Standard Life Versicherung Risikoprüfung Lyoner Str. 15 60528 FRANKFURT DEUTSCHLAND Wir sind persönlich für Sie da: In Deutschland: 0800 5892821 kostenfrei In Österreich: 0800 121244 In Deutschland: kostenfrei kundenservice@standardlife.de In Österreich: serviceaustria@standardlife.de Fragebogen Bergsport Dieser Fragebogen ist eine Ergänzung zu meinem Antrag vom: Versicherte Person: Geburtsdatum: Um über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir noch einige Angaben. Diese werden auch Bestandteil des von Ihnen gewünschten Versicherungsvertrages. Bitte senden Sie uns daher diesen Fragebogen ausgefüllt und unterschrieben zurück. Bitte beachten Sie: gesetzlich sind Sie verpflichtet, uns vor Vertragsschluss alle Ihnen bekannten Umstände zu den nachfolgend gestellten Fragen sorgfältig, richtig und vollständig anzugeben. Dazu zählen auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben. Allein auf diesem Wege erreichen Sie einen individuell auf Sie abgestellten und wirksamen Versicherungsschutz. Beantworten Sie die gestellten Fragen falsch, muss Ihr Vertrag später rückwirkend geändert werden oder Sie verlieren Ihren Versicherungsschutz. Dies möchten wir gerne vermeiden. Falls Sie jedoch Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, werden wir im Interesse der anderen Versicherten entweder vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten oder die beantragte Leistung verweigern. Bitte tragen Sie durch Ihre Antworten zu einem dauerhaft wirksamen Versicherungsschutz bei. Unsere Fragen 1. Welche Berg- bzw. Klettersportarten üben Sie aus? Ihre Antworten Wandern/ Bergwandern Trekking Bouldern Klettern an Kunstwänden( Indoor / Outdoor) Klettersteigbegehungen Schneeschuhwandern Sportklettern Ski-/Snowboardtouren Stand: Juli 2014 FB Bergsport Standard Life 1/7
Alpines Klettern Big Wall Klettern Eisklettern Bergsteigen/Hochtouren Gebäudeklettern Std. Expeditionen Wie oft insgesamt: Wo: Sind weitere Expeditionen geplant? Wann: Wohin: Sofern Sie Tourenpläne besitzen reichen Sie und diese in Kopie ein. Stand: Juli 2014 FB Bergsport Standard Life 2/7
2. Die genannten berg- bzw. klettersportlichen Aktivitäten werden durchgeführt Als Alleingänger bei welcher der o.g. Aktivitäten: Free Solo 3. Wie üben Sie den Berg- oder Klettersport aus? privat nebenberuflich/ Semi-professionell? hauptberuflich/ Professionell 4. Üben Sie den Sport in einer der folgenden Gegenden aus? Arktis Antarktis Grönland Alaska keine der hier genannten Gegenden 5. Wo üben Sie den Bergsport aus? (bisher und zukünftig) Europa Asien Nordamerika Südamerika Afrika Ozeanien andere Regionen wo genau: 6. Bis zu welcher Höhe steigen Sie auf? Meter Stand: Juli 2014 FB Bergsport Standard Life 3/7
Sofern Sie in bisherigen Fragen Expeditionen, eine Höhe über 7.000 Meter Höhe oder eine berufliche Betätigung im Bereich des Bergsports angegeben haben, beantworten Sie bitte folgende Fragen a) Geplante Aktivitäten 1. Wann ist eine Expedition oder eine Reise geplant? 2. Mit welchem Ziel? 3. Wer veranstaltet die Expedition/ Reise? 4. Welche Transportmittel werden Sie während der Expedition/ Reise benutzen? 5. Beschreiben Sie den Zweck der Reise / der Expedition (z.b. Erstbegehung, neue Route) 6. Welche Ausrüstung werden Sie mitnehmen bzw. welche Ausrüstung stellt der Veranstalter zur Verfügung? 7. Ist eine medizinische Versorgung während des Aufenthaltes gewährleistet? 8. Welche Anforderungen werden an die Teilnehmer gestellt (z.b. Eisklettererfahrung, Höhenerfahrung)? 9. Wie hoch ist der anvisierte Berg /die Region? 10. Wie groß ist der Höhenunterschied zwischen Basislager und Gipfel Stand: Juli 2014 FB Bergsport Standard Life 4/7
11. Wie lautet die Schwierigkeitsbewertung für die Expedition/ Tour? einfach mittel schwer 12. Haben Sie bereits an einer Expedition oder Tour teilgenommen? 13. Wie oft insgesamt? Wohin? 14. Welche Rettungsmöglichkeiten bestehen im Falle eines Notfalles? 15. Ist eine weitere Expedition in den nächsten 3 Jahren geplant? 16. Mit welchem Ziel? b) Aktivitäten in der Vergangenheit 1. Haben Sie an einer Expedition oder einer Tour in entlegene Gebiete teilgenommen? (Sofern möglich bitte einen Tourenplan beifügen) 2. Wohin ging(en) die Expedition/ Tour und wann war dies? 3. Wer veranstaltete die Expedition/ Reise? 4. Wer begleitet die Tour (Bergführer, Träger, Arzt...)? 5. Wie hoch war der höchste erstiegene Berg? Stand: Juli 2014 FB Bergsport Standard Life 5/7
6. Wie groß war der Höhenunterschied zwischen Basislager und Gipfel? 7. Ist eine weitere Expedition / Tour in den nächsten 3 Jahren geplant? Wohin: c) Berufliche Betätigung im Bereich des Bergsportes 1. Bitte geben Sie Ihre Berufsbezeichnung an 2. Bitte geben Sie uns eine detaillierte Beschreibung Ihres Berufes und Ihres beruflichen Werdeganges an 3. Wie üben Sie Ihre Tätigkeit aus? Vollzeittätigkeit saisonale Betätigung Teilzeittätigkeit nebenberuflich 4. Welche anderen Tätigkeiten üben Sie ggf. aus? 5. Sind Sie festangestellt, bitte nennen Sie uns Ihren Arbeitgeber selbständig, weit wann? Stand: Juli 2014 FB Bergsport Standard Life 6/7
7. Falls für den Umfang des beschriebenen Bergsportrisikos ein Zuschlag erforderlich ist, soll der Versicherungsschein erstellt und der Zuschlag nach 5 des Versicherungsvertragsgesetzes kenntlich gemacht werden. Es besteht dann ein Widerspruchsrecht von einem Monat. ein Änderungsangebot unterbreitet werden Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer/in Unterschrift versicherte Person Stand: Juli 2014 FB Bergsport Standard Life 7/7