Rationelle Hämotherapie und Strategien zur Risikovermeidung

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1 Rationelle Hämotherapie und Strategien zur Risikovermeidung Prof. Dr. med. Birgid Neumeister Krankenhauslabor-Consulting Labor Dr. Gärtner & Partner Ravensburg Fortbildungsvortrag Zollernalb-Klinikum ggmbh KH Balingen ( ) und KH Albstadt ( )

2 AB0-System Vorläufersubstanz (N-Acetyl-Glucosamin+Galactose) H-Transferase (Chromosom Nr.19) (α-l-fucosyltransferase) H-Substanz (H-AG) (N-Acetyl-Glucosamin+Galactose+Fucose) Keine Transferase A-Transferase (Chromosom Nr.9) (α-3n-acetyl-d-galactosaminyl-transferase) BG 0 (H) BG A B-Transferase (Chromosom Nr.9) (α-3d-galactosaminyl-transferase) A+B-Transferase (Chromosom Nr.9) BG B BG AB 2

3 AB0-System: Blutgruppendefinition Labor Dr. Gärtner Blutgruppe und Isoagglutinine A + Anti-B B Anti-A AB 0 + Anti-B Anti-A 3

4 AB0-System: Universalspender Labor Dr. Gärtner Erythrozyten (major-kompatibel) O Plasma (minor-kompatibel) AB A B A B AB O 4

5 AB0-System: Versorgung Labor Dr. Gärtner Erythrozytenkonzentrat Thrombozytenkonzentrat Plasma (GFP) Albumin, Immunglobuline, Faktor VIII,... AB0-gleich In Ausnahmefällen majorkompatibel major-kompatibel AB0-gleich In Ausnahmefällen majorkompatibel nicht relevant 5

6 Rhesus-System: Antigene Labor Dr. Gärtner RHD-Gen Kein RHD-Gen Rhesus-D-Protein D Kein Rhesus-D-Protein d 6

7 Rhesus-System: Antigene Labor Dr. Gärtner 5 wichtige Antigene: D, C, c, E, e Codiert durch 2 Gene im Rhesus-Genkomplex des Chromosoms Nr. 1 RHCE-Gen Rhesus-CE-Protein C oder c UND E oder e 7

8 Rhesus-System: Versorgung Labor Dr. Gärtner Erythrozytenkonzentrat Thrombozytenkonzentrat Plasma (GFP) Albumin, Immunglobuline, Faktor VIII,... kompatibel* soll kompatibel** nicht relevant nicht relevant * wenn im Notfall inkompatibel: AKS 2-4 Monate p.t. ** Frauen im gebärfähigen Alter (Notfallindikation): Anti-D i.v. 8

9 Was bedeutet Rh-Untergruppen Untergruppen-kompatibel? Allele Cc und Ee Konserve dd ( Rhesus negativ ) D ( Rhesus-positiv ) CC Cc cc EE Ee ee Empfänger dd, D D CC, Cc CC, Cc, cc Cc, cc EE, Ee EE, Ee, ee Ee, ee 9

10 Immunogenität von Blutgruppen Labor Dr. Gärtner RhD : 80 % K: 5-10 % CcEe: 1-3 % The practice of matching non-immunized patients and donors for CcEe (K-) antigens is not cost effective! Issitt: Applied Blood Group Serology 4th Edition

11 Rhesus- und Kell-kompatibles Blut für: Labor Dr. Gärtner schwangere Frauen Frauen im gebärfähigen Alter (Mädchen und Frauen bis 50. Lebensjahr) Tumorpatienten polytransfusionsbedürftige Patienten (Beispiele: Hämoglobinopathien, Niereninsuffizienz, Endoprothetik) Polytraumen mit absehbarer Revisionsnotwendigkeit Säuglinge und Kleinkinder bis zur Vollendung des 1. Lebensjahres 11

12 Komponententherapie 12

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16 Leukozytenarmes Erythrozytenkonzentrat (LAEK) LAEK Blutspendezentrale Indikation: Anämie (chronisch oder Blutung) Faustregel: ein EK steigert den Hb-Wert um 1 g% Sonderpräparate: bestrahlt, CMV-negativ bei Immunsuppression 16

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18 Erythrozytäre re Transfusionszwischenfälle Labor Dr. Gärtner ABO Verwechslung von Patienten oder Blutproben intravasale Hämolyse durch Komplementaktivierung schwerste Verläufe, häufig tödlich (IgM) Alloantikörper Verwechslungen, fehlerhafter AKS, naszierende Antikörper verzögerte, extravasale Hämolyse durch IgG selten tödlich IgM IgG 18

19 ABO-inkompatible Transfusionen (SHOT ) 68 % 19

20 Strategien zur Vermeidung von erythrozytären ren Transfusionszwischenfällen Identität zwischen Beschriftung des Röhrchens, des Anforderungsbogens und dem Patienten sicherstellen. Identität zwischen Konserve und Patienten sicherstellen (namentliche Zuordnung, Bed- Side-Test). 20

21 Risikomanagement zur Vermeidung von erythrozytären ren Transfusionszwischenfällen Richtlinie Hämotherapie: und Identitätssicherung: Kreuzblut: zwischen Röhrchen, Anforderungsbogen und Patient. Konserve: zwischen Konserve und Patient (namentliche Zuordnung, Sichtkontrolle, Bed-Side-Test). Patient (obligat) A B Konserve (fakultativ) 21

22 Bedside-Test 22

23 Bed-side side-test: : AB0-Bestimmung Bestimmung des Patienten Zweck: Letzte Möglichkeit, eine Vertauschung zu entdecken: - Vertauschung Blutprobe auf Station - Vertauschung Blutprobe in Blutbank - Vertauschung Konserve in Blutbank - Vertauschung Patient Deshalb Durchführung am Bett durch den transfundierenden Arzt oder unter seiner unmittelbaren Aufsicht. Ablösender Arzt erneut! Vor jeder Konserve erneut (außer bei Transfusionsserie). Dokumentation im Krankenblatt (Aufkleber oder handschriftlich, kein Kärtchen abheften!) AB0-Vertauschung und Bed-side-Test nicht gemacht: Kunstfehler und Verlust Versicherungsschutz (grobe Fahrlässigkeit). 23

24 Notfalldiagnostik Zeit (min.) Untersuchung Versorgung 0 Keine 0 Rh negativ, ungekreuzt AB0, Rh(D) Kreuzprobe AKS Rhesusformel AB0-/Rh(D)-kompatibel, ungekreuzt AB0-/Rh(D)-kompatibel, Verträglichkeit gesichert Unverträglichkeitsrisiko für weitere Konserven minimiert Immunisierungsrisiko für Frauen im gebärfähigen Alter reduziert 24

25 Blutgruppenumstellung Labor Dr. Gärtner Notfall O auf A, B, AB: Maximal 6 Konserven 0 Rh neg. mit nachfolgender Umstellung auf die eigene Blutgruppe (O Rh neg. Konserven sind rar sparsam!) Notfall Rh-neg. auf Rh-pos.: problemlos, sparsam! absoluter Notfall Rh-pos. auf Rh-neg.: nur bei Massentransfusion, nur mit vorgeschaltetem AKS in Enzym- und Coombstechnik, nicht bei Frauen bis zum 45. Lebensjahr! Regulär: A oder B auf AB, O auf A, B, AB bei Bestand und drohendem Verfall. Keine Indikation zur Sonderfahrt!!! 25

26 Transfusionszwischenfälle durch falsche Behandlung von Erythrozytenkonzentraten Hämolyse durch: versehentliches Einfrieren und Wiederauftauen, Einbringen von Aqua dest. oder Glukoselösungen in das Präparat, technisch falsches Erwärmen von Präparaten (>37 C a uf Heizungsrippen, unter dem Warmwasserstrahl des Waschbeckens, auf der sonnenbeschienenen Fensterbank oder in der Mikrowelle!!! statt mit einem zertifiziertem Blutwärmgerät), Transfusion durch nicht geeignete Systeme oder geknickte Schläuche. Das klinische Bild gleicht einem erythrozytären Transfusionszwischenfall. Im Rest des transfundierten Erythrozytenkonzentrates keine intakten Erythrozyten mehr Möglichkeit der Fehlbehandlung des EK eruieren! 26

27 Frisch gefrorenes Plasma (FFP, syn. GFP) FFP Blutspendezentrale Indikation: Blutungen mit erheblichem Blutverlust Verbrauchskoagulopathie Faustregel: 1 ml FFP/kg KG erhöht den Gehalt an Gerinnungsfaktoren um etwa 1-2 %. 27

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29 Frisch gefrorenes Plasma (FFP, syn. GFP) wird innerhalb von 24 h nach der Spende eingefroren. enthält die volle Aktivität an Gerinnungsfaktoren. unterliegt einer Quarantänelagerung von 4 Monaten. 29

30 Transfusionszwischenfälle durch Reaktion auf Plasmabestandteile IgA-Mangel und vorhandene Anti-IgA-Antikörper einzige Indikation für gewaschene Erythrozytenkonzentrate (extrem selten). Thrombozytenversorgung extrem problematisch - Thrombozyten halten sich nicht in NaCl- Lösungen oder PBS. 30

31 Thrombozytenkonzentrat (TK) TK Blutspendezentrale Indikation: Thrombozytenzahl < /µl bei Blutung Thrombozytenzahl < /µl auch ohne Blutungszeichen Faustregel: 1 Thrombozytenkonzentrat steigert die Thrombozytenzahl im Blut um bis /µl. 31

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33 Thrombozytenpoolkonzentrat aus 4-6 Einzelspenden gewonnen, filtriert, heute Standardpräparat. Thrombozytapheresekonzentrat mittels maschineller Zellseparation gewonnenes TK von HLA-kompatiblen Spendern. bestrahltes Thrombozytenpoolkonzentrat Indikation wie bestrahltes EK. CMV-negatives TK Indikation wie CMV-negatives EK. 33

34 Thrombozytapheresekonzentrat Labor Dr. Gärtner mittels maschineller Zellseparation gewonnenes TK von (meist) HLA-kompatiblen Spendern. 34

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37 Transfusionszwischenfälle durch Sensibilisierung gegenüber HLA-Antigenen Antigenen HLA-Antikörper werden durch Transfusion allogener Leukozyten induziert (immunogene Dosis: > ). Folgen: febrile nichthämolytische Transfusionsreaktion, Refraktärzustand gegenüber Thrombozytentransfusionen, posttransfusionelles Lungenödem (selten). Versorgung mit filtrierten EK und HLA- kompatiblen TK. Sehr selten: Thrombozytenspezifische Antikörper 37

38 Transport und Lagerung von Blutkonserven Kategorie Lagerung Transport Erythrozyten + 4 C ± 2 C + 1 C bis + 10 C Max. 20 min. bei RT zur Rückkühlung, max. 6 h bei RT zur Transfusion Thrombozyten + 22 C ± 2 C unter ständiger Agitation Raumtemperatur FFP - 30 C bis - 40 C (Toleranz + 3 C) tiefgefroren FFP aufgetaut zur sofortigen Transfusion Raumtemperatur 38

39 Mit Blutprodukten übertragene Infektionserreger Bakterien: Yersinien Pseudomonas spp. Treponema pallidum (Syphillis)* Bruzellen Hautkeime (Streptokokken, Bazillen, Staphylokokken, Corynebakterien) * anläßlich jeder Spende getestet Viren: Hepatitis B und C* HIV-1 und -2* CMV* HTLV-I und -II EBV, HHV6, 7, 8 Parvovirus B19: Indikation wie CMV? Parasiten: Malaria-Plasmodien Trypanosoma cruzi (Chagas) Leishmanien Toxoplasma gondii (Granulozyten) Prionen? CJK vcjk andere spongiforme Enzephalopathien 39

40 Infektiologische Risikominimierung durch: Labor Dr. Gärtner Beachtung der Ausschlusskriterien nach Richtlinie Hämotherapie Spenderselbstausschluss Ausschluss von Spendern mit UK-Aufenthalt > 6 Monate Predonation sampling (Reduktion um log 10 ) Testung bei jeder Spende: - Virusantigen: Hb s AG, HCV-PCR, HIV-PCR, [HBV-PCR] - Antikörper: HIV, HCV, CMV, Lues, anti-hbc stichprobenweise Kontrolle des Produktionsprozesses hinsichtlich bakterieller Kontaminationen (0,4 n der Monatsproduktion jeder Blutkomponente pro Betriebsstätte) Blutfiltration vor Lagerung Inaktivierung der Erreger (Plasma) Quarantänelagerung 4 Monate (Plasma) 41

41 FDA-Risiken für f r transfusionsassoziierte Infektionen Risk (FDA) Bacterial Contamination (platelets) 1:100 1:1000 1:2000 Risiko eines tödlichen Verkehrsunfalls bei 100 km Autofahrt: 1: : Septic Fatalities (platelets) 1: : HBV 1: : HIV 1: 2 Mio HCV 1: 15 Mio de Natris; BioMerieux

42 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 42