- wird von der KV Hamburg ausgefüllt - Eintragung erfolgt ENR Ja Nein Antragsprüfung am MA Kürzel Eintragung am MA Kürzel Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Arztregister Postfach 76 06 20 22056 Hamburg ggf. Titel, Vorname, Name Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Hamburg Hinweis: Im Folgenden wird aus Vereinfachungsgründen als geschlechtsneutrale Bezeichnung die männliche Form verwendet. Dem Antrag werden folgende Unterlagen beigefügt: Hinweis: Alle Unterlagen sind der Geschäftsstelle zur Einsichtnahme im Original vorzulegen, in Ausnahmefällen auch eine amtl. Beglaubigte Abschrift. Bitte fügen Sie zusätzlich Kopien von den benötigten Unterlagen bei. Diese verbleiben bei der Arztregisterstelle. Geburts- bzw. Einbürgerungsurkunde ggf. Urkunde über die Änderung des Familiennamens Approbation als Arzt Promotion und ggf. andere Titel Anerkennung für eine bestimmte Gebiets-, Facharzt- und Schwerpunktkompetenz oder Zusatzweiterbildung gemäß der Weiterbildungsordnung für Ärzte Bescheinigungen bzw. Zeugnisse über die herige ärztliche Tätigkeit nach bestandener ärztlicher Prüfung Aktuelle Bescheinigung über die derzeitige ärztliche Tätigkeit Arzt Arztregister (AR) 29/06/2015 Seite 1 von 6
Persönliche Daten des Antragstellers Familienname Geburtsname Vorname(n) Rufname(n) Privatanschrift Titel PLZ Staatsangehörigkeit Ort Hamburg Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht M W Telefon privat Fax privat Handy E-Mail privat Homepage Haben Sie Fremdsprachenkenntnisse? Kenntnisse ausreichend für Diagnose / Behandlung? Sprache: ja Sprache: ja Sprache: ja Sprache: ja Werden Sie bereits bei einer Kassenärztlichen Vereinigung geführt bzw. sind Sie bereits eingetragen? ja, bei folgender KV: ENR Arzt Arztregister (AR) 29/06/2015 Seite 2 von 6
Angaben zur ärztlichen Aus- und Weiterbildung / Approbation Hinweis: Die Angaben Fachgebiet(e), Schwerpunt(e), Zusatz- Bereichsbezeichnung(en), fakultative Weiterbildunge(n) und Fachkundenachweis(e) gemäß Weiterbildungsordnung (WBO). Staatsexamen am: durch: Approbation am: durch: Promotion am: durch: Facharztbezeichnung(en): Schwerpunkt(e) Zusatzbezeichnung(en) Fakultative Weiterbildung(en) Fachkundenachweis(e) Arzt Arztregister (AR) 29/06/2015 Seite 3 von 6
Berufsverbot Wurde Ihnen jemals die Approbation entzogen? ja, von Falls ja von welcher Stelle? Bitte geben Sie den Grund der Entziehung an: Ruhte Ihre Approbation jemals? ja, von Falls ja von welcher Stelle? Bitte geben Sie den Grund des Ruhens an: Wurde Ihnen jemals die Berufsausübung untersagt? ja, von Falls ja von welcher Stelle? Bitte geben Sie den Grund für das Verbot an: Vertragsärztliche Tätigkeit Haben Sie bereits an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen? ja, ich bin zurzeit tätig als zugelassener Vertragsarzt als ermächtigter Arzt als angestellter Arzt von ggf. Bitte geben Sie den Ort des Vertragsarztsitzes an: ja, ich war in der Vergangenheit tätig als zugelassener Vertragsarzt als ermächtigter Arzt als angestellter Arzt von Arzt Arztregister (AR) 29/06/2015 Seite 4 von 6
Bestätigung und Gebühr Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben in diesem Antrag mit den beigefügten Unterlagen übereinstimmen. Änderungen der geschilderten Verhältnisse werde ich unverzüglich der Arztregisterstelle mitteilen. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Arztregistereintragung mittels EDV erfolgt und die Speicherung, Übermittlung und Löschung nur im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften erfolgt. Die für diesen Antrag zu entrichtende Gebühr von 100,00 soll wie folgt gezahlt werden: in bar direkt bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg per EC Karte Ort und Datum Unterschrift Bisherige ärztliche Tätigkeiten nach bestandener ärztlicher Prüfung Hinweis: Bitte die herigen ärztlichen Tätigkeiten sowie eventuelle Erziehungs- und/oder Pflegezeiten seit bestandener ärztlicher Prüfung in zeitlicher Reihenfolge auflisten und die entsprechenden Belege beifügen (auch über aktuelle Tätigkeit(en), z. B. letzte Gehaltsabrechung). Reicht der Platz für die Eintragungen der Tätigkeiten auf dieser und der folgenden Seite nicht aus, bitte die weiteren Tätigkeiten als Anlage beifügen. 1. 2. 3. Arzt Arztregister (AR) 29/06/2015 Seite 5 von 6
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Arzt Arztregister (AR) 29/06/2015 Seite 6 von 6