KONGRESS BERICHT 57. Kasseler Symposium Kloster Haydau Adäquate Versorgung von Polytrauma- Patienten: Herausforderungen im Team bewältigen! Teil 1 Campus Kloster Haydau, hier findet das Kasseler Symposium statt. Mit dem Ziel, die strukturierte Polytrauma- Versorgung zu optimieren und Ärzten unterschiedlicher Disziplinen praktische Handlungsanweisungen an die Hand zu geben, hat B. Braun Melsungen in Zusammenarbeit mit namhaften Experten der Universitätskliniken Aachen, Frankfurt, Göttingen und Tübingen das Symposium Praxis der Polytraumaversorgung von der Rettung bis zur Intensivstation durchgeführt. Die zweitägige Veranstaltung, die vom 4. bis 5. Juli 2014 auf dem Campus Kloster Haydau stattfand, bot den Teilnehmern die Möglichkeit, in praktischen Simulationsübungen die Behandlungsabläufe und das interdisziplinäre Zusammenspiel auf allen Ebenen der Notfallversorgung zu trainieren. In jeweils vorgeschalteten Theorieblöcken wurde der aktuelle wissenschaftliche Kenntnisstand zu relevanten Themen aus der Notfallmedizin präsentiert. Unfallsimulation bietet dramatische Ausgangssituation mit vielschichtigen Herausforderungen Familie Müller (Vater, Mutter und Baby) ist mit ihrem PKW auf regennasser Fahrbahn mit überhöhter Geschwindigkeit ins Schleudern geraten und gegen den Blumenkübel einer Straßenbegrenzung geprallt. Das Fahrzeug ist massiv deformiert, der Fahrer, Herr Müller, im Wagen eingeklemmt und schwer verletzt. Die Mutter, nur leicht verletzt, steht unter Schock. Das Baby (5 Monate) auf dem Rücksitz wird durch die Wucht des Aufpralls aus seinem Sitz geschleudert und gerät hinter die Vordersitze. Der Rettungsdienst wird von einem entgegenkommenden Fahrer, der den Unfall beobachtet hat, verständigt. Bei Eintreffen des Rettungsdienstes (mit NAW) ist Herr Müller noch im Auto eingeklemmt, vermindert ansprechbar, desorientiert (GCS 10) und hat ein blasses Hautkolorit. Er kann sich nicht genau erinnern, was passiert ist, fragt ständig nach und klagt über Schmerzen im Rücken und in der Hüfte. Frau Müller ist aus dem Auto ausgestiegen, läuft orientierungslos umher und ruft um Hilfe. Diese dramatische Ausgangssituation mit ihren vielschichtigen Herausforderungen war Ausgangspunkt des 57. Kasseler Symposiums und begegnete den Teilnehmern in drei aufeinander aufbauenden Szenarien. Nicht nur theoretisch, sondern ganz praktisch übten die Teilnehmer in realistischen Simulationen die Rettung, die Erstversorgung im Schockraum und die Weiterbehandlung auf der Intensivstation. Professionelle Darsteller, High- Tech-Simulatoren, die Morschener Feuerwehr und eine komplette medizinische Ausstattung auf neustem Stand sorgten dafür, dass die Teilnehmer sehr schnell in die Szenarien eintauchten und sich realem Stress und Zeitdruck ausgesetzt fühlten. Medizinisch waren Komplikationen wie Ateminsuffizienz, Blutung und Kreislaufinsuffizienz zu meistern, da die drei Unfallbeteiligten eine Mehrzahl von Verletzungen auf- CHAZ 16. Jahrgang 1. Heft 2015 45
wiesen. Die Kombination von Verletzungen war im Falle des Vaters als akut lebensbedrohlich ausgelegt (W Tabelle 1). Da die Versorgung dieser Fälle nur in einem gut funktionierenden Team erfolgversprechend ist, kam es auch auf die sogenannten weichen Faktoren wie Kommunikationsfähigkeit und Crisis Ressource Management an. Roter Faden der Veranstaltung war das Thoraxtrauma Entsprechend ergaben sich für die rund 100 Teilnehmer und Referenten vielfältige Möglichkeiten, sich zu medizinischen Inhalten, persönlichen Erfahrungen, Kommunikationsstrategien und den Umgang mit Stresssituationen auszutauschen. Ergänzend erhielten die Teilnehmer vorweg aktuelle Informationen zu den Grundprinzipien der Versorgung Schwerstverletzter, zum Infusions- und Gerinnungsmanagement, zum Schutz vor Infektionen und zu den Möglichkeiten der radiologischen Diagnostik und Therapie. Schließlich hatten die Teilnehmer die Möglichkeit, ihre praktischen Fertigkeiten im Rahmen verschiedenster Skills- Trainings zu überprüfen und zu verbessern: r Notfallsonografie (unterstützt durch Philips, CAE Healthcare GmbH) r Difficult Airway Management inkl. Notfalltracheotomie (unterstützt r Thoraxdrainage (unterstützt r Kardiopulmonale Reanimation mit Feedback (unterstützt durch Laerdal Medical GmbH) r Gefäßzugänge (unterstützt durch B. Braun Melsungen) r Versorgung von Beckenfrakturen (unterstützt durch Water Jel Europe LLP und Synthes GmbH) Tabelle 1 Verletzungsmuster bei Familie Müller Herr Müller, w V.a. Beckenfraktur (Open-Book-Fracture) Polytrauma: mit größerem Blutverlust w V.a. Rippenserienfraktur rechts mit instabilem Thorax w Pneumothorax bds. w Lungenkontusion bds. w Sternumfraktur mit Herzkontusion w Wirbelsäulen-Trauma (HWK 4/5/7-Fraktur, LWK 1-Fraktur) w V.a. SHT Frau Müller, leicht verletzt: Baby, leicht verletzt: w V.a. leichtes SHT w Einige Schnittwunden w V.a. Schulterluxation rechts w Schock w V.a. suprakondyläre Humerusfraktur links r Kraniotomie (unterstützt r Bronchoskopie und Bergung im Lungenmodell (unterstützt durch Karl Storz GmbH) r Point-of-Care-Diagnostik der Gerinnung (unterstützt durch Tem International GmbH und Roche Diagnostics Deutschland GmbH) r Differenzierte Beatmungstherapie (unterstützt durch Dräger Medical GmbH) Als roten Faden hatten die wissenschaftlichen Leiter das Thoraxtrauma als Leitsymptomatik gewählt. Dabei floss die Expertise der nachfolgenden vier Universitätskliniken ein: RWTH Aachen, Frankfurt/Main, Göttingen und BG-Unfallklinik Tübingen. Den teilnehmenden Anästhesisten, Chirurgen und Notfallmedizinern wurde so ein umfassendes, in dieser Form einzigartiges Fortbildungsangebot präsentiert, mit Gesamtüberblick über Präklinik und Rettung, Versorgung im Schockraum bis zur Intensivstation, ergänzt durch aktuelle, leitliniengerechte Informationen und individuelle Skills-Trainings. Entsprechend wurde die Veranstaltung von der Landesärztekammer Hessen mit 15 Punkten zertifiziert. Schwerverletzte stellen Notärzte, Chirurgen und Anästhesisten und häufig auch Ärzte weiterer medizinischer Disziplinen sowie Rettungs- und Pflegekräfte vor enorme Herausforderungen. Routine ist häufig nicht vorhanden bzw. kann aufgrund verschiedener Faktoren nicht kurzfristig erworben werden. Erschwerend hinzu kommt ein immenser Zeitdruck, besonders an den kritischen Schnittstellen von Präklinik, Schockraum und Intensivstation. Im Rahmen des 57. Kasseler Symposiums hatten die Teilnehmer die Gelegenheit, ihre theoretischen Kenntnisse und manuellen Fertigkeiten in der Notfallversorgung von Polytrauma-Patienten unter realistischen Bedingungen zu vertiefen und unter Anleitung ausgewiesener Experten zu trainieren. Das übergeordnete Ziel der Veranstaltung war die Optimierung eines strukturierten Notfallmanagements und einer ganzheitlichen, umfassenden Versorgung des Polytrauma-Patienten. Koordiniertes Team-Management: Wichtig sind Bereitschaft zur externen Qualitätskontrolle und aus Fehlern zu lernen Team-Management sowie ein konsequentes Fehlermonitoring und Fehlermanagement sind fundamentale Voraussetzungen für eine reibungslose Zusammenarbeit der Rettungskräfte in präklinischen Notfallsituationen und zentrale Elemente zur Verbesserung der Patientensicherheit und der Versorgungsqualität. In diesem Zusammenhang könnte die Notfallmedizin noch Einiges aus der Luftfahrt lernen, erläuterte Prof. Dr. Michael Quintel, Göttingen. In der Luftfahrt wie auch beim Militär ist das als Crew Ressource Management (CRM) bekannte Konzept darauf ausgelegt, Fehlerquellen und Störfaktoren aufzudecken und diese dann abzustellen. Letztendlich soll CRM durch eine Optimierung der Kommunikation, Risikobewertung und Prioritätenabwägung den Erfolg steigern und Handlungssicherheit bieten. In der Notfallmedizin verfolgt das CRM-Konzept das Ziel, die Handlungsabläufe durch eine klare und effiziente Kommunikation zu verbessern und die Fehlerrate zu minimieren. Quintel riet, nicht nur fatale Fehler zu analysieren, sondern generell alle Outcome-relevanten Fehler. Vor dem Hintergrund der hohen Stressbelastung und der ineinandergreifenden Arbeitsabläufe sei es wichtig, dass alle Mitglieder eines Notfall-Teams eine hohe innere Bereitschaft zu einer externen Qualitätskontrolle mitbringen, Fehlerkultur entwickeln und bereit seien aus Fehlern zu lernen. Diese Soft-Skills seien eine wichtige Grundlage für eine erfolgreiche Teamarbeit. Eine weitere Voraussetzung für ein gut strukturiertes Notfall-Team- Management sei die Verteilung der Aufgaben und der Arbeitsbelastung vor Ort. Nehmen Sie sich jeweils zehn Sekunden Zeit, um die Arbeitsbelastung der nächsten zehn Minuten zu planen und zu verteilen, betonte er. Auch die Festlegung von Prioritäten müsse dynamisch an die sich rasch wechselnden Bedingungen 46 CHAZ 16. Jahrgang 1. Heft 2015
am Unfallort angepasst werden. Reevaluieren Sie die Situation immer wieder und fordern Sie rechtzeitig Hilfe an lieber früh als spät! Jegliche Entscheidungsfindung sollte allerdings immer unter Berücksichtigung menschlicher Faktoren erfolgen. Denn diese sind in allen Hochrisikobereichen die häufigste Ursache für Zwischenfälle. CRM lebt von Feedback. Konstruktive Kritik sei als Chance zu begreifen. Beim Geben von Feedback sollte man positive Aspekte hervorheben, Bewertungen vermeiden und immer auch eine Perspektive bieten. ATLS und PHTS : Gemeinsames Behandlungskonzept zugunsten einer effizienteren Traumaversorgung Eine einheitliche Kommunikationsstruktur von Rettungsdienst und Klinik ist eine notwendige Voraussetzung für eine koordinierte und konzertierte Versorgung von Polytrauma-Patienten. Die Kommunikation muss einfach und klar sein. PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) und ATLS (Advanced Trauma Life Support) seien als Therapiealgorithmen weltweit anerkannt, berichtete Dr. Christian Arnscheidt, Tübingen. Mit Hilfe von SOFORT! Zeitvorgabe: Sofort Befreiung des Patienten unter Tolerierung von Folgeverletzungen Technische Rettung nur soweit zur direkten Entklemmung notwendig! Zeitvorgabe: Befreiung in max. 20 Minuten Patientenschutz Nur soweit im Zeitrahmen durchführbar: Batterie- und Glasmanagement, Fzg.- Stabilisierung und raumschaffende Maßnahmen PHTLS, ATLS (ABCDE-Schema) können sich im Rettungsdienst beschäftigte Kollegen beispielsweise auf eine einfach strukturierte Versorgung von Patienten mit Thoraxtrauma vorbereiten. Prinzipiell gelte es, durch den Zustand des Traumapatienten schnell und möglichst genau einzuschätzen und danach prioritätenorientiert zu behandeln nach dem Leitsatz Treat first what kills first!. In diesem Zusammenhang ist auch zu überprüfen, ob die eigenen Ressourcen zur Versorgung des Verletzten ausreichen oder ob ein zeitnaher Transfer zu einem geeigneten Zentrum organisiert werden sollte. In der präklinischen Situation stehen nur wenige invasive Interventionsmöglichkeiten zur Verfügung, wie beispielsweise die Volumentherapie oder die Anlage einer Thoraxdrainage (W Kasten 1). Jede durchgeführte Therapiemaßnahme wird reevaluiert. Über alldem steht der Gedanke, Sekundärschäden zu vermeiden und eine standardisierte Versorgung zu gewährleisten. Die Handlungsanweisungen gemäß ATLS und PHTLS sind weitgehend konform mit der S3-Leitlinie Polytrauma/ Schwerverletzten-Behandlung [1]. Nach den Erfahrungen von Arnscheidt kann durch die Einführung von PHLS und ATLS die Zeitvorgabe: sobald wie möglich Patientenschutz Fzg.-Stabilisierung Batterie- und Glasmanagement Raumschaffende Maßnahmen Abbildung 1 Wichtig für die Kommunikation mit Feuerwehr: Rettungsmodi zur Bergung von Polytrauma-Patienten nach einem Verkehrsunfall [präsentiert von Dr. Tim Heyne, Göttingen]. organisatorische Vorgehensweise gestrafft und die verfahrenstechnischen Fähigkeiten verbessert werden. Einsatztaktik und technische Aspekte der Rettung Die Rettung polytraumatisierter Patienten erfordert neben medizinischen Kenntnissen auch taktisches Wissen. Erste Maßnahme am Unfallort ist die Betrachtung der Unfallstelle und ihres Umfelds sowie die Abschätzung der Unfallschwere und der Anzahl der Verletzten. Faustregel: Wenn ein Mensch in einem neuwertigen Fahrzeug eingeklemmt ist und das Fahrzeug so deformiert ist, dass er nicht selbstständig aussteigen kann, dann ist er mit großer Wahrscheinlichkeit schwer verletzt, erläuterte Dr. Tim Heyne, Göttingen. Die häufigsten Todesursachen von Traumapatienten sind Blutverluste und Schädel-Hirn-Trauma beides zeitkritische Verletzungen, die man bei der weiteren Planung der Rettungsmaßnahmen beachten muss. Besonders schwierig ist es, die Priorität zwischen Versorgen und Befreien des Schwerverletzten zu setzen. Welche Entscheidung Sie treffen, müssen Sie einerseits von der Vigilanz, den Vitalparametern und dem Verletzungsmuster abhängig machen, andererseits von den Angaben der Feuerwehr zur geschätzten Befreiungsdauer, hob Heyne hervor. Die Vorgabe des Rettungswegs sowie die Festlegung der Rettungspriorität und der Rettungsmodi liegen alleine im Verantwortungsbereich des Notarztes. Zur effizienteren Kommunikation mit der Feuerwehr können drei verschiedene, definierte Vorgaben zur Befreiung aus dem PKW gemacht werden (W Abb. 1): Sofort (Befreiung unter Tolerierung von Folgeverletzungen), schnell (Befreiung in maximal 20 Minuten unter Patientenschutz) oder schonend (sobald wie möglich und unter Patientenschutz). In derart komplexen Situationen sind die Eigensicherheit und das Vermeiden von Sekundärverletzungen nicht aus den Augen zu verlieren. Sorgen Sie dafür, dass Sie und der Patient frühzeitig vor weiteren Verletzungen geschützt werden, betonte Heyne. Versorgung im Schockraum: Welche personellen, apparativen und räumlichen Voraussetzungen erforderlich sind Welche personellen Voraussetzungen sind erforderlich, um einen gut funktionierenden Schockraum zu betreiben? Welche räumlichen und apparativen Voraussetzungen sollten gegeben sein? Mit diesen Fragen beschäftigte sich Dr. Thomas Lustenberger, Frankfurt. Das Basisteam des Schockraums besteht aus Unfallchirurgen, Anästhesisten und Radiologen und Pflegekräften. Optional werden Kollegen aus der Neurochirurgie, Viszeralchirurgie, MKG, Thoraxchirurgie und Pädiatrie hinzugezogen [1]. Die Führungsstruktur des Schockraums Trauma-Teamleiter oder interdisziplinäre Führungsgruppe sorgt immer wieder für Diskussionen. Nach der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten- Behandlung gibt es keine Evidenz für die Überlegenheit einer interdisziplinären Führungsgruppe gegenüber einem einzelnen Trauma-Leiter im Schockraum [1]. Auch zum Fachgebiet eines Trauma-Teamleiters macht die Leitlinie keine Angaben. Studien aus den USA deuten allerdings darauf hin, dass durch die Einführung eines Trauma-Teamleiters die Versorgungsabläufe CHAZ 16. Jahrgang 1. Heft 2015 47
verbessert werden können [2]. Weiterhin wurde gezeigt, dass die Versorgungszeiten und der OP-Beginn unter Leitung eines Unfallchirurgen verkürzt sind, was jedoch keine Auswirkung auf das Behandlungsergebnis hat [3]. Insgesamt scheint es aber keine gravierenden Unterschiede zu machen, wer das Schockraum- Team leitet, solange die Leitung über genügend Erfahrung und Training verfügt [4]. Die S3- Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung weist darauf hin, dass eine klare und an die lokalen Verhältnisse angepasste Regelung der Verantwortlichkeiten erforderlich ist. Prinzipiell wird eine Teamleitung (aus einer oder mehreren Personen) gefordert [1]. Was die räumlichen Voraussetzungen anbetrifft, sollten sich der Schockraum, die Krankenanfahrt, die radiologische Abteilung und die OP-Abteilung im gleichen Gebäude befinden [1]. Nach den Erfahrungen von Lustenberger ist die Optimierung der räumlichen Gegebenheiten eine effektive Maßnahme, mit der sich die Prozesszeiten im Schockraum verkürzen lassen. Im Rahmen des Simulations- Workshops Schockraum hatten die Teilnehmer des Symposiums die Möglichkeit, sich in Kleingruppen zu einem interdisziplinären Schockraum-Team zu formieren und die Handlungsabläufe bei der Aufnahme eines Schwerverletzten und seine weitere prioritätenorientierte Versorgung zu trainieren. Für die Simulation stand auf dem Campus des Klosters Haydau ein vollständig eingerichteter Schockraum zur Verfügung (W Abb. 2). Alle Übungen sowohl in der Präklinik als auch im Schockraum und der Intensivstation erfolgten an High-Tech-Simulatoren computergesteuerten Puppen, die je nach Programmierung mit unterschiedlichen physiologischen Reaktionen auf die verschiedenen Notfallszenarien ansprachen. Etwa 30 bis 40 Prozent der Schwerverletzten, die in der Akutphase nach Trauma versterben, verbluten Abbildung 2 Schockraumraumsimulation mit full-scale Simulator. Foto: H. Lantalmé Thoraxdrainage Kasten 1 Nach der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung ist die Einlage einer Thoraxdrainage eine effektive, jedoch nicht unbedingt komplikationsfreie Maßnahme zur Entlastung des Spannungspneumothorax [1]. Ziel der Intervention ist es, Luft, Blut und Flüssigkeiten aus der Brustkorbhöhle abzuleiten und die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass sich die physiologischen intrathorakalen Druckverhältnisse wieder einstellen. Bis zur Anlage der Thoraxdrainage vergeht im Notfall aber häufig noch zu viel Zeit. Außerdem tauchen im praktischen Einsatz auch Unsicherheiten und Fehler bei der Drainageeinlage auf. Abhilfe kann hier das SUSI (Single Use Surgical Instruments) Thorax-Drainage-Set bieten, das alle für die Durchführung des Eingriffs erforderlichen Komponenten wie Präzisionsinstrumente, Abdecktücher, Kompressen und Fäden als steril verpackte Einmalartikel beinhaltet. Vorteil für den Notarzt: Das komplette Thoraxdrainage-Set kann im Rettungswagen mitgeführt werden und ist jederzeit schnell einsetzbar. An der Skill-Station Thoraxdrainage hatten die Teilnehmer des Symposiums die Gelegenheit, sich mit der Funktion und Handhabung des Thoraxdrainagesystems vertraut zu machen und das Einlegen der Drainage unter Anleitung zu trainieren. Polytrauma-Patienten bilden hin - sichtlich der Hämostase ein besonders Problem für Anästhesisten, Chirurgen und Intensivmediziner. Neben dem Schädel-Hirn-Trauma sind nichtkontrollierte Blutungen die häufigste Todesursache nach einem Trauma. Etwa 30 bis 40 Prozent der Schwerverletzten, die in der Akutphase nach Trauma versterben, verbluten [5]. Gerinnungsstörungen sind bei Schockraum- Patienten häufig und gefährlich, berichtete Priv.-Doz. Dr. Christian Weber, Frankfurt. Bei bis zu 30 Prozent der Patienten, die in den Schockraum eingeliefert werden, liegt bereits eine Trauma-induzierte Koagulopathie vor. Eine Studie bei 1088 Traumapatienten mit einem medianen ISS (Injury Severity Score) von 20 ergab, dass Patienten mit einer akuten Koagulopathie (24,4 % der Gesamtpopulation) eine signifikant erhöhte Mortalität hatten (46,0 vs. 10,9 %; p <0,001) [6]. Die Inzidenz der Koagulopathie nahm mit dem Schweregrad der Verletzungen zu, war aber unabhängig vom verabreichten Flüssigkeitsvolumen [6]. Gerinnungsstörungen bei schwer verletzten Patienten sind multifaktoriell und haben einen komplexen Pathomechanismus (W Abb. 3). Neben genetischen Faktoren, bestimmten Vormedikationen oder Vorerkrankungen, die die Gerinnung negativ beeinflussen, bewirkt die Traumabedingte Inflammation eine Störung der Blutgerinnung. Darüber hinaus führt Trauma auch zu einer Hämorrhagie. Verdünnung infolge von Volumenzufuhr und Hypothermie beeinträchtigen die Gerinnung noch weiter. Die Hämorrhagie induziert wiederum Schock und Azidose, die ihrerseits die Gerinnungsstörung und die Blutungsneigung verstärken. Außerdem induzieren Sauerstoffunterversorgung und Volumenmangel die Hochregulation von Plasmin und tpa (Tissue Plasminogen Activator). Das führt dazu, dass die Patienten schon innerhalb der ersten 15 Minuten eine Hyperfibrinolyse entwickeln können. Die Trauma-assoziierte Koagulopathie ist ein eigenständiges, neues Krankheitsbild und unterscheidet sich von einer Dilutionskoagulopathie, die typischerweise den perioperativen Gerinnungsstörungen zugrunde liegt, erläuterte Weber. Das Management der Traumaassoziierten Koagulopathie sollte einem Stufenkonzept folgen. Die Basistherapie sind chirurgische Maßnahmen zur akuten Blutungskontrolle. Auf Stufe 2 sollte eine Optimierung der physiologischen Rahmenbedingungen erfolgen mit Korrektur der Hy- 48 CHAZ 16. Jahrgang 1. Heft 2015
(Vor-)Erkrankung (Vor-)Medikation genetische Faktoren Inflammation Koagulopathie Hyperfibrinolyse Plasmin t-pa Trauma Hämorrhagie Verdünnung Hypothermie Azidose ACoTS Schock Hypoperfusion / Hypoxie Endotheldefekt TF & TM t-pa frühe (<15 min) Hyperfibrinolyse Lunge Pankreas Plazenta Prostata Hirn Leber Abbildung 3 Multifaktorielle Ursachen einer Koagulopathie bei Polytrauma- Patienten [präsentiert von Priv.-Doz. Dr. Christian Weber, Frankfurt]. pothermie, der Azidose, der intrazellulären Kalziumkonzentrationen mend Point-of-Care (POC)-Verfahren zur bettseitigen Gerin- und der Anämie. Lässt sich nungsdiagnostik durchgesetzt. die Blutung nicht stillen, ist eine Eskalation der Therapie erforderlich (W Abb. 4). Ganz wichtig: Durch die Verwendung von Vollblutansätzen, durch den Wegfall des Probentransports und der All diese Maßnahmen müssen präanalytischen Arbeitsschritte schnell erfolgen. Denn je länger die Koagulopathie anhält, desto höher sind der Transfusionsbedarf und die Mortalität. lassen sich mit Hilfe der POC- Verfahren bereits nach rund 20 Minuten differenzierte Aussagen zur Hämostase machen, so Bei Polytrauma-Patienten mit dass zeitnah eine zielgerichtete schweren Blutungen sei die Aussagekraft konventioneller Gerinnungstests eingeschränkt, gab Weber zu bedenken. Die zeitliche Diskrepanz zwischen Blutentnahme und dem Erhalt und somit effiziente Hämotherapie eingeleitet werden kann. Aggregometrische Verfahren erlauben eine qualitative Analyse der primären Hämostase und werden zur Diagno- des Ergebnisses erse und Differenzierung rfviia schwere eine schnelle von Thrombozytenfunktionsstörungen und adäquate Therapie. In den letzten Thrombozyten eingesetzt [7, 8]. Jahren haben FFP/PPSB Viskoplastische sich zuneh- Fibrinogen (oder FFP) Tranexamsäure Verfahren erfassen die plasma- (Medikamenten)anamnese Rahmenbedingungen (T C > 35 ºC; ph > 7,2; Ca i > 1 mmol/l; Hb > 8 g/dl) Chirurgische Blutstillung ACoTS DIC!! keine initiale Hyperkoagulopathie, keine intravaskulären Mikrothromben Abbildung 4 Stufenkonzept der Trauma-assoziierten Koagulopathie: Grundlage ist die chirurgische Blutstillung! [präsentiert von Priv.-Doz. Dr. Christian Weber, Frankfurt] tische Gerinnung sowie die Gerinnselfestigkeit und -auflösung [9]. Durch den Einsatz der POC- Verfahren können laut Weber auch der Verbrauch von Blutprodukten und Gerinnungsfaktoren gesenkt und somit auch Kosten eingespart werden. Polytrauma-Patienten weisen häufig schwere Thoraxverletzungen auf Das Thoraxtrauma sei wiederum mit einer erhöhten Morbidität und Letalität assoziiert, berichtete Priv.-Doz. Dr. Sebastian Wutzler, Frankfurt. Auch die Beatmungsdauer sei länger als bei Polytrauma-Patienten ohne Thoraxverletzung. Die häufigsten Verletzungen sind Rippenfrakturen (48,7 %), Pneumo-/Hämatothorax (20,4 %) und Lungenkontusionen (10,9 %) [10]. Die S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung weist darauf hin, dass bei polytraumatisierten Patienten bei Eintritt in den Schockraum eine klinische Untersuchung des Thorax und der Atemfunktion durchgeführt werden soll [1]. Dabei sollen mindestens die Atemfrequenz bestimmt und die Lunge auskultiert werden. Zudem wird empfohlen, bei jedem Patienten mit Verdacht auf ein Thoraxtrauma routinemäßig eine initiale Ultraschalluntersuchung ( Focused Assessment with Sonography for Trauma, FAST) des Thorax durchzuführen [1]. Die Entscheidung für eine Thoraxdrainage ist allein vom klinischen Befund abhängig. Die Verdachtsdiagnose Pneumo- und/oder Hämatothorax soll bei einseitig abgeschwächtem oder fehlendem Atemgeräusch (bei korrekter Tubuslage) gestellt werden. Einseitig fehlendes Atemgeräusch bei der Auskultation und zusätzliche respiratorische Störungen weisen auf einen Spannungspneumothorax hin, der dann sofort mittels Nadeldekompression entlastet werden sollte. Gemäß der Leitlinie sollte die Eröffnung des Pleuraraums mittels Minithorakotomie erfolgen und die Thoraxdrainage ohne Verwendung eines Trokars eingelegt werden (W Kasten 1). Bei ventralem Pneumothorax, Lungenkontusion, mediastinaler Blutung, Zwerchfellruptur und Frakturen im Thoraxbereich (Rippen, Scapulae, Sternum, Wirbelkörper) ist eine Computertomografie (CT) dem konventionellen Röntgen überlegen [11]. Bei jedem Patienten mit Verdacht auf Polytrauma wird eine Mehrschicht-Spiral-CT (MSCT) empfohlen; das gilt insbesondere für intubierte Patienten. Wutzler machte darauf aufmerksam, dass diese normale diagnostische Reihenfolge bei stabilen Patienten in der Regel gut umsetzbar sei. Demgegenüber könne bei instabilen Patienten eine sofortige Notfall-Thorakotomie erforderlich sein. Auch die S3-Leitlinie weist explizit darauf hin, dass penetrierende Thoraxverletzungen, die als Ursache einer hämodynamischen Instabilität anzusehen sind, einer sofortigen explorativen Thorakotomie zugeführt werden sollen [1]. Abdol A. Ameri, Weidenstetten Teil 2 folgt im nächsten Heft Vorankündigung Save the date! Das nächste Kasseler Symposium zur Praxis der Polytraumaversorgung findet vom 25. 27. Juni 2015 statt und steht unter dem Fokusthema Der Patient mit massiver Blutung. Wie bisher werden realistische Szenarien und ein Skill-Training im Mittelpunkt stehen. Neu in diesem Jahr findet am 25. Juni ein zusätzliches wissenschaftliches Symposium zum Thema S3-Leitlinie Volumentherapie statt. W www.kasseler-symposium.de CHAZ 16. Jahrgang 1. Heft 2015 49