für das Berichtsjahr 2015 Klinik Wittgenstein

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2015 Klinik Wittgenstein Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am 08.11.2016 um 14:03 Uhr erstellt. DKTIG: http://www.dktig.de ProMaTo: http://www.netfutura.de

Inhalt Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 8 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 9 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 11 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 11 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 11 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 12 A-10 Gesamtfallzahlen... 12 A-11 Personal des Krankenhauses... 13 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung... 13 A-13 Besondere apparative Ausstattung... 16 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen... 17 B-[1] Fachabteilung Klinik Wittgenstein... 17 B-[1].1 Name [Klinik Wittgenstein]... 17 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 17 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik Wittgenstein]... 17 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik Wittgenstein]... 18 B-[1].5 Fallzahlen [Klinik Wittgenstein]... 18 B-[1].6 Diagnosen nach ICD... 18 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 19 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 19 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 20 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 20 B-[1].11 Personelle Ausstattung... 20 B-[2] Fachabteilung Klinik Wittgenstein... 22 B-[2].1 Name [Klinik Wittgenstein]... 22 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 22 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik Wittgenstein]... 22 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik Wittgenstein]... 23 B-[2].5 Fallzahlen [Klinik Wittgenstein]... 23 B-[2].6 Diagnosen nach ICD... 23 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 23 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 24 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 24 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 24 B-[2].11 Personelle Ausstattung... 24 B-[3] Fachabteilung Klinik Wittgenstein Tagesklinik... 26 B-[3].1 Name [Klinik Wittgenstein Tagesklinik]... 26 B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 26 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik Wittgenstein Tagesklinik]... 26 B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik Wittgenstein Tagesklinik]... 26 B-[3].5 Fallzahlen [Klinik Wittgenstein Tagesklinik]... 27 B-[3].6 Diagnosen nach ICD... 27 B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 27

B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 28 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 28 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 28 B-[3].11 Personelle Ausstattung... 28 Teil C - Qualitätssicherung... 30 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... 30 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V... 30 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 30 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V... 30 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")... 30 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V... 31

Einleitung Abbildung: Gesamtansicht Klinikgelände von SW Die Klinik Die Klinik Wittgenstein ist ein Fachkrankenhaus für die Gebiete Psychosomatische Medizin und Psychotherapie" sowie Psychiatrie und Psychotherapie". Die Klinik wurde im Jahre 1950 gegründet und ist seitdem in der Trägerschaft des Evangelischen Johanneswerkes e.v., einem der größten diakonischen Träger Europas mit Sitz in Bielefeld. In den Jahrzehnten ihres Bestehens hat die Klinik einen weit überregionalen Ruf in der Behandlung von Patienten mit seelischen Erkrankungen erworben. Unsere Behandlungsmöglichkeiten

Wir behandeln ein breites Spektrum von seelischen Erkrankungen: seelisch bedingte und seelisch mitbedingte Erkrankungen wie z.b. depressive Störungen, Angststörungen und Zwangsstörungen, Persönlichkeitsstörungen und posttraumatische Belastungsstörungen; psychosomatische Erkrankungen und körperbezogene Störungen ohne krankhaften organischen Befund, aber auch seelische Erkrankungen bei Patienten, die aufgrund einer körperlichen Erkrankung seelische Beschwerden entwickelten. Außerdem werden Patienten mit Psychosen und Krisenreaktionen behandelt. Spezielle Behandlungsschwerpunkte gibt es für Patienten mit Depressionen und chronischen Schmerzsyndromen, für Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen und für ältere Patienten. Die Klinik bietet keine Behandlungsmöglichkeiten für Kinder und Jugendliche sowie für Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen und für Erkrankungen, die einer Therapie unter geschlossenen Behandlungsbedingungen bedürfen. Die Klinik Wittgenstein ist in fünf Fachabteilungen gegliedert und verfügt über 130 Betten sowie 40 Behandlungsplätze in der Tagesklinik Netphen und eine Ambulanz. Das Behandlungskonzept Das Behandlungskonzept basiert auf nachgewiesenen wissenschaftlichen Prinzipien für erfolgreiche Krankenhausbehandlung seelischer Erkrankungen. Biologische, psychische und soziale Bedingungsfaktoren für die Entstehung und Aufrechterhaltung seelischer Erkrankungen finden gleichermaßen Berücksichtigung. Die Gewichtung dieser Bedingungsfaktoren für die Behandlung eines Patienten ist entsprechend den Untersuchungsbefunden unterschiedlich. Zusätzlich werden krankheits- und störungsspezifische Behandlungsverfahren (z.b. für Essstörungen, Borderline-Persönlichkeitsstörungen) angewendet. Grundlage ist ein körperlich und seelisch pflegendes therapeutisches Milieu, in dem auch der Austausch mit anderen Patienten einen heilsamen Einfluss hat. Psychotherapeutische Behandlungsverfahren (Einzel- und Gruppenpsychotherapie) schaffen die Voraussetzung zur Bewältigung innerseelischer konflikthafter Erlebnisweisen, inadäquater innerseelischer Bewältigungsmuster, dysfunktionaler Beziehungsmuster und den Erwerb neuer Fähigkeiten und Verhaltensweisen. Dazu dienen auch die medizinische Versorgung, die medikamentöse Behandlung, soziotherapeutische Behandlungsmaßnahmen, sowie Ergo- und Gestaltungstherapie, Bewegungstherapie und Physiotherapie. Der Sozialdienst unterstützt Patienten bei der Bewältigung von Schwierigkeiten im Alltag, die einem Behandlungsfortschritt entgegenstehen. Der Pflegedienst arbeitet nach pflegewissenschaftlichen Konzepten und die Mitglieder des gesamten Behandlungsteams aller Berufsgruppen (multiprofessionell) wirken mit unterschiedlichen Behandlungsverfahren (multimodal) in einem Behandlungsplan unter psychodynamischen Gesichtspunkten zusammen. Der Behandlungsverlauf jedes einzelnen

Patienten wird mit Testverfahren, die von einer externen Forschungsstelle ausgewertet werden, im Hinblick auf den erreichten Behandlungserfolg überprüft. Ergänzende Angebote In der therapiefreien Zeit werden kreative, sportliche und kulturelle Freizeitaktivitäten angeboten, die zur Erweiterung der persönlichen Lebensgestaltung anregen sollen. Die Angebote werden von der Koordinatorin für Freizeitaktivitäten initiiert und vermittelt. z.b. Hallenbad, Sportplatz (Tennis, Badminton, Volleyball), Tischtennisraum, Bibliothek, Fitnessgeräte, Fernsehräume, Grillplatz. Über Angebote der Kirchengemeinden und des Tourismusbüros informieren wir, externe Referenten runden das Freizeitprogramm ab. Ein Klinikseelsorger steht für alle Patienten überkonfessionell auf Anfrage zur Verfügung. Darüber hinaus finden jeweils wöchentlich Andachten und angeleitete Besinnungszeiten im Raum der Stille der Klinik statt. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Email Andreas Dickel Qualitätsmanagementbeauftragter 02751 811207 02751 811275 andreas.dickel@johanneswerk.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Email Dr. med. Bernhard Janta Ärztlicher Direktor 02751 811211 02751 811275 bernhard.janta@johanneswerk.de Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.klinik-wittgenstein.de

Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: 260591129 Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Klinik Wittgenstein Sählingsstraße 60 57319 Bad Berleburg Internet: http://klinik-wittgenstein.de Postanschrift: Sählingsstraße 60 57319 Bad Berleburg Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): E-Mail: Dr. med. Bernhard Janta Ärztlicher Direktor/GF 02751 / 811211 02751 / 811275 bernhard.janta@johanneswe rk.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): E-Mail: Dipl.--Pflegewirt(FH) Stefan Schneider PDL 02751 / 811502 02751 / 811275 stefan.schneider@johannes werk.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): E-Mail: Dipl.-Pflegemanager Thomas Dörr Verwaltungsleiter/GF 02751 / 811330 02751 / 811275 thomas.doerr@johanneswer k.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Evangelisches Johanneswerk e.v Art:

freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Berufsinteressentest, Bewerbungstraining MP10 MP11 MP13 MP14 Bewegungsbad/Wassergymnastik Sporttherapie/Bewegungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ärztlicher und pflegerischer Entlassungsstandard MP16 MP18 MP24 MP25 MP31 MP32 MP34 MP35 Ergotherapie/Arbeitstherapie Fußreflexzonenmassage Manuelle Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Psychotherapie als Einzel- und Gruppentherapie, Paar- und Familientherapie, Konzentrative Bewegungstherapie, Entspannungsverfahren, Expositionstraining MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisite auf allen Stationen, spezielle pflegerische Gruppenangebote z.b. Genussgruppe, Soziales Kompetenztraining, Achtsamkeitsgruppe MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Vermittlung von Selbsthilfegruppen, Ambulant betreutes Wohnen MP63 MP64 Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM01 NM02 NM03 NM10 NM11 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM18 Telefon am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,00 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen NM19 NM30 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und 0 EUR pro Stunde 0 EUR pro Stunde/ pro Tag Besucherinnen sowie Patienten und 0 EUR pro Tag Patientinnen NM36 NM42 NM49 Schwimmbad/Bewegungsbad Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM66 Berücksichtigung von besonderen Sonderwünsche werden nach Absprache Sonderwünsche werden nach Absprache Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von mit der Küchenleitung individuell mit der Küchenleitung individuell Kultursensibilität) zubereitet zubereitet NM67 Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Topografisch- und Gebäudetechnisch ist die Klinik Wittgenstein nur eingeschränkt behindertengerecht nutzbar A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre:

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung: FL01 FL02 FL03 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 130 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1468 Teilstationäre Fallzahl: 203 Ambulante Fallzahl: 959

A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): davon Fachärzte und Fachärztinnen: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A-12.1.1 Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Email: Durchwahl): QMB Andreas Dickel QM 02751 811207 02751 811275 andreas.dickel@johanneswerk.de A-12.1.2 Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Ärztlicher Direktor, Verwaltungsleiter, PDL, QMB wöchentlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A-12.2.1 Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : eigenständige Position für Risikomanagement Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Email: Durchwahl): Rudolf Berendes Pflege/Abwesenheitsvertretung PDL 02751 811514 rudol.berendes@johanneswerk.de A-12.2.2 Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Dr. Ralf Grebe, Rudolf Berendes(stelv. PDL), Tanja Weiß(MAV), bei Bedarf A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen: Andreas Dickel(QMB) Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben:

RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen VA Erfassung und Auswertung kritischer Ereignisse 2016-10-01 RM04 Klinisches Notfallmanagement VA Medizinisches Notfallmanagement2016-10-01 RM05 Schmerzmanagement Leitlinie Expertenstandards2015-11-01 RM06 Sturzprophylaxe Leitlinie Expertenstandards2015-11-01 A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja bei Bedarf Datenschutz Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor 2016-03-01 IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem bei Bedarf und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet? Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A-12.3.1 Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: Kommentar/ Erläuterung: 0 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: Kommentar/ Erläuterung: 1 Hygienefachkräfte (HFK): Kommentar/ Erläuterung: 1 externe Hygienefachschwester Hygienebeauftragte in der Pflege: Kommentar/ Erläuterung: 1 externe Hygienefachschwester Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission:

Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Email: Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dr. Richard Mersmann Leitender Arzt 02751 811329 02751 811275 richard.mersmann@johanne swerk.de A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene: A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? trifft nicht zu Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden: A-12.3.2.4 Händedesinfektion: A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement: A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Kommentar/ Erläuterung: Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Kommentar/ Erläuterung: Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Kommentar/ Erläuterung: Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Kommentar/ Erläuterung: Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Kommentar/ Erläuterung: Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Kommentar/ Erläuterung: URL zum Bericht:

Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit Kommentar/ Erläuterung: definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Kommentar/ Erläuterung: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Link zur Webseite: Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, E-Mail: Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Andreas Dickel QMB 02751 811207 02751 811275 andreas.dickel@johanneswe rk.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, E-Mail: Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Rechtsanwalt Norbert Hartmann Rechtsanwalt 02751 3089 ra-kanzlei-hartmann-weiss@ t-online.de A-13 Besondere apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt

Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Klinik Wittgenstein B-[1].1 Name [Klinik Wittgenstein] Fachabteilungsschlüssel: 2900 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Sählingstraße 60, 57319 Bad Berleburg Internet: http://www.klinik-wittgenstein.de Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Email: Nicole Göbel Leitende Ärztin 02751 / 811451 02751 / 8111451 nicole.goebel@johanneswerk.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Kommentar/ Erläuterung: dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik Wittgenstein] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik Wittgenstein Kommentar / Erläuterung VP03 VP04 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen

VP06 VP15 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Psychiatrische Tagesklinik B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik Wittgenstein] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Klinik Wittgenstein] Vollstationäre Fallzahl: 945 Teilstationäre Fallzahl: 203 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F33 439 Rezidivierende depressive Störung F60 81 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F61 71 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F32 70 Depressive Episode F45 63 Somatoforme Störungen F40 43 Phobische Störungen F41 39 Andere Angststörungen F20 32 Schizophrenie F43 27 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F42 20 Zwangsstörung F31 17 Bipolare affektive Störung F25 13 Schizoaffektive Störungen F22 10 Anhaltende wahnhafte Störungen F50 5 Essstörungen F63 5 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F06 < 4 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F23 < 4 Akute vorübergehende psychotische Störungen

F28 < 4 Sonstige nichtorganische psychotische Störungen F51 < 4 Nichtorganische Schlafstörungen F54 < 4 Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten G93 < 4 Sonstige Krankheiten des Gehirns B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 9-606 2484 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialther apeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten 9-605 1802 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/o der Psychologen erbrachten Therapieeinheiten 9-980 936 Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie 1-903 664 Aufwendige Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-624 483 Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten 9-625 477 Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten 9-604 58 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche 9-631 4 Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-633 4 Anzahl der durch Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-630 < 4 Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-632 < 4 Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Ambulante Diagnostik und Differenzialdiagnostik, ambulante Einzelpsychotherapie und Gruppenpsychotherapie

B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): davon Fachärzte und Fachärztinnen: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ51 AQ53 Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF35 Psychoanalyse B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

B-[2] Fachabteilung Klinik Wittgenstein B-[2].1 Name [Klinik Wittgenstein] Fachabteilungsschlüssel: 3100 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Sählingstraße 60, 57319 Bad Berleburg Internet: http://www.klinik-wittgenstein.de Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Email: Dr. Richard Mersmann Leitender Arzt 02751 / 811329 02751 / 811275 richard.mersmann@johanneswerk.de B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Kommentar/ Erläuterung: dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik Wittgenstein] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik Wittgenstein Kommentar / Erläuterung VP03 VP04 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP06 VP13 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Psychosomatische Komplexbehandlung

B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik Wittgenstein] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen [Klinik Wittgenstein] Vollstationäre Fallzahl: 523 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F33 346 Rezidivierende depressive Störung F45 42 Somatoforme Störungen F32 40 Depressive Episode F40 27 Phobische Störungen F41 20 Andere Angststörungen F43 17 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F61 10 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F42 7 Zwangsstörung F60 7 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F31 < 4 Bipolare affektive Störung F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F50 < 4 Essstörungen F54 < 4 Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten F62 < 4 Andauernde Persönlichkeitsänderungen, nicht Folge einer Schädigung oder Krankheit des Gehirns B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung:

9-606 3400 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten 9-605 3353 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten 9-631 1042 Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-632 1029 Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-633 1024 Anzahl der durch Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-630 854 Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-604 118 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche 9-625 20 Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten 9-624 18 Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung

B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): davon Fachärzte und Fachärztinnen: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ23 AQ53 Innere Medizin Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF35 Psychoanalyse B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

B-[3] Fachabteilung Klinik Wittgenstein Tagesklinik B-[3].1 Name [Klinik Wittgenstein Tagesklinik] Fachabteilungsschlüssel: 2960 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Talstraße 28, 57250 Netphen Internet: http://www.klinik-wittgenstein.de B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Kommentar/ Erläuterung: dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik Wittgenstein Tagesklinik] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik Wittgenstein Tagesklinik Kommentar / Erläuterung VP03 VP04 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP06 VP15 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Psychiatrische Tagesklinik B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik

Wittgenstein Tagesklinik] trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen [Klinik Wittgenstein Tagesklinik] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 203 B-[3].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F33 83 Rezidivierende depressive Störung F60 31 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F43 27 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F61 27 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F32 19 Depressive Episode F41 8 Andere Angststörungen F20 < 4 Schizophrenie F23 < 4 Akute vorübergehende psychotische Störungen F25 < 4 Schizoaffektive Störungen F34 < 4 Anhaltende affektive Störungen F40 < 4 Phobische Störungen F42 < 4 Zwangsstörung F50 < 4 Essstörungen B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 9-625 2080 Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten 9-624 2038 Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten

9-606 107 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialther apeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten 9-605 101 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/o der Psychologen erbrachten Therapieeinheiten 9-630 11 Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-631 11 Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-632 11 Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-633 11 Anzahl der durch Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen 9-604 < 4 Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): davon Fachärzte und Fachärztinnen:

maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ51 AQ53 Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF35 Psychoanalyse B-[3].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: B-[3].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl Personen Personen 1.1.1 Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe www.g-ba.de)