Die Transfusion von Blutpräparaten

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1 Die Transfusion von Blutpräparaten Ein Leitfaden für die Kitteltasche DRK-Blutspendedienst Baden-Württemberg - Hessen gemeinnützige GmbH Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie Sandhofstraße Frankfurt am Main Konserven-Ausgabe Fax -110 Kreuzlabor Fax -204 Zentrale

2 Die Transfusion von Blutpräparaten CAVE 80% der schweren Transfusionsreaktionen entstehen durch Verwechslungen, daher ist die Identitäts - sicherung und -kontrolle bei jedem Schritt der Transfusionsvorbe rei tung und -durchführung unerlässlich! I. Die Indikation zur Transfusion und die Be - reitstellung von Erythrozytenkonzentraten Vor allen planbaren invasiven und operativen Eingriffen sollte Blut bereitgestellt werden, wenn eine realistische Wahrschein - lichkeit (ca. 10%) eines perioperativen Transfusionsbedarfs besteht. In den übrigen Fällen genügt eine Blutgruppen - bestimmung mit Anti körpersuchtest (Type and Screen- Konzept). Die Gabe von Erythrozytenkonzentraten ist nur angezeigt, wenn Patienten ohne Transfusion einen gesundheitlichen Schaden erleiden würden und eine andere gleichwertige Therapie nicht möglich ist. Für die Indikation zur Erythrozytentransfusion lassen sich keine absoluten oder allgemein gültigen kritischen Grenzwerte für Hb oder Hkt festlegen. Bei einer Entscheidung für eine Transfusion müssen außer Laborwerten stets die Dauer, die Schwere und die Ursache der Anämie sowie die Vorgeschichte, das Alter und der klinische Zustand des Patienten berücksichtigt werden. Grenzwerte zur sofortigen EK-Transfusion bei akutem Blutverlust sind nach den Leitlinien der BÄK (2003): Organgesunde, belastbare Patienten: Hkt 20% (Hb: 6,5 g/dl)

3 Ein Leitfaden für die Kitteltasche Schwerkranke Patienten (z.b. Sepsis, Multiorganversagen) oder Patienten mit klinisch relevanten kardiovaskulären Erkrankungen: Hkt 30% (Hb: 10 g/dl) Ein Hkt von 15% (Hb: 5 g/dl) gilt als kritischer Grenzwert der absoluten Indikation zur EK-Substitution. Bitte beachten Sie weiterhin die in Ihrer Klinik festgelegten Trans fusionstrigger und Regelungen zur Bereitstellung von EKs! II. Aufklärung und Probenentnahme für Blutgruppen be stim mung, Antikörper - suchtest und Kreuzprobe Frühestmögliche Aufklärung des Patienten und Doku - mentation möglichst auf Standardaufklärungsbögen (Unterschriften!) Eindeutige und einheitliche Kennzeichnung aller Röhrchen und Anforderungsscheine vor der Blutentnahme möglichst mit Standardpatientenetiketten zumindest Name, Vorname, Geburtsdatum des Patienten auf jedem Röhrchen Übereinstimmung zwischen Patient und Beschriftung aller Untersuchungsröhrchen sowie Beschriftung der Anforde - rungsscheine überprüfen (Identitätskontrolle!) Datum der Blutentnahme und Unterschrift der abnehmenden Person auf dem Anforderungsschein. Der anfordernde Arzt ist für die Identität der Blutprobe verantwortlich! III. Konservenanforderung Benutzen Sie die aktuellen Anforderungsscheine Ihres Kreuz labors bzw. Ihres transfusionsmedizinischen Instituts.

4 DRK-Blutspendedienst Folgende Angaben sollten mindestens enthalten sein: Anzahl der benötigten Präparate Präparateart Diagnose des Patienten zeitliche Dringlichkeit der Transfusion Schwangerschaften, frühere Transfusionen, irreguläre Antikörper Knochenmark- bzw. Stammzelltransplantationen aktuell oder in der Anamnese Datum und Unterschrift des Arztes Im Kreuzlabor: Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuch test, ggf. Antikörperdifferenzierung, Auswahl passender Konserven und Kreuzprobe IV. Identitätssicherung und kontrolle am Bett Blutprodukte für den Patienten bestimmt? Blutgruppe und ggf. Rhesusfaktor der Konserve und des Empfängers gleich bzw. kompatibel (s. Tabelle)? Konservennummer auf Präparat und Konservenbegleitschein identisch? Gültigkeit der serologischen Verträglichkeitsprobe (Kreuz probe) überprüfen (3 Tage nach Abnahme der Untersuchungsröhrchen)! Verfallsdatum und Unversehrtheit der Konserve überprüfen! Liegt eine Einwilligung zur Transfusion vor?

5 Baden-Württemberg - Hessen Blutgruppe des Empfängers A B AB 0 kompatible Blutgruppe des EKs A oder 0 B oder 0 AB, A, B oder 0 0 kompatible Blutgruppe des Plasmas A oder AB B oder AB AB 0, A, B oder AB V. ABO-Identitätstest als Bedside-Test ABO-Kontrolle vom Empfänger. Achtung: beim Eigenblut ist der ABO-Identitätstest auch von der Konserve vorgeschrieben! Durchführung, Beurteilung und Dokumentation durch den transfundierenden Arzt bzw. unter seiner direkten Aufsicht VI. ABO-verträgliche EK-Transfusion Erythrozytenkonzentrate werden ABO-gleich transfundiert (siehe Tabelle). In Ausnahmefällen können ABO-kompatible Präparate transfundiert werden. Die Ausnahmen sind schriftlich zu dokumentieren. Das Rhesusmerkmal D muß wegen der Möglichkeit einer Immunisierung berücksichtigt werden. Wegen des Mangels an Rh negativem (D negativem) Blut läßt sich die Übertragung von Rh positiven (D positiven) EKs an Rh negative, nicht immunisierte Patienten nicht immer vermeiden. Eine solche Übertragung sollte nur in Betracht kommen, wenn die Trans fusion lebenswichtig ist und Rh negatives Blut nicht zeitgerecht beschafft werden kann. Bei Rh negativen

6 Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter ist die Transfusion von Rh positiven EKs mit Ausnahme von lebensbedrohlichen Situationen unbedingt zu vermeiden. Die Dringlichkeit der Indikation, für die der transfundierende Arzt die Verantwortung trägt, ist genau zu dokumentieren. VII. ABO-verträgliche Plasmatransfusion Bei der Plasmatransfusion ist die ABO-Blut gruppe zu beachten (siehe Tabelle). VIII. Thrombozytentransfusion Thrombozyten besitzen nur schwach ausgeprägte ABO- Antigene. Daher ist folgendes abgestuftes Vorgehen möglich: Falls verfügbar, ABO-gleich transfundieren. Wenn nicht möglich, dann ABO-kompatibel (Ausnahme: Bei Kindern mit einem KG < 25 kg möglichst Plasma (Minor) inkompatible Thrombozytengabe vermeiden!). Wenn nicht möglich, auf die verfügbaren TK jeder Blut - gruppe zurückgreifen. Das Rhesusmerkmal D soll wegen der Möglichkeit einer Immunisierung berücksichtigt werden, im Fall einer Gabe von D-positiven Präparaten bei D-negativen Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter sollte eine Prophylaxe mit einem Anti-D-Präparat i.v. (z.b. Rhophylac ) durchgeführt werden! CAVE keine Injektionen i.m.! IX. Transfusion Standardtransfusionsbesteck (Filter µm für EK, Plasma, TK); kein Infusionsbesteck benutzen!

7 Frankfurt am Main Einleitung durch den Arzt, dann Delegation möglich. X. Dokumentation Chargen- und patientenbezogene Dokumentation vornehmen (Patientendaten, Bezeichnung des Präparates, Charge [Prä paratenummer], Hersteller, Datum und Uhrzeit der Anwen dung, Nebenwirkungen, anwendungsbezogene Wirkungen (geeignete Parameter: Hb, Hkt bzw. Thrombozytenzählung). Indikation und Wirkung müssen aus der Patienten-Doku hervorgehen. Bei Abweichungen von den Leitlinien der BÄK ist dies zu begründen. XI. Nach der Transfusion Präparatebeutel mit Transfusionsbesteck, Restblut und ggf. Begleitröhrchen 24 Stunden bei +4 C steril abgeklemmt aufbewahren XII. Transfusionsreaktionen Im Falle von Transfusionsreaktionen: Unterbrechung der Transfusion, Verwechslungen ausschließen, Arzt informieren, der über das weitere Vorgehen entscheidet. Erneute Blutentnahme von 10 ml Nativblut ohne Zusätze und 10 ml EDTA-Blut und Zusendung dieser Proben mit den Blut proben vor der Transfusion einschließlich der Blut prä - parate und ggf. Begleitröhrchen in das nächste Institut für Trans fusionsmedizin zur Abklärung. Nach 16 des Transfusionsgesetzes ist im Falle des Verdachts einer Nebenwirkung unverzüglich der Hersteller DRK-Blutspendedienst - und bei schwerwiegenden

8 Die Transfusion von Blutpräparaten Nebenwirkungen zusätzlich das Paul-Ehrlich-Institut zu unterrichten. Die Transfusionsreaktion ist im Formular Bericht über Transfusionsreaktionen des DRK-Blutspendedienstes Baden-Württemberg - Hessen zu erfassen. In diesem Formular sollen sowohl die klinischen Symptome als auch eine klinische Ver dachts diagnose der Reaktion angegeben werden. In der folgenden Tabelle sind die bedeutsamen Transfusions reak tionen mit den klinischen Begleit er - scheinungen aufgeführt. Klinische Beschwerden: Klinische Zeichen Klinische (Symptome): Verdachtsdiagnose: Unwohlsein Urticaria/ Flush hämolytische Reaktion Schweißausbruch Fieber (Anstieg > 1 C) febrile Reaktion Schüttelfrost Bronchospasmus/Tachypnoe allergische Reaktion Dyspnoe Hämoglobinurie/Anurie pulmonale Reaktion Hautjucken Blutdruckabfall (> 20 mmhg) anaphylaktische Reaktion Schwindelgefühl Tachykardie/Arrhythmie septische Reaktion Übelkeit Kollaps/Schock Erbrechen Ikterus Grad der Reaktion: Kopfschmerzen Purpura/Blutungen leicht (nicht schwerwiegend) Rückenschmerzen pulmonale Infiltrate mittel (nicht schwerwiegend) schwerwiegend 1 Die Klassifikationen der Verdachtsdiagnosen einschließlich einer möglichen Kausalität sind an die Angaben des europäischen Hämovigilanz Netzwerks angelehnt.

9 Ein Leitfaden für die Kitteltasche Klassifizierung unerwünschter Transfusionsreaktionen Reaktion Bakterielle Infektion Definition Eine bakterielle Infektion kann bei folgenden Symptomen angenommen werden: Fieber > 39 C oder ein Anstieg um 2 C Schüttelfrost Tachykardie Innerhalb von 4 Std. nach Transfusion. Mögliche bakterielle Infektion: Bei Nachweis des Bakteriums nur im transfundierten Blutprodukt oder nur im Empfänger Bestätigte bakterielle Infektion: Nachweis desselben Bakterienstammes im Empfängerblut und transfundierten Blutprodukt Hämolytische Bei einem oder mehreren der folgenden Transfusions- Symptomen: reaktion -HTR- Fieber u. a. Symptome (Atemnot, Hypotension, Tachykardie, Schmerzen in der Nierengegend) Inadäquater Anstieg des Hämoglobinwertes nach Transfusion Abfall des Hämoglobinwertes > 2g/dl innerhalb von 24 Std. Anstieg des LDH > 50% in 24 Std. Anstieg des Bilirubinwertes, Hämoglobinämie, Haptoglobinabfall in zeitlichem Zusammenhang mit der Transfusion.

10 DRK-Blutspendedienst Reaktion Definition Bestätigung durch: Positiver Antiglobulintest Positive Kreuzprobe Es wird klinisch zwischen zwei Subtypen unterschieden: Akute HTR: Symptome innerhalb von 24 Std. Verzögerte HTR: Symptome zwischen 1-28 Tagen Febrile Transfusionsreaktion Transfusionsassoziierte Lungeninsuffi - zienz -TRALI - Bei einem oder mehreren der folgenden Symptomen: Fieber >38 C oder ein Anstieg um 1 C Frösteln Kältegefühl Schüttelfrost während oder innerhalb von 4 Std. nach Transfusion ohne anderweitige klinische Begründung (HTR oder bakterielle Infektion) Akute Atemnot Bilaterale Infiltration der Lunge Symptome innerhalb von 4 Std. nach Transfusion Kein Indiz für Hypervolämie Es wird klinisch zwischen zwei Subtypen unterschieden: Antikörper vermittelte TRALI: Bestätigung durch HLA- oder HNA-Antikörper im Spender-

11 Baden-Württemberg - Hessen Reaktion Definition oder Empfängerblut und ein korrespondierendes Leukozytenantigen oder eine positive Granulozyten Kreuzprobe Nicht immune TRALI: kein Nachweis von Antikörpern möglich Transfusionsassoziierte GvHD Fieber, Hautausschlag, Leberdysfunktion, Diarrhöe und Zytopenie 1-6 Wochen nach Transfusion mit keiner anderen ersichtlichen Ursache. Bestätigung durch GvHD-typische Biopsie und Chimerismusnachweis Post- Transfusions- Purpura Purpura und Thrombozytopenie innerhalb von 12 Tagen nach Transfusion. Bestätigungsdiagnostik: Nachweis von Thrombozyten-spezifischen Antikörpern (in der Regel Anti-HPA-1a) im Empfängerblut

12 Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie Frankfurt am Main Reaktion Allergische Transfusionsreaktion Anaphylaktische Reaktion Definition Bei einem oder mehreren der folgenden Symptomen: Hautausschlag Allergische Atemnot Angioödem Juckreiz Nesselsucht ohne Hypotonie während oder innerhalb von 24 Std. nach Transfusion Allergische Reaktion mit Hypotonie (Abfall des systolischen Blutdruckes um mehr als 30 mm Hg) während oder innerhalb von 24 Std. nach Transfusion Anaphylak- Ausgeprägte Hypotonie oder Schock mit tischer Schock Bewusstseinsverlust während der Transfusion ohne Zeichen einer anderen Ursache Auf die Bestimmungen des Transfusionsgesetzes sowie der Richt- und Leitlinien der Bundesärztekammer und des Paul-Ehrlich-Instituts in der jeweils aktuellen Fassung wird verwiesen. Transfusionsgesetz: Richlinien/Leitlinien: DRK-Blutspendedienst: DRK-Blutspendedienst Baden-Württemberg - Hessen gemeinnützige GmbH, Frankfurt am Main 2008, Version 3 Redaktion: Dr. med. S. Findhammer, Dr. med. C. Geisen, Dr. med. M. M. Müller, T. Müller-Kuller, MUDr. W. Sireis, Prof. Dr. med. Dr. h.c. E. Seifried