Kinderklinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. C. P. Speer Frühdiagnosezentrum / Sozialpädiatrisches Zentrum Kom. ärztl. Leiter: OA Dr. M. Häußler Josef-Schneider-Str. 2 97080 Würzburg Liebe Eltern, Fragebogen im folgenden haben wir einige Fragen, die uns wichtig erscheinen, zusammengestellt. Bitte füllen Sie den Fragebogen aus und senden ihn per Fax an 0931/201-27858 oder per Post an Frühdiagnosezentrum / Sozialpädiatrisches Zentrum, Josef-Schneider-Str. 2, 97080 Würzburg männlich weiblich Nachname/Vorname Ihres Kindes Geburtsdatum Festnetz-Telefonnummer/Handy Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße E-Mail Landkreis Überweisender Arzt? Name Straße, Postleitzahl, Ort Telefonnummer Von wem wurde die Vorstellung bei uns empfohlen? In welcher Krankenkasse ist Ihr Kind versichert? gesetzlich privat Name und Geburtsdatum des Hauptversicherten: Name und Geburtsdatum des anderen Elternteils:
2 Das Wichtigste: Was macht Ihnen Sorgen bei Ihrem Kind und weshalb kommen Sie zu uns? Welche Hilfen erwarten Sie? Gibt es besondere Fragestellungen behandelnder Ärzte, Therapeuten oder betreuender Einrichtungen (z.b. Schule, Kindergarten)? Bitte fragen Sie nach! Wir bitten um einige Angaben über die Vorgeschichte Ihres Kindes: Schwangerschaft und Geburt Gab es Besonderheiten in der Schwangerschaft? Nein Ja, welche:
Dauerte die Schwangerschaft bis zum errechneten Termin: Ja 3 Nein, sondern nur bis sondern bis Wochen vor dem Termin Wochen nach dem Termin Die Geburt erfolgte im Krankenhaus zu Hause in (Ort) Gab es bei der Geburt Besonderheiten? Nein Ja, welche: Welche APGAR-Werte sind im Untersuchungsheft verzeichnet? 5 Minuten 10 Minuten Wie waren die Maße Ihres Kindes bei der Geburt? Gewicht: g, Länge: cm, Kopfumfang: cm Zur Neugeborenenzeit (erste 4 Lebenswochen): Musste Ihr Kind in eine Kinderklinik verlegt werden? Ja, in Nein Dauer des stationären Aufenthaltes? Musste Ihr Kind beatmet werden? Ja, über Tage Nein Gab es in den ersten Lebenswochen Trinkprobleme? Ja Nein Gab es sonstige besondere Krankheiten in den ersten Lebenswochen? Ja, welche: Nein
4 Machte Ihnen in den ersten Lebenswochen sonst etwas Sorgen? Ja, auffallende Bewegungsarmut Nein auffallende Unruhe häufiges Spucken Krampfanfälle Schreckhaftigkeit häufiges Schreien Sonstiges Krankheiten Ihres Kindes Gab es besondere Erkrankungen, Operationen, Unfälle oder Beschwerden? Nein Ja, im Lebensjahr im Lebensjahr im Lebensjahr im Lebensjahr Wie verlief die Entwicklung? Erstes Lächeln Gezieltes Greifen Umdrehen von Rückenlage in Bauchlage Selbständiges Hinsetzen Selbständiges Gehen Erste 2 bis 3 sinnvolle Worte im Deutschen in der Familiensprache* Erste Zwei- bis Dreiwortsätze im Deutschen in der Familiensprache* Tagsüber sauber und trocken Nachts sauber und trocken * hauptsächlich genutzte Sprache (Familiensprache) bei mehrsprachig aufwachsenden Kindern Besucht/e Ihr Kind einen Kindergarten (oder eine Krippe)? Ja, und zwar vom bis Lebensjahr Nein Welchen? Regelkindergarten in Tel.-Nr.: Integrationskindergarten Schulvorbereitende Einrichtung/Förderkindergarten mit Tagesstätte Krippe Welche(n)? Tel-Nr.: Wo?
5 Gab/Gibt es dort Probleme? Ja, Nein Wurde Ihr Kind von der Einschulung zurückgestellt? Ja, weil Nein Mein Kind besucht die Klasse der Schule in Tel.-Nr.: Einschulungsjahr Schulform: Grundschule Hauptschule Inclusive Schule/Inclusion Förderschule/welche? Heilpädagogische Tagesstätte Weiterführende Schule Hort Stärken hat er/sie in Schwächen/Probleme in Gibt es Verhaltensprobleme in der Schule? Ja, Nein Gibt es Verhaltensprobleme zu Hause? Ja, Nein Was spielt Ihr Kind gerne?
6 Falls bei Ihrem Kind chronische Krankheiten oder Entwicklungsauffälligkeiten vorliegen: Wurde Ihr Kind wegen seiner Auffälligkeiten oder Krankheiten an anderer Stelle bereits untersucht? Ja Wann? Wo? Nein Welche Untersuchungen sind dort durchgeführt worden? Welche Diagnosen wurden Ihnen mitgeteilt? Wurde die Sehfähigkeit Ihres Kindes von einem Augenarzt überprüft? Nein Ja, wann? Befund auffällig? Nein Ja, was? Wurde die Hörfähigkeit Ihres Kindes von einem HNO-Arzt überprüft? Nein Ja, wann? Befund auffällig? Nein Ja, was? Bekommt Ihr Kind regelmäßig Medikamente? Nein Ja, Bekommt/bekam es schon eine spezielle Förderung? Krankengymnastik nach Bobath von... bis... Krankengymnastik nach Vojta von... bis... Pädagogische Frühförderung von... bis... Ergotherapie von... bis... Heilpädagogik von... bis... Sprachförderung/Logopädie von... bis... Sonstiges Name der Einrichtung Tel.-Nr.:
7 Sind Sie mit Ihrem Kind noch in einer zusätzlichen Betreuung, z.b. Arzt, Psychologe, Beratungsstelle? Ja, Nein wenn ja, wo? Tel.-Nr.: Nutzt Ihr Kind Hilfsmittel? Ja, welche? Nein Hat Ihr Kind Anfälle? Ja, zuletzt Nein wie häufig wie lange wie sehen die Anfälle aus? Zur Familie: Hat Ihr Kind Geschwister oder Halbgeschwister? (Bitte kreuzen Sie die Beziehung zu den Elternteilen an) Vorname: Geburtsjahr: Geschwister Halbgeschwister Halbgeschwister gleiche Mutter gleicher Vater Wurde bereits ein Geschwisterkind in unserem Zentrum (oder in der Neuropädiatrischen Sprechstunde) vorgestellt? Wenn ja, Name des Geschwisterkindes Gibt es besondere oder chronische Krankheiten bei Eltern, Großeltern und Geschwistern? Gab es in der Familie Fehlgeburten oder Totgeburten? Ja, im Jahr im Schwangerschaftsmonat Nein
Wie ist der Familienstand der Eltern? verheiratet getrennt lebend, seit allein erziehend 8 zusammen lebend geschieden seit wieder verheiratet Wer hat das Sorgerecht? Eltern Mutter Vater oder Bei wem lebt das Kind? Das Kind ist das leibliche Kind Stiefkind Adoptivkind Pflegekind, seit Bei Pflegekindern: Welche Kinder leben noch in der Familie? Welche Sprachen werden in der Familie gesprochen? von der Mutter vom Vater von anderen Vielen Dank, dass Sie sich die Mühe gemacht haben, unsere Fragen zu beantworten. Bitte fragen Sie Ihren Kinderarzt oder Hausarzt, ob er Ihnen einen Überweisungsschein ausstellt, bevor Sie uns diesen Fragebogen zurücksenden. Den Überweisungsschein bringen Sie jedoch erst zum Vorstellungstermin mit. Bitte beachten Sie, dass wir verpflichtet sind, dem überweisenden Arzt einen Bericht zuzusenden. Ich bin damit einverstanden, dass der überweisende Arzt einen Bericht über die Vorstellung meines Kindes im Sozialpädiatrischen Zentrum bekommt., Ort Datum Unterschrift des/der Sorgeberechtigten