Risiken der Transfusion von Blut und Blutprodukten Volker Kretschmer Institut für Transfusionsmedizin und Hämostaseologie, Universitätsklinikum Marburg
Blut und Blutprodukte 1 Blut und Blutkomponenten (nicht virus-inaktiviert) 1 allogene zelluläre Blutkomponenten 1 allogenes Quarantäneplasma (FFP) 1 autologes Vollblut, autologe Blutkomponenten 1 Plasmaproteinpräparate (virus-inaktiviert)
Plasmaproteinpräparate Gerinnungs- und Inhibitorkonzentrate Immunglobuline, Hyperimmunglobuline Risiken: Weitestgehend infektionssicher Allergische Reaktionen Hemmkörperbildung (Antikörper) Milde Hämolysen bei sehr hoher Dosierung
Blut und Blutkomponenten - Risiken 1 Infektionen 1 Immunreaktionen 1 Andere
SHOT annual report in 2001 Deaths and major morbidity N=32 28% 19% incorrect component 29% GVHD 9% 9% 3% 3% Acute TR Delayed TR Post-transf. purpura TRALI Infection www.shot.demon.co.uk
Infektionen Viren Protozoen Bakterien Prionen
Infektionen - Risiko Abhängig von der regionalen epidemiologischen Situation Abhängig von den nationalen und regionalen Bedingungen Keine allgemein gültigen Zahlen!
Transfusionsassoziierte virale Infektionen Gefährdung: universell; nur eingeschleppt; kaum bei Leukodepletion; *nur bestimmte Pat.-Kollektive Hepatitis B CMV* Hepatitis C HIV 1/2 Parvovirus B19* EBV* Hepatitis A Echo-/Coxsackie u.a. West Nile Virus HTLV I/II SARS Virus
Transfusionsassoziierte Infektionen durch Malaria Protozoen Gefährdung: universell; nur eingeschleppt; kaum bei Leukodepletion; *nur bestimmte Pat.-Kollektive Toxoplasmose* Trypanosomen Leishmanien Babesien
Transfusionsassoziierte bakterielle Infektionen Ursache: - Hämatogen gestreute Erreger - Sekundär kontaminierende Erreger (v.a. Hautkeime) Erreger Thrombozytenkonzentrate (20 ± 2 C): grampos. und -neg. Erreger Erythrozytenkonzentrate (4 ± 2 C): gramneg. Keime: Yersinien, E. coli, Pseudomonas
Transfusions-assoziierte Infektionen - Restrisiko Sekundäre Kontamination der Blutprodukte Erreger auf/in der Haut an der Punktionsstelle Leckagen von Schweißstellen (Poolen!) und Blutbeuteln Belüftung und Zwischenlagerung zur Transfusion vorbereiteter Blutpräparate Dauer und Temperatur der Lagerung von kontaminierten Blutprodukten
Transfusionsassoziierte bakterielle Infektionen Symptome Fieber, Schüttelfrost, u.a. Allgemeinsymptome Schock (gramneg. Erreger, Endotoxine) Sepsis, Multiorganversagen Hämolyse (hämolys. Erreger)
Transfusionsassoziierte bakterielle Infektionen - *Richtlinien BÄK 2004 Ery-Konzentrate 1: 500.000 1: 5 Mio.* Thrombo-Konzentrate 1: 900 1: 100.000* Autologes Blut höheres Risiko als allogene Erythrozytenkonzentrate? Walther-Wenke in repräsentativer Stichprobe unter identischen Testbedingungen kein signifikanter Unterschied [Notwill 2004]
Übertragung von vcjd BSE stärker Arten überschreitend Kürzere Inkubationszeit (jüngere Patienten) Kürzerer Krankheitsverlauf vcjd-agens ist beim Menschen im peripheren lymphoretikulären System vor Krankheitsmanifestation nachweisbar
Übertragung von vcjd BSE-Übertragung durch Bluttransfusion bei Schafen belegt Buffy coat/prp i.v.(konzentrationsabhängig) übertragen vcjd auch bei Mäusen (nicht Plasma) 2 Fälle von sehr wahrscheinlich durch Transfusion übertragenen Fällen vcjd
Übertragung von vcjd Fall (XII/03): Tod durch vcjd 7 Jahre nach Transfusion einer Blutkonserve eines klinisch unauffälligen Spenders, der selbst 2,5 Jahre nach der Spende an vcjd verstarb
Übertragung von vcjd Fall (VIII/04): Obduktion eines Patienten, der an rupturiertem Aortenaneurysma gestorben ist, wurde 1999 mit leuko-haltigem Blut transfundiert. Spender ist 2001 an vcjd gestorben, Obduktion präklinisch vcjd mit Prion-Protein in der Milz und in einem cervikalen Lymphknoten, Gehirn frei, heterozygot am Codon 129 für PRNP
Übertragung von vcjd Aber Ca. 16 weitere Empfänger von Spendern, die später an vcjd erkrankten, ohne dass bisher ein Hinweis auf Auslösung der Erkrankung besteht Insgesamt infolge Essens von Rindfleisch ca. 140 vcjd Fälle in GB, einzelne in Frankreich, 1 Fall (?) in der Schweiz Keine vcjd-fälle in Deutschland
Aktuelles Infektions-Risiko (geschätzt, bezogen auf Blutkonserven) Bakt. Infektionen 1: 40.000 170.000 GB/F TK 1: 900 1:100.000 BRD EK 1: 500.000 1:5 Mio. BRD Hepatitis B 1: 100.000 1:1Mio. BRD HIV <1: 1 Mio. (<1:11 Mio.) BRD Hepatitis C <1: 1 Mio. (<1:13 Mio.) BRD Protozoen <1: 1 Mio. Blau: Rili BÄK 2004
Immunreaktionen bei Transfusion
Immunreaktionen bei Transfusion Humorale Immunreaktionen Antigen-Ak-Reaktionen Zelluläre Immunreaktionen Immunsuppression
Immunreaktionen - Übersicht Hämolytische Transfusionsreaktion (HTR)* Transfusionsassoziierte Lungeninsuffizienz (TRALI)* Fieberhafte, nichthämolytische TR* Allergische TR* Posttransfusionelle Thrombozytopenie* Graft versus Host-Reaktion (GvHR)** *Humorale Immunreaktion **Zelluläre Immunreaktion
Hämolytische Transfusionsreaktion
Transfusion Primärimmunisierung Transfusion Sekundärimmunisierung Antikörper Ery-ÜZ Ery-ÜZ Antikörper Nachweis grenze 0 1 2 3 Monate..Jahre 0 3 Tage
Hämolytische Transfusionsreaktion (HTR) Akute HTR Ak prätransfusionell in hämolytisch wirksamer Konzentration nachweisbar Akute HTR ist prinzipell vermeidbar Verzögerte HTR (VHTR) Ak prätransfusionell nicht nachweisbar, Klinisch relevante Hämolyse erst nach Booster-Effekt (nach 2-14 Tagen) VHTR ist schicksalhaft
HTR - Klinische Symptome Mangelnde therapeutische Wirkung Unspezifische Allgemeinsymptome* Bronchospasmus, Dyspnoe Mikrozirkulationsstörungen, Schock Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) Nierenversagen *nicht spezifisch für Hämolyse
Letale HTR (FDA 1976-1985) ABO 131 (69 %) Wahrscheinlich ABO 18 ( 9 %) Erythrozytäre Ak, AHTR 9 ( 5 %) Erythrozytäre Ak, VHTR 26 (14 %) Physikalisch 6 ( 3 %) Gesamt 190
BEDSIDE TRANSFUSIONS-FEHLER BAELE et al, Vox Sang 1994;66:117-121 Prospectiv 15 Monate/808 Patienten 1448 Transfusionen/3485 Bluteinheiten Dokumentationsfehler 150 (4.3 %) Falsche Präparate 7 (0.2 %) (0.7 % der Patienten) Homolog statt autolog 5 (0.1 %) Total 165 (4.7 %)
Akute HTR - Ursachen V.a. Anwenderfehler - Fehlerhafte Identität der Blutproben für Blutgruppenbestimmung (ca. 80 % der Verwechslungen) - Verwechslung der Blutkonserven bei Transfusion (ca. 5-10 %) - Verwechslung der Patienten bei Transfusion (ca. 5 bis 10 %)
TRALI-Syndrom
TRALI-Syndrom -2 Symptome: Fieber*, Schüttelfrost*, unspezifische Allgemeinsymptome*, ARDS, Kreislaufversagen *Symptome fehlen während Narkose, Koma und sind abgeschwächt unter Sedierung
Kasuistik Meningeom -8 L.F./5.11.15 20.9.1982
TRALI-Syndrom -1 Frequenz: 1:1.200-7.000 plasmahaltige Komponenten, in Deutschland extrem selten (?), in UK 25 % der letalen TR Ursache: Plasmahaltige Blutkomponenten mit leukozytären Ak gegen Ag des Empfängers oder Blutkomponenten mit frischen Granulozyten bei Empfängern mit entsprechenden Ak
TRALI-Syndrom -3 Prophylaxe: Plasma von männlichen Spendern und Nonmultipara Cross-match-neg. Granulozytenkonzentrate Leukodeplet. zelluläre Blutkomponenten
Immunologisches-Risiko (geschätzt, bezogen auf Blutkonserven) AHTR 1: 6.000-30.000 1: 6.000-80.000 letal 1: 100.000-1Mio. 1: 250.000-600.000 VHTR 1: 1.000-11.000 1: 1.000-4.000 letal 1: 2,5 Mio. 1: 1 Mio TRALI 1: 2.500-100.000 1: 5.000-7.500 letal 1: 20.000-200.000 keine Angaben Allerg.(schwer) 1: 200.000? 1: 20.000-50.000 GvHD 1: 7000-50.000 1: 400.000-1.2 Mio. Blau: Rili BÄK 2004
Aktuelles Infektions-Risiko (geschätzt, bezogen auf Blutkonserven) Bakt. Infektionen 1: 40.000 170.000 GB/F TK 1: 900 1:100.000 BRD EK 1: 500.000 1:5 Mio. BRD Hepatitis B 1: 100.000 1:1Mio. BRD HIV <1: 1 Mio. (<1:11 Mio.) BRD Hepatitis C <1: 1 Mio. (<1:13 Mio.) BRD Protozoen <1: 1 Mio. Blau: Rili BÄK 2004
Vermeidung von Immunreaktionen Restriktive Transfusionsindikation Autologe Hämotherapie Standardisierte Identitätssicherung - bei Probenentnahme, - bei Blutkonservenabholung und vorbereitung - sowie beim Anhängen der Blutkonserven Empfindliche und kompetente immunhämatologische Diagnostik Vermeidung von Notfalltransfusionen
Vermeidung von Transfusionsassoziierten Infektionen Restriktive Transfusionsindikation Autologe Hämotherapie Gründliche Spenderuntersuchung, -auswahl Kurze Lagerungsdauer für Blutprodukte (v.a. nach Eröffnung) Vorsicht bei Thrombozyten Quarantäneplasma, virusinaktiviertes Plasma Virusinaktivierte Gerinnungspräparate
www.iakh.de 5. Marburger Transfusionsgespräche 3.-4. März 2006 Interdisziplinärer Erfahrungsaustausch zwischen klinisch tätigen Ärzten und Transfusionsmedizinern