Budgetverhandlungen Hinweise und Empfehlungen der DKG

Budgetverhandlungen 2017 - Hinweise und Empfehlungen der DKG Deutscher Krankenhaustag am 15. November 2016 in Düsseldorf Stefan Koerdt Referent im Dezernat II, Krankenhausfinanzierung und -planung DEUTSCHE KRANKENHAUSGESELLSCHAFT Bundesverband der Krankenhausträger in der Bundesrepublik Deutschland Wegelystraße 3, 10623 Berlin

Stefan Koerdt 2 Agenda Umsetzungsstand KHSG Leistungsmengenplanung Pflegezuschlag Pflegestellenförderprogramm Hygieneförderprogramm PsychVVG

Neue Aufgaben durch das KHSG für die Selbstverwaltung / GBA Konkretisierung der besonderen Aufgaben von Zentren (31.03.2016) Absenkung/Abstufung von BWR (31.05.2016) Korrektur der Sachkostenvergütung Stufensystem für die stationäre Notfallversorgung (vor. Verschiebung um 1 Jahr) Entwicklung planungsrelevanter Qualitätsindikatoren Konzept zur repräsentativen Kalkulationsstichprobe Anforderungen an die Durchführung von Sektionen Bundeseinheitliche Vorgaben zum Sicherstellungszuschlag Vorschlag zur Überführung Pflegestellenförderprogramm (Expertenkommission) Festlegung der Leistungsbereiche für Qualitätsverträge Katalog mit geeigneten Leistungen für qualitätsabhängige Zu- und Abschläge Rahmenbedingungen zu den Qualitätsverträgen (31.07.2018) Bundesschiedsstelle am 08.12.2016 Zuschlag für Mehrkosten durch Richtlinien des G-BA (ohne Frist) Vereinbarung zur Umsetzung des FDA (31.07.2016) Zu- und Abschläge für die stationäre Notfallversorgung (vor. Verschiebung um 1 Jahr) Höhe und Ausgestaltung von qualitätsabhängigen Zuund Abschlägen 31.12.2015 30.06.2016 31.12.2016 30.06.2017 31.12.2017 30.06.2018 31.12.2018 Stefan Koerdt 3

Stefan Koerdt 4 Leistungsmengenplanung Änderungen am Fallpauschalen-Katalog Das KHSG hinterlässt Spuren: 17b Abs. 1 Satz 6 KHG : Um mögliche Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkostenanteile bei voll- und teilstationären Leistungen jährlich zu analysieren und geeignete Maßnahmen zum Abbau vorhandener Übervergütung zu ergreifen, sind auf der Grundlage eines Konzepts des DRG-Instituts bis spätestens zum 30. Juni 2016 sachgerechte Korrekturen der Bewertungsrelationen der Fallpauschalen zu vereinbaren; die Analyse und die geeigneten Maßnahmen sind erstmals bei der Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2017 durchzuführen. 9 Abs. 1c KHEntgG: Zur Umsetzung von 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31. Mai 2016 bei Leistungen, bei denen es Anhaltspunkte für im erhöhten Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen gibt, eine gezielte Absenkung oder Abstufung der Bewertung der Leistungen vorzugeben, die bei der Kalkulation des Vergütungssystems für das folgende Kalenderjahr zu berücksichtigen ist. Die gesetzlichen Aufträge wurden durch die Selbstverwaltung abgearbeitet. Im Einzelfall können sich dadurch nicht unerhebliche Katalogeffekte ergeben. Diese stellen keine Leistungsveränderung dar!

Stefan Koerdt 5 Leistungsmengenplanung Änderungen am Fallpauschalen-Katalog Auch klassifikatorisch tut sich noch so einiges Bereiche mit klassifikatorischen Überarbeitungen nach Angaben des InEK Aufwendige Behandlungen* Eingriffe an der Schilddrüse* Pflege* Kinderheilkunde* Gastroenterologie* Gynäkologie und Geburtshilfe Abdominalchirurgie Haut, Unterhaut, Mamma MDC 24 Sonstige DRGs: 801/802* Urologie Stammzelltransplantation/-transfusion Augenheilkunde Kardiologie/Herzchirurgie* Ohr, Nase, Mund und Hals Gefäßeingriffe Neurochirurgie/Neurologie Orthopäde/Unfallchirurgie* Geriatrie Atmungsorgane* Infektiöse/Parasitäre Krankheiten Verbrennungen Komplizierende Konstellationen Intensivmedizin* Strahlentherapie* Endokrinologie* Multiresistente Erreger Hämatologie Multimodale Schmerztherapie* Allergologische Provokationstestung Psychische Krankheiten und Störungen * Schwerpunkte aus Sicht des InEK

Stefan Koerdt 6 Zu- und Abschläge Überblick über die verhandlungsrelevanten Zu- und Abschläge Zuschläge Zu- oder Abschläge Abschläge - Zuschlag zur Umsetzung des Pflegestellen- Förderprogramms ( 4 Abs. 8 KHEntgG) - Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche ( 5 Abs. 4 KHEntgG) - Abschlag für zusätzliche vereinbarte Leistungen (Mehrleistungsabschlag) ( 4 Abs. 2a KHEntgG) - Zuschlag zur Förderung von Hygienemaßnahmen ( 4 Abs. 9 KHEntgG) - Zu- oder Abschlag bei Eingliederung von besonderen Einrichtungen in das DRG- Vergütungssystem ( 4 Abs. 7 KHEntgG) - Abschlag wegen Nichtteilnahme an der Notfallversorgung ( 4 Abs. 6 KHEntgG) - Sicherstellungszuschlag ( 5 Abs. 2 KHEntgG) Neu ab 2017: - Zuschlag für die besonderen Aufgaben von Zentren ( 5 Abs. 3 KHEntgG) - Zuschlag für Mehrkosten durch QS-Richtlinien des G-BA ( 5 Abs. 3c KHEntgG) - Telematikzuschlag ( 291a Abs. 7a SGB V) - ( 4 Abs. 2b KHEntgG) - Pflegezuschlag ( 8 Abs. 10 KHEntgG) - Ausbildungszuschlag ( 17a KHG)

Stefan Koerdt 7 Vom Mehrleistungsabschlag zum Der Mehrleistungsabschlag stirbt auf Raten. An der dreijährigen Geltungsdauer wurde mit dem KHSG nicht gerüttelt. Im Ergebnis läuft der Mehrleistungsabschlag damit erst im Jahr 2018 aus (letztmalige Berücksichtigung der vereinbarten Mehrleistungen des Jahres 2016) In den Jahren 2017 und 2018 werden damit sowohl der Mehrleistungsabschlag als auch der bei vereinbarten Mehrleistungen Verhandlungsgegenstand sein: Jahr der vereinbarten Abschläge über Mehrleistungsabschlag (MLA) oder (FDA) im Vereinbarungszeitraum Mehrleistungen 2015 2016 2017 2018 2019 2015 MLA MLA MLA - - 2016 MLA MLA MLA - 2017 FDA FDA FDA 2018 FDA FDA 2019 FDA Das Abschlagsvolumen für den MLA ist allerdings mit beim FDA zu berücksichtigen.

Stefan Koerdt 8 Vom Mehrleistungsabschlag zum Die Ausnahmetatbestände, bei denen der Abschlag nicht gilt, sind nicht deckungsgleich. MLA Ausnahmetatbestände: a) Transplantationen b) Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln c) zusätzliche Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes d) Vermeidung unzumutbarer Härten (Kann-Regelung) e) besondere Qualitätsvereinbarungen (Kann-Regelung) f) Leistungen mit abgesenkten oder abgestuften Bewertungsrelationen gemäß 17b Abs. 1 Satz 5 KHG FDA Ausnahmetatbestände: a) Transplantationen, Polytraumata, schwer brandverletzten Patienten und der Versorgung von Frühgeborenen b) Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln c) zusätzlich bewilligten Versorgungsaufträgen, für die bislang keine Abrechnungsmöglichkeit bestand d) Leistungen von nach 2 Absatz 2 Satz 4 krankenhausplanerisch ausgewiesenen Zentren e) Leistungen mit abgesenkten oder abgestuften Bewertungsrelationen gemäß 17b Abs. 1 Satz 5 KHG

Stefan Koerdt 9 Vom Mehrleistungsabschlag zum Doch Ausnahmetatbestände sind nicht alles. Beim FDA geht alles noch besser und viel genauer: Hier gibt es noch weitere Sondertatbestände: a) Leistungen mit höherer Fixkostendegression b) Leistungen, bei denen bereits in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind höherer Abschlag oder längere Geltungsdauer c) Nicht mengenanfällige Leistungen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Katalog d) Leistungsverlagerungen hälftiger Abschlag Den Vertragsparteien vor Ort bleibt die Aufgabe, die vereinbarten (!) Leistungssteigerungen nach der vermeintlichen Ursache zu differenzieren. In der praktischen Umsetzung konfliktfrei nur bei dem vorgegebenen Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen möglich.

Stefan Koerdt 10 Leistungsrückgänge während der dreijährigen Geltungsdauer Klarstellung beim 4 Abs. 2b Satz 6 KHEntgG: Ein während der maßgeblichen Abschlagsdauer vereinbarter Rückgang der mit Fallpauschalen bewerteten Leistungen ist bei der Ermittlung der Grundlage der Bemessung des Abschlags mindernd zu berücksichtigen. Leider fehlt eine entsprechende Klarstellung für den Mehrleistungsabschlag. Präziser als der Gesetzestext wird die Gesetzesbegründung.

Stefan Koerdt 11 Umgang mit Leistungsschwankungen Auszug Gesetzesbegründung (Drucksache 18/6586): [ ]. Wurde beispielsweise im ersten Jahr ein Leistungszuwachs von 1 000 Bewertungsrelationen vereinbart, so sind diese unter Berücksichtigung von Ausnahmeregelungen bei der Bemessungsgrundlage des Abschlags zu berücksichtigen. Wird im zweiten Jahr jedoch eine Leistungsverminderung gegenüber dem Vorjahr von 400 Bewertungsrelationen vereinbart, so ist die Bemessungsgrundlage für den Abschlag dementsprechend zu mindern. Im Beispiel ist also gegenüber dem Bezugsjahr der Leistungszuwachs auf nur 600 Bewertungsrelationen anzupassen. Sofern gegenüber dem Vorjahr keine zusätzlichen Leistungen vereinbart werden, wird kein neuer mit einer neuen Abschlagsdauer ausgelöst, vielmehr läuft der bisherige Abschlag angesichts der noch laufenden maßgeblichen Abschlagsdauer auf einer reduzierten Bemessungsgrundlage fort. Wird während der maßgeblichen Abschlagsdauer das vereinbarte Leistungsniveau des Bezugsjahres wieder erreicht oder durch die Vereinbarung eines geringeren Leistungsniveaus sogar unterschritten, ist für das Vereinbarungsjahr kein zu erheben, da es an der Grundvoraussetzung der Vereinbarung zusätzlicher Leistungen fehlt.[ ] Aber was gilt beim Übergang vom MLA zum FDA?

Stefan Koerdt 12 Umgang mit Leistungsschwankungen Bei durchgängigen Leistungssteigerungen ist die Sache noch klar: 2014 2015 2016 2017 2018 2019 vereinbarter CM 10.000 10.100 10.200 10.300 10.400 10.500 abschlagsrelevanter CM 2015 abschlagsrelevanter CM 2016 abschlagsrelevanter CM 2017 abschlagsrelevanter CM 2018 abschlagsrelevanter CM 2019 100 100 100 = MLA 100 100 100 100 100 100 100 100 = FDA 100 abschlagsrelevante Summe: 100 200 300 300 300 Die vereinbarten Mehrleistungen sind jeweils über drei Jahre abschlagspflichtig. Dies gilt sowohl für den MLA als auch für den FDA.

Stefan Koerdt 13 Umgang mit Leistungsschwankungen Hier ist die Sache nicht mehr ganz klar: 2014 2015 2016 2017 2018 2019 vereinbarter CM 10.000 10.200 10.100 10.300 10.300 10.300 abschlagsrelevanter CM 2015 abschlagsrelevanter CM 2016 abschlagsrelevanter CM 2017 abschlagsrelevanter CM 2018 abschlagsrelevanter CM 2019 200 100 100 = MLA 0 0 0 200 200 200 0 0 = FDA 0 abschlagsrelevante Summe: 300 0 300 0 0 Hier sind Streitigkeiten nicht auszuschließen.

Stefan Koerdt 14 Vereinbarung auf Bundesebene 9 Abs. 1 Nr. 6 KHEntgG: Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (Vertragsparteien auf Bundesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach 11 insbesondere 6. erstmals bis zum 31. Juli 2016 einen Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen, die nur dem hälftigen Abschlag unterliegen, sowie nähere Einzelheiten zur Umsetzung des Abschlags, insbesondere zur Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses und zu einem geminderten Abschlag im Falle von Leistungsverlagerungen, [ ] Nach zahlreichen Verhandlungsrunden konnten sich die Vertragsparteien auf Bundesebene im Spitzengespräch DKG/GKV/PKV am 23.09.2016 auf eine Vereinbarung nach 9 Abs. 1 Nr. 6 KHEntgG zur Umsetzung des s verständigen.

Stefan Koerdt 15 Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen Der Umfang des Katalogs war das Hauptkonfliktfeld im Rahmen der Verhandlungen. Die im Katalog aufgeführten Leistungen umfassen im Ergebnis etwa einen Anteil von 10 % des gesamten nationalen Casemixvolumens. Ein größerer Umfang wäre nicht vereinbar gewesen. Die ursprünglichen Vorstellungen des GKV-Spitzenverbandes liefen auf 6 DRG-Fallpauschalen für die vaginale Entbindung hinaus. Insofern musste in den Gremien der DKG die Abwägung getroffen werden, ob im Falle eines Schiedsstellenverfahrens ein besseres Ergebnis zu erwarten gewesen wäre. Nach der Gesetzesbegründung hat der Katalog Leistungen zu umfassen, bei denen im Hinblick auf die zahlenmäßige Entwicklung die Gefahr der Indikationsausweitung ausgeschlossen werden kann. Es wäre im Einzelfall sicher nicht einfach zu begründen gewesen, warum bereits die Gefahr der Indikationsausweitung bei einzelnen Leistungen ausgeschlossen werden kann. Der Vorstand der DKG hat sich vor diesem Hintergrund dafür ausgesprochen, den Katalog unter dieser Prämisse zu vereinbaren.

Stefan Koerdt 16 Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen Im Katalog finden sich insgesamt 89 DRG-Fallpauschalen. Für diese gilt bei vereinbarten Leistungssteigerungen nur der hälftige FDA. Der Katalog umfasst insbesondere Fallpauschalen für Geburten (vaginale Entbindung), intensivmedizinische Leistungen, Schlaganfall- und Herzinfarktbehandlungen, Bypass-Operationen, rekonstruktive Gefäßeingriffe, Eingriffe an Magen, Ösophagus und Darm, urologische Erkrankungen, die Behandlung von Infektionskrankheiten In der Vereinbarung wird ergänzend vorgegeben, dass für nicht im Katalog aufgeführte Leistungen keine Aussage hinsichtlich einer etwaigen Mengenanfälligkeit getroffen wird und der Katalog regelmäßig zu überprüfen ist.

Stefan Koerdt 17 Leistungsverlagerungen und Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses Die Definition des Einzugsgebiets steht im Zusammenhang mit der Geltendmachung von Leistungsverlagerungen, für die nur ein hälftiger Abschlag gilt: 4 Abs. 2b Satz 4 KHEntgG (Neufassung nach PsychVVG): Abweichend von Satz 1 oder Satz 2 ist für Leistungen, die durch eine Verlagerung von Leistungen zwischen Krankenhäusern begründet sind, die nicht zu einem Anstieg der Summe der effektiven Bewertungsrelationen im Einzugsgebiet des Krankenhauses führt, der für das Krankenhaus anzuwendende Abschlag nach Satz 1 oder Satz 2 in halber Höhe anzuwenden; diese Leistungsverlagerungen zwischen Krankenhäusern sind vom Krankenhaus auf der Grundlage von Informationen, die den Beteiligten nach 18 Absatz 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes im Einzugsgebiet des Krankenhauses vorliegen, glaubhaft darzulegen. Der zunehmende Versorgungsbedarf aufgrund der demographischen Entwicklung oder des medizinisch-technischen Fortschritts wird mit der Vorschrift komplett ignoriert.

Stefan Koerdt 18 Leistungsverlagerungen und Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses Als Beispiele für Leistungsverlagerungen werden in der Gesetzesbegründung die Schließung eines anderen Krankenhauses in der Umgebung oder die Gewinnung zusätzlicher Patienten aufgrund guter Qualität genannt. Insbesondere die glaubhafte Darlegung, dass vereinbarte Leistungszuwächse auf eine besonderes gute Qualität in der Leistungserbringung zurückzuführen sind, dürfte nicht eben trivial sein. Beispiel KH A KH B KH C KH D KH E Leistungssteigerung 2016 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% Leistungssteigerung 2017 0,5% 0,5% 3,0% 0,5% 0,5% Patienten suchen aufgrund der besonders guten Qualität verstärkt Krankenhaus C auf (2 % des Zuwachses sollen hier Leistungsverlagerungen darstellen) Ein halbierter FDA kann trotzdem nicht zur Anwendung gelangen, weil im Einzugsgebiet ein Anstieg der Summe der effektiven BWR zu verzeichnen ist (insgesamt + 5%).

Stefan Koerdt 19 Leistungsverlagerungen und Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses Die Gesetzesbegründung macht das Ganze nicht wirklich besser: Ausführungen in der Gesetzesbegründung: Hierzu kann das Krankenhaus von den nach 18 Absatz 1 Satz 2 KHG am Pflegesatzverfahren Beteiligten für die Krankenhäuser im Einzugsgebiet des Krankenhauses eine Information über die auf Grundlage der Abschnitte E1 bis E3 der Anlage 1 zum Krankenhausentgeltgesetz vorgelegten aggregierten Daten einholen. Dabei dürfen dem Krankenhaus keine Informationen über die Mengenentwicklung bei einzelnen Leistungen oder sonstige Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse der Krankenhäuser im Einzugsgebiet zur Verfügung gestellt werden. Sofern bei den Krankenhäusern im Einzugsgebiet ein Leistungsrückgang eingetreten ist, der dem Leistungszuwachs bei dem aufnehmenden Krankenhaus weitgehend entspricht, ist von einer Leistungsverlagerung auszugehen. Entsprechendes gilt für glaubhaft dargelegte Leistungsverlagerungen, die bei Krankenhausschließungen eintreten.

Stefan Koerdt 20 Leistungsverlagerungen und Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses Um auf die aggregierten Daten der Abschnitte E1 bis E3 anderer Krankenhäuser zurückgreifen zu können, müssen dort die Budgetverhandlungen bereits abgeschlossen sein. Dazu müsste sichergestellt sein, dass die Krankenkassen zunächst die Verhandlungen mit den Krankenhäusern führen, bei denen verstärkt Leistungen in andere Krankenhäuser verlagert werden. Um Rückschlüsse auf Leistungsverlagerungen ziehen zu können, müssten zudem die Leistungsbereiche und die Entwicklung im Zeitablauf erkennbar sein. Genau dies ist jedoch nach der Gesetzesbegründung ausgeschlossen. Die Vorschrift geht völlig an der Realität vorbei und hilft nicht wirklich weiter. Daher dürften Leistungsverlagerungen nur im Ausnahmefall in den Verhandlungen durchsetzbar sein. Nichtsdestotrotz haben die Vertragsparteien auf Bundesebene in Erfüllung des gesetzlichen Auftrags auch hierzu Regelungen getroffen.

Stefan Koerdt 21 Leistungsverlagerungen und Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses Vereinbarung auf Bundesebene Ausführungen in der Gesetzesbegründung: Dabei ist als Einzugsgebiet eines Krankenhauses das Gebiet zu definieren, aus dem der ganz überwiegende Anteil der Patientinnen und Patienten eines Krankenhauses kommt. Mit Blick auf diese Vorgabe war der Spielraum der Vertragsparteien bei der Definition des Einzugsgebiets von vornherein begrenzt. Die Kritik der DKG an der bundeseinheitlichen zentralen Vorgabe zur Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses fand seitens der Politik kein Gehör. Im Ergebnis haben sich die Vertragsparteien darauf verständigt, den ganz überwiegenden Anteil der Patienten auf > 70 % festzulegen. Da eine pauschale bundeseinheitliche Definition des Einzugsgebiets sicher nicht jedem Einzelfall gerecht werden kann, konnte auf Forderung der DKG noch eine Öffnungsklausel vereinbart werden, nach der die Vertragsparteien vor Ort im Einzelfall von den Vorgaben abweichen können.

Stefan Koerdt 22 Weitere nähere Einzelheiten zur Umsetzung Klarstellung, dass Änderungen des Fallpauschalen-Katalogs, der Abrechnungsbestimmungen und der Kodierrichtlinien keine Leistungsveränderungen darstellen. Dazu gehören ausdrücklich auch die Änderungen des Fallpauschalen-Katalogs aufgrund der Umsetzung der Aufträge aus dem KHSG zur Korrektur der Sachkostenübervergütung und der Absenkung/Abstufung von Bewertungsrelationen bei Leistungen mit vermeintlich wirtschaftlich begründeten Fallzahlsteigerungen. Zur Unterstützung der Vertragsparteien vor Ort bei der Bestimmung vom FDA ausgenommenen Leistungen veröffentlich das InEK jährlich mit dem DRG-Katalog die mit Fallpauschalen vergüteten Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als 2/3. Die Vertragsparteien vor Ort können vereinbaren, dass Über- oder Unterzahlungen des vereinbarten Abschlagsvolumens über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach 5 Abs. 4 KHEntgG im nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum ausgeglichen werden.

Stefan Koerdt 23 Leistungen mit einem Sachkostenanteil > 2/3 DRG B21A B21B D01B F01A F01C F01F F01G F02A F02B F12B F12H F19D F50A F51A F51B F95A F95B F98A F98B F98C M07Z DRG-Text Implantation eines Neurostimulators zur Hirnstimulation, Mehrelektrodensystem, mit Sondenimplantation Implantation eines Neurostimulators zur Hirnstimulation, Mehrelektrodensystem, ohne Sondenimplantation Kochleaimplantation, unilateral Implantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), Drei-Kammer-Stimulation oder Defibrillator mit kompliz. Faktoren oder myokardstimulierendes System oder aufwendige Sondenentf. mit kompliz. Faktoren oder Zwei-Kammer-Stimulation mit kompliz. Faktoren Implantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), Drei-Kammer-Stimulation oder Defibrillator mit subkutaner Elektrode, ohne komplizierende Faktoren Implantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), Zwei-Kammer-Stimulation oder aufwendige Sondenentfernung Implantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), Ein-Kammer-Stimulation, ohne zusätzlichen Herz- oder Gefäßeingriff, ohne intensmed. Kompl. > 392 / 368 / - Aufwandspunkte, ohne äußerst schwere CC, ohne aufwendige Sondenentfernung Aggregatwechsel eines Kardioverters / Defibrillators (AICD), Zwei- oder Drei-Kammer-Stimulation Aggregatwechsel eines Kardioverters / Defibrillators (AICD), Ein-Kammer-Stimulation Implantation eines Herzschrittmachers, Drei-Kammersystem ohne äußerst schwere CC, ohne ablative Maßnahme, ohne PTCA oder Implantation eines Herzschrittmachers ohne aufwendige Sondenentfernung mit komplizierenden Faktoren Implantation eines Herzschrittmachers, Ein-Kammersystem, ohne invasive kardiologische Diagnostik bei bestimmten Eingriffen, Alter > 15 Jahre, mit Implantation eines Ereignisrekorders Radiofrequenzablation über A. renalis, Alter > 17 Jahre Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie mit komplexer Ablation im linken Vorhof oder hochkomplexer Ablation oder Implantation eines Ereignisrekorders Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen an der Aorta, thorakal oder mit bestimmter Aortenprothesenkombination Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen an der Aorta, nicht thorakal, ohne bestimmte Aortenprothesenkombination Interventioneller Septumverschluss, Alter < 19 Jahre oder Vorhofohrverschluss Interventioneller Septumverschluss, Alter > 18 Jahre Komplexe minimalinvasive Operationen an Herzklappen ohne minimalinvasiven Eingriff an mehreren Herzklappen, mit hochkomplexem Eingriff oder komplexer Diagnose oder Alter < 16 Jahre Komplexe minimalinvasive Operationen an Herzklappen ohne minimalinvasiven Eingriff an mehreren Herzklappen, ohne hochkomplexen Eingriff, ohne komplexe Diagnose, Alter > 15 Jahre, mit sehr komplexem Eingriff Komplexe minimalinvasive Operationen an Herzklappen ohne minimalinvasiven Eingriff an mehreren Herzklappen, ohne hochkomplexen Eingriff, ohne komplexe Diagnose, Alter > 15 Jahre, ohne sehr komplexen Eingriff Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane, Implantation von > 10 Seeds

Stefan Koerdt 24 Denkbar ist eine Aufteilung der DRGs in 5 Gruppen: Regel-FDA (35 %) o Für Mehrleistungen, für die weder Ausnahme- noch Sondertatbestände geltend gemacht werden. erhöhter FDA (max. 50 %) o Mehrleistungen mit erhöhtem Abschlagssatz (ggf. gemittelt über alle relevanten DRGs) kein FDA o Mehrleistungen, die vom FDA ausgenommen sind hälftiger FDA (17,5 %) o nicht mengenanfällige Leistungen o Leistungsverlagerungen hälftiger, erhöhter FDA (max. 25 %) o verlagerte Leistungen mit erhöhtem FDA

Stefan Koerdt 25 Berechnungsweg: Mögliche Vorstellungen der Krankenkassen Vereinbarter effektiver Casemix DRG-Ebene (Leistungsveränderungen) Regel-FDA erhöhter FDA 1 2 3 1 4 5 Halber Voller Halber Voller Kein Abschlag Kein Abschlag Abschlag Abschlag Abschlag Abschlag Gewichtungsverfahren (anteilig entsprechend den Anteilen in den einzelnen Gruppen) Kein FDA Hälftiger FDA Regel-FDA hälftiger, erhöhter FDA erhöhter FDA KH insgesamt Vereinbarte Leistungssteigerung in CM-Punkten 30 37,5 60-50 22,5 100 zu berücksichtigende Leistungssteigerung in CM-Punkten 20 25 40 0 15 100

Stefan Koerdt 26 Andere Variante: Abschichtungsverfahren Aber nach welcher Reihenfolge? Reihenfolge nach Gesetz (Satzstellung in 4 Abs. 2b KHEntgG): Regel-FDA erhöhter FDA kein FDA hälftiger FDA Hälftiger. erhöhter FDA Kein FDA Hälftiger FDA Regel-FDA hälftiger, erhöhter FDA erhöhter FDA KH insgesamt Vereinbarte Leistungssteigerung in CM-Punkten zu berücksichtigende Leistungssteigerung in CM-Punkten 30 37,5 60-50 22,5 100 17,5 0 60 0 22,5 100 Erscheint nicht unbedingt sachgerecht. Es bleiben Zweifel, ob das gewollt sein kann.

Stefan Koerdt 27 Diese Reihenfolge wäre aus Sicht der Krankenhäuser wohl am schönsten: kein FDA hälftiger FDA Hälftiger. erhöhter FDA Regel-FDA erhöhter FDA Das Ergebnis sähe dann so aus: Kein FDA Hälftiger FDA Regel-FDA hälftiger, erhöhter FDA erhöhter FDA KH insgesamt Vereinbarte Leistungssteigerung in CM-Punkten zu berücksichtigende Leistungssteigerung in CM-Punkten 30 37,5 60-50 22,5 100 30 37,5 32,5 0 0 100 Unabhängig von dem Verfahren bleiben die Schwierigkeiten bei der Gruppenzuordnung der einzelnen DRGs! Ist eine Saldierung von Leistungssteigerungen mit Leistungsminderungen überhaupt zulässig?

Stefan Koerdt 28 Pflegezuschlag Grundsätze Der letztmalig im Jahr 2016 zu erhebende Versorgungszuschlag wird ab dem Jahr 2017 durch einen Pflegezuschlag zur Förderung der pflegerischen Versorgung abgelöst. Im Gegensatz zum Versorgungszuschlag, dessen Höhe als prozentualer Zuschlag zu den DRG-Fallpauschalen gesetzlich vorgegeben war, ist die Höhe des Pflegezuschlags durch die Vertragsparteien vor Ort zu vereinbaren. Der Pflegezuschlag ist für alle zur vollstationären Behandlung ab dem 1. Januar 2017 aufgenommenen Patienten abzurechnen. Eine Abrechnung kann jedoch erst nach Vereinbarung des Pflegezuschlags, mithin nach Abschluss der Budgetvereinbarung erfolgen. Um sich vor Liquiditätseinbußen sicher zu schützen, hilft letztlich nur ein möglichst frühzeitiger Abschluss der Budgetvereinbarung. Eine ebenfalls denkbare Abrechnung eines vorläufigen pauschalen Zuschlags setzt dagegen voraus, dass sich die Vertragsparteien vor Ort, ggf. unter Berufung auf entsprechende Absprachen auf Landesebene, darauf verständigen können. Solche Absprachen gab es z. B. beim Hygiene-Förderprogramm.

Stefan Koerdt 29 Pflegezuschlag Maßgebliche Personalkosten Maßgeblich für die Vereinbarung des Pflegezuschlags im Jahr 2017 sind als Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller allgemeinen Krankenhäuser die vom Statistischen Bundesamt für das Jahr 2014 in der Fachserie 12 Reihe 6.1 und 6.3 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, multipliziert mit den bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft: (289.258 + 5.990) * 53.692 Euro = 15,852455616 Mrd. Euro als Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus die für das Jahr 2014 vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben, multipliziert mit den Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. Insofern besteht bei der Vereinbarung des Pflegezuschlags grundsätzlich kein Verhandlungsspielraum. Die Ermittlung wird durch die gesetzlichen Vorgaben in 8 Abs. 10 KHEntgG abschließend vorgegeben.

Stefan Koerdt 30 Pflegezuschlag Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land für Allgemeine Krankenhäuser Durchschnittliche Personalkosten je Vollkraft mit direktem Beschäftigungsverhältnis im Pflegedienst Land Betrag Land Betrag Baden-Württemberg 57.348 Niedersachsen 55.407 Bayern 55.232 Nordrhein-Westfalen 54.554 Berlin 52.618 Rheinland-Pfalz 55.373 Brandenburg 47.420 Saarland 57.073 Bremen 57.925 Sachsen 48.247 Hamburg 52.395 Sachsen-Anhalt 48.794 Hessen 52.736 Schleswig-Holstein 50.410 Mecklenburg-Vorpommern 47.717 Thüringen 48.758

Stefan Koerdt 31 Pflegezuschlag Rechenweg Der Rechenweg zur Ermittlung der jährlichen Fördersumme und der Höhe des Pflegezuschlags ist gesetzlich über 8 Abs. 10 Sätze 2 bis 4 KHEntgG vorgegeben. Danach ist wie folgt vorzugehen: 1. Ermittlung der Fördersumme: Dazu werden zunächst nach den zuvor dargestellten Vorgaben die Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal ins Verhältnis zu den Personalkosten für das Pflegepersonal aller allgemeinen Krankenhäuser gesetzt. Der sich ergebende krankenhausindividuelle Anteil wird dann auf die jährlich zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Mio. Euro bezogen. Beispiel bei angenommenen 250 VK in der Pflege für ein Krankenhaus in Baden-Württemberg: 250 VK * 57.348 Euro = 14,337 Mio. Euro 14,337 Mio. Euro 500 Mio. Euro = 452.201,23 Euro 15, 852455616 Mrd. Euro

Stefan Koerdt 32 Pflegezuschlag Rechenweg 2. Ermittlung der Höhe des Pflegezuschlags: Die Höhe des Pflegezuschlags ist gemäß 8 Abs. 10 Satz 2 KHEntgG zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Einzubeziehen sind danach sowohl bewertete DRG-Fallpauschalen nach Anlage 1 FPV 2017 als auch Fälle, die über krankenhausindividuelle Entgelte vergütet werden. Bei angenommenen 10.000 vollstationären Fällen würde sich im dargestellten Beispiel ein Zuschlag in Höhe von 45,22 Euro (452.201,23 / 10.000) je vollstationärem Fall ergeben. Im Falle einer unterjährigen Budgetvereinbarung (Regelfall) kann der Pflegezuschlag jedoch erst nach Genehmigung der Budgetvereinbarung abgerechnet werden. In diesem Fall ist ein entsprechend erhöhter Zuschlag bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erwartenden vollstationären Fälle zu vereinbaren. Leider fehlt eine entsprechende gesetzliche Klarstellung.

Stefan Koerdt 33 Pflegezuschlag Sonstiges Anwendung des Spitzausgleichs: nach Ablauf des Vereinbarungszeitraums werden Erlösabweichungen zwischen der Summe der für das Kalenderjahr abgerechneten Zuschlagsbeträge und der vereinbarten Fördersumme vollständig ausgeglichen. Damit soll sichergestellt werden, dass dem Krankenhaus letztlich die Erlöse zufließen, die der Vereinbarung des Pflegezuschlags für das Gesamtjahr zugrunde liegen und Erlösabweichungen nicht einseitig zu Lasten einer Vertragspartei gehen. Dazu wird der ermittelte Differenzbetrag (Erlösabweichung) im Rahmen des Zuoder Abschlags für Erlösausgleiche nach 5 Abs. 4 KHEntgG für das nächstmögliche Kalenderjahr verrechnet. Anwendung frühestens 2018 Vorzulegende Unterlagen: das Krankenhaus hat auf gemeinsames Verlangen der anderen Vertragsparteien der zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen, soweit dies zur Beurteilung der Leistungen des Krankenhauses im Rahmen seines Versorgungsauftrags im Einzelfall erforderlich ist. die an der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträger können vom Krankenhaus geeignete zusätzliche Unterlagen einfordern, wenn z. B. Zweifel an der Plausibilität der an das Statistische Landesamt übermittelten Höhe der Personalkosten für Pflegepersonal des Krankenhauses und dem in der Folge in den Kostennachweis der Krankenhausstatistik eingegangenen entsprechenden Betrag bestehen.

Stefan Koerdt 34 Pflegezuschlag Sonstiges Weitergeltung des Pflegezuschlags: Die Weitergeltung wird durch die entsprechende Anwendung von 15 Absatz 2 KHEntgG ausdrücklich gesetzlich vorgegeben. Damit wird gewährleistet, dass ein bisheriger Pflegezuschlag in seiner Höhe über den Jahreswechsel weiter erhoben werden kann, wenn die Vereinbarung für das Vereinbarungsjahr noch nicht getroffen ist. Angemessen erscheint dabei eine Weitergeltung des ganzjährig vereinbarten Zuschlags je vollstationären Fall und nicht etwa eines unterjährig erhöhten Zuschlags. Auch diese Regelung wird erstmalig für den Vereinbarungszeitraum 2018 Wirkung entfalten. Berücksichtigung der anteiligen Tarifkostenrefinanzierung: ab dem Jahr 2017 ist eine ggf. vereinbarte anteilige Erhöhungsrate für Tariferhöhungen über eine unterjährige Erhöhung des Pflegezuschlags umzusetzen. Dabei ist der Pflegezuschlag unter Berücksichtigung der durchschnittlichen Fallschwere (Case-Mix-Index, CMI) zu erhöhen. In diesem Zusammenhang stellen sich verschiedene Umsetzungsfragen, die derzeit noch nicht abschließend beantwortet werden können. z. B. Einbeziehung der vollstationären E3-Fälle bei der Ermittlung der Fallschwere des Krankenhauses.

Pflegestellenförderprogramm Fördermittelvolumen Gefördert werden die zusätzlich entstehenden Personalkosten in den Jahren 2016 bis 2018 in Höhe von 90 %, maximal jedoch bis zur Höhe von 0,15 % des Gesamtbetrages nach 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG. Prozentsatz wird in den Folgejahren kumulativ erhöht, sofern zusätzliche Neueinstellungen oder Aufstockungen erfolgen. Sofern im Vorjahr nicht der volle Betrag vereinbart wurde, kann eine Nachholung noch im Folgejahr erfolgen, allerdings auch nur dann. Im Jahr 2018 kann dagegen keine Förderung für nicht ausgeschöpfte Beträge aus dem Jahr 2016 erfolgen. Soweit der maximal mögliche Betrag im Jahr 2016 noch nicht vollständig ausgeschöpft wurde, ist eine Ausschöpfung des noch nicht verbrauchten Betrags im Jahr 2017 möglich. Wenn z. B. im Jahr 2016 lediglich ein zusätzlicher Betrag in Höhe von 0,10 % des Gesamtbetrags vereinbart wurde, kann im Jahr 2017 ein zusätzlicher Betrag bis zur Höhe von 0,20 % des Gesamtbetrags 2017 vereinbart werden (Orientierung erfolgt wohl am nicht ausgeschöpften Prozentsatz). Stefan Koerdt 35

Pflegestellenförderprogramm Fördergegenstand: Gefördert werden die Neueinstellung oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen von ausgebildetem Pflegepersonal mit einer Berufsausbildung nach 1 Krankenpflegegesetz (Gesundheits- und Krankenpfleger(-in), Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(-in)) in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen (einschließlich Intensivstationen). Förderzeitraum: 2016 2018, anschließend intelligente Überführung Nachweispflichten: schriftliche Vereinbarung mit der Arbeitnehmervertretung Stichtag: Vollkräfte am 1. Januar 2015 Differenzierung nach Pflegepersonal insgesamt und Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung (abweichend zum früheren Pflegestellen- Förderprogramm) Nicht zweckentsprechend verwendete Mittel sind zurückzuzahlen. Stefan Koerdt 36

Stefan Koerdt 37 Pflegestellenförderprogramm Muster für Bestätigung des Jahresabschlussprüfers 1. Stellenangaben in VK Beschäftigte Pflegekräfte nach 1 KrPflG zum 01.01.2015 insgesamt Beschäftigte Pflegekräfte nach 1 KrPflG zum 01.01.2015 in der unmittelbaren Patientenversorgung zusätzlich beschäftigte Pflegekräfte i. S. des Förderprogramms gesamt Vollzeit Teilzeit jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung 2016 insgesamt jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung 2016 in der unmittelbaren Patientenversorgung 2. Angaben zur zweckentsprechenden Verwendung Die vereinbarten Beträge nach 4 Abs. 9 KHEntgG wurden zweckentsprechend verwendet./ Von den vereinbarten Beträgen nach 4 Abs. 9 KHEntgG wurde ein Betrag in Höhe von x,xx Euro nicht zweckentsprechend verwendet. [individuell anzugeben] Ort, Datum Unterschrift des Jahresabschlussprüfers

Stefan Koerdt 38 Hygieneförderprogramm Förderung hygienebeauftragter Ärzte ab 2017 Kostenträger fordern vielfach eine Herausrechnung der Beträge für die hygienebeauftragten Ärzte, weil die Förderung hierfür 2016 ausläuft. Ausführungen in der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 18/6586): Die Förderung der Personalkosten bei Neueinstellungen, internen Besetzungen neu geschaffener Stellen oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen von hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzten wird durch die Änderungen am Hygieneförderprogramm bis zum Jahr 2016 beschränkt. Um dennoch auch bei hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzten die bis dahin erfolgten Personalmaßnahmen dauerhaft zu fördern, sind die insgesamt im Jahr 2016 für die Förderung von hygienebeauftragten Ärztinnen und Ärzten abgerechneten Zuschläge in den Landesbasisfallwert 2020 einzurechnen. Bis zu diesem Zeitpunkt sind die Personalmaßnahmen weiterhin krankenhausindividuell zu finanzieren. Die bis 2016 vereinbarten Finanzmittel sind in den Jahren 2017, 2018 und 2019 weiterhin über den Zuschlag nach 4 Abs. 9 KHEntgG zu finanzieren. Im Jahr 2020 erfolgt dann die Einrechnung in den Landesbasisfallwert zusammen mit den anderen einzurechnenden Tatbeständen.

Stefan Koerdt 39 PsychVVG Neuer Zeitplan und Einführungsphasen alt (GKV-FQWG) neu (PsychVVG)

Stefan Koerdt 40 PsychVVG Neuregelung der Erlösausgleiche ( 3 Abs. 7 BPflV neu) Ausgleichssätze bis 2016 ab 2017 Mindererlöse 95% 50% Sonstige Mehrerlöse (wg. Fallzahlsteigerungen) 65% Bis zur Höhe von 5 % des veränderten Gesamtbetrags zu 85 % und darüber hinaus zu 90 % Mehrerlöse wegen veränderter Kodierung (nur bei bewerteten Entgelten) 100% 100% Der Mindererlösausgleichssatz wird zwar von den bisher vorgesehenen 20 % auf 50 % angehoben. Andererseits verschlechtern sich die Bedingungen bei Mehrerlösausgleichen erheblich!

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