Der Weg zum Cochlea-Implantat Because sound matters
Inhalt Einführung... 3 Wie funktioniert das Hören?... 4 Unterschiedliche Arten der Schwerhörigkeit... 5 Was ist ein Cochlea-Implantat?... 6 Wie funktioniert ein Cochlea-Implantat?... 7 Was kann ich von einem Cochlea-Implantat erwarten?... 8 Wem kann mit einer Cochlea-Implantation geholfen werden?... 10 Gibt es ein ideales Alter für ein Cochlea-Implantat?... 10 Wann ist eine Cochlea-Implantation nicht geeignet?... 11 Was sind die Erfolgsfaktoren?...12 Bilaterale Implantation...12 Cochlea-Implantation Schritt für Schritt...13 Die Bedeutung der Sprachtherapie als Rehabilitation... 16 Leben mit einem Cochlea-Implantat... 18 Kommunikation... 18 Reisen... 18 Sport...19 Medizinische Untersuchungen und Behandlungen...19 Wie wird ein Cochlea-Implantat ausgewählt?... 20 Anmerkungen... 22 2
Einführung Die grundlegende Forschung, die zu den ersten Cochlea-Implantationen führte, fand in den 1950er Jahren statt. In den späten 1970er und 80er Jahren nahm die Anzahl der klinischen Tests immer weiter zu. Seit dem sind Forschung und Entwicklung kontinuierlich vorangeschritten, um hochgradig schwerhörigen oder ertaubten Menschen ein Hören zu ermöglichen. Heutzutage ist die Cochlea-Implantation ein sicheres und bewährtes Verfahren, das jeden Tag dabei hilft, die Hör- und Lebensqualität von über 300.000 Menschen weltweit zu verbessern. Diese Broschüre dient dazu, Ihnen einen Einblick zu geben, wie ein Cochlea- Implantat funktioniert, welches die medizinischen Voraussetzungen sind und wie der Weg zu einer möglichen Implantation aussehen könnte. 3
Wie funktioniert das Hören? Das Außenohr Die Ohrmuschel erfasst den Schall und leitet ihn in den Gehörgang. Das Mittelohr Das Trommelfell und die Gehörknöchelchen (Hammer, Amboss und Steigbügel) des Mittelohrs geraten durch den Schall in Schwingung und leiten ihn so an das mit Flüssigkeit gefüllte Innenohr weiter. Das Innenohr Die Flüssigkeit im Innenohr nimmt diese Schwingungen auf und regt damit spezielle Haarzellen an sich zu bewegen. Die Bewegung dieser Haarzellen erzeugt letztlich elektrische Signale, die über den Hörnerv, zum Gehirn weitergeleitet werden. Außenohr Mittelohr Innenohr Hörnerv Hörzellen Gehörknöchelchenkette Trommelfell Cochlea 4
Unterschiedliche Arten der Schwerhörigkeit Wenn ein Teil dieses komplexen Hörsytems beschädigt ist, können Klanginformationen nicht eindeutig an das Gehirn weitergeleitet werden, dies kann zu Schwerhörigkeit führen. Unterschiedliche Tests messen den Grad der Schwerhörigkeit, der leicht bis sehr stark bzw. hochgradig ausgeprägt sein kann. Dabei wird auch die Art der Schwerhörigkeit bestimmt: Schallleitungsschwerhörigkeit, Schallempfindungsschwerhörigkeit oder kombinierte Schwerhörigkeit. Schallleitungsschwerhörigkeit beschreibt einen Hörverlust im Außen- oder Mittelohr. Nicht hörbare Lautstärken je nach Art der Schwerhörigkeit Sehr starker Hörverlust Starker Hörverlust 130 db 90 db Schallempfindungsschwerhörigkeit oder sensorineuralen Schwerhörigkeit wird durch Probleme im Innenohr oder an den Nervenbahnen verursacht. Kombinierte Schwerhörigkeit ist eine Kombination aus der Schallempfindungsschwerhörigkeit und der Schallleitungsschwerhörigkeit. Es stehen unterschiedliche Behandlungen und Lösungen zur Verfügung, die sich jeweils nach Art und Grad der Schwerhörigkeit richten. Dazu gehören Hörgeräte, Mittelohrimplantate, teilimplantierte und knochenverankerte Hörsysteme sowie Cochlea-Implantatsysteme. Mäßiger Hörverlust Geringer Hörverlust Normales Hören 70 db 40 db 20 db 5
Was ist ein Cochlea-Implantat? Ein Cochlea-Implantat ist eine elektrische Innenohrprothese, die für Personen mit einem sehr starken, entsprechend hochgradigen Hörverlust oder einer Ertaubung entwickelt wurde. Da hier eine Nutzung von Hörgeräten nicht mehr oder nur äußerst eingeschränkt möglich ist. Hörgeräte erfassen Klänge, verstärken sie und senden sie durch den Gehörgang. Sie eignen sich für Personen mit geringen bis mäßigen Hörverlust. Falls das Innenohr aber zu sehr beschädigt ist, zeigt hier die Verstärkung von Klängen mithilfe eines herkömmlichen Hörgeräts keine Wirkung mehr. Das Cochlea-Implantat umgeht dagegen die beschädigten Bereiche des Ohres und der Schall wird direkt, als elektrisches Signal, an den Hörnerven weitergeleitet. Beispiel für ein Cochlea-Implantat-System Interne Komponente: Implantat (A) Externe Komponente: Soundprozessor (B) 6
Das Cochlea-Implantat-System besteht aus zwei Komponenten: Die interne Komponente (A) besteht aus einem Empfänger, der chirurgisch in das sogenannte Schläfenbein unterhalb der Haut eingesetzt wird und einem Elektrodenträger, der in der Cochlea platziert wird. Die externe Komponente (B) besteht aus einem hinter dem Ohr sitzenden Soundprozessor und einem Kabel, das den Prozessor mit einer Spule verbindet. Diese Spule wird magnetisch über dem internen Teil auf der Haut gehalten. Wie funktioniert ein Cochlea-Implantat? 1. Der Soundprozessor erfasst und digitalisiert den Klang. 2. Die Spule wird magnetisch auf der Haut gehalten. Sie überträgt den digitalisierten Klang vom Soundprozessor zum Empfänger, dem Implantat. 3. Der magnetische Implantatempfänger befindet sich unter der Haut direkt unter der Spule. Er wandelt die digitalen Informationen in elektrische Signale um, welche an die Cochlea weitergeleitet werden. 4. Der Elektrodenträger liegt in der Cochlea und gibt die elektrischen Signale weiter. Jede Elektrode reagiert auf eine bestimmte Signalfrequenz. 5. Der Hörnerv wird stimuliert, wenn das codierte Signal an die entsprechende Elektrode übermittelt wird. 6. Das Gehirn empfängt den über den Hörnerv übermittelten Klang. Der Soundprozessor wird von einem Audiologen mithilfe einer Anpass-Software programmiert. So kann für jeden Cochlea-Implantat Träger ein individuelles Hörprogramm erstellt werden. 2 1 3 5 6 4 7
Was kann ich von einem Cochlea-Implantat erwarten? Cochlea-Implantate haben bewiesen, dass sie die Lebensqualität Tausender Menschen weltweit verbessern. In den letzten 30 Jahren hat die Forschung und Entwicklung im Gebiet der Cochlea-Implantation enorme Fortschritte gemacht. Die ersten Cochlea-Implantate machten es nur möglich, Klänge zu erkennen. Später verbesserten sie das Verständnis von Gesprochenen in ruhigen Umgebungen. Dem folgte eine enorme Verbesserung der Klangqualität des Signals, wodurch die Träger Sprache sogar in herausfordernden Umgebungen besser verstehen und Musik hören konnten. Heutige Cochlea-Implantate sind so entwickelt, dass sie ein Sprachverständnis in allen Arten von Umgebungslärm grundsätzlich ermöglichen können. Träger berichten, dass sie in der Lage sind, eine Vielzahl von Klängen in ihrem täglichen Leben zu hören, von lachenden Kindern bis hin zu Vogelgesängen. Von vielen Klängen dachten sie, dass sie sie niemals wieder hören können. 8
Im Allgemeinen helfen Cochlea-Implantate dabei, das tägliche Leben zu bewältigen z. B.: Besseres Sprachverständnis TV Nutzung Telefonieren Gespräche im Restaurant Bei Kindern ermöglichen Cochlea-Implantate die Sprachentwicklung und soziale Integration, wodurch sie die Möglichkeit erhalten, auf eine Regelschule gehen zu können. Da Kinder mit Cochlea-Implantaten mehr und schneller sprachliche Fähigkeiten entwickeln können, wachsen sie mit mehr Selbstvertrauen auf und können eine größere Unabhängigkeit genießen. Die Resultate können jedoch von vielen Faktoren abhängen. Dazu gehören: die Ursache der Schwerhörigkeit und die potentiellen physiologischen Folgen, die Dauer der Schwerhörigkeit, die Anstrengungen des Trägers und dessen Angehörigen während der Rehabilitation. Es sollte beachtet werden, dass der Erfolg nach einer Cochlea-Implantat Versorgung auch vom Engagement des Trägers abhängt, an den Anpassungs- und Rehabilitationssitzungen teilzunehmen. Hier sind auch dessen Geduld, Anstrengung und Motivation wichtige Bausteine auf dem Weg zum Erfolg. Jede Person ist einzigartig 9
Wem kann mit einer Cochlea- Implantation geholfen werden? Cochlea-Implantate sind für Personen mit hochgradiger Schwerhörigkeit bzw. Ertaubung entwickelt worden. In der Regel suchen Betroffene einen spezialisierten Hals-Nasen-Ohren (HNO)-Arzt auf, wenn sie trotz eines Hörgeräts Probleme beim Hören und Verstehen bzw. beim Verfolgen von Gesprächen haben. Ein HNO-Arzt kann eine erste Beurteilung vornehmen und Rat erteilen. Wenn ein Cochlea-Implantat als eine geeignete Lösung in Betracht gezogen wird, stellt der HNO-Arzt eine Überweisung in ein Cochlea-Implantationszentrum aus. Das multidisziplinäre, medizinische Team des Implantationszentrums führt die notwendigen Tests durch, bevor eine Entscheidung für eine Implantation getroffen wird. Gibt es ein ideales Alter für ein Cochlea-Implantat? Für Kinder die vor der Sprachentwicklung ertaubt sind oder gehörlos auf die Welt kamen, wird eine frühe Cochlea- Implantation mit 12 bis 18 Monaten empfohlen, da das Hören die Entwicklung von sprachlichen Fähigkeiten ermöglicht. 10
Bei Erwachsenen gibt es keine Altersgrenze für eine Cochlea-Implantation, wobei bei älteren Menschen eine vorausgehende psychokognitive Bewertung wichtig ist. Für diese Kandidaten liegt der Hauptvorteil einer Cochlea-Implantation darin, autonom und sozial aktiv zu bleiben. Wann ist eine Cochlea-Implantation nicht geeignet? Obwohl eine Cochlea-Implantation eine Lösung zur Hörrehabilitation darstellen kann, könnte das Implantationszentrum eine derartige Behandlung in bestimmten Fällen als ungeeignet erachten. Neben medizinischen Gründen könnten auch folgende Aspekte gegen eine mögliche Implantation sprechen: Wenn die durch ein herkömmliches Hörgerät erzielten Resultate für ein Sprachverständnis noch ausreichend sind. Wenn der Hörnerv zu sehr beschädigt oder nicht vorhanden ist, oder wenn das Innenohr verknöchert oder nicht die Hauptursache für die Schwerhörigkeit ist. In diesem Falle können ggf. auch andere Lösungen in Betracht gezogen werden (z. B. ein Hirnstammimplantat). Wenn es die Gesundheit des Patienten nicht erlaubt, eine Operation durchzuführen. Wenn die Motivation des Patienten oder die familiäre Unterstützung unzureichend sind. 11
Was sind die Erfolgsfaktoren? Es ist wichtig, dass die Kandidaten versuchen, sich ihr Leben nach der Implantation vorzustellen. Realistische Erwartungen tragen zum Erfolg einer Implantation bei. Sie müssen sich bewusst sein, dass Cochlea-Implantate eine Lösung zur Hörrehabilitation darstellen, aber dass sie trotz der fortschrittlichen Technologie nicht das vollständige, natürliche Hörvermögen wiederherstellen können. Eine Rehabilitation und Anpassung erfordern, dass der Träger einen persönlichen Aufwand betreibt, um sein Hörpotential zu optimieren. Kinder müssen intensiv von ihrer Familie unterstützt werden, um ihnen bei der Entwicklung des Sprech- und Sprachvermögens zu helfen. Vor der Entscheidung für eine Implantation kann es hilfreich sein, mit anderen Trägern eines Cochlea-Implantats zu sprechen. Sie können über Verbände für Cochlea-Implantatträger kontaktiert werden, die ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Aufklärung und Unterstützung der Kandidaten und deren Familien spielen. Bilaterale Implantation Ein zweites Implantat verbessert die Fähigkeit, Klang besser zu orten, dies hilft beim Verständnis in lauten Umgebungen und ermöglicht eine beidseitige Erfassung von Klängen. Beide Seiten können während der gleichen Operation implantiert werden. Die Mehrheit der bilateralen Implantationen findet jedoch in zwei Sitzungen statt, wobei die zweite Implantation Monate oder sogar Jahre nach der ersten erfolgen kann. Patienten mit einem Implantat können Kandidaten für eine bilaterale Implantation sein, wenn sie eine entsprechende Beurteilung im Implantationszentrum erhalten. 12
Cochlea-Implantation Schritt für Schritt 1. Termin in einem Implantationszentrum Der Allgemeinmediziner oder HNO-Arzt überweist den Patienten an ein Implantationszentrum mit einem multidisziplinären Team i. d. R. bestehend aus: Einem Chirurgen, der sich auf die otologische Chirurgie spezialisiert hat, Einem HNO-Arzt, Einem Audiologen, der für die audiometrischen Bewertungen und die Anpassung des Soundprozessors zuständig ist, Einem Sprachtherapeuten, der für die Hör- und Sprachentwicklung, Nachsorge und Rehabilitation zuständig ist, Ggf. einem Psychologen, der für die Bewertung der psychologischen Eignung des Patienten für ein Cochlea-Implantat zuständig ist. 2. Beurteilungen Das Implantationsteam führt eine Reihe von Tests und Bewertungen durch, um zu beurteilen, ob ein Cochlea-Implantat-System für den Patienten geeignet ist. Diese sind u. a.: Eine detaillierte audiologische Bewertung der auditorischen Fähigkeiten und der Hörnervfunktion, Verschiedene medizinische Untersuchungen zur Überprüfung des allgemeinen Gesundheitszustandes des Patienten, Ein CT- und/oder MRT-Scan des Innenohres, Eine psychologische Bewertung der Motivation des Patienten und/oder der Familie hinsichtlich einer Implantation und der Erwartungen, Sprech- und Sprachbewertung, um die sprachliche Eignung zu bemessen. 13
3. Chirurgischer Eingriff Für das Einsetzen der internen Komponente des Implantat-Systems ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich. Wie bei allen Operationen bringt das Einsetzen des Cochlea- Implantats Risiken mit sich, die vor allem mit der Narkose in Verbindung stehen. Die Cochlea-Implantation ist jedoch ein sicheres und bewährtes Verfahren, das normalerweise etwa zwei Stunden dauert. Nach der Verabreichung der Voll- oder Teilnarkose setzt der Chirurg einen Schnitt hinter dem Ohr und platziert das Cochlea-Implantat unter der Haut. Je nach Art des Implantats werden unterschiedliche Techniken zur Fixierung des Implantats angewendet. Die Cochlea wird geöffnet, um vorsichtig den Elektrodenträger einzusetzen. Der Chirurg lässt die ordnungsgemäße Funktion des Implantats überprüfen, bevor er den Schnitt schließt und die Operation beendet. 14
4. Genesung Nach der Operation muss der Patient nur für ein paar Tage im Krankenhaus bleiben. Die Genesung dauert insgesamt etwa drei bis fünf Wochen, wonach nur eine kleine Narbe hinter dem Ohr zurückbleibt, die durch das Haar verdeckt wird. Während der Genesung gehen die meisten Patienten wieder ihren normalen Tätigkeiten nach. Sie können jedoch auf der implantierten Seite noch nicht hören. 5. Aktivierung und die ersten Klänge Nach der Genesung erhält der Patient den Soundprozessor. Damit er die ersten Klänge hören kann, muss der Audiologe den Soundprozessor an die Physiologie des Trägers anpassen. Der Audiologe erstellt dazu mithilfe einer speziellen Anpasssoftware eine Einstellung. Diese bestimmt die einzelnen Grenzwerte für jede Elektrode, um das Hören so klar und angenehm wie möglich zu machen. Jede Aktivierungserfahrung ist einzigartig, aber es dauert in der Regel ein bisschen, bis sich das Gehirn an diese neue Art der Stimulation gewöhnt hat. 6. Anpassungen und Rehabilitation Nach der Cochlea-Implantation sind die Hörverbesserungen durchaus mit einem gewissen Aufwand verbunden, den der Träger und seine Familie betreiben müssen. Sprachtherapie, Rehabilitationsprogramme und die Teilnahme an allen Sitzungen zur Soundprozessor Anpassung werden daher dringend empfohlen. Zu Anfang werden die Anpassungssitzungen sehr häufig angesetzt, sie werden jedoch immer seltener, je besser die Einstellungen optimiert werden. Später ist ein Besuch pro Jahr erforderlich, um den Fortschritt zu überwachen und ggf. weitere Feinanpassungen vorzunehmen. 15
Die Bedeutung der Sprachtherapie während der Rehabilitation Die Rehabilitation mithilfe von Sprachtherapie ist extrem wichtig, um den bestmöglichen Erfolg durch ein Cochlea-Implantat zu erzielen. Die Dauer der Rehabilitation hängt im Wesentlichen von der individuellen Ausprägung der Schwerhörigkeit, dem Alter und der jeweiligen Motivation ab. Bei einem Erwachsenen mit postlingualer Schwerhörigkeit, nach dem Spracherwerb ertaubt, dauert die Rehabilitation durchschnittlich zwischen sechs Monate und einem Jahr an, wobei manche Patienten einen längeren Zeitraum benötigen. Die Rehabilitation kann schwieriger sein, wenn der Patient seit langer Zeit an einem Hörverlust litt. Bei Kindern mit prälingualer Schwerhörigkeit, vor dem Spracherwerb ertaubt, die mit jungen Jahren ein Implantat erhalten haben, können der Spracherwerb und das Sprachverständnis viele Jahre dauern. Bei Kindern mit postlingualer Schwerhörigkeit (z. B. nach einer Meningitis) werden positive Resultate eher schneller erzielt, wenn die Implantation sofort nach Eintreten der Schwerhörigkeit vorgenommen wird. 16
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Leben mit einem Cochlea-Implantat Das Cochlea-Implantat-System kann dazu beitragen, durch ein verbessertes Hörvermögen eine höhere Lebensqualität (wieder) zu entdecken. Die meisten Träger eines Soundprozessors gewöhnen sich sehr schnell daran und sehen ihn als natürlichen Teil ihres Lebens, mit dem sie telefonieren, fernsehen, Musik hören und einen aktiven Lebensstil verfolgen können. Kommunikation Wieder in der Lage zu sein, das Telefon zu nutzen, steht oftmals ganz oben auf der Liste der Dinge, die von einer Cochlea-Implantation erwartet werden. Heutzutage können Zubehörteile und Bluetooth-Technologie das Cochlea-Implantat-System direkt mit Geräten, wie dem Telefon oder Fernseher, verbinden. Reisen Cochlea-Implantate eignen sich für Reisen zu Land, zu Wasser und in der Luft. Es wird geraten, die externe Komponente des Implantat-Systems, den Soundprozessor, während Start und Landung eines Flugzeugs auszuschalten. Träger sollten immer die empfohlenen Pflegeanweisungen des Herstellers befolgen, besonders wenn sie sich in anderen Klimazonen befinden. Hersteller bieten oftmals auch einen Ersatz-Soundprozessor zum Ausleihen, mit dem sie sorgenlos reisen können. Es wird ebenfalls empfohlen, dass Implantatträger ihre Implantat Identifikationskarte bei sich haben, um sie an den Sicherheitskontrollen am Flughafen oder bei medizinischen Untersuchungen vorzuzeigen. 18
Sport Sportliche Aktivitäten mit Cochlea-Implantaten sind in der Regel kein Problem. Das Implantat und der Soundprozessor müssen jedoch vor Stößen und Feuchtigkeit geschützt werden. Sportarten mit einem hohen Risiko von Stößen an den Kopf sollten vermieden werden. Das Implantationszentrum kann Sie hinsichtlich möglicher Sportarten und der zu beachtenden Vorsichtsmaßnahmen beraten. Medizinische Untersuchungen und Behandlungen Die meisten medizinischen Untersuchen sind möglich, wobei jedoch in der Regel die externe Komponente, der Soundprozessor, des Implantat-Systems abgenommen werden muss. Trotz der wenigen medizinischen Einschränkungen werden Träger eines Cochlea-Implantats dennoch angehalten, das Implantationszentrum zu kontaktieren, bevor sie sich chirurgischen Eingriffen oder medizinischen Untersuchungen, wie z. B. einem MRT-Scan, unterziehen. 19
Wie wird ein Cochlea-Implantat ausgewählt? Die Auswahl eines Cochlea-Implantat-Systems ist eine Entscheidung, die eine lebenslange Auswirkung hat. Vor einer solchen Entscheidung sollten Sie die Zuverlässigkeit des Implantats und dessen Soundprozessor sowie die unterschiedliche Aspekte des bereitgestellten Service, wie Kundendienst und Zubehörkosten, in Ihre Überlegungen einbeziehen. Überlegungen zum Implantat Stoßbeständigkeit und allgemeine Zuverlässigkeit Art der Operation: Befestigungssystem, Größe und Typ des Implantats Kompatibilität mit zukünftigen technologischen Entwicklungen des Soundprozessors und der Signalverarbeitung Überlegungen zum Soundprozessor Leistung, Klangqualität und Kompatibilität mit modernen Kommunikationssystemen, z. B. drahtlose Kommunikation mit Mobiltelefonen und Fernsehgeräten, sowie direkte Aux-Verbindungen Einfache Anwendung, wie z. B. Batteriewechsel und Wartung Komfort und Ästhetik 20
Anmerkungen zum Hersteller Der Hersteller des Cochlea-Implantats spielt eine lebenslange Rolle in den täglichen Herausforderungen, denen sich der Träger stellen muss. Lösungen sollten von höchster Qualität und mit zukünftigen Produktgenerationen kompatibel sein, so dass Träger eines Cochlea-Implantats auch zukünftig Zugang zur besten Technologie haben. Benötigen Sie weitere Informationen? Diese Broschüre soll einen Überblick über die Cochlea-Implantation geben. Wenn Sie weitere Informationen benötigen, wenden Sie sich an ein Implantationszentrum, einen Verband für Cochlea-Implantatträger oder ggf. einen Oticon Medical Vertreter vor Ort. Weitere Informationen finden Sie auch unter www.oticonmedical.de. 21
22 Anmerkungen
Kontakt: Deutschland Oticon Medical/Oticon GmbH Hellgrundweg 101 22525 Hamburg Deutschland Telefon: +49 40-84 88 84 66 info@oticonmedical.de Niederlande/Belgien Oticon Medical Kuiperij 5, Postbus 640 1180 AP Amstelveen Niederlande Telefon: +31 20 345 08 07 info@oticonmedical.nl Schweiz Oticon Medical / Oticon S.A. Morgenstrasse 131 B CH-3018 Bern Schweiz Telefon: +41 31 990 34 00 info@oticonmedical.ch
Because sound matters Oticon Medical ist ein globales Unternehmen, das implantierbare Hörlösungen entwickelt, die Personen in jeder Lebenslage die Welt der Klänge eröffnen. Als Mitglied eines der weltweit größten Hörgerätehersteller-Verbundes arbeiten wir eng mit Oticon zusammen und haben direkten Zugriff auf die neuesten Entwicklungen in der Hörforschung und -Hörtechnologie. Unsere Kompetenzen umfassen ein Jahrhundert an Innovationen in der Signalverarbeitung und Jahrzehnte in der Vorreiterrolle im Bereich der Hörimplantat-Technologie. Durch eine enge Zusammenarbeit mit Patienten, Ärzten und Audiologen stellen wir sicher, dass jede unserer Lösungen den Bedürfnissen des Trägers entspricht. Mit unermüdlichem Einsatz stellen wir innovative Lösungen und Hilfestellungen bereit, welche die Lebensqualität für Menschen in jeder Situation verbessern. Because sound matters. M80554DE version A Oticon Medical Neurelec S.A.S 2720 Chemin Saint-Bernard 06220 Vallauris Frankreich Tel. +33 (0) 493 95 18 18 Fax +33 (0) 493 95 38 01 E-Mail: info@oticonmedical.com www.oticonmedical.de