Vorlesung MKG-Chirurgie Ursachen!! Häufigkeit: abnehmend! Bessere Sicherheitsmaßnahmen im Verkehr!! Gurt!! Airbag!! Helmpflicht!! Gewaltdelikte!! Freizeitaktivitäten Ass.-Prof. Priv.-Doz. DI DDr. Rudolf Seemann, MBA Dr. Dr. Florian Katauczek Tertiale chirurgische Fächer II SS 2009 Management von Gesichtsschädelverletzungen!! I Notversorgung!! Wiederherstellung, Aufrechterhaltung der Atemwege!! Stabilisierung der Herz-Kreislauffunktion, Blutstillung!! Schockbehandlung, Schmerztherapie!! Erstversorgung von Verletzungen (Cave: instabiles HWS-Trauma)!! II Allgemeine und spezielle Diagnostik!! Untersuchungen zur Vitalfunktion (Monitorisierung, Labordiagnostik)!! Lokalbefund: Inspektion, Palpation, radiologische Diagnostik, augenärztlicher, unfallchirurgischer, neurochirurgischer Status!! III Definitive Therapie!! Frühoperationen (Stunden)!! Elektive Spätoperationen (Tage) definitive Frakturversorgung Okklusion, postoperative Nachsorge, Rehabilitation!!! [Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre, 3.Auflage, Springer 1995]! Management von Gesichtsschädelverletzungen!! I Notversorgung!! Wiederherstellung, Aufrechterhaltung der Atemwege!! Stabilisierung der Herz-Kreislauffunktion, Blutstillung!! Schockbehandlung, Schmerztherapie!! Erstversorgung von Verletzungen (Cave: instabiles HWS-Trauma)!! II Allgemeine und spezielle Diagnostik!! Untersuchungen zur Vitalfunktion (Monitorisierung, Labordiagnostik)!! Lokalbefund: Inspektion, Palpation, radiologische Diagnostik, augenärztlicher, unfallchirurgischer, neurochirurgischer Status!! III Definitive Therapie!! Frühoperationen (Stunden)!! Elektive Spätoperationen (Tage) definitive Frakturversorgung Okklusion, postoperative Nachsorge, Rehabilitation!! [Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre, 3.Auflage, Springer 1995]! Management von Gesichtsschädelverletzungen!! I Notversorgung!! Wiederherstellung, Aufrechterhaltung der Atemwege!! Stabilisierung der Herz-Kreislauffunktion, Blutstillung!! Schockbehandlung, Schmerztherapie!! Erstversorgung von Verletzungen (Cave: instabiles HWS-Trauma)!! II Allgemeine und spezielle Diagnostik!! Untersuchungen zur Vitalfunktion (Monitorisierung, Labordiagnostik)!! Lokalbefund: Inspektion, Palpation, radiologische Diagnostik, augenärztlicher, unfallchirurgischer, neurochirurgischer Status!! III Definitive Therapie!! Frühoperationen (Stunden)!! Elektive Spätoperationen (Tage) definitive Frakturversorgung Okklusion, postoperative Nachsorge, I Notversorgung: Wiederherstellung, Aufrechterhaltung der Atemwege!! Vermeidung von Aspiration von! Blut,! Verunreinigungen,! Zähnen,! Zahnteilen,! Knochenteilen,! künstlichem Zahnersatz! Indikation zur endotrachealen Intubation ist großzügig zu stellen Rehabilitation!!! [Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre, 3.Auflage, Springer 1995]! 1
Cave: Instabile Unterkieferstückfraktur! Cave: Instabile Unterkieferstückfraktur!! Glossoptose! Management von Gesichtsschädelverletzungen!! I Notversorgung!! Wiederherstellung, Aufrechterhaltung der Atemwege!! Stabilisierung der Herz-Kreislauffunktion, Blutstillung Massive Blutungen!! Phase I!! Tamponade (Bellocq)!! Kompression!!! Schockbehandlung, Schmerztherapie!! Erstversorgung von Verletzungen (Cave: instabiles HWS-Trauma)!! II Allgemeine und spezielle Diagnostik!! Untersuchungen zur Vitalfunktion (Monitorisierung, Labordiagnostik)!! Lokalbefund: Inspektion, Palpation, radiologische Diagnostik, augenärztlicher, unfallchirurgischer, neurochirurgischer Status!! III Definitive Therapie!! Frühoperationen (Stunden)!! Phase II!! Embolisation (superselektiv)!! Ligatur!! Elektive Spätoperationen (Tage) definitive Frakturversorgung Okklusion, postoperative Nachsorge, Rehabilitation!! [Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre, 3.Auflage, Springer 1995]! Management von Gesichtsschädelverletzungen!! I Notversorgung A. maxillaris Blutung: postoperativ!! Wiederherstellung, Aufrechterhaltung der Atemwege!! Stabilisierung der Herz-Kreislauffunktion, Blutstillung!! Schockbehandlung, Schmerztherapie A. maxillaris Blutung: präoperativ!! Erstversorgung von Verletzungen (Cave: instabiles HWS-Trauma)!! II Allgemeine und spezielle Diagnostik!! Untersuchungen zur Vitalfunktion (Monitorisierung, Labordiagnostik)!! Lokalbefund: Inspektion, Palpation, radiologische Diagnostik, augenärztlicher, unfallchirurgischer, neurochirurgischer Status!! III Definitive Therapie!! Frühoperationen (Stunden)!! Elektive Spätoperationen (Tage) definitive Frakturversorgung Okklusion, postoperative Nachsorge, Rehabilitation!! [Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre, 3.Auflage, Springer 1995]! 2
Erstversorgung von Weichteilverletzungen Management von Gesichtsschädelverletzungen!! I Notversorgung!! Wiederherstellung, Aufrechterhaltung der Atemwege!! Stabilisierung der Herz-Kreislauffunktion, Blutstillung!! Schockbehandlung, Schmerztherapie!! Erstversorgung von Verletzungen (Cave: instabiles HWS-Trauma)!! II Allgemeine und spezielle Diagnostik!! Untersuchungen zur Vitalfunktion (Monitorisierung, Labordiagnostik)!! Lokalbefund: Inspektion, Palpation, radiologische Diagnostik, augenärztlicher, unfallchirurgischer, neurochirurgischer Status!! III Definitive Therapie!! Frühoperationen (Stunden)!! Elektive Spätoperationen (Tage) definitive Frakturversorgung Okklusion, postoperative Nachsorge, Rehabilitation!!! [Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre, 3.Auflage, Springer 1995]! Management von Gesichtsschädelverletzungen!! II Allgemeine und spezielle Diagnostik!! Sichere/direkte Frakturzeichen:!! Dislokation (incl. frei liegende Knochenfragmente)!! Abnorme Beweglichkeit!! Krepitation!! Frakturspalt im Röntgen!! Unsichere/indirekte Frakturzeichen:!! Schmerz, Schwellung und Hämatom!! Bewegungseinschränkung, Okklusionstörung Management von Gesichtsschädelverletzungen!! I Notversorgung!! Wiederherstellung, Aufrechterhaltung der Atemwege!! Stabilisierung der Herz-Kreislauffunktion, Blutstillung!! Schockbehandlung, Schmerztherapie!! Erstversorgung von Verletzungen (Cave: instabiles HWS-Trauma)!! II Allgemeine und spezielle Diagnostik!! Untersuchungen zur Vitalfunktion (Monitorisierung, Labordiagnostik)!! Lokalbefund: Inspektion, Palpation, radiologische Diagnostik, augenärztlicher, unfallchirurgischer, neurochirurgischer Status!! III Definitive Therapie!! Frühoperationen (Stunden)!! Elektive Spätoperationen (Tage) definitive Frakturversorgung Okklusion, postoperative Nachsorge, Rehabilitation!!! [Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre, 3.Auflage, Springer 1995]! Management von Gesichtsschädelverletzungen Einteilung! Frontale Frakturen!!!! Orbitafrakturen Mittelgesichtsfrakturen Unterkieferfrakturen Nasenbeinfrakturen 3
Radiologische Diagnostik Radiologische Diagnostik - Oberkiefer!! Oberkiefer und Mittelgesicht! OPTG (Orthopantomogramm)! NNH (Nasennebenhöhlen)! Henkeltopf! Orbita p.a.!! Unterkiefer! OPTG! Clementschitsch! SB axial (Schädelbasis axial) OPTG Nasennebenhöhlen (NNH)!! Computertomographie! coronare und axiale Schichten! Knochenfenster Orbita p.a. Henkeltopf Radiologische Diagnostik - Unterkiefer Clementschitsch Orbitabodenfrakturen Blow-out Fracture OPTG Schädelbasis axial Trapdoor -Fracture Orbitabodenfrakturen - Klinik Orbitabodenfrakturen - Klinik Enopthalmus Monokelhämatom!! Motilitätsstörung! CAVE: Inkarzeration (M.rectus inf., M.obliquus inf.)! ev. Doppelbilder (Diplopie)!! Monokelhämatom!! Sensibilitätsstörung des N. infraorbitalis!! Enophthalmus (Volumenvergrößerung d. Orbita)! v.a. Tiefstand des Bulbus bei Orbitabodenfraktur/ FX der medialen Orbitawand Weichteilemphysem durch Schnäuzen Cave Infektion!! Antibiotika Abduktionseinschränkung rechts (M.rectus lat.) 4
Orbitabodenfrakturen - Diagnostik!! Augenärztlicher Status! Visuskontrolle (auch postoperativ!)! Doppelbilder! Herteltest (Messung von Exopthalmus/Enopthalmus)! Fundus! Motilität Orbitabodenfrakturen - Therapie Transkonjunktivaler Zugang!! CT mit coronaler und axialer Schichtung!! trap door (Inkarzeration)! retrobulbäres Hämatom?! Kompression des N. opticus? Präformiertes Titanmesh Mittelgesichtsfrakturen Mittelgesichtsfrakturen - Biomechanik!! I.) Laterale MG-Frakturen Stützpfeiler des Mittelgesichts! Jochbeinfrakturen, Jochbogenfraktur!! II.) Zentrale MG-Frakturen! Typ-Le Fort I! Typ-Le Fort II!! III.) Zentro-laterale MG-Frakturen! Typ-Le Fort III!! Diagnostik: NNH, Orbita p.a, Henkeltopf, CT!!! nasomaxillär zygomaticomaxillär pterygomaxillär I.) Laterale MG-Frakturen Jochbeinfraktur/ Jochbogenfraktur 5
Jochbeinfraktur - Klinik!! Stufenbildung! Infraorbitalrand! Sutura frontozygomatica! Crista zygomaticoalveolaris Jochbeinfraktur - Therapie! Geschlossene Reposition Reposition nach Gillies Transkutane Repostion!! Abflachung der Jochbeinprominenz!! Sensibilitätsstörung (V/2)!! ev. Mundöffnungseinschränkung (FX Jochbogen)!! ev. Symptome der Orbitabodenfraktur Jochbeinfraktur - Therapie! Offene Reposition II.) Zentrale MG-Frakturen! Typ-Le Fort I, Typ-Le Fort II!! Okklusionsstörung!! Le Fort I:! + Oberkieferalveolarfortsatz mobil!! Le Fort II:! + Mobilität des OK am Infraorbitalrand tastbar! + Dish face! + Brillenhämatom! + ev. Symptomatik der Orbitabodenfraktur Le Fort I Fraktur Le Fort II Fraktur!! Basale Absprengung!! Absprengung des zahntragenden Teils der Maxilla + harter Gaumen!! Pyramidalfraktur!! Absprengung der Maxilla, Nasenbeine und Nasenseptum vom kranialen Schädelskelett und lateralen Mittelgesicht 6
III.) Zentro-laterale MG-Frakturen! Typ-Le Fort III!! Le Fort III:! + Mobilität des MG: ev. tastbar an der Sutura frontozygomatica! + Dish face! + Brillenhämatom Le Fort III Fraktur!! Hohe Absprengung!! Absprengung des gesamten Viscerocraniums vom Neurocranium Le Fort I Le Fort II Mittelgesichtsfrakturen OP-Indikation zur Reposition und Osteosynthese!! Wann: bei Dislokation der Fraktur(en) Le Fort III! bei Kompression des N. opticus oder retrobulbärem Hämatom! sofort! bei Einklemmung des M. rectus inferior! 6 Std.! bei Sensibilitätsstörung! 48 Std.! Generell: nach Abschwellung! 14 Tage Mittelgesichtsfrakturen - Therapie Traumatologie der unteren Gesichtsetage Kiefergelenk: Funktion hintere Gesichtshöhe frontoffener Biß Mandibula: Zunge: Stabilität, Okklusion Symmetrie des Gesichtes Sensibilität N. V3 Motilität Sensibilität, Sensorik Weichteile: Speicheldrüsen mimische Muskulatur 7
Einteilung der UK Frakturen! einfache Frakturen nach Lokalisation:! median! paramedian! Corpus! Kieferwinkel! Collum! Ramus! Capitulum! Stückfrakturen! Trümmerfrakturen! Komplexe Frakturen Diagnostik -! klinisch direkte Frakturzeichen, indirekte Frakturzeichen spezifische klinische Symptome Okklusionsstörung Kreuzbiß offener Biß Vorkontakt Sensibilitätsstörung n. V3 -! radiologisch konventionelles Röntgen: OPTG, SB axial, Clementschitsch CT Gesichtsschädel axial und coronal OPTG SB ax aus: Schwenzer, Ehrenfeld Zahn-Mund-kieferheilkunde Clementschitsch Clementschitsch NNH aus: Schwenzer, Ehrenfeld Zahn-Mund-kieferheilkunde 8
CT Gesichtsschädel axial CT Gesichtsschädel coronal Therapie konservative Therapie IMF intermaxilläre Fixation = MMF maxillomandibuläre Fixation!Ligaturen!Schienenverbände (Schuchardschiene)!IMF Schrauben!Ottenhaken!Brackets chirurgische Therapie Zugänge extraoral enoral!drahtosteosynthese!zuggurtung!plattenosteosynthese! rigide Platten (Titan)! Miniplatten (Titan)! locking- Platten (Titan)! resorbierbare Platten (Polylactid Verbindungen)!Zugschrauben IMF oder OP? Die chirurgische Reposition und Osteosynthese wird prinzipiell bevorzugt!wiederherstellung der Anatomie durch primäre Frakturheilung!frühe Funktion!Ankylose-Gefahr bei langer IMF!IMF: sekundäre Frakturheilung: Kallus Indikationen zur IMF (relative Indikationen)! nicht dislozierte Frakturen, Fissuren! Kinder! adjuvant bei unsicherer Osteosynthese! Internistische oder psychosoziale KI gegen operative TH Absolute OP Indikationen! Mobile Stückbruch der UK Front (Erstickungsgefahr)! offene, stark dislozierte Fraktur! komplexe Fraktur! Trümmerfraktur Cave: Instabile Unterkieferstückfraktur Glossoptose, Asphyxie! aus: Schwenzer, Ehrenfeld Zahn-Mund-kieferheilkunde 9
IMF mit Schienenverband IMF mit Ottenhacken Schuchard Schiene Ernst sche Ligatur aus: Horch: MKG Chirurgie IMF bei Medianfraktur Frakturen innerhalb des Zahnbogens mediane, paramediane und Corpusfraktur Klinik:!Okklusionsstörung!Stufenbildung im bezahnten Bereich!ev. Sensibilitätsstörung Unterlippe: # N. alveolaris inferior (bei Corpusfrakt. distal des F. mentale)!indirekte Frakturzeichen! Therapie der ersten Wahl:! Reposition und Osteosynthese! 2 Miniplatten! 2 Zuschrauben od Zugschraube + Miniplatte! F.mentale, Neurolyse des n. mentalis notwendig Tertiale chirurgische Fächer II SS 2008 10
resorbierbare Osteosynthese Was passiert mit Bruchspalt nahen Zähnen? Prinzipiell besteht über das Parodont die Gefahr der Bruchspaltinfektion Die Methode wird in Studien unter strenger Indikationskriterien evaluiert Indikationen zur Zahnextraktion! chronische apikale Parodontontitis! Parodontitis mit mehr als 5mm Attachmentverlust! St. p. Endodontie (relative Indikation)! Karies profunda! Verlust der Lamina buccalis durch das Trauma Frakturen des Kieferwinkels Klinik:!Okklusionsstörung!fast immer Sensibilitätsstörung! Hypästhesie bis Anästhesie!indirekte Frakturzeichen!Häufig retinierter Zahn im Bruchspalt! Therapie der ersten Wahl:! Reposition und Osteosynthese! 1 Miniplatte an der Linea obliqua 11
Was passiert mit retinierten Zähnen im Bruchspalt? Prinzipiell besteht Gefahr der Bruchspaltinfektion bei teilretinierten Zähnen Zahnerhalt kann bei vollretinierten Zähnen sinnvoll sein!risiko des Nervtraumas bei Entfernung!erschwerte Reposition wenn der Zahn fehlt Indikation zur RZE!alle teilretinierten Zähne!wenn der impaktierte Zahn ein Repositionshindernis ist Was passiert mit angebohrten Zähnen? wenn der Zahn peripher verletzt wird! Zahn kann vorerst vital bleiben! Schraube erst nach Frakturheilung entfernen (eher belassen)! Dann WB zur Prophylaxe einer entzündlichen Resorption wenn der Zahn zentral verletzt wird! Zahn wird devital (Sens-Tests unsicher)! Schraube muß entfernt werden, wenn der Zahn symtomatisch wird, sonst nach Frakturheilung! Zahnextraktion Zahnresorptionen auch durch Trauma möglich Frakturen des collum mandibulae Inzidenz:!Häufigste Einzellokalisation!30 % aller UK Frakturen Einteilung nach Frakturhöhe:!Extrakapsuläre subkapituläre Fraktur!mittelhohe Collumfraktur!Collumbasis Fraktur (tiefe CF)!Unterschied zur Ramusfraktur: Frakturlinie läuft in die Incisura semilunaris Einteilung nach Luxationsgrad:! Keine Luxation im TMJ! Luxationsfraktur Klinik! ipsilateraler Vorkontakt, kontrolateraler offener Biß! bei bds. Fraktur: frontoffener Biß! indirekte Frakturzeichen Operationsindikationen! alle Luxationsfrakturen! fehlender Knochenkontakt! Achsenabweichung (Frontalebene) von mehr als 15! Reduktion der Ramushöhe um mehr als 5mm alternative Therapie! IMF + Disktraktionsschiene! distale Bißerhöhung von +3 bis +5mm im MPV 12
Reposition und Osteosynthese! 1 Collumplatte von enoral, endoskopisch assistiert! Eckelt Zugschraube von submandibulär Einteilung : Frakturen des Capitulum!Abscherfraktur des medialen Pols (Typ A)!Abscherfraktur der ganzen Walze durch den lateralen Pol (Typ B)!hohe (intrakapsuläre) subkapituläre Fraktur (Typ C) Klinik:!wie bei Collumfrakturen!TMJ Schmerz!eingeschränkte Laterotrusion Tertiale chirurgische Fächer II SS 2008 Frakturen des Capitulum Diagnostik: CT in 2 Ebenen obligat Therapie:! bei Typ B und Typ C! Reposition und Osteosynthese! bei Kindern und Typ A:! IMF+ Distraktionsschiene OP Methode :!präaurikulärer Zugang!auriculärer Zugang!Zugschraube!resorbierbare Pins Quiz Fall 2: FJ Quiz Fall 2: FJ 13
Quiz Fall 2: FJ Quiz Fall 2: FJ Quiz Fall 3: BR Quiz Fall 3: BR Quiz Fall 3: BR Quiz Fall 3: BR 14
Quiz Fall 3: BR Quiz Fall 4: OH Quiz Fall 4: OH Quiz Fall 4: OH komplexe UK Fraktur submandibulärer Zugang 15
Henkeltopf NNH 16
submentale Tubusausleitung Quiz Fall 5: BA Quiz Fall 5: BA 17
Quiz Fall 5: BA Quiz Fall 5: BA Tertiale chirurgische Fächer II SS 2008 Quiz Fall 6: TB Quiz Fall 6: TB Quiz Fall 6: TB, OP Video Quiz Fall 6: TB endoskopisch assistierte Chirurgie 18
Quiz Fall 6: im Schockraum offene UK Fraktur bei Atrophie Tracheostomie Quiz Fall 7 Sturz aus 4 m Höhe fertiges Puzzle Tertiale chirurgische Fächer II WS 2009 / 2010 19
Quiz Fall 8 Unfall beim Boxen Quiz Fall 8 Unfall beim Boxen Tertiale chirurgische Fächer II WS 2009 / 2010 Tertiale chirurgische Fächer II WS 2009 / 2010 Lehrunterlagen Als Prüfungsstoff gilt ausschließlich der Inhalt der Vorlesung: Folgendes Lehrbuch kann ich ergänzend zur Vorlesung empfehlen:!howaldt, Schmelzeisen: Einführung in die MKG Chirurgie, Urban&Fischer Folgene Bücher kann ich als weiterführende Literatur empfehlen:!schwenzer, Ehrenfeld: Zahn-Mund-Kieferheilkunde, Band 2, Thieme!Horch Hrsg.: Mund-Kiefer. I, Urban& Schwarzenberg!Hausamen, Machtens, Reuther Hrsg.: Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre MKG Chirurgie, Springer 20