Fragebogen zur Ermittlung der Bedarfssituation und Erstellung eines individuellen Pflegeangebots. Hinweis: Sie können diesen Fragebogen online ausfüllen, speichern und via E-Mail an uns senden, oder ausdrucken, ausfüllen und uns per Fax oder postalisch zukommen lassen. Ansprechpartner Anrede Vorname Name Geburtsdatum Beruf Straße PLZ / Ort Telefon Mobil Fax E-Mail
Leistungsempfänger Anrede Vorname Name Beruf (ehemalig) Straße PLZ / Ort Telefon Mobil Fax E-Mail Verhältnis ( Vater / Mutter ) zum Ansprechpartner Wer soll evtl. der Vertragspartner von Hestia-Pflegeengel werden, der Ansprechpartner oder der Leistungsempfänger?
Angaben zur Pflegestufe Welche Pflegestufe liegt vor, bzw. wurde beantragt? Ist ein mobiler Pflegedienst beauftragt? Soll der Pflegedienst weiterhin in die medizinische Pflege eingebunden bleiben? Gesundheitszustand Diagnostizierte Krankheiten Geistiger Zustand O Klar O Leicht verwirrt O Stark verwirrt O Apathisch Mobilität O Keine Einschränkung O Kann mit Unterstützung gehen O Rollator O Rollstuhl O Bettlägerig Gewicht in kg: Körperpflege / Baden, Duschen O Braucht Hilfe Toilette O Braucht Hilfe O Teilinkontinenz O Vollinkontinenz
Hilfsmittel O Windeln O Vorlagen O Urinflasche O Katheter O Künstlicher Darmausgang An- / Auskleiden O Braucht Hilfe Essen / Trinken O Braucht Hilfe z.b. beim Schneiden Transfer Bett Rollstuhl O Hilft mit Ein- / Durchschlafen O Keine Probleme O Sporadische Störungen O Schlaf-Wach-Rhythmus gestört O Schlafmittel Weitere Angaben zum Gesundheitszustand ( z.b. Sprache, Hörvermögen, Sehkraft, Kau- und Schluckstörungen, Diät, andere ) Aktuelle Therapien Charaktereigenschaften / Hobbys (z.b. kontaktfreudig, freundlich, humorvoll, bestimmend, ruhig, starrsinnig, zurückgezogen, legt Wert auf Allgemeinbildung, andere )
Angaben zum Haushalt Wohnhaft in O Wohnung O Einfamilienhaus O Mehrfamilienhaus Wohnfläche in m² Garten? Gibt es Haustiere, wenn ja welche? Anzahl der Personen im Haushalt Weitere Angaben zum Haushalt (z.b. Lage, Großstadt, Dorf; Einkaufsmöglichkeiten; Zugang zum Internet, TV, andere ) Ist ein Auto vorhanden? Angaben zur Tätigkeit Folgende Aufgaben sollen übernommen werden: O Hilfe bei der Körperpflege ( Waschen, Duschen, Baden ) O Inkontinenzversorgung O Einkaufen O Zubereitung der Mahlzeiten O Essen anreichen O An-/ Ausziehen O Wäsche waschen und bügeln O Reinigung der Wohnung /des Hauses O Zum Arzt begleiten O Spazierengehen O Freizeitgestaltung O 24h Rufbereitschaft Sonstige Aufgaben:
Betreuungsdauer Kurzzeitpflege O 1 Monat O 2 Monate Pflege ab 2 Monate O 3 Monate O 6 Monate O 1 Jahr O 2 Jahre gewünschtes Anfangsdatum gewünschtes Anfangsdatum Freizeitregulierung O 2 Std. pro Tag ( muss gewährleistet sein ) O 4 Std. alle 2 Tage O Ein freier Tag pro Woche O Nach Absprache Personalanforderungen Geschlecht O Weiblich O Männlich O Nicht entscheidend Deutschkenntnisse O Geringe Kenntnisse O Mittlere Kenntnisse O Gute Kenntnisse Pflegeerfahrung O Grundkenntnisse ( Pflege eines Familienmitglieds, Literaturwissen ) O Erweiterte Kenntnisse ( Pflegekurse absolviert, Referenzen aus vorherigen Pflegetätigkeiten ) O Umfangreiche Kenntnisse ( Pflegeausbildung, lange Pflegetätigkeit ) Kochkenntnisse O Geringe O Gute O Sehr gute Ist ein Führerschein notwendig? O Nicht notwendig, aber vorteilhaft Weitere Anforderungen an die Betreuungskraft:
Sonstige Bemerkungen: Datenschutz Wir sichern Ihnen zu, Ihre Angaben vertraulich zu behandeln. Ihre Angaben werden nicht an Dritte weitergegeben. Die angegebenen Daten dienen als Grundlage, um bei Auftragserteilung, eine passende Betreuungskraft vermitteln zu können. Kommt es zwischen dem Interessenten und HESTIA-PFLEGE zu keinem Vertragsabschluss, werden die Daten vernichtet. Vielen Dank für Ihre Zeit und Ihre Mithilfe!