Topiramat als Phasenprophylaktikum - ein Fallbericht Letmaier M, Kasper S, Schreinzer D Wolf R Journal für Neurologie Neurochirurgie und Psychiatrie 2001; 2 (4), 42-45 Homepage: www.kup.at/ JNeurolNeurochirPsychiatr Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche Member of the www.kup.at/jneurolneurochirpsychiatr Indexed in EMBASE/Excerpta Medica/Elsevier BIOBASE Krause & Pachernegg GmbH. VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT. A-3003 Gablitz P.b.b. 02Z031117M, Verlagspostamt: 3002 Purkersdorf, Erscheinungsort: 3003 Gablitz; Preis: EUR 10,
Anne Maria Möller-Leimkühler Vom Dauerstress zur Depression Wie Männer mit psychischen Belastungen umgehen und sie besser bewältigen können Gebunden mit Schutzumschlag, 282 Seiten 22,99 / 23,60 (A) 978-3-903072-33-6 Das Buch wendet sich an Männer als potentielle Leser, schließt aber Frauen ausdrücklich mit ein, da sie oft die Gesundheitshüter ihrer Ehemänner/Partner seien. Im Zentrum der Darstellung steht die Psychologie der Männer, u.a. Aspekte der Männlichkeit und der Stressbewältigung bei Männern und insbesondere die Depression bei Männern bzw. der Prototyp der männlichen Depression und der Weg, häufig über eine chronische Stressbelastung, dorthin. Die Autorin sieht insbesondere im gesellschaftlich angesehenen Männlichkeits -Ideal ein Grundproblem für diese Entwicklung. Dieses Ideal prägt verschiedene Verhaltensweisen des Mannes wie die Tendenz, sich in der Arbeitswelt und sonstigen Situationen zu überfordern, ein Übermaß von Stress in allen möglichen Lebensbereichen zu ertragen, stressbedingte körperliche und psychische Symptome nicht zu erkennen bzw. nicht wahrhaben zu wollen u.a. Auch die Tendenz, Gefühle für sich zu behalten, über Beschwerden nicht zu klagen, der Gesundheit keine nennenswerte Bedeutung im Alltagsleben einzuräumen, keine Vorsorgeuntersuchungen durchführen zu lassen und möglichst wenig in ärztliche Behandlung zu gehen, gehören zu diesem Männlichkeits -Ideal. Irgendwann überwältigt die Depression dann den Mann, die aber selbst von Fachleuten oft nicht erkannt wird, da bestimmte Symptomkonstellationen, wie die Neigung zu Aggressivität, Alkoholabusus und externalisierendem Verhalten, vom Arzt nicht als Depressionssymptome (Prototyp der männlichen Depression!) erkannt werden. Die Autorin stellt die interessante Hypothese auf, dass die im Vergleich zu Frauen deutlich niedrigere Depressionsrate bei Männern weitgehend verschwinden würde, wenn die männliche Depression erkannt würde und hat dazu einen eigenen Fragebogen als Screening-Instrument entwickelt. Auch das Geschlechter-Paradox Männer haben viel seltener Depressionen, begehen aber viel häufiger Suizid als Frauen würde sich dann auflösen. All dies wird sehr detailliert (279 Seiten) und sachkundig dargestellt, u.a. unter Einbeziehung mehrerer eindrucksvoller Kasuistiken, und mit ausgewogenen Hinweisen zu den jeweiligen psychotherapeutischen, psychopharmakologischen und sonstigen neurobiologischen Behandlungsmöglichkeiten. Ein primär für Laien geschriebenes, durchaus aber wissenschaftlich argumentierendes Buch, das auch von Fachleuten aus dem medizinischen und psychologischen Bereich mit Gewinn gelesen werden kann, da es viele Informationen vermittelt, die selbst in entsprechenden Lehrbüchern für Ärzte oder Psychologen nicht enthalten sind. Die Autorin findet einen auch für Laien gut verständlichen Stil, ohne dabei wichtige theoretische Konzepte zu vernachlässigen und schreibt so spannend, dass man das Buch fast wie einen Kriminalroman liest. Obwohl sie Professorin für Sozialwissenschaft ist (Psychiatrische Klinik der Ludwig Maximilians Universität München), fokussiert sie nicht nur auf sozialpsychologische Konzepte, sondern bezieht gut balanciert auch neurobiologische Modelle zur Beschreibung und Erklärung von Stress und Depression mit ein.
FALLBERICHT TOPIRAMAT ALS PHASENPROPHY- LAKTIKUM EIN FALLBERICHT M. Letmaier, D. Schreinzer, R. Wolf, S. Kasper Klinische Abteilung für Allgemeine Psychiatrie, Universitätsklinik für Psychiatrie, Wien Topiramate as a mood stabilizer a case report Summary Topiramate is a new anticonvulsant agent with a broad-spectrum mechanism of action and recent clinical reports indicate that this substance might have mood stabilising properties in bipolar disorder. Therefore, we treated a 41-year old woman who had 12 hospitalisations for acute mania during a 10-year history of bipolar I-disorder with this compound. Since 1991 the patient had been treated with the following mood stabilizers: carbamazepine, valproate and lamotrigine with partial success. At the beginning of a new manic episode, topiramate was started in the outpatient clinic. Eight weeks after initiation of treatment the patient was hospitalised. This inpatient ZUSAMMENFASSUNG treatment lasted less than 3 weeks. Since then, the patient has not been hospitalised again. Topiramate was well tolerated. Even though, during subsequent topiramate treatment, a serious life event induced re-occurrence of the patient s psychopathology, which did not necessitate hospitalisation. Fortunately, inpatient treatment was not necessary due to an increase of topiramate dosage and addition of risperidone and clonazepam. The patient, now on 200 mg/day, is mostly asymptomatic and has functioned well for over one and a half year. Keywords: topiramate, bipolar disorder, mood stabilizer Topiramat ist ein neues Antiepileptikum mit einem breiten Wirkspektrum. Aktuelle klinische Studien geben Hinweise darauf, daß Topiramat stimmungsstabilisierende Eigenschaften besitzt und somit effizient in der Behandlung der bipolaren affektiven Störung sein könnte. Vor dem Hintergrund dieser Studienberichte, behandelten wir eine 41jährige, erstmals vor 10 Jahren erkrankte Patientin mit der Diagnose einer therapierefraktären, bipolaren affektiven Störung (Rapid-Cycling) mit Topiramat. Im Rahmen ihrer Erkrankung wurde die Patientin insgesamt 12mal stationär aufgenommen und meist aufgrund von akuten manischen Episoden behandelt. Dabei kamen seit 1991 folgende Phasenprophylaktika zur Anwendung: Carbamazepin, Valproat und Lamotrigin zuletzt nur mit mäßigem Erfolg. Daraufhin wurde zu Beginn einer neuerlichen manischen Episode ambulant eine Therapie mit Topiramat begonnen. Acht Wochen nach Therapiestart kam die Patientin in stationäre Behandlung. Der Aufenthalt dauerte weniger als drei Wochen; Topiramat wurde von der Patientin gut vertragen. Infolge eines belastenden Lebensereignisses kam es unter kontinuierlicher Therapie mit Topiramat zu einer Destabilisierung des psychischen Zustandsbildes (manische Symptome). Durch eine ambulante Erhöhung der Topiramatdosis bei gleichzeitiger Gabe von Risperidon und Clonazepam konnte jedoch eine neuerliche manische Episode erstmals ambulant behandelt werden. Die Patientin erhält derzeit 200 mg Topiramat pro Tag und ist seit mehr als 20 Monaten nahezu beschwerdefrei. J Neurol Neurochir Psychiatr 2001; 2 (4): 42 5. EINLEITUNG In den letzten 20 Jahren haben sich die Behandlungsstandards für die bipolare affektive Störung wesentlich verändert [1]. War in den 50er Jahren die Elektrokrampftherapie die am häufigsten verwendete Behandlungsmethode, wurde diese durch eine Therapie mit Lithium in Kombination mit Antidepressiva oder Neuroleptika abgelöst [2]. Trotz der dabei evidenten Vorteile, spricht eine beträchtliche Anzahl von Patienten (25 % bis 30 %) auf diese Therapiemöglichkeiten nicht an [3]. In diesen Fällen kommen Antiepileptika wie Carbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigin und Gabapentin als Behandlungsalternativen zum Einsatz. Topiramat, ein neues Antiepileptikum mit einem breiten Wirkspektrum, zeigt ein vielversprechendes präklinisches Profil, welches vermuten läßt, daß diese Substanz vorteilhaft und effizient in der Behandlung der bipolaren affektiven Störung sein könnte [4]. In Studien, die die Wirksamkeit von Topiramat bei Patienten mit bipolarer affektiver Störung überprüften, zeigte sich bei über 50 % der Patienten eine Verbesserung des psychopathologischen (vornehmlich manischen) Zustandsbildes [5 8]. In einer dieser Untersuchungen konnte z. B. gezeigt werden, daß bei Patienten, die weder auf Lithium oder Valproinsäure noch auf eine Kombination beider Substanzen ansprachen, es durch die Verordnung von Topiramat (als Monotherapie) zu einer Besserung ihrer Symptomatik kam [6]. Darüber hinaus konnten andere Studien die Wirksamkeit von Topiramat als Add- On-Therapie zur bestehenden phasenprophylaktischen Therapie verifizieren [5, 7, 8]. FALLBERICHT Da der pharmakologische Wirkmechanismus und aktuelle klinische Studien Topiramat stimmungsstabilisierende Eigenschaften zuschreiben, behandelten wir eine 41jährige Patientin mit Topiramat. Die vor 10 Jah- 42 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 4/2001 For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. Homepage Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie: http://www.kup.at/jneurolneurochirpsychiatr
FALLBERICHT ren erstmals erkrankte Patientin mit der Diagnose einer therapierefraktären bipolaren affektiven Störung (Rapid-Cycling) wurde in diesem Zeitraum zwölfmal, meist aufgrund von manischen Episoden, an der Universitätsklinik für Psychiatrie, Klinische Abteilung für Allgemeine Psychiatrie stationär behandelt. Die stationäre Aufenthaltsdauer betrug im Schnitt 5 ± 3 Wochen, die durchschnittliche Zeitspanne zwischen Entlassung und Wiederaufnahme 8 ± 8 Wochen, mit kürzeren Intervallen im späteren Stadium der Erkrankung. Als übliche Behandlungsstrategie akuter manischer Episoden wurde Haloperidol oder Zuclopenthixol in Kombination mit Clonazepam, Flunitrazepam oder Thioridazin zur unspezifischen Sedierung verordnet. Im Anschluß an die manischen Phasen folgten gewöhnlich depressive Episoden, die mit einem SSRI (z. B. Sertralin oder Citalopram) ambulant behandelt wurden. Seit Beginn ihrer Erkrankung wurde die Patientin mit verschiedenen Phasenprophylaktika behandelt. Abbildung 1 zeigt die während des Krankheitsverlaufs verwendeten Medikamente. Seit 1991 erhielt die Patientin folgende Phasenprophylaktika: Carbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigin und Abbildung 1: Verordnungsschema der Phasenprophylaktika zuletzt Topiramat. Die Einnahme von Lithium lehnte die Patientin in der Vergangenheit ab, da sie als Nebenwirkung eine Gewichtszunahme befürchtete. Unter einer kombinierten Therapie mit Carbamazepin (600 mg/d) und Valproinsäure (500 mg/d) war die Patientin zwei Jahre lang rückfallsfrei. Diese Medikation wurde jedoch aufgrund eines Schwangerschaftswunsches pausiert, wodurch neuerlich manische Symptome auftraten, die eine stationäre Behandlung erforderten. Die Patientin lehnte eine Weiterführung der kombinierten Therapie mit Carbamazepin und Valproinsäure ab, da sie mit Valproinsäure eine Gewichtszunahme assoziierte (sieben Kilogramm). Ende 1997 wurde eine Phasenprophylaxe mit Lamotrigin (500 mg/d), später kombiniert mit Carbamazepin (600 mg/d), verordnet. Im folgenden Jahr mußte die Patientin unter diesem Verordnungsschema dreimal stationär aufgenommen werden. Da sich diese Therapie als wenig effizient erwies und erneut eine akute manische Episode auftrat, wurde eine Therapie mit Topiramat initiiert. Zu Beginn der Behandlung wurde eine Dosis von 25 mg/tag verordnet, die in den kommenden vier Wochen auf insgesamt 200 mg/tag gesteigert wurde. Topiramat wurde von der Patientin gut toleriert, nur leichte Parästhesien wurden am Beginn der Therapie geschildert. Ein Monat nach Behandlungsbeginn mit Topiramat mußte die Patientin aufgrund einer leichten manischen Phase stationär behandelt werden (Dauer: 2,5 Wochen). Im Krankheitsverlauf der Patientin konnte der Beginn manischer Episoden teilweise mit belastenden Lebensereignissen (z. B. Scheidung, Tod des Vaters) in Zusammenhang gebracht werden. Während der kontinuierlichen Therapie mit Topiramat löste ein Schicksalsschlag (Suizidversuch eines Familienangehörigen) eine neuerliche psychopathologische Destabilisierung (manische Symptome) aus. Trotz dieses Rückfalles war eine stationäre Behandlung durch eine ambulante Erhöhung von Topiramat auf 225 mg/tag bei gleichzeitiger Gabe von Risperidon (1,5 mg/d) und Clonazepam (1 mg/d) nicht notwendig. Topiramat wurde nach Abklingen der Symptomatik (3 Tage) wieder auf die ursprüngliche Dosis reduziert und Risperidon und Clonazepam nach weiteren 4 Tagen abgesetzt (siehe Abb. 2). Diese Kombinationstherapie wurde von der Patientin gut vertragen. Ergänzend zur psychopharmakologischen Behandlung erhielt die Patientin supportive Psychotherapie, die vor allem psychoinformative Ziele beinhaltete. Auch die berufliche Belastbarkeit verbesserte sich unter kontinuierlicher Therapie mit Topiramat merklich. DISKUSSION Aufgrund des therapierefraktären Krankheitsverlaufs und der möglichen Complianceproblematik der Patientin war es wichtig, ein effizientes Phasenprophylaktikum zu finden, das zu keiner Gewichtszunahme führt. Im Gegensatz zu den geläufigen Phasenprophylaktika wie Lithium, Carbamazepin und Valproat wird Topiramat 44 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 4/2001
FALLBERICHT Abbildung 2: Ambulantes Behandlungsmanagement der akuten manischen Episode mit einer Gewichtsabnahme assoziiert [9, 10]. Daher erschien Topiramat eine vielversprechende Behandlungsalternative zur Wahrung der Therapietreue der Patientin zu sein. Topiramat wurde von der Patientin gut vertragen, nur leichte Parästhesien (untere Extremitäten) traten am Beginn der Behandlung auf. Herkömmliche Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und Ataxie traten bei der Patientin nicht auf [11]. Erstmals konnte eine neuerliche akute manische Episode (unter kontinuierlicher Therapie mit Topiramat), ausgelöst durch ein belastendes Lebensereignis (Suizidversuch eines Angehörigen), durch eine Dosissteigerung von Topiramat (225 mg/d) bei gleichzeitiger Gabe von Risperidon (1,5 mg/d) und Clonazepam (1 mg/d) ambulant behandelt werden. Die rasche Reduktion manischer Symptome (innerhalb von 3 Tagen) durch eine Dosissteigerung von Topiramat wird auch in einer Studie von Marcotte (1998) beschrieben [5]. Topiramat war aus mehreren Gründen eine vielversprechende therapeutische Option für diese Patientin. Die Patientin sprach ohne langfristige Nebenwirkungen gut auf Topiramat an, und ihr psychisches Zustandsbild stabilisierte sich merklich. Auch führte das neue Therapieschema zu keiner Gewichtszunahme ein wesentlicher Faktor für die Compliance der Patientin. Die im späteren Stadium der Erkrankung häufigen Rezidive (verbunden mit stationären Aufnahmen) unter einer Therapie mit Lamotrigin und Carbamazepin traten während der Behandlung mit Topiramat nicht mehr auf. Nur 8 Wochen nach Therapiebeginn mit Topiramat war eine kurze stationäre Behandlung (Dauer: 2,5 Wochen) notwendig. Seit über 20 Monaten ist die Patientin nahezu beschwerdefrei. Weitere kontrollierte Studien sind notwendig, um den Stellenwert und die Effizienz von Topiramat als Phasenprophylaktikum zu evaluieren. Literatur: 1. Kasper S, Haushofer M, Zapotoczky HG, Aschauer H, Wolf R, Hinterhuber H, Bonelli M, Wuschitz A. Konsensus-Statement: Diagnostik und Therapie der bipolaren Störung. Neuropsychiatrie 1999; 13 (Suppl 3): 100 8. 2. Schou M, Gershon S, Shopsin B (eds). Lithium: Its role in psychiatric research and treatment. Prophylactic lithium maintenance treatment in recurrent endogenous affective disorders. Plenum, New York, 1973; 269 95. 3. Dubovsky SL, Buzan RD. Novel alternatives and supplements to lithium and anticonvulsants for bipolar affective disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Suppl 5): 224 42. 4. Shank RP, Gardocki JF, Streeter AJ, Maryanoff BE. An overview of preclinical aspects of topiramate: Pharmacology, pharmacokinetics, and mechanism of action. Epilepsia 2000; 41 (Suppl 1): 3 9. 5. Marcotte D. Use of topiramate, a new anti-epileptic as a mood stabilizer. J Affect Disord 1998; 50: 245 51. 6. Calabrese JR, Shelton MD, Keck PE, McElroy SL. Topiramate in severe treatmentrefractory mania. Poster präsentiert am American Psychiatric Association Meeting, Toronto 1998 (Abstract Nr. 202). 7. McElroy SL, Kmetz GF, Keck PE. A pilot trial of adjunctive topiramate in the treatment of bipolar disorder. Poster präsentiert am CINP, Glasgow 1998. 8. Roy Chengappa KN, Rathmore D, Levine J, Atzer R, Solai L, Parepally H, Levin H, Moffa, Delaney J, Brar JS. Topiramate as add-on treatment for patients with bipolar mania. Bipolar Disord 1999; 1: 42 53. 9. Rosenfeld WE, PADS Investigator Group. Weight loss associated with topiramate, a new antiepileptic drug with potential psychoactive effects. Poster präsentiert am CINP, Glasgow 1998. 10. Gordon A, Price LH. Mood stabilization and weight loss with topiramate. Am J Psychiatry 1999; 156 (Suppl 6): 968 9. 11. Langtry HD, Gillis JC, Davis R. Topiramate a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and clinical efficacy in the management of epilepsy. Drugs 1997; 54 (Suppl 5): 752 73. J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 4/2001 45
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