Was ist Qualität in der Krankenhaushygiene und im Umweltschutz im Kontext zum KTQ-Katalog

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1 Was ist Qualität in der Krankenhaushygiene und im Umweltschutz im Kontext zum KTQ-Katalog F. Daschner Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene am Universitätsklinikum Freiburg

2 Kompliment an KTQ KTQ ist für die Krankenhaushygiene und den Umweltschutz in Deutschland ein sehr großer Fortschritt. Ein Vorschlag wäre allerdings, den KTQ-Fragenkatalog an einigen Stellen zu präzisieren und zu ergänzen

3 Was ist Qualität in der Krankenhaushygiene? Was ist Krankenhaushygiene? Was ist eine Krankenhausinfektion? Wie entstehen Krankenhausinfektionen? Wie häufig sind Krankenhausinfektionen? Was sind die besten Verhütungsstrategien Wer trägt die Verantwortung Die gesetzlichen Rahmenbedingungen

4 Was ist Krankenhaushygiene Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen (nosokomiale Infektionen; nosokomeion = Krankenhaus), hospital acquired infection Eine Krankenhausinfektion tritt im Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt auf, entweder während (z.b. Katheter-induzierte Harnweginfektion) oder auch nach dem Krankenhausaufenthalt (z.b. postoperative Wundinfektion, Hepatitis B)

5 Nur 35% aller Krankenhausinfektionen sind verhütbar Krankenhausinfektion ist nicht gleichzusetzen mit Krankenhaus-verschuldeter Infektion (z.b. Knochenmarkstransplantation Zytostatikatherapie extreme Abwehrschwäche ca. 70% erwerben eine Krankenhausinfektion Tote durch Krankenhausinfektionen pro Jahr in Deutschland?

6 Wie entstehen Krankenhausinfektionen? Vor allem durch sog. invasive Maßnahmen (Venenkatheter, Blasenkatheter, operative Eingriffe, Intubation und Beatmung) Erregerreservoir: vorwiegend endogen, d.h. Patienten-eigene Flora (Haut und Gastrointestinalflora), sehr viel seltener exogen (Luft, Nahrung, Flächen, Gegenstände)

7 Beispiele für endogene Krankenhausinfektionen Katheter-induzierte Harnweginfektion (Darmflora) Venenkatheter-Sepsis (Hautflora) Beatmungs-assoziierte Pneumonie (Rachenflora) Postoperative Wundinfektion (Haut- und Darmflora)

8 Beispiele für exogene Krankenhausinfektionen Lungentuberkulose Aspergillose Aber schmutzige Hände, Instrumente, etc. können auch eine Katheter-induzierte Harnweginfektion, eine Venenkatheter- Sepsis, eine postoperative Wundinfektion und eine Beatmungs-assoziierte Pneumonie verursachen

9 Wie häufig sind Krankenhausinfektionen 3,5% Allgemeinstationen 15% Intensivstationen 50 80% nach Knochenmarkstransplantationen Ca. 50% nach Polytrauma auf Intensivstationen Die häufigsten Krankenhausinfektionen sind Katheter-induzierte Harnweginfektionen, Venenkatheter-Sepsis, Beatmungspneumonie, post-operative Wundinfektion (insgesamt ca. 80% aller Krankenhausinfektionen)

10 Warum sind Krankenhausinfektionen so häufig? (Die häufigste Infektion im Krankenhaus!) Immer kompliziertere invasive diagnostische und therapeutische Eingriffe an immer mehr abwehrgeschwächten, jüngeren und älteren Patienten Unwissenheit, Desinteresse, Hektik, Personalmangel

11 Die Häufigkeit von Krankenhausinfektionen ist kein Bewertungsmaßstab für die Qualität der Krankenhaushygiene zum Vergleich verschiedener Abteilungen oder Kliniken (z.b. der Chefchirurg hat häufig eine höhere post-operative Wundinfektionsrate, da er oft die schwierigsten Operationen an den schwierigsten Patienten durchführt)! Da nur 30% aller Krankenhausinfektionen mit optimalen Hygienemaßnahmen verhütbar sind, werden 2/3 von anderen Faktoren bestimmt: z.b. Abwehrlage des Patienten, Art der Behandlung (Intensivstationen, KMT-Stationen)

12 Wie werden Krankenhausinfektionen übertragen? Die 10 Finger des Personals sind die 10 wichtigsten Punkte der Krankenhaushygiene 9 von 10 Krankenhausinfektionen werden mit den Händen übertragen Sehr viel seltener: Luft, Flächen, Gegenstände, Nahrung

13 Was sind die besten Verhütungsstrategien 1 Krankenhaushygieniker pro 800 Betten 1 Hygienefachkraft pro 300 Betten Hygienekommission (Mitglieder leitende Mitarbeiter mit Weisungsbefugnis, am besten die Chefs) Alle Hygienestandards im Intranet oder in schriftlicher Form auf jeder Station

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17 Wer trägt die Verantwortung Der Chef der Klinik/Abteilung/Station Jeder Arzt Jede Pflegeperson Jeder Mitarbeiter einer Klinik Letztendlich aber immer der Chef

18 Die gesetzlichen Rahmenbedingungen Das Infektionsschutzgesetz (strafbewehrt) Die Landeshygieneverordnungen Die Hygienerichtlinien des Robert Koch-Instituts (keine Richtlinien, sondern nur Expertenempfehlungen) Kategorie Ia: muss (sonst sehr wahrscheinlich juristische Konsequenzen!) Kategorie Ib: soll Kategorie II: kann Kategorie III: muss nicht

19 Referenzdatenbank des Nationalen Referenzzentrum für Surveillance von Krankenhausinfektionen (H. Rüden/Berlin; P. Gastmeier/Hannover; F. Daschner/Freiburg) ICU-KISS OP-KISS DEVICE-KISS ONKO-KISS AMBU-KISS MRSA-KISS NEO-KISS

20 OP-KISS Beispiel Hernie Bis 12/2004: Daten von 25 Indikatoroperationen Operationen 4927 Wundinfektionen Gesamt-Wundinfektionsrate: 1,8 % geringste Wundinfektionsrate: arthroskop. Kniegelenkseingriffe 0,23 % höchste Wundinfektionsrate: Colon-Operationen: 6,9 %

21 KISS Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System Modul OP-KISS Referenzdaten Wundinfektionsraten Operationsart: HERN, Leistenhernie Wundinfektionsraten je Risikokategorie Risikokategorie Anzahl Abteilungen Anzahl Operationen Anzahl Wundinfektionen , ,1,2, Wundinfektionsrate Risikokategorie gepoolter arithm. Mittelwert 25%-Quantil 75%-Quantil 0 0,79 0,00 1,13 1 1,58 0,00 2,17 2,3 2,84 0,00 3,57 0,1,2,3 1,20 0,35 1,50

22 HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) DIN- Normen Die Normen-Ausschüsse des Deutschen Instituts für Normung sind so zusammengesetzt, daß ihnen der für ihre Aufgabe benötigte Sachverstand zu Gebote steht. Daneben gehören ihnen aber auch Vertreter bestimmter Branchen und Unternehmen an, die deren Interessensstandpunkte einbringen.die Ergebnisse ihrer Beratungen dürfen deswegen im Streitfall nicht unkritisch als gewonnener Sachverstand oder als reine Forschungs-ergebnisse verstanden werden. Zwar kann den DIN-Normen einerseits Sachverstand und Verantwortlichkeit für das allgemeine Wohl nicht abgesprochen werden. Andererseits darf aber nicht verkannt werden, daß es sich dabei zumindest auch um Vereinbarungen interessierter Kreise handelt, die eine bestimmte Einflußnahme auf das Marktgeschehen bezwecken. Den Anforderungen, die etwa an die Neutralität und Unvoreingenommenheit gerichtlicher Sachverständiger zu stellen sind genügen sie deswegen nicht. Neue Juristische Wochenschrift, 40, 1987,

23 Verbesserungsvorschläge zum KTQ- Fragenkatalog Allgemein Organisation der Hygiene: Hygieneplan durch Hygienestandards ersetzen: Hygieneplan wird häufig mit Desinfektionsplan verwechselt, Hygienestandards sind wesentlich mehr (z.b. Legen eines Venenkatheters, Blasenkatheter, Verbandswechsel, Vorgehen bei MRSA, usw.) Inwieweit finden regelmäßig Sitzungen der Hygienekommission statt. Ergänzen durch: bzw. der für die Krankenhaushygiene verantwortlichen Personen, denn die Hygienekommission trifft sich in der Regel nur 3 4 Mal pro Jahr, was passiert dazwischen?

24 Verbesserungsvorschläge zum KTQ- Fragenkatalog Allgemein Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten (1) Infektionsstatistiken durch Surveillance (Erfassung und Bewertung) ersetzen. International nicht statistics sondern surveillance. Nationales Referenzzentrum für Surveillance von Krankenhausinfektionen. Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche... werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.

25 Verbesserungsvorschläge zum KTQ- Fragenkatalog Allgemein Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten (2) Krankenhausweit : hygienisch nicht notwendig, ökonomisch und zeitlich unmöglich! Schwerpunktsetzung ist ausreichend: z.b. Intensivstationen, Transplantationseinheiten, post-operative Wundinfektionen nach für ein chirurgisches Spezialgebiet typischen Eingriffen,Innere Medizin: Blasenkatheterinduzierte Harnweginfektionen, Sepsis bei zentralen Venenkathetern, MRSA pro 1000 Patiententage, usw. Inwieweit werden klinische Symptome von nosokomialen Infektionen erhoben : Frage überflüssig, denn zur Surveillance von Krankenhausinfektionen gehört die Erfassung von klinischen Symptomen.

26 Verbesserungsvorschläge zum KTQ- Fragenkatalog Allgemein Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten (3) Wenn Statistiken (besser: Surveillance-Daten) erhoben werden, dann unbedingt Vergleich mit Referenzdaten (ICU- KISS, OP-KISS, MRSA-KISS, ONKO-KISS, NEO-KISS) Inwieweit ermöglichen die Infektionsstatistiken Analysen bzw. der Ursachen und der Verursacher (z.b. nach OP- Saal, OP-Team des Primäreingriffes sowie der anschließenden Wundtherapien)? Keine Infektionsstatistik ermöglicht eine Ursachenanalyse oder gar OP-Teamverursachte post-operative Wundinfektionen. Daher unerlässlich: z.b. eigene post-operative Wundinfektionsrate im Vergleich zu Referenzdaten, wenn über der 75%- Perzentile, dann zusammensetzen im Team mit der Krankenhaushygiene und Ursachenanalyse!

27 Verbesserungsvorschläge zum KTQ- Fragenkatalog Allgemein Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Inwieweit gibt es Vorgaben zum Umgang mit Patienten, die mit bestimmten Infektionserregern (insbesondere MRSA, VRE, HIV, Hepatitis, Tbc infiziert sind?) erweitern durch kolonisiert sind. Wurden in Stations- und Risikobereichen (insbesondere Intensivstationen, Sterilbereichen, OP-Bereichen, Küche, Pathologie) im letzten Jahr Begehungen durch den Facharzt oder durch die Hygienefachkräfte durchgeführt?. Welcher Facharzt! Krankenhaushygieniker! Pathologie? Leichen bekommen keine Krankenhausinfektionen! Pathologie ist nur Risikobereich für Mitarbeiter (Tb, Hepatitis B). Begehungen im Universitätsklinikum Freiburg (ca. 100 bettenführende Stationen) zeitlich unmöglich, ein Mal pro Jahr eher Psychotherapie. Besser als Begehungen z.b. alle 3 Monate rotierende Surveillance

28 Verbesserungsvorschläge zum KTQ- Fragenkatalog Umweltschutz Regelung des Umweltschutzes Ganz ausgezeichnete Fragen, lediglich eine Ergänzung: Wie wird mit infektiösen Abfällen umgegangen? : Maximal 3 5% aller Abfälle, ganz präzise Definition, was ist infektiöser Abfall, zugängig für alle (!) Mitarbeiter (z.b. im Intranet, Zeitung eines Hepatitis B-Patienten ist nicht infektiös, sondern nur wenn stuhlverschmiert).