Krankenhausinfektionen, MRSA Prof. Dr. Walter Popp Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Essen 1
Themen Was sind Krankenhaus-Infektionen? Erfassung MRSA 2
Krankenhaus-Infektionen = nosokomiale Infektionen = im Krankenhaus erworbene Infektionen NIDEP-Studie 1995 (Prävalenzstudie): 3,5 % nosokomiale Infektionen über 525.000 Patienten/Jahr bei 15 Mill. Patienten/Jahr Kosten: 2,5-3 Mrd. DM/Jahr ohne soziale Folgekosten Bis zu 38 % der postoperativen Todesfälle sind auf eine Wundinfektion zurückzuführen. Liegezeitverlängerung durch Wundinfektionen um 6-8 Tage. (Salzberger et al: IKOP Infektionskontrolle im Operationsbereich. Anaesthesist 53, 2004, 727-723) 3
Krankenhausgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen vom 16.12.1998 8 Krankenhaushygiene (1) Das Krankenhaus hat die erforderlichen Maßnahmen zur Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen zu treffen. (2) Das zuständige Ministerium wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung 1. Maßnahmen zur Erfassung von Krankenhausinfektionen, 2. Aufgaben, Bildung und Zusammensetzung einer Hygienekommission, 3. Beschäftigung, Tätigkeitsfeld und Weiterbildung von Hygienefachkräften im Einzelnen zu regeln. 4
Krankenhaushygiene-Verordnung NRW vom 23. 11. 1989 8 Aufzeichnungen (1) Art und Anzahl aller im Krankenhaus erworbenen Infektionen sind von der Hygienefachkraft aufzuzeichnen. Insbesondere sind in allen operativen Fachdisziplinen Sekundärheilungen statistisch zu erfassen. Die Aufzeichnungen sind dem Hygienebeauftragten und der Hygienekommission in regelmäßigen Abständen, bei Gefahr im Verzug unverzüglich zuzuleiten. (2)... 5
Umsetzung? Teilweise Abfrage mit einfachen Erfassungsbögen, z.b. auszufüllen bei Entlassung ( ja-nein ) Nosokomiale Infektionen Januar-Juni Insgesamt Intensiv Chirurgie Gynkäkologie HNO Innere Rückmeldungen 89,8 % 74,2 % 95,7 % 80,1 % 89,3 % 97,5 % Nosokomiale Infektionen 1,6 % (n=94) 5,4 % 2,8 % 0,1 % 0,6 % 1,6 % 6
Infektionsschutzgesetz (IfSG) 2 Begriffsbestimmungen Im Sinne dieses Gesetzes ist 8. nosokomiale Infektion eine Infektion mit lokalen oder systemischen Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von Erregern oder ihrer Toxine, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht, soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand. 7
Infektionsschutzgesetz (IfSG) 2 Begriffsbestimmungen Amtliche Begründung und Kommentar (Bales/Baumann 2003): Nosokomiale Infektion: Verursachung: endogene, exogene und fakultativ pathogene Erreger. Auch Infektionen, die erst nach Abschluß der Behandlung (z.b. Entlassung) evident werden. Besiedlung (Kolonisation) ohne Klinik nicht erfaßt. Erreger oder ihre Toxine müssen Infektion verursacht haben. Stationär: z.b. Krankenhaus, aber auch Krankenstationen in Alten- und Pflegeheimen Ambulant: nach medizinischer Maßnahme z.b. in Arztpraxis, in Wohn- und Pflegeheim, auch ambulante Entbindungen. Auch Krankenhauspersonal erfaßt (Hinweis auf Hygienemängel). Grobe Richtschnur für zeitlichen Zusammenhang: 48 h nach Aufnahme bzw. ambulanter Maßnahme. 8
Infektionsschutzgesetz (IfSG) 23 Nosokomiale Infektionen, Resistenzen (1) Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für ambulantes Operieren sind verpflichtet, die vom Robert-Koch- Institut nach 4 Abs. 2 Nr. 2 Buchstabe b festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufzuzeichnen und zu bewerten. Die Aufzeichnungen nach Satz 1 sind zehn Jahre aufzubewahren. Dem zuständigen Gesundheitsamt ist auf Verlangen Einsicht in die Aufzeichnungen zu gewähren. (2) Beim Robert-Koch-Institut wird eine Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention eingerichtet. Die Kommission... erstellt Empfehlungen... 9
National Nosocomial Infections Study, USA 1976 Pilot-Studie der Paul-Ehrlich- Gesellschaft (PEG-Studie) 1976-78 Studie der Deutschen Krankenhaus- Gesellschaft (DKG-Studie) 1987-88 Nosokomiale Infektionen in Deutschland Erfassung und Prävention (NIDEP-Studie) 1995 Untersuchte Patienten 1.316.232 51.540 5.561 14.966 Methode Prospektiv, seit 1970, fortlaufend in ca. 100 Häusern Erfassung über Infratest: Diagnose- und Therapiedaten (von Ärzten dokumentiert) Prävalenzstudie, 72 Häuser Nosokomiale Infektionen 3,5 % 9,8 % 5,7-6,3 % 3,5 % 10
NIDEP: Nosokomiale Infektionen in Deutschland Erfassung und Prävention 72 Krankenhäuser, 14.966 Patienten CDC-Kriterien, Erfassung durch 4 speziell trainierte Studienärzte Prävalenz: 3,5 % (Konfidenzintervall 3,1-3,9 %) Harnwegsinfektionen 42 % untere Atemwegsinfektionen 21 % postop. Wundinfektionen 16 % Sepsis 8 % Zunahme der NI mit Krankenhausgröße und Alter mikrobiolog. Diagnostik nur bei 57 % der Patienten mit NI (Rüden, Daschner, Schumacher: Nosokomiale Infektionen in Deutschland Erfassung und Prävention (NIDEP- Studie). Teil 1: Prävalenz... Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden1995) 11
Vermeidbarkeit von Krankenhausinfektionen SENIC-Studie (Study of the Efficiacy of Nosocomial Infection Control, CDC): Maximal ein Drittel vermeidbar bei Einsatz von Hygienefachkraft, hygienebeauftragtem Arzt und Erfassungsprogramm NIDEP, 2. Teil, 2000: Qualitätsmanagement und NI-Surveillance Nettoabnahme der NI um 16 % (in Studienkrankenhäusern 26 %, in Kontrollkrankenhäusern 10 %) 12
Erfassung nach IfSG RKI-Festlegungen (zu 23 IfSG) Zu erhebende nosokomiale Infektionen: - postoperative Wundinfektionen (der häufigsten, mit einem nosokomialen Infektionsrisiko belasteten Operation) - Katheter-assoziierte Septikämien - beatmungsassoziierte Pneumonien - Katheter-assoziierte Harnwegsinfektionen Je nach den einrichtungsspezifischen Erfordernissen (d.h. identifiziertem Risikobereich) soll zunächst mindestens eine der genannten nosokomialen Infektionen pro Krankenhaus bzw. Einrichtung für ambulantes Operieren erfasst werden. RKI: Surveillance nosokomialer Infektionen sowie die Erfassung von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen. Bundesgesundhbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 43, 2000, 887-890 13
Surveillance RKI-Festlegungen (zu 23 IfSG) Surveillance = Erfassen und Bewerten Surveillance-Ziele: 1. Steigerung der Aufmerksamkeit für das Problem der NI (-> ggfs. dadurch Verbesserung der Arbeitsleistung und Senkung der Infektionsraten = HAWTHORNE-Effekt) 2. Gezielte Identifikation von Problemen als Basis für die Intervention (Beleg: SENIC-Studie) Surveillance: Evidence-Kategorie IB RKI: Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionspräfention zur Surveillance (Erfassung und Bewertung) von nosokomialen Infektionen (Umsetzung von 23 IfSG). Bundesgesundhbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 44, 2001, 523-536 14
Surveillance Methoden (RKI) Bezug auf CDC-Definitionen und KISS-Studie Bezug auf KISS-Referenzdaten (insbes. 75. Perzentile) Surveillance: NI auf Intensivstationen postoperative Wundinfektionen (ausgewählte Indikatoroperationen) Durchführung: Hygienepersonal (objektiver) Fortlaufend, aber auch rotierend möglich Kurvendurchsicht etwa zweimal pro Woche RKI: Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionspräfention zur Surveillance (Erfassung und Bewertung) von nosokomialen Infektionen (Umsetzung von 23 IfSG). Bundesgesundhbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 44, 2001, 523-536 15
Surveillance Methoden (RKI) Device-assoziierte Nosokomial-Infektionen Beatmungsassoziierte Pneumonierate: Pneumonien bei beatmeten Patienten : Beatmungstage x 1.000 ZVK-assoziierte Sepsisrate: primäre Sepsis bei Patienten mit ZVK : ZVK-Tage x 1.000 Harnwegskatheter-assoziierte Harnwegsinfektionsrate: Harnwegsinfektionen mit Harnwegkatheter : Harnwegkathetertage X 1.000 RKI: Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionspräfention zur Surveillance (Erfassung und Bewertung) von nosokomialen Infektionen (Umsetzung von 23 IfSG). Bundesgesundhbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 44, 2001, 523-536 16
Methoden (RKI) z.b. Sepsis Surveillance Durch Labor bestätigte Sepsis muß einem der nachfolgenden Kriterien entsprechen: 1. Pathogener Erreger aus Blutkultur isoliert, welcher nicht mit Infektion an anderer Stelle verwandt (in diesem Fall: sekundäre Sepsis) ist, 2. eines der folgenden: Fieber (>38 C), Schüttelfrost oder Hypotonie (systolischer Druck <90 mm Hg) und eines der folgenden: Gewöhnlicher Hautkeim, welcher nicht mit einer Infektion an anderer Stelle verwandt (in diesem Fall: sekundäre Sepsis) ist, wurde aus zwei zu verschiedenen Zeiten entnommenen Blutkulturen isoliert, gewöhnlicher Hautkeim wurde in mindestens einer Blutkultur bei einem Patienten mit intravaskulärem Fremdkörper isoliert und Arzt beginnt entsprechende antimikrobielle Therapie, positiver Antigen-Bluttest und Krankheitserreger ist mit Infektion an anderer Stelle nicht verwandt. RKI: Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionspräfention zur Surveillance (Erfassung und Bewertung) von nosokomialen Infektionen (Umsetzung von 23 IfSG). Bundesgesundhbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 44, 2001, 523-536 17
Surveillance Methoden (RKI) z.b. Sepsis Klinische Sepsis Muss den folgenden Kriterien ensprechen: Eines der folgenden Anzeichen ohne andere erkennbare Ursache: Fieber (>38 C), Hypotonie (systolischer Druck <90mm Hg), Oligurie (<20 ml/h) ohne sonstige erkennbare Ursache und sämtliche der folgenden Anzeichen: Keine Blutkultur durchgeführt oder keine Mikroorganismen oder Antigene im Blut entdeckt, keine offensichtliche Infektion an anderer Stelle, Arzt leitet eine Therapie wegen Sepsis ein. RKI: Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionspräfention zur Surveillance (Erfassung und Bewertung) von nosokomialen Infektionen (Umsetzung von 23 IfSG). Bundesgesundhbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 44, 2001, 523-536 18
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KISS-Referenzdaten: 2002-2004, 77 Stationen, 818 Beobachtungsmonate, 66.000 Patienten 22
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Probleme bei Sepsis-Definition: Surveillance - Viele Blutkulturen viele positive Befunde viele Infektionen - Blutkulturen nur einmal abgenommen keine Sepsis durch Hautkeim per Definition - Keine Hypotonie aber Sympatikomimetika - Antibiotika-Einsatz zurückhaltend oder früh? - Weiterverfolgung auf peripherer Station (Dauer bis Vorliegen von mikrobiolog. Befunden!)? Probleme bei Pneumonie-Definition: - Wertung der Röntgenbefunde (Radiologe? Kliniker?) Quartale kaum ausreichend für valide Beurteilung 24
Postoperative Wundinfektionen Surveillance Beschränkung auf Indikatoroperationen Risikostratifizierung (Operationsdauer, Wundkontamination?, ASA- Score) -> 4 Risikogruppen für jeden Eingriff Stratifizierte Wundinfektionsrate (%) = Anzahl der Wundinfektionen in Risikogruppe : Anzahl der Operationen in Risikogruppe x 100 Standardisierte Wundinfektionsrate = Anzahl beobachteter Wundinfektionen : Anzahl erwarteter Wundinfektionen Erwartete Wundinfektionen (n) = Referenz-Wundinfektionsrate der Risikogruppe x Anzahl durchgeführter OP in dieser Risikogruppe : 100 Referenzwerte für Operationdauer und Referenz-Wundinfektionsrate über KISS Steinbrecher et al: Surveillance postoperativer Wundinfektionen Referenzdaten des Krankenhaus-Infektions- Surveillance-Systems (KISS). Chirurg 73, 2002, 76-82 KISS: Nur sinnvoll bei mehr als 100 OPs im Jahr 25
Mittlere Wundinfektionsraten (%) nach KISS und BQS Mittelwert Indikatoroperation KISS (Jan. 1997 Juni 2004) BQS (2003) Appendektomie (alle) 2,22 1,66 Knie-TEP(alle) 0,94 0,99 Knie-TEP(Risikoklasse 0) 0,65 0,76 26
Ambulantes Operieren Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und bei sonstigen stationsersetzenden Leistungen gemäß 15 des Vertrages nach 115b Abs. 1 SGB V 6 Organisatorische, bauliche, apparativ-technische und hygienische Anforderungen (5) Hygienische Voraussetzungen. - Dokumentation über Infektionen nach 23 Abs. 1 des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutz-Gesetz, IfSG) 27
Empfehlungen des RKI zur Erfassung im ambulanten Operieren Indikatoroperationen Möglichst bis zum 30. postoperativen Tag nachverfolgen, mindestens 14 Tage z.b. monatliche Computerlisten an weiterbehandelnde Ärzte mit Bitte um Ausfüllung Über gesamtes Jahr KISS-Datenbank wird zur Zeit aufgebaut: z.zt. Leistenhernien, arthroskopische Kniegelenksoperationen, venöses Stripping Durchschnittliche postoperative Wundinfektionsrate nach KISS: Krankenhaus: 2 % Ambulant: 0,3 % Bundesgesundhbl 46, 2003, 791-795 und 765-769 Mlangeni et al: AMBU-KISS. Chirurg 75, 2004, 265-268 28
Zusammenfassung zur Surveillance Erfassung nach 23 IfSG bzw. KISS hat beachtliche Daten und Erkenntnisse geliefert aber auch die Grenzen der Methode aufgezeigt. KISS-Methode ist - erheblich vom Erfasser abhängig und - beeinflusst ihre eigenen Ergebnisse. Daher nicht geeignet als objektiver Überwachungsparameter für Infektionen. Zukünftige Methoden müssen unabhängig von der Anwendung und vom Erfasser sein (EDV). 29
MRSA Staphylococcus aureus Kolonisation von Nase/Rachen bei 30 % der Bevölkerung (60 % im Gesundheitswesen) Häufiger Erreger von Wundinfektionen und anderen Krankenhausinfektionen 30
MRSA MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (Multi-resistenter Staphylococcus aureus) ORSA: Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus MRSA = ORSA!! MRSA-Träger (Kolonisation) -verbreitet den Keim, -bedarf einer Antibiotika-Therapie nur bei Infektion. 31
MRSA-Häufigkeit MRSA ist historisch ein Krankenhausproblem! Dementsprechend orientieren die bisherigen Massnahmen auf Krankenhäuser! Krankenhäuser: MRSA-Rate 20 % (bez. auf Staphylococcus-aureus-Isolate) Anstieg seit 10 Jahren trotz Massnahmen Promille-Bereich bezogen auf stationäre Patienten 10-20 % der Kontaktpatienten bis 2 % des Personals Jahr MRSA-positive stationäre Patienten 1999 228 2000 127 2001 124 2002 147 2003 202 2004 196 (4 ) 145 Kontaktpatienten 20 MRSA-positiv Anteil: 14 % 32
Kosten durch MRSA-Fälle eigene Auswertungen: Allein das Ein/Ausschleußen verursacht Personal- Zeit-Kosten pro Tag von 75 Euro. Die Kosten pro Fall belaufen sich dadurch (einschl. tägl. Wäschewechsel) auf 1.600 Euro. Zusätzliche Kosten (nicht einberechnet): Bettensperrung (> 200.000 Euro/Jahr) desinfizierende Maßnahmen (Körperwaschung) Antibiotika (Turixin, systemische Gabe) Screening 33
MRSA-Häufigkeit Alten- und Pflegeheime: USA: bis über 50 % der Bewohner, bis 7 % des Personals Japan: 35 % der Bewohner Niederlande: unter 1 % der Bewohner Deutschland: bis 3 % der Bewohner sind Träger (kolonisiert) einzelne Heime bis 25 % und ambulant? 34
MRSA-Politik Krankenhaus: Isolieren, Kittelpflege usw. Psychische Belastung! Schnell entlassen. denn zu Hause dominieren wieder die normalen Keime Aber: Kaum Untersuchungen dazu Sanford et al, Clin Infect Dis 19, 1994, 1123: Retrospektive Kohortenstudie, n=102, 9 Jahre Mittlere Halbwertzeit der MRSA-Kolonisation: 40 Monate! Nach 48 Monaten noch 38 % positiv! Selbst nach 9 Jahren noch nicht alle negativ! Je mehr Abstriche desto mehr Nachweise! Abstriche korrekt? (unter Therapie?) Problematik der Negativ-Erklärung 35
MRSA sanieren Turixin-Nasensalbe 5-7 Tage Desinfizierende Lotionen (Octenisept, Scinsan scrub u.a.) für Duschen, Waschen, Baden und Haare waschen Evtl. Octenisept o.ä. zum Gurgeln 2 Tage absetzen Dann mehrfach Kontrollen Erfolg der desinfizierenden Waschungen: 50 100 % innerhalb von 1-2 Wochen und später? 36
MRSA im Alten- und Pflegeheim Position des LÖGD, Münster, und des RKI: Informieren: Krankenhaus, Krankentransport, Arztpraxis, Reinigungsdienst Isolierung nicht erforderlich, Gemeinschaftsleben möglich Gründlich Hände waschen, regelmäßig duschen oder baden Isolierung einschl. Naßzelle: offene Wunden, Katheter, Infusionen, Sonde, Tracheostoma, schwere Atemwegsinfektionen Zusammenlegung mehrerer MRSA-Patienten möglich Versorgung nach anderen Bewohnern, im Zimmer Händedesinfektion!!! Einmalhandschuhe bei Versorgung von Wunden usw. Schutzkittel/Einmalschürzen bewohnerbezogen bei Pflegemaßnahmen Pflegehilfsmittel patientenbezogen, im Zimmer Abfall usw. im Zimmer sammeln Wäsche usw. im Zimmer sammeln Reinigung am Ende, möglichst Flächendesinfektion; Schlußdesinfektion nach Entlassung Screening bei Häufung (ab 2), Gesundheitsamt informieren Personal mit Ekzemen usw.: keine MRSA-Betreuung 37
Folgerungen zu MRSA MRSA ist heute ein Problem gleichermaßen für -die Krankenhäuser, -die Alten- und Pflegeheime und -den ambulanten Bereich. MRSA findet sich häufiger in Alten- und Pflegeheimen als in Krankenhäusern. Die derzeit abgestufte Politik -Krankenhaus: volle Isolierung -Alten- und Pflegeheime: teilweise Isolierung -Zuhause: keine Maßnahmen läßt sich damit nicht mehr begründen. Viele Maßnahmen sind nicht gesichert, nicht geklärt und halbherzig, z.b. -Personalüberwachung, -Patientenscreening. 38