die GKV 2. Zusatzversicherungen 25
Vollversicherung Einnahmen der PKV durch Prämien: variieren in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht sowie medizinischer Vorgeschichte zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses Bildung von Altersrückstellungen aus den Prämien der Versicherten: Finanzierung der PKV durch Kapitaldeckung Versicherungsprämien auch für Ehepartner und Kinder Arbeitnehmer erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Zuschuss von 50% ihres Beitrags bis zu einer Obergrenze von 50% des durchschnittlichen GKV-Beitrags Kostenerstattungsprinzip, d.h. privat Versicherte müssen medizinische Leistungen i.d.r. direkt zahlen, um anschließend von den Versicherern ihre Kosten erstattet zu bekommen 26
Vollversicherung Gruppen von Personen mit privater Vollversicherung: 1. erwerbstätige sowie pensionierte Beamte (diese Gruppe umfasst die Hälfte der Privatversicherten) bekommen vom Staat über die Beihilfe den Großteil ihrer privaten Abrechnungen für Gesundheitsleistungen erstattet sind privat krankenversichert, um den restlichen Anteil abzudecken 2. Selbständige, die von der GKV ausgeschlossen sind, sofern sie nicht vor der Selbständigkeit schon GKV-Mitglied waren 3. Arbeitnehmer, deren Einkommen die Versicherungspflichtgrenze überschreitet 27
Vollversicherung Leistungsspektrum kann breiter, allerdings auch geringer sein und ist abhängig vom gewählten Versicherungspaket Individuelle Festlegung des konkreten Leistungsumfangs zwischen Versicherungsnehmer und -unternehmen individuell Leistungsausschlüsse möglich Basistarif Seit 2009: private Krankenversicherer sind gesetzlich dazu verpflichtet einen Basistarif anzubieten, der in seinem Leistungsspektrum ebenfalls dem Angebot der GKV entspricht und den GKV-Höchstbeitrag nicht überschreiten darf Voll privat Krankenversicherte, die nicht den Basistarif haben, genießen im Vergleich zu GKV-Versicherten zumeist gleich gute oder bessere Leistungen 28
Knapp 50% der PKV-Vollversicherten sind Beamte (ohne Wahl zwischen GKV und PKV) 11.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 29
Zusatzversicherungen Zusatzversicherungen (i.d.r. für GKV-Versicherte) Leistungen werden als Geldleistung erstattet, sofern die geforderten Nachweise erbracht werden Ziel: Leistungsergänzung des gesetzlichen Leistungskatalogs Höherer Service versicherter Leistungen Abschwächung der Zuzahlungen versicherter Leistungen seit 2004 dürfen auch Krankenkassen Zusatzversicherungen der PKV vermitteln, die über den regulären Leistungskatalog hinausgehen 30
Arten von Zusatzversicherungen supplementäre Zusatzversicherungen: bieten Wahlleistungen, z.b. Doppelzimmerunterbringung und Chefarztbehandlung bei stationären Aufenthalten komplementäre Zusatzversicherungen: versichern Kosten bzw. Zuzahlungen für Leistungen, die nicht oder nicht vollständig vom Hauptversicherer getragen werden, z.b. im zahnärztlicher Bereich, Beihilfen zu Leistungen wie Hilfsund Heilmitteln oder Krankenhausaufenthalten 31
Entwicklung der Anzahl von Zusatzversicherungen Ca. 25% der GKV-Versicherten 32
Wettbewerb um Personengruppen GKV vs. PKV Ohne rechtliche Wahlmöglichkeit Mit rechtlicher Wahlmöglichkeit Ohne faktische Wahlmöglichkeit (keine rechtlichen, aber finanzielle Hürden) Mit tatsächlicher Wahlmöglichkeit (aber nur in Richtung PKV) GKV Pflichtversicherte: 75% der Bevölkerung PKV Ohne GKV-Versicherungsanspruch (z.b. Selbständige ohne vorherige GKV-Versicherung) Nicht GKV-Versicherungspflichtige: ca. 20% der Bevölkerung - Bruttomonatsentgelt über Versicherungspflichtgrenze - Beamte - Selbständige (mit GKV-Vorversicherung) Freiwillig Versicherte mit: - höherem Lebensalter - vielen (aktuell oder geplant) mitzuversichernden Familienangehörigen - relevanten Vorerkrankungen Personen mit: - niedrigem Lebensalter - keinen/wenigen mitzuversichernden Familienangehörigen - keinen relevanten Vorerkrankungen Beihilfeberechtigte Beamte: ca. 5% der Bevölkerung Um diese Gruppe wird Wettbewerb zwischen GKV und PKV geführt. Quelle: Jacobs/Schulze, Systemwettbewerb zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung: Idealbild oder Schimäre? in: GGW 1/2004 (Januar), 4. Jg, S.11. 33
ÜBUNG 11.11.2013 Erinnerung: Heute erneuter Pflichttermin für das Spreestadtforum zum Thema: Welchen Einfluss haben qualitative und quantitative Parameter der Pflege in Akutkrankenhäusern auf Personal- und Patienten-Outcomes? Ergebnisse der RN4Cast- Studie. Über diesen Vortrag soll von den Studierenden das Exposé erstellt werden!! Die Übung am 18.11. soll zur selbstständigen Erstellung des Exposé genutzt werden. Weitere Informationen befinden sich auf der Homepage! 11.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 34
ÜBUNG 25.11.2013 Am 25.11. findet die Exkursion zur Charité statt. Diese startet bereits um 16 Uhr. Weitere Informationen folgen auf der Homepage! 11.11.2013 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 35
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