Postpartale Hämorrhagie Hémorragies postpartales

Hebamme.ch Sage-femme.ch Levatrice.ch Spendrera.ch 9 2014 Postpartale Hämorrhagie Hémorragies postpartales

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Inhalt Sommaire Ausgabe 9 Postpartale Hämorrhagie Edition 9 Hémorragies postpartales Aktuell 2 Editorial Bénédicte Michoud Bertinotti, Lausanne 5 Dossier 4 Postpartale Hämorrhagie Irene Hösli, Sibel Gezer-Dickschat, Basel Ausgewählte Studien 11 Literaturtipps 14 Mosaik 15 ICM Triennial Congress, Prag Marianne Indergand-Erni, Kerns Stimmen von Schweizer Hebammen 19 Der ICM aus der Sicht von Studierenden 21 Einfachheit, Qualität, Gerechtigkeit: 23 JA zu einer öffentlichen Krankenkasse! Liliane Maury Pasquier, Genf Verband 24 Sektionen 25 Fort- und Weiterbildung SHV 26 Actualité 32 Editorial Bénédicte Michoud Bertinotti, Lausanne 35 Dossier 34 Hémorragie du post-partum Irene Hösli, Sibel Gezer-Dickschat, Bâle Et à domicile, que fait la sage-femme? 40 Josianne Bodart Senn, Gland Focus 41 L essentiel du congrès de Prague Nour Richard-Guerroudj, Paris (F) Les impressions d une Romande 43 Bénédicte Michoud Bertinotti, Lausanne Mosaïque 45 Simplicité, qualité, équité : OUI à une caisse publique d assurance-maladie! Liliane Maury Pasquier, Genève Fédération 24 Sections 25 En librairie 46 Thema der Ausgabe 10/2014 Väter Erscheint Anfang Oktober 2014 Thème de l édition 10/2014 Les pères Parution début octobre 2014 112. Jahrgang 112 e année Geschäftsstelle Secrétariat Rosenweg 25 C, Postfach, CH-3000 Bern 23, T +41 (0)31 332 63 40, F +41 (0)31 332 76 19 info@hebamme.ch, www.hebamme.ch, www.sage-femme.ch Öffnungszeiten von Montag bis Freitag Heures d ouverture du lundi au vendredi 8:15 12:00 / 13:30 17:15 Offizielle Zeitschrift des Schweizerischen Hebammenverbandes Journal officiel de la Fédération suisse des sages-femmes Giornale ufficiale della Federazione svizzera delle levatrici Revista uffiziala da la Federaziun svizra da las spendreras Erscheinungsweise 10 Mal im Jahr, Doppelausgaben im Januar / Februar und Juli /August Parution 10 éditions par année, numéros doubles en janvier / février et en juillet /août Foto Titelseite Der SHV dankt Nina Zanetti Martin, Zürich Photo couverture La FSSF remercie Nina Zanetti Martin, Zurich

Aktuell ZHAW: Master «Hebammenkompetenzen plus» bewilligt Der Zürcher Fachhochschulrat hat den neuen Studiengang «Master of Advanced Studies» (MAS) Ende Juli dieses Jahres bewilligt. Zu Risiken und Nebenwirkungen auch ins «Netz» schauen Was muss bei der Einnahme von Medikamenten beachtet werden? Welche Wechselwirkungen gibt es mit anderen Medikamenten oder Nahrungsmitteln? Welche Risiken bestehen, medikamentenabhängig zu werden? Auf diese und andere Fragen rund um das Thema «Medikamente» gehen die neuen Internetportale der deutschen Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) ein. Zu finden sind sie unter: www.maennergesundheitsportal.de www.frauengesundheitsportal.de Quelle: Deutsche Hebammenzeitschrift 8-2014/BZgA DHV akzeptiert Angebot der Krankenkassen zum Ausgleich der Haftpflichtprämie Der Deutsche Hebammenverband (DHV) nimmt das Angebot des GKV-Spitzenverbandes zum Ausgleich der Haftpflichtprämien an. Das Angebot wurde mittlerweile um die gesetzlich festgelegten Zuschläge für Hebammen erweitert. Die finanzielle Lage vieler freiberuflich tätiger Hebammen ist derzeit aufgrund der um 20 Prozent auf 5091 Euro angestiegenen jährlichen Haftpflichtprämie sehr angespannt. Ein schneller Ausgleich durch die Krankenkassen ist damit notwendig, um Schweizer Teilnahme am Girl Summit 2014 Der MAS «Hebammenkompetenzen plus» ermöglicht als erster Schweizer Masterstudiengang Hebammen einen Weiterbildungsabschluss auf Fachhochschulebene. Der MAS entspricht nicht nur dem Bedürfnis der Hebammen, sondern auch der Arbeitgeber im Gesundheitswesen. Der Fokus der berufsbegleitenden Weiterbildung liegt auf wissenschaftlich basiertem Fachwissen mit direktem Bezug zur praktischen Tätigkeit. Der MAS vermittelt Hebammen eine praxisnahe, wissenschaftlich fundierte Fachvertiefung. Er setzt sich zusammen aus den drei CAS «Hebammenkompetenzen vertiefen», «Hebammenkompetenzen erweitern» und «Hebammenkompetenzen ergänzen» sowie einem abschliessenden Mastermodul. Mehr Informationen unter: www.gesundheit.zhaw.ch Institute & Zentrum Institut für Hebammen News Hebammen Eine Zukunft ohne Genitalverstümmelung und Zwangsheirat von Kindern. Dieses Ziel stand im Zentrum des «Girl Summit 2014» (Mädchengipfel), der auf Einladung der britischen Regierung und dem Kinderhilfswerk UNICEF am 22. Juli 2014 in London stattfand. Jährlich werden weltweit schätzungsweise 14 Millionen Mädchen zwangsverheiratet, die jüngsten unter ihnen sind gerade mal achtjährig. Die Genitalverstümmelung ist insbesondere in Afrika und zum Teil in Asien weit verbreitet, wo gemäss UNO-Schätzungen jährlich drei Millionen Mädchen akut gefährdet sind. 125 Millionen Mädchen und Frauen sollen bereits beschnitten sein; in etlichen afrikanischen Ländern sind neun von zehn Mädchen davon betroffen. Ziel des «Girl Summit 2014» war es deshalb, eine weltumspannende Bewegung ins Leben zu rufen, die Früh- und Zwangsverheiratungen und die Genitalverstümmelung von Mädchen weltweit innerhalb einer Generation zum Verschwinden bringen soll. Einen hohen Stellenwert genoss am Gipfel der Austausch von «good practices», von Instrumenten und Massnahmen, die sich in der Praxis bewährt haben. Das Engagement der Schweiz äussert sich in erster Linie im Bundesgesetz über Massnahmen gegen Zwangsheiraten, das im Juli 2013 in Kraft getreten ist. Um diese gesetzgeberischen Massnahmen durch konkrete Aktivitäten zu ergänzen, hat der Bundesrat ein entsprechendes fünfjähriges Programm gegen Zwangsheiraten und Zwangsehen lanciert (2013 2017). Ziel ist es, in der ganzen Schweiz Angebote für Betroffene zu schaffen und die Zusammenarbeit zwischen Fachpersonen in diesem Bereich zu stärken. Quelle: BAG, Juli 2014 2 Hebamme.ch Sage-femme.ch 9 2014

nicht weitere Hebammen aus dem Beruf zu drängen. Der DHV verzichtet deshalb auf das geplante Schiedsstellenverfahren. Nach eingehender Prüfung sieht der DHV keine Alternative und nimmt das zunächst im Mai abgelehnte Angebot der Krankenkassen zum Ausgleich der Prämienerhöhung an. Mittlerweile wurde das ursprüngliche Angebot modifiziert, die Vergütung der Beleghebammen im Schichtdienst nach oben korrigiert und die gesamte Vergütung um einen Zuschlag ergänzt. Dieser Zuschlag ergibt sich aus der ab Juli dieses Jahres geltenden gesetzlichen Neuregelung des SGB V und wird im Juli 2015 von einem noch zu verhandelnden sogenannten Sicherstellungszuschlag abgelöst. Beide Massnahmen sollen die flächendeckende Versorgung mit Hebammenhilfe bei der Geburt sichern. Das ursprünglich angekündigte Schiedsstellenverfahren wird damit nicht beantragt. Das Verfahren würde die Ausgleichzahlungen für die Hebammen um mehrere Monate verzögern und deren finanzielle Belastung damit weiter verschärfen. Im Moment tragen die Hebammen die Kosten der um 20 Prozent gestiegenen Haftpflichtprämie alleine. Der Bund freiberuflicher Hebammen Deutschlands (BfHD) hat das Angebot des GKV-Spitzenverbandes bereits Ende Juli 2014 angenommen. Mehr Informationen unter: www.hebammenverband.de Aktuell Erforschung des Stillens und der Muttermilch Um die Forschung und den wissenschaftlichen Austausch über Stillen und Muttermilch weiter zu fördern, schreibt das Nutricia Forum für Muttermilchforschung jetzt zum zweiten Mal die Nutricia Wissenschaftspreise zur Erforschung des Stillens und der Muttermilch aus. Der Nutricia Wissenschaftspreis ist mit 10 000 Euro dotiert; der Nutricia Praxispreis mit 5000 Euro. Das unabhängige Komitee besteht aus Prof. Dr. Michael Abou-Dakn, Berlin, sowie Prof. Walter A. Mihatsch, München, PD Dr. Andreas Nydegger, Lausanne und Prof. Dr. Karl Zwieauer, St. Pölten. Basis für die Bewerbung sind bereits veröffentlichte Arbeiten. Bewerbungsfrist ist der 17. 10. 2014. Mehr Informationen unter: www.nutriciaforum-muttermilchforschung.org Kinder- und Müttersterblichkeit weltweit gesunken Die Millenniumskampagne der Vereinten Nationen (UN) scheint einen günstigen Einfluss auf die Kinder- und Müttersterblichkeit zu haben. Auch wenn noch nicht alle Länder die Ziele 4 (Senkung der Kindersterblichkeit von unter Fünfjährigen um zwei Drittel) und 5 (Senkung der Sterblichkeitsrate von Müttern um drei Viertel) hat sich die Entwicklung positiv beschleunigt. Das belegen zwei Analysen der Global Burden of Disease Study 2013, die im Mai 2014 im «Lancet» veröffentlicht wurde. Mehr Informationen und die Berichte in englischer Sprache sind zu finden unter: www.who.int/reproductivehealth/publications/ monitoring/maternal-mortality-2013/en/ www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/levels_trends_child_mortality_2013/en/ Arbeitsbedingungen der Hebammen in deutschen Kliniken verschlechtern sich Unzählige Überstunden, zunehmende Teilzeitarbeit, hoher Personalmangel, immer mehr berufsfremde Tätigkeiten und hierarchische Strukturen kennzeichnen die Arbeitsbedingungen von angestellten Hebammen in Deutschland. Das ist das Ergebnis einer Befragung, die der Deutsche Hebammenverband (DHV) erstmalig bei den Mitgliedern durchgeführt hat. Über 2000 in Kliniken angestellte Hebammen aller Alters gruppen haben an der Befragung teil genommen. Das sind knapp ein Viertel aller angestellten Hebammen in Deutschland. Als gravierende Änderungen in ihrer täglichen Arbeit gaben die befragten Hebammen an, dass ihre Einflussnahme auf den Geburtsverlauf sinke und dass berufsfremde Tätigkeiten wie das Putzen der Klinikräume, aber auch Dokumentationsarbeiten zugenommen hätten. «Durch Unterbesetzung, Zeitdruck und viele Unterbrechungen können die Hebammen in den Kliniken die Frauen nicht so betreuen, wie es für die Gebärenden nötig wäre. Das führt zu Frustrationen bei den Hebammen» sagt Susanne Steppat, Beirätin für den Angestelltenbereich im Präsidium des DHV. Sie ist überzeugt, dass hohe Arbeitsbelastung und geringe Einflussmöglichkeiten ausserdem zu der hohen Interventionsrate bei Klinikgeburten beitragen. «Ich bin erschrocken darüber, wie hoch der Leidensdruck in den Kliniken inzwischen ist», meint Steppat. Davon zeuge auch der hohe Anteil von teilzeitarbeitenden Hebammen. Im Jahr 2012 waren laut Statistischem Bundesamt 71,7 Prozent der angestellten Hebammen teilzeit- oder geringfügig beschäftigt. Dieser Anteil hat sich seit 1991 mehr als verdoppelt. Mehr Informationen unter: www.hebammenverband.de Aktuell Call for Posters und Abstracts: 3. Winterthurer Hebammensymposium, 17. 1. 2015 Das Institut für Hebammen der ZHAW lädt Hebammen, Hebammenforschende und -studierende ein, ihre Ergebnisse aus Forschungsprojekten, Masterarbeiten, Ba chelorarbeiten und Praxisprojekten mit einem Poster oder einem Kurzreferat zu präsentieren. Eingabetermin ist der 30. September 2014. Am 3. Winterthur Hebammenforum referieren Expertinnen aus Forschung, Lehre und Praxis über ihre Projekte aus den Bereichen Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Mehr Informationen utner: www.gesundheit.zhaw.ch/hebammensymposium 9 2014 Hebamme.ch Sage-femme.ch 3

Dossier Postpartale Hämorrhagie Irene Hösli, Sibel Gezer-Dickschat, Basel Einleitung Schwere peripartale Blutungen (PPH) gehören zu den häufigsten Notfällen in der Geburtshilfe. Sie stehen auch in der Schweiz an erster Stelle mütterlicher Morbidität und Mortalität. Durch das Erkennen präpartaler Risikofaktoren können präventive Massnahmen eingeleitet werden. Die Schulung des geburtshilflichen Personals ist dabei von elementarer Bedeutung, damit dieses eine PPH richtig einschätzen und die notwendigen Massnahmen ergreifen kann. Nach Definition der WHO liegt eine PPH vor: bei einem Blutverlust > 500 ml / 24 Std. nach vaginaler Geburt bei einem Blutverlust > 1000 ml / 24 Std. nach Kaiserschnitt Eine schwere Blutung wird definiert als: Blutverlust > 150 ml pro Min. innerhalb von 20 Min. oder Verlust von 50 % des zirkulierenden Blutvolumens innerhalb von drei Stunden oder akuter Blutverlust > 1500 2000 ml / 24 Std. Prävalenz Die Prävalenz der PPH beträgt in den Industrienationen ca. 0,5 5 % (schwere PPH) aller Geburten (Surbek et al., 2009). Nach Angaben aus Kanada hat sich die Rate an PPH in den letzten zehn Jahren um 27 % erhöht, insbesondere die der atonen Blutungen (Mehrabadi, Hutcheon et al., 2012). Die PPH zählt nach wie vor zu den Hauptursachen der mütterlichen Morbidität und Mortalität: weltweit sterben ca. 140 000 Frauen jährlich infolge einer PPH, das heisst alle 4 Minuten stirbt eine Frau an einer postpartalen Blutungskomplikation (ACOG, 2006). In den USA und in Europa muss infolge von Blutungen mit 1 2 mütterlichen Todesfällen auf 100 000 Lebendgeborene gerechnet werden; lebensbedrohliche peripartale Blutungen betreffen 1 : 1000 Geburten (Bouwmeester, Bolte et al., 2005). Ätiologie Grundsätzlich sollten frühzeitig in der Schwangerschaft anamnestische Risiken für eine PPH erfasst werden (Abb. 1). Beim Zweittrimester-Ultraschallscreening sollte die Lokalisation der Plazenta dokumentiert und bei vorausgegangenem Kaiserschnitt auf eine Implantationsstörung geachtet werden. (Plazenta praevia, Plazenta accreta bis percreta). Abb. 1 Risikofaktoren für eine postpartale Hämorrhagie (Hösli et al., 2014) Antepartal Abruptio placentae Placenta praevia Status nach Sectio caesarea Überdehnung des Uterus (Mehrlingsschwanger schaften, Polyhydramnion, Makrosomie) Multiparität (> 4) Präeklampsie Status nach Retentio placentae Status nach postpartaler Hämorrhagie Präpartales / maternales Hämoglobin (Hb) 85 g / L Body-Mass-Index (BMI) 35 kg / m 2 Maternales Alter ( > 35 Jahre) Uterusanomalien Plazentare Insertionsstörungen (accreta, increta, percreta) Intrapartal Geburtseinleitung Prolongierte Geburtsphasen Einsatz von Oxytocin Vaginal-operative Geburt Sectio caesarea (insbesondere sekundäre Sectio caesarea) Rechtzeitiges Erkennen der Blutung Peripartale Blutverluste nach vaginaler Geburt oder Kaiserschnitt werden häufig geschätzt, nicht gemessen. Dabei liegt der geschätzte Blutverlust im Mittel um 50 % tiefer als der gemessene (Surbek et al., 2009). Eine meist unzureichende klinische Beurteilung und eine vermeintlich stabile hämodynamische Situation bei der Frau stehen damit im Gegensatz zu der Rasanz des Blutverlustes. Eine rechtzeitige und korrekte Diagnostik der zugrundeliegenden Ursache ist entscheidend, um ein ursachenadaptiertes Vorgehen durchzuführen. Laut Daten aus Frankreich kann die maternale Mortalität in 93 % der Fälle vermieden werden (Saucedo, Deneux-Tharaux et al., 2013). 4 Hebamme.ch Sage-femme.ch 9 2014

Editorial Das geburtshilfliche Team muss für den Notfall trotz geringer Fallzahl über eine ausreichende Expertise verfügen. Ein strukturiertes Vorgehen nach vorgegebenen Handlungsalgorithmen ist unabdingbar. Um diese zu trainieren, bieten sich idealerweise auch Simulationskurse an. Erste Arbeiten zeigen nach Einführung von PPH- Sicherheitsprogrammen eine Reduktion der maternalen Morbidität, indem die Hospitalisation auf der Intensivabteilung reduziert werden konnte (Einerson, Miller et al., 2014). Prävention der PPH Active Management of Third Stage of Labour (AMTSL) Es gibt zwei unterschiedliche Ansätze für die klinische Behandlung der Plazentarperiode: aktives versus abwartendes Management. Gelegentlich wird auch eine Kombination aus beiden Vorgehensweisen angewendet (Prendiville, Harding et al., 1988). Das aktive Management beinhaltet: 1. Frühes Abnabeln des Kindes 2. Cord-traction 3. Gabe von Uterotonika (Oxytocin / Carbetocin / Methylergometrin) Entsprechend den Ergebnissen der Cochrane-Analyse kann durch aktives Management das Auftreten von PPH um 50 60 % reduziert werden ( Begley, Gyte et al., 2011). Bei zusätzlicher Methylergometringabe werden aber auch ein Anstieg des maternalen Blutdrucks, sowie Nachwehen und Erbrechen beobachtet. Erst in den letzten Jahren wurde untersucht, ob alle drei Massnahmen für die Reduktion der PPH notwendig sind. Autorinnen Prof. Dr. med. Irene Hösli Chefärztin Geburtshilfe und Schwangerschaftsmedizin, Frauenklinik, Universitätsspital Basel irene.hoesli@usb.ch Dr. med. Sibel Gezer-Dickschat Frauenklinik, Universitätsspital Basel www.unispital-basel.ch Bénédicte Michoud Bertinotti Msc in Midwifery, Dozentin HES-S2 Lausanne Liebe Leserin, lieber Leser Die postpartale Hämorrhagie ist tödlich. Vor allem in Entwicklungsländern aber nicht nur. Sie ist auch bei uns tödlich. Bestimmt hat jede und jeder schon davon gehört oder wurde direkt oder indirekt damit konfrontiert. Und jedes Mal ist es ein Schock. Doch eigentlich wissen wir um das Risiko und kennen die präventiven und therapeutischen Massnahmen. Ausserdem stehen bei uns auch die nötigen Mittel zur Verfügung. Für mich stellt sich jeweils die grosse Frage nach dem Warum. Ich denke an die Frauen, die sterben müssen und an die Fa milien, die zurückbleiben und dieses Leid ertragen müssen. Ich denke auch an die Hebammen und an die Ärztinnen und Ärzte, die durch ein solches Ereignis in ihrem Innersten erschüttert werden. Natürlich gibt es auch zahlreiche Fälle, in denen dieses Drama vermieden werden kann: ein gutes Spital, eine rasche und zutreffende Diagnose, eine berufsübergreifende reibungslose Zusammenarbeit sowie präzise Eingriffe können helfen. Es kann aber auch sein, dass das grosse Chaos herrscht und man trotzdem gerade noch knapp einem Drama entkommt. Die Fachleute kehren beruhigt nach Hause zurück und die Frauen bleiben mit ihren Familien zurück und werden da bin ich mir sicher nie mehr dieselben sein. Wir Hebammen sind die Expertinnen für physiologische Prozesse. Die wohltuende Wirkung einer kontinuierlichen Betreuung der Frauen im Verlauf einer physiologischen Schwangerschaft und Geburt ist längst erwiesen. Doch diese Kontinuität sollte auch darüber hinaus geboten werden, und wer könnte das besser als wir? Wir Hebammen unterstützen, was gut läuft, auch wenn ringsum (fast) alles drunter und drüber geht. Wir Hebammen haben gelernt, all unsere Sinne zu nutzen, um die Risikofaktoren zu erkennen, auch wenn alles in Ordnung scheint. Und wer braucht wohl dringender eine Vertrauensperson als eine Frau, deren Leben gefährdet ist? Lasst uns also weiter lernen und zusammenarbeiten. Und stellen wir uns die Frage: Wem würde ich mein Leben anvertrauen? Herzlich, Bénédicte Michoud Bertinotti 9 2014 Hebamme.ch Sage-femme.ch 5

Dossier Abb. 2 Einfluss der Cord-traction auf den Blutverlust und Inversio uteri (Gulmezoglu, Lumbiganon et al., 2012) Signifikanz Blutverlust > 1000 ml 2 2 nicht signifikant Inversio uteri 1 0 nicht signifikant Full Package (in %) (Oxytocin 10 IE, Cord-traction, uterine massage) N = 12 227 Simplified Package (in %) (Oxytocin 10 IE, uterine massage) N = 12 163 Abb. 3 Einfluss der Cord-traction auf den Blutverlust und die Plazentalösung (Deneux-Tharaux, Sentilhes et al., 2013) Ergebnis RR 95 % CI Inzidenz PPH 9,8 10,3 0,95 (0,79 1,15) Manuelle Plazentalösung 4,2 6,1 0,69 (0,53 0,90) Plazentarperiode > 15 Min. 4,5 14,3 0,31 (0,25 0,39) Schmerzscore 2 76,9 70,1 < 0,001 Kontrollierter Zug an der Nabelschnur (in %) Standard vorgehen (in %) Frühes versus spätes Abnabeln Im Rahmen des aktiven Managements wird ein frühes Abnabeln ( < 60 Sek. nach Geburt) empfohlen. Dies steht im Gegensatz zum späten Abnabeln, bei dem zum Teil bis zum Auspulsieren der Nabelschnur gewartet wird. Bisher war nicht bekannt, welche Auswirkung das zeitlich unterschiedliche Abnabeln auf das maternale und neonatale Outcome hat. Daten aus 11 randomisierten Studien ergaben, dass das frühe ( < 60 Sek.) versus späte Abnabeln (2 3 Min.) keine Auswirkung auf das PPH-Risiko (BV > 500 ml) hat (McDonald and Middleton, 2008). Neugeborene, die spät abgenabelt wurden, hatten als Vorteil höhere Ferritinwerte nach 6 Monaten als die Gruppe mit Frühabnabelung. Ob eine Phototherapie wegen Hyperbilirubinämie beim Neugeborenen häufiger notwendig ist, wird kontrovers diskutiert (Andersson, Hellstrom-Westas et al., 2011). In einer von der WHO und der Weltbank unterstützten randomisierten Studie mit über 24 000 Geburten in Afrika, Südamerika und Asien zeigte sich, dass Cord-traction keine signifikante Auswirkung auf das PPH-Risiko (BV > 500 ml) hat (Gulmezoglu, Lumbiganon et al., 2012) (Abb. 2). Dabei erhielt die Gruppe «full package» Oxytocin 10 IE, Cord-traction und Uterusmassage, während die Gruppe «Simplified package» nur Oxytocin 10 IE verabreicht bekam. Die TRACOR-Studie aus Frankreich bestätigte, dass Cordtraction keinen Effekt auf die Inzidenz der PPH oder die Rate an manueller Plazentalösung hat (Deneux-Tharaux, Sentilhes et al., 2013) (Abb. 3). Oxytocingabe Daten aus 20 Studien, in denen die prophylaktische Oxytocingabe postpartal versus Placebo verglichen wurde, ergaben eine signifikante Reduktion der PPH (>500ml) bei Anwendung von Oxytocin und einen geringeren Einsatz zusätzlicher Uterotonika. Oxytocin ohne Methylergometrin verursacht deutlich weniger Nausea und Erbrechen und es ist keine Zunahme an manueller Plazentalösung zu erfassen (Westhoff, Cotter et al., 2013). Weitere Studien zur optimalen Dosierung, dem Zeitpunkt und der Applikationsform stehen noch aus. Der wichtigste Faktor des aktiven Managements zur Prävention der PPH ist somit die Gabe von Oxytocin. Uterotonika Folgende Uterotonika stehen zur Verfügung: Oxytocin Prävention PPH Wirkungseintritt Halbwertszeit 3 5 IE in 100 ml als Kurzinfusion, evtl. 10 IE /1000 ml über 8 Std. Repetitive Gabe von 3 5 IE als Kurzinfusion, oder 40 IE in 30 Min. über Infusomat 1 2 Min. 15 Min. Oxytocin (10 IE i. v.) kann als Nebenwirkung vorübergehende Tachykardie, Hypotonie, thorakalen Druckschmerz, begleitende Zeichen einer myokardialen Ischämie mit deutlichen EKG-Veränderungen mit ST-Senkung und selten einen Anstieg des Troponins induzieren (Svanstrom, Biber et al., 2008). Eine Bolusinjektion zur Prävention der PPH ist aufgrund des noch ausgeprägteren Risikos von Blutdruckabfall, Tachykardie und Anstieg des Herzminutenvolumens nicht zu empfehlen. Die Oxytocingabe von 3 5 IE sollte in einer Kurzinfusion bei vaginalen Geburt oder Sectio über 5 Min. verabreicht werden. Carbetocin Prävention bei CS PPH Wirkungseintritt Halbwertszeit 100 µg in 1 Min. Repetitive Gabe: off label Dauerkontraktion innert 2 Min. 15 Min. Die Vorteile von Carbetocin im Vergleich mit Oxytocin sind: reduzierter Bedarf an zusätzlichen Uterotonika, weniger Uterusmassagen, geringeres Risiko für PPH (bei Kaiserschnitt) und eine einfachere Handhabung (Su, Chong et al., 2012). Allerdings sind auch höhere Kosten zu vermerken. 6 Hebamme.ch Sage-femme.ch 9 2014

Beide Uterotonika haben einen vergleichbaren hämodynamischen Effekt mit einem akzeptablen Sicherheitsprofil bei der präventiven Anwendung. Minimale Unterschiede gibt es in der Erholungsphase über 70 Sekunden, die damit zu erklären sind, dass Carbetocin im Vergleich zu Oxytocin eine verlängerte Halbwertszeit hat (Moertl, Friedrich et al., 2011). Methylergometrin Prävention PPH Wirkungseintritt Halbwertszeit 0,5 ml intramuskulär 1 ml intramuskuläre Injektion, (falls andere Uterotonika nicht verfügbar) 2 5 Min. Biphasisch: 5 Min. bzw. 2 Std. Methylergometrin führt nachweislich zur Reduktion der PPH. Jedoch hat dieses Medikament im Vergleich mit anderen Uterotonika schwerwiegende Nebenwirkungen, wie z. B. Blutdruckanstieg und vermehrte Schmerzen (Liabsuetrakul, Choobun et al., 2007). In einigen Fallberichten wurde von Myokardinfarkten, zerebralen Ischämien, Vasospasmen und hypertensiver Enzephalopathie berichtet (Garre, Oudry et al., 1978) (Lin, Seow et al., 2005) (de Labriolle, Genee et al., 2009). Methylergometrin sollte daher nicht primär eingesetzt werden. Misoprostol Prävention PPH Wirkungseintritt Halbwertszeit 600 µg oral (falls Oxytocin nicht verfügbar) 800 µg sublingual (falls Oxytocin nicht verfügbar) 10 20 Min. 20 40 Min. Zur Prävention der PPH empfiehlt die WHO 600 µg Misoprostol oral, falls Oxytocin nicht zur Verfügung steht. Misoprostol wurde für diese Indikation auch in die Liste der «essential medications» aufgenommen (WHO). In einer doppelblind randomisierten Studie mit klinisch diagnostizierter PPH konnte gezeigt werden, dass mit Misoprostol 800 µg sublingual versus Oxytocin 40 IE i. v. die postpartale Blutung gleich schnell innerhalb 20 Minuten gestoppt werden konnte (Abb. 4). In beiden Gruppen wurde ein Blutverlust von 300 ml dokumentiert. Allerdings traten in der Misoprostol-Gruppe häufiger Nebenwirkungen wie Schüttelfrost und Fieber auf (Widmer, Blum et al., 2010). Die Applikationsform sublingual zeigt im Vergleich zur oralen oder vaginalen Darreichung die höchsten Serumkonzentrationsspitzen und wird deshalb zur Behandlung der PPH der oralen Applikationsform vorgezogen (Tang, Schweer et al., 2002). Somit kann Misoprostol auch als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der PPH eingesetzt werden, falls Oxytocin nicht zur Verfügung steht (Sheldon, Blum et al., 2012). Management Eine wesentliche Massnahme des Managements der PPH ist die gute Abstimmung innerhalb der notwendigen Multidisziplinarität und hilfreichen Multiprofessionalität des Teams. Es ist von enormer Wichtigkeit, dass für das Team ein Algorithmus zur Verfügung steht. Ein entsprechender PPH-Algorithmus wurde in interdisziplinärer Zusammenarbeit für den deutschsprachigen Raum (D-A-CH) erstellt (Schlembach, Mortl et al., 2014) (Abb. 5 ). Das optisch markierte Stufenkonzept (Stufe 1 bis 4) richtet sich nach dem zunehmenden Blutverlust und der Kreislaufinstabilität der Patientin. Ein wichtiger Punkt ist die Unterschätzung des Blutverlustes. Patel et al. konnten zeigen, dass ein hoher Blutverlust ( > 500 ml) in 49 % in Notfallszenarios und in 30 50 % bei der Kaiserschnitte falsch eingeschätzt wurden (Patel, Goudar et al., 2006). Daher wird ein Messsystem zur Objektivierung des tatsächlichen Blutverlustes empfohlen. Ein weiterer Punkt ist die ungenügende Übermittlung der ersten klinischen Anzeichen an die Fachpersonen in der Geburtsabteilung und eine verzögerte Bestellung bzw. Gabe von Volumina und Blutprodukten. Hierbei kommt der Hebamme initial eine zentrale Rolle zu. Wie in vielen Notfallsituationen sind interdisziplinäres und interprofessionelles Teamwork und die Kommunikation häufig mangelhaft und vermindern signifikant die Qualität der Behandlung. Abb. 4 Behandlung der PPH mit Misoprostol versus Oxytocin (Widmer, Blum et al., 2010) Blutung nach 20 Min. gestoppt Signifikanz 89 90 nicht signifikant Blutverlust > 300 ml 34 31 nicht signifikant Shivering 37 22 < 0,0001 Fieber 22 15 0,007 Misoprostol 800 µg sublingual (in %) N = 407 Oxytocin 40 IE i. v. Infusion (in %) N = 402 9 2014 Hebamme.ch Sage-femme.ch 7

Dossier Abb. 5 / Stufe 1 In vielen geburtshilflichen Abteilungen und Kliniken ist zudem eine Notfallbox oder ein Notfallwagen für schwere PPH vorhanden (EMMA ). Diese beinhalten nebst dem Behandlungsalgorithmus und den erforderlichen Medikamenten zusätzliches «Notfallmaterial», zum Bespiel Auffangbeutel, um bei der vaginalen Geburt den Blutverlust exakt abzumessen. Nach der richtigen Diagnose ist es möglich nach der Ursache der PPH zu suchen: Tonus, Tissue, Trauma, Thrombin, um danach die Therapie einzuleiten (Abb. 6). Eine schwere PPH tritt meistens in den ersten Stunden postpartal auf, in 70 90 % verursacht durch eine Uterusatonie mit oder ohne plazentares Restmaterial. Zunehmend zeigen sich pathologische Plazentationstörungen wie Plazenta accreta/increta, die unter Umständen auch nicht vorgeburtlich bekannt sind und zur Retentio plazentae führen. Eine weitere Ursache stellt eine Verletzung der Geburtswege inklusive einer offenen/gedeckten Uterusruptur dar. Koagulopathien sind selten. Achtung: unter Umständen liegen mehrere Ursachen einer PPH vor. Abb. 6 Direkte Therapie der «4T» Uterusatonie (75 %) Tissue (10 %) Trauma (10 %) Thrombin (5 %) Uterusmassage, bimanuelle Kompression Uterotonika (Oxytocin, Misoprostol, Carbetocin) Manuelle Nachtastung, manuelle Curettage Uterotonika (Oxytocin, Misoprostol, Carbetocin) Speculumeinstellung Versorgung der Geburtsverletzung (zervikal, vaginal, uterin) Gerinnungssubstituierung Management der postpartalen Blutung: Der «D-A-CH» Handlungsalgorithmus 2012: PPH-KONSENSUS Gruppe (D-A-CH) erschienen in: Schweizerisches Medizinisches Forum 2013;(50):1033 1038 http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2013/50/de/smf-01723.pdf Die postpartale Blutung (PPH) zählt zu den Hauptursachen der Müttersterblichkeit auch in der westlichen Welt. Die PPH stellt eine Notfallsituation dar, die eine rasche Entscheidung und vor allem eine exakte Diagnose und Ursachenanalyse notwendig macht, um die korrekten therapeutischen Massnahmen in interdisziplinärer Zusammenarbeit rechtzeitig einzuleiten. Neben etablierten Leitlinien ist der Nutzen standardisierter Therapiealgorithmen belegt. Die Erstellung des länderübergreifenden (Deutschland Österreich Schweiz = D-A-CH) «Handlungsalgorithmus Postpartale Blutung» erfolgte interdisziplinär basierend auf den bisherigen Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften (Anästhesie und Intensivmedizin, Geburtshilfe) der drei Länder sowie internationalen vergleichbaren Algorithmen zur Therapie der PPH. Abb. 5 / Stufe 2 Sulproston Entgegen den Empfehlungen im Algorithmus gibt es keine Evidenz, dass die Kombination von Oxytocin und Misoprostol einen zusätzlichen Nutzen im Vergleich zur Einzeltherapie erzielt. Dagegen wird der Einsatz von Sulproston (ein E2-Analog) für die Second-Line-Behandlung von postpartalen Blutungen empfohlen (Abb. 7). Abb. 7 Sulproston Prävention PPH Terminale Halbwertszeit Keine Indikation 3 500 µg / 24 Std. (Max.) Achtung: keine Kombination mit anderen Uterotonika 20 Std. Trotz der niedrigen Rate an schweren Nebenwirkungen wird Sulproston im Vergleich wenig eingesetzt (Schmitz, Tararbit et al., 2011). Insbesondere der rasche Einsatz von Prostaglandinen und die zusätzliche Gabe von Antifibrinolytika und Fibrinogen sind in dieser Stufe essenziell, da ein Verbrauch und Verlust an Gerinnungsfaktoren stattfindet. Häufig wird in diesen Situationen auch nicht auf die Hypothermie geachtet, was in der Kombination Acidose, Gerinnungsstörung und Hypothermie zu einer Erhöhung der mütterlichen Mortalität führt. Der Einsatz von Tranexamsäure reduziert nach einem systematischen Review den Blutverlust (Ferrer, Roberts et al., 2009). Hier einige Angaben zur Tranexamsäure, einem Antifibrinolytikum Tranexamsäure Wirkung: Antifibrinolyse Halbwertszeit 2 4 Std. Renale Ausscheidung, keine Metabolisierung Minimaler Übertritt in Muttermilch Nebenwirkungen: Nausea, Visusstörungen, Thrombose Abb. 5 / Stufe 3 Auch eine mechanische Intervention mittels Ballonkatheter ist in der Behandlung der PPH sehr effektiv (Alouini, Bedouet et al.,2014). Der Ballon sollte von einer erfahrenen Ärztin eingelegt werden. Abb. 5 / Stufe 4 Nach Versorgung von Geburtsverletzungen und nach Ausschöpfen der manuellen und medikamentösen Massnahmen stehen die Embolisation und chirurgische Massnahmen, z. B. eine klassische B-Lynch-Naht oder Kompressionsnäht nach Pereira, vor einer Hysterektomie zur Verfügung. Sind zunächst nur sehr wenige Personen erreichbar, können zur Überbrückung und Lebensrettung die bimanuelle Uteruskompression oder die aortale Kompression angewendet werden. 8 Hebamme.ch Sage-femme.ch 9 2014

S T E P 1 S T E P 2 S T E P 3 S T E P 4 Abb. 5 Postpartale Blutung Handlungsalgorithmus nach vaginaler Geburt oder in der postoperativen Überwachungsphase nach Sectio caesarea Auf die gelb eingefärbten Massnahmen sollten Hebammen unbedingt achten! nach vaginaler Geburt oder in der postoperativen Überwachungsphase nach Sectio caesarea 2012: PPH-KONSENSUS Gruppe (D-A-CH) 2012: PPH-KONSENSUS Gruppe (D-A-Ch) POSTPARTALE BLUTUNG Handlungsalgorithmus klinische Symptome allgemeine/operative Maßnahmen Medikamente Dauer max. 30 min nach Diagnosestellung vaginale Blutung >500 ml nach vaginaler Geburt >1000 ml nach Sectio caesarea CAVE: Unterschätzung! Messsystem! Patientin kreislaufstabil anhaltend schwere Blutung Patientin kreislaufstabil HINZUZIEHEN Oberarzt Facharzt Geburtshilfe INFORMATION Anästhesie OXYTOCIN P 3 5 IE (1 Amp.) als Kurzinfusion und A 40 IE in 30 min (Infusion/Perfusor) R ODER A CARBETOCIN (off label use) 100 µg (1 Amp.) in 100 ml NaCl 0,9% L als Kurzinfusion L bei starker persistierender Blutung STEP 2, E bei moderat persistierender Blutung evtl. L MISOPROSTOL (off label use) 800 µg (4 Tbl. á 200 µg) rektal 2 i.v.-zugänge (mindestens 1 großlumiger) Kreuzprobe / Notfalllabor / EK s bereitstellen Volumengabe (z.b. Kristalloide / Kolloide) Blase katheterisieren Blutverlust messen rasche Abklärung der Blutungsursache (4T s) Uterustonus (Tonus-Atonie?) Plazentainspektion (Tissue-Plazentarest?) Speculumeinstellung (Trauma-Geburtskanal?) Gerinnung (Thrombin-Laborwerte?) Uteruskompression Ultraschall Dauer max. weitere 30 min HINZUZIEHEN Anästhesie Alarmierung OP Team ORGANISATION OP-Saal (= 60 min nach Diagnosestellung) TRANSFERKRITERIEN überdenken therapierefraktäre schwere Blutung und kreislaufstabile Patientin oder hämorrhagischer Schock ZIEL hämodynamische Stabilisierung (temporärer) Blutungsstop Optimierung von Gerinnung und Erythrozytenkonzentration Organisation von STEP 4 persistierende Blutung Transferkriterien Fehlen von operativem oder interventionellem Equipment oder fehlende Anwesenheit von geschultem Personal temporärer Blutungsstop durch Cavumtamponade hämodynamische Transportstabilität der Patientin existierende SOP zw. Zielkrankenhaus und transferierendem Krankenhaus OP-Vorbereitung Ausschluss Uterusruptur Nachtastung / Ultraschall bei V. a. Plazentarest (nach US oder Inspektion) manuelle Nachtastung ggf. Cürettage (US-Kontrolle) CAVUMTAMPONADE BALLONAPPLIKATION Balloneinführung unter Ultraschallkontrolle ausreichendes Auffüllen des Ballons (Sulproston weiter) leichten Zug applizieren alternativ Streifentamponade BLUTUNGSSTOP Intensivüberwachung BALLONDEBLOCKADE nach 12 24 Std. (ggf. nach Transfer im Zentrum) PERSISTIERENDE oder ERNEUTE BLUTUNG (Blutung bei liegendem Ballon oder nach Deblockade) ggf. erneute Ballonapplikation ( bridging ) obligat STEP 4 KREISLAUFINSTABILITÄT BLUTSTILLUNG Laparotomie / Gefäßklemmen / Kompression STABILISIERUNG Kreislauf / Temperatur / Gerinnung eventuell rekomb. Faktor VIIa rekombinanter Faktor VIIa (! off label use!) initial 90 µg/kg KG (Bolus) ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender Blutung nach 20 min Bestellung FFP / EK / TK (kreuzen und in den Kreissaal/OP bringen lassen) SULPROSTON 500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h) nur über Infusomat/Perfusor 2 g TRANEXAMSÄURE i.v. vor Fibrinogengabe Bei persistierender schwerer Blutung (ca. 1500 ml Gesamtblutverlust) FIBRINOGEN 2 4 g FFP / EK erwägen TRANSFERKRITERIEN überdenken HINZUZIEHEN Oberarzt Anästhesie INFORMATION der bestmöglichen personellen Expertise ZIELKRITERIEN Hämoglobin > 8 10 g/dl (5 6,2 mmol/l) Thrombozyten > 50 Gpt/l RR systolisch > 80 mmhg ph > 7,2 Temperatur > 35 C Calcium > 0,8 mmol/l HINZUZIEHEN der bestmöglichen personellen Expertise Definitive Versorgung (chirurgische) Therapie KREISLAUFSTABILITÄT DEFINITIVE CHIRURGISCHE THERAPIE Kompressionsnähte Gefäßligaturen Hysterektomie EMBOLISATION Voraussetzungen ph > 7,2 Fibrinogen > 1,5 g/l Thrombozyten > 50 Gpt/l Hyperfibrinolyse ausgeschlossen/therapiert 9 2014 Hebamme.ch Sage-femme.ch 9

Dossier Schlussfolgerung Die wichtigste präventive Massnahme zur Vorbeugung einer PPH ist der präventive Einsatz von Oxytocin bzw. Carbetocin. Sowohl die Uterusmassage als auch der Zug an der Nabelschnur wirken nicht präventiv auf die PPH. Alle Uterotonika können dosisabhängig zu schwerwiegenden hämodynamischen Veränderungen führen, einschliesslich der Myokardischämie. creta) sind mütterliche Morbidität und Mortalität von der rechtzeitigen Planung der elektiven Geburtsbeendigung (Sectio / Sectiohysterektomie) abhängig. Fallbesprechungen im Team sind sehr hilfreich, um die Qualität des Managements zu verbessern. Simulationstrainings haben sich zur guten Vorbereitung von Fachpersonen auf einen Ernstfall als sehr effizient erwiesen. Zur Behandlung der PPH sollte ein erprobtes Management (Einsatz eines mehrstufigen Algorithmus) allen in der Geburtsabteilung tätigen Medizinalpersonen bekannt sein. 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Zwei Studien zur postpartalen Hämorrhagie Anwendung von neuartigen visuelle Hilfen zur Verbesserung der Schätzung von Blutverlust während und nach der Geburt. Use of a Novel Visual Aid to Improve Estimation of Obstetric Blood Loss D Zuckerwise Lisa C., MD Pettker Christian M., MD Illuzzi Jessica, Raab Cheryl R., MD Lipkind Heather S. Obstet Gynecol 2014;123:982 6, doi: 10.1097/AOG.0000000000000233 Übersetzung: Wolfgang Wettstein, Redaktor Hebamme.ch Ziel Die visuelle Einschätzung des Blutverlustes ist oft ungenau. Peri- und postpartale Blutungungen erfordern jedoch zweckdienliche Identifikation und Intervention, damit mütterliche Morbidität und Mortalität verhindern werden können. Unser Ziel war es, ein visuelles Hilfsmittel zu schaffen, das die Exaktheit der Schätzung des Blutverlustes verbessern hilft. Wir erstellten dafür Karten mit Bildern von Blut auf gängigen Materialien, die als Hilfen bei der Einschätzung des Blutverlustes eingesetzt werden. Danach bereiteten wir sechs Stationen mit bestimmten Mengen an künstlichem Blut auf Materialien von Standard-Geburtshilfekits vor. Geburtshilfliche Fachpersonen schätzten nun den Blutverlust in diesen sechs Kits visuell ein, einmal vor und einmal nach Erhalt der visuellen Hilfen (Karten). Wir evaluierten den Einfluss von Blutmenge, klinischer Aufgabe und der Berufserfahrung auf die Genauigkeit der Schätzungen. Resultate 150 Teilnehmende beurteilten die sechs Stationen. Die Teilnehmenden wurden anhand des prozentmässigen Fehlers vor und nach Erhalt der visuellen Hilfe kategorisiert. Wir stellten eine signifikante Verbesserung der Exaktheit bei Fachpersonen aller Berufsgattungen nach dem Erhalt der Karten bei vier der sechs Blutmengen fest. In einer Nachtestbefragung berichteten 90 % der Teilnehmenden von einer subjektiven Verbesserung der Abschätzungskompetenz. Vor der Intervention bestand bei zwei der sechs Stationen ein Unterschied der Exaktheit je nach Berufsgattung. Dieser Unterscheid blieb nach der Intervention bei einer Station weiterhin bestehen. Berufserfahrung korrelierte nicht mit der Exaktheit der Schätzungen an fünf der sechs Stationen. Schlussfolgerung Eine visuelle Hilfe mit Bildern von Blutmengen auf geburtshilflichen Materialien kann die Exaktheit der Blutverlustschätzungen durch Geburtshilfefachpersonen verschiedener Berufsgattungen und unterschiedlicher Erfahrung erhöhen. Kommentar von Ursula Lüscher, Hebamme und Beirätin der Redaktion Hebamme.ch Blutungen in der Geburtshilfe erfordern unsere ganze Aufmerksamkeit, eine rasche und klare Diagnosestellung und zielgerichtetes, beherztes Handeln, um schwerwiegende Komplikationen bei Mutter und Kind zu verhindern. Die Bestimmung des verlorenen Blutvolumens von «mit blossem Auge» ist ungenau und problematisch. Verschiedene Studien zeigen, dass Blutmengen über 1000 ml tendenziell unterschätzt werden [ 1 ]. Kleinere Mengen hingegen werden eher überschätzt, was zu unnötigen Interventionen führen kann. Selbst bei erfahrenen Hebammen und anderen in der Geburtshilfe tätigen Fachpersonen ist die Schätzung der Blutmenge oft fehlerhaft. Eine in wenigen Minuten verlorene Menge Blut wird mit grosser Wahrscheinlichkeit dramatischer eingeschätzt als die gleiche Menge, die kontinuierlich über Stunden gesickert ist. In der Studie von Zuckerwise et al. wird bestätigt, dass die Schätzung von unterschiedlichen Blutmengen auf den üblichen geburtshilflichen Materialen (Einlagen, Unterlagen, Tupfern und Bettwäsche) ungenau ist und sich nicht mit der Berufserfahrung von Fachperson überschneidet. Sicheres Schätzen von Blutverlusten erfordert eine kontinuierliche Auseinandersetzung mit dem Thema. Die Empfehlungen «Alles auffangen und messen» und «Sammeln und wiegen» sind nicht 9 2014 Hebamme.ch Sage-femme.ch 11

Dossier in jeder Situation möglich und können situationsbedingt aufwändig sein. Ein visuelles Training mit laminierten Foto-Karten (Pocket Cards) scheint die Fachpersonen für das Thema zu sensibilisieren und deren Schätzungen der Blutmengen wesentlich zu verbessern. Die Herstellung von laminierten Foto-Karten im Taschenformat ist wenig aufwändig und kann auf spitalspezifisches Material abgestimmt sein. Werden in Schweizer Spitälern und von frei praktizierenden Hebammen ähnliche Methoden bereits angewendet? Eine Diskussion über anwendbare Hilfsmittel zur Verbesserung der Blutmengenschätzung ist sinnvoll und erwünscht. 1 Literatur aus der Studie von Zuckerwise et al., 2014 Yoong W, Karavolos S, Damodaram M, Madgwick K, Milestone N, Al-Habib A, et al. Observer accuracy and reproducibility of visual estimation of blood loss in obstetrics: how accurate and consistent are health-care professionals? Arch Gynecol Obstet 2010;281:207 13. Dildy GA, Paine AR, George NC, Velasco C. Estimating blood loss: can teaching significantly improve visual estimation? Obstet Gynecol 2004;104:601 6. Toledo P, McCarthy RJ, Burke CA, Goetz K, Wong CA, Grobman WA. The effect of live and web-based education on the accuracy of blood-loss estimation in simulated obstetric scenarios. Am J Obstet Gynecol 2010;202:400.e1 5. Maslovitz S, Barkai G, Lessing JB, Amitai Z, Many A. Recurrent obstetric management mistakes identified by simulation. Obstet Gynecol 2007;109:1295 300. Messung des Blutverlustes: Literaturreview Measurement of Blood Loss: Review of the Literature. Mavis N. Schorn, CNM, PhD J Midwifery Womens Health 2010;55 (1):20 27. doi:10.1016/j.jmwh.2009.02.014 Übersetzung: Wolfgang Wettstein, Redaktor Hebamme.ch Die Früherkennung des exzessiven Blutverlustes während der Geburt ist sehr wichtig, da es eine signifikante Ursache zur Morbidität und Mortalität darstellt. Dieser Artikel ist ein Review der Messmethoden für Blutverlust. Dafür durchsuchten wir die Datenbanken der PubMed, CINAHL und MEDLINE auf die Begriffe «blood loss» und «measurement». Die Bibliografien der gefundenen Publikationen wurden auf relevante Referenzen überprüft. Letzendlich haben wir 46 Publikationen in dieses Review aufgenommen. Die Messmethoden wurden in die Kategorien visuelle Abschätzung, Direktmessung, Gravimetrie, Fotometrie sowie «Verschiedenes» eingeteilt, beschrieben und verglichen. Resultat Eine Kombination von Direktmessung mit gravimetrischen Methoden ist am praktikabelsten. Fotometrie ist am präzisesten, aber auch am teuersten und komplexesten. Eine Auswahl an anderen Methoden wird präsentiert, jedoch ist keine praktikabel oder verlässlich. Die visuelle Abschätzung ist so ungenau, dass die Anwendung dieser Methode fragwürdig ist und sie in der Forschung zur Behandlungsevaluation nicht eingesetzt werden sollte. Kommentar von Maya Hunger, Hebamme BSc, Universitätsspital Basel Im vorgestellten Literaturreview aus 46 Publikationen beschreibt die Autorin acht verschiedene Methoden zur Abschätzung des Blutverlustes unter der Geburt. Diese sollen dazu dienen, die Postpartale Hämorrhagie (PPH) mit der Notwendigkeit weiterführender Massnahmen von einem normalen Blutverlust (als normal erachtet wird ein Blutverlust von bis zu 500 ml bei einer vaginalen Geburt und bis zu 1000 ml bei einer Sectio caesarea) abzugrenzen. Dabei werden auch Methoden vorgestellt, die mit einem hohen apparativen, personellen oder zeitlichen Aufwand verbunden und somit eher für die Forschung als für den routinemässigen Gebrauch interessant sind respektive additive Massnahmen während der Behandlung einer Hämorrhagie darstellen. Die untersuchten Methoden sind die visuelle Schätzung, das Wiegen, die direkte Messung, mehrere labortechnische Methoden, Berechnung des Blutverlustes sowie Ultraschall des Durchmessers der Vena cava. Wie schon in anderen Untersuchungen festgestellt, ist die visuelle Methode diejenige mit den häufigsten und grössten Fehleinschätzungen und somit zwar die einfachste, aber auch die unzuverlässigste Methode. Sehr häufig kommt es vor, dass vor allem kleine Blutmengen überschätzt und grosse Blutmengen unterschätzt werden, beides Situationen, welche für die betroffenen Gebärenden langfristige Folgen haben können, und dies im Sinne einer verspäteten Einleitung oder auch einer unnötigen Behandlung. Mit dem Auftreten einer PPH bei 3,8 % aller Geburten in Schweizer Spitälern (Bundesamt für Statistik 2007) ist diese nach wie vor eine der häufigsten Ursache für mütterliche Morbidität. 12 Hebamme.ch Sage-femme.ch 9 2014

Umso wichtiger ist somit das Beherrschen von Methoden zur korrekten Messung des Blutverlustes für alle in der Geburtshilfe tätigen Personen. Die visuelle Schätzung, die von den Forschenden als die mit den häufigsten Abweichungen bestätigt wird, ist höchstwahrscheinlich nach wie vor die am häufigsten allein angewandte Methode. Wird dabei ein erhöhter Blutverlust festgestellt oder vermutet, kommen weitere Methoden zum Einsatz wie das Wiegen von blutgetränkten Binden, Unterlagen und anderen Materialien und die direkte Messung, die situativ ergänzt werden durch Monitoring der Vitalparameter und labortechnische Untersuchungen. Die von den Forschenden vorgeschlagene routinemässige Messung des Blutverlustes durch Wiegen und die direkte Messung würde bei 81 604 Entbindungen im Jahr 2013 1 jedoch durchaus einen erhöhten Aufwand bedeuten, aufgrund dessen fraglich bleibt, ob sie sich durchsetzen und etablieren würde. Eine sinnvolle Variante scheint jedoch die ebenfalls vorgeschlagene Massnahme, dass in geburtshilflichen Institutionen Bildtafeln mit fotografisch dargestellten Beispielen für Blutmengen auf den dort üblichen Materialien erstellt werden könnten. Dies ist mit einem geringen Aufwand verbunden, kann aber Hebammen und Geburtshelferinnen und -helfer unterstützen, ihre visuelle Schätzung des Blutverlustes unmittelbar zu überprüfen und gegebenenfalls zu korrigieren. Bereits entwickelt und zumindest hierzulande im Einsatz sind auch Blutauffangbeutel mit Messskala, die bei Bedarf unter dem Gesäss der Gebärenden angebracht werden können und das Auffangen und Messen deutlich erleichtert. Auch das Wiegen von blutgetränkten Materialien wird bereits praktiziert. Beachtet werden sollte beim Wiegen und direkten Messen dabei immer der Verlust weiterer Flüssigkeiten wie Fruchtwasser oder Urin. Zwar mit einem hohen Aufwand, aber langfristigem Erfolg verbunden ist das Absolvieren von Simulationskursen zu geburtshilflichen Notfallsituationen wie der PPH. Dabei können nicht nur verschiedene Methoden zur Abschätzung des Blutverlustes trainiert werden, damit diese in einer echten Akutsituation dann sicherer abgerufen werden können, es werden auch weitere massgebliche Fertigkeiten trainiert wie etwa die Zusammenarbeit und Kommunikation im Team in einer Notfallsituation, die Anwendung von Algorithmen (zur PPH siehe D-A-CH Konsensusgruppe PPH 2012) und das Beherrschen von weiterführenden medikamentösen und invasiven/operativen Massnahmen bei einer PPH. Und während die PPH in grösseren Institutionen wie Zentrums- und Universitätsspitälern mit den entsprechenden Risikopatientinnen und somit auch der angemessenen Infrastruktur vergleichsweise häufig auftritt und deren Mitarbeiter dadurch vermutlich erfahrener sind, bieten Simulationskurse auch geburtshilflich tätigen Fachleuten kleinerer Einrichtungen die Möglichkeit, bezüglich PPH trainiert zu bleiben. Das vorgestellte Review bietet keine gänzlich unerwarteten und neuen Erkenntnisse und kann selbstverständlich auch kein Universalrezept zum Vermeiden einer PPH oder einer immer absolut korrekten Messung des Blutverlustes angeben, bietet aber einen Überblick über den aktuellen Stand bestehender Massnahmen und zeigt die permanente Notwendigkeit auf, der Plazentar- und Postplazentarphase die entsprechende Aufmerksamkeit zu widmen. 1 Bundesamt für Statistik (BFS) abgerufen am 20. 7. 2014 www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/ themen/01/06/blank/key/02/01.html Impressum Herausgeberin Editeur Schweizerischer Hebammenverband (SHV) Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung des SHV wieder. Nachdruck nur mit Genehmigung der Redaktion Fédération suisse des sages-femmes (FSSF) Les articles signés ne reflètent pas forcément l opinion de la FSSF. Toute reproduction est soumise à autorisation de la rédaction. Redaktion Rédaction Verantwortlicher Redaktor: Wolfgang Wettstein, Geschäftsstelle SHV, Rosenweg 25 C, Postfach, CH-3000 Bern 23, T +41 (0)31 331 35 20, w.wettstein@hebamme.ch Rédaction de langue française Josianne Bodart Senn, Chemin du Bochet 4a, CH-1196 Gland, T +41 (0)22 364 24 66, N +41 (0)79 755 45 38, j.bodartsenn@sage-femme.ch Redaktioneller Beirat Conseil rédactionnel Bénédicte Michoud Bertinotti (bmi), Martina Gisin (mg), Inge Loos (il), Ursula Lüscher (ul), Viviane Luisier (vl) Foto Titelseite Photo couverture Pia Zanetti, www.fotozanetti.com Layout Graphisme www.atelierrichner.ch Jahresabonnement Abonnement annuel Nichtmitglieder CHF 109., inkl. 2,5% MWST, Ausland CHF 140., Einzelnummer CHF 13.20, inkl. 2,5% MWST + Porto. Das Abonnement verlängert sich um ein weiteres Jahr, wenn es nicht bis zum 31. Oktober des laufenden Jahres schriftlich beim SHV gekündigt wird. Non-membres CHF 109., 2,5% TVA inclue, étranger CHF 140., prix du numéro CHF 13.20, 2,5% TVA inclue + porto. L abonnement est automatiquement renouvelé pour un an s il n est pas résilié par écrit auprès de la FSSF au 31 octobre de l année en cours. Inseratemarketing Régie d annonces kömedia AG, Geltenwilenstrasse 8a, CH-9001 St.Gallen, T +41 (0)71 226 92 92, info@koemedia.ch, www.kömedia.ch Druck Impression Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1, CH-4552 Derendingen, www.vsdruck.ch Papier PlanoArt 100 gm 2, holzfrei, hochweiss matt, säurefrei, FSC-zertifiziert PlanoArt 100 gm 2, sans bois, extra-blanc mat, sans acide, certifié FSC WEMF-beglaubigt ISSN 1662-5862 9 2014 Hebamme.ch Sage-femme.ch 13

Literaturtipps, Studiengang Hebamme BSc, Berner Fachhochschule, Bern Sue McDonald sowie Terri Coates (2009) In: Fraser DM & Cooper MA (Eds.) Myles Textbook for Midwives (15 ed.) Edinburgh: Churchill Livingstone S. 531 554 und S. 625 647. Ilse Steininger sowie Ulrike Harder, Ilse Steininger, Simone Kirchner (2013) In: Geist C, Harder U & Stiefel A (Hrsg.) Hebammenkunde (5. Auflage) Stuttgart: Hippokrates S. 479 485 und S. 487 492. Das Thema peripartale Blutungen wird in den Kapiteln «Notfälle in der Geburtshilfe» und «Regelwidrigkeiten in der Nachgeburtsperiode» besprochen. Die Autorin erläutert kurz und prägnant die verschiedenen Diagnosen, wobei Diagnostik und Notfallmassnahmen im Mittelpunkt stehen. Als Grundlage ist das Kapitel «Die Nachgeburtsperiode» sehr zu empfehlen, das die physiologischen Grundlagen und das Management bespricht. Dabei finde ich den Teil über die ganzheitliche Betreuung der psycho-physiologischen Plazentageburt besonders lohnenswert. Brezinka C und Henrich W (2011) In: Schneider H, Husslein P & Schneider K-T M (Hrsg.) Die Geburtshilfe (4. Aufl.) Berlin: Springer S. 987 1002. Das englische Standardwerk für Hebammenwissen und Hebammenpraxis widmet dem Thema «Blutungen in der postpartalen Phase» einen Teil eines Kapitels. Darin wird über das Auftreten von Blutungen berichtet, die Hintergründe, Risikofaktoren und Ursachen werden dargelegt. Die Hinweise zur Prävention erachte ich als besonders wichtig und wertvoll. Ein wesentlicher Teil der Ausführungen betrifft das Management beim Auftreten einer Hämorrhagie, dies wird einerseits im Fliesstext erläutert und andererseits anhand eines Algorithmus visuell klar verständlich aufgezeigt. Im Kapitel zu den geburtshilflichen Notfällen wird dem Thema Blutungen ebenfalls ein wichtiger Stellenwert beigemessen. Aus medizinischer Perspektive besprechen die Autoren das Thema. Die Grundlagen werden im Fliesstext beschrieben. In farblich hervorgehobenen Kästchen werden die wesentlichsten Inhalte zusammengefasst, was so einen raschen Überblick erlaubt. Die verschiedenen therapeutischen Massnahmen werden ausführlich erläutert. World Health Organization (2008) Managing postpartum haemorrhage: Education material for teachers of midwifery (2 nd ed) Geneva: WHO press. Das in Zusammenarbeit mit dem Internationalen Hebammenverband (ICM) erstellte Handbuch ist als Lehrmittel konzipiert. Der Inhalt ist mittels kurzer Texte, Illustrationen, Checklisten und Wissensüberprüfungen aufbereitet. Im ersten Teil werden zunächst die Physiologie und das Management der Plazentarperiode besprochen. Danach wird das Management bei primärer und sekundärer Hämorrhagie behandelt. Zudem werden sowohl die Versorgung von Zervix- und Dammrissen wie auch die manuelle Plazentalösung erläutert. Am Schluss des Buches findet sich ein ausführliches Glossar zu allen Begriffen rund um Blutungen in Schwangerschaft und Geburt. Debra Bick, Christine McArthur, Helena Knowles, Heather Winter (2004) Evidenzbasierte Wochenbettbetreuung und -pflege: Praxishandbuch für Hebammen und Pflegende Bern: Huber. Das Buch enthält eine Reihe von Leitfäden mit Empfehlungen zur Betreuung und eine abschliessende Zusammenfassung. Daraus ergibt sich eine Übersicht über die im Jahr 2004 verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse. Einer dieser Leitfäden befasst sich mit den Themen «Endometritis und pathologische Blutungen im Wochenbett». Besonders hilfreich in diesem Buch sind die übersichtlichen Zusammenfassungen der wissenschaftlichen Erkenntnisse sowie die nach auftretenden Phänomenen strukturierten, konkreten Anweisungen zum praktischen Vorgehen. Die Literaturtipps wurden von Ursula Hölzli Reid, Dozentin Studiengang Hebamme BSc, BFH Bern, zusammengestellt. Die Redaktion dankt herzlich. 14 Hebamme.ch Sage-femme.ch 9 2014

Mosaik ICM Triennial Congress 1. bis 5. Juni 2014, Prag Das ICM-Council tagt alle drei Jahre jeweils in der Woche vor dem Internationalen Hebammenkongress. Der Vorsitz des Council hält die Präsidentin des ICM, Frances Day-Stirk, zusammen mit dem ganzen Vorstand (Board). Die Präsidentin, Vizepräsidentin und Kassiererin arbeiten eng mit der Geschäftsführerin (Chief Executive) zusammen. Die anderen Board-Mitglieder sind Vertreterinnen aus den Weltregionen: zwei aus Afrika, drei aus Asien, zwei aus den USA und drei aus Europa. Das Board wird alle drei Jahre neu gewählt. Marianne Indergand-Erni, Kerns Ein besonderes Augenmerk galt dieses Jahr den Observerinnen (Beobachterinnen) des Council. Die Mitglieder des ICM wurden Ende 2013 darüber informiert, dass sie für das Council zwei Hebammen ernennen können, die am Council als Beobachterin teilnehmen dürfen. Der SHV entschloss sich daraufhin hin, diese Mandate unter den Studentinnen aller Fachhochschulen auszuschreiben. Von den Interessentinnen wählte der SHV Marielle Schmied von der HES Lausanne und Piroschka Zsindely von der ZHAW Winterthur, beide im Studium zur Hebamme, aus. Reise und Unterkunft wurde aus dem SHV-Fonds für Studentinnen bezahlt. Observerinnen haben strikte Regeln zu befolgen, wo sie sitzen, wie sie sich zu verhalten haben, dass sie weder über Stimm- noch Wahlrecht verfügen und keinen Einfluss auf die Delegierten nehmen dürfen. Im Council hat jeder Verband zwei Stimmen von einer oder zwei Delegierten. Die Schweiz war mit den beiden ZV-Vorstandsmitgliedern Miriam Wille und Marianne Indergand-Erni vertreten. Je nach Tag waren zwischen 64 bis 74 Verbände vertreten mit 136 bis 168 Stimmen. Die Abstimmungen wurden elektronisch durchgeführt, die Verbände wurden nach Alphabet den Tischen zugewiesen, die Schweiz zwischen Schweden und Togo, gesprochen wurde hauptsächlich Englisch, wenig Französisch und Spanisch und übersetzt wurde in die drei offiziellen ICM-Sprachen Französisch, Englisch und Spanisch. Die Unterlagen zu den Geschäften erhielten die Delegierten sechs Wochen vor dem Council elektronisch zugeschickt. Unsere Arbeit als Delegierte begann also bereits Wochen vor dem Kongress mit der sechsseitigen Traktandenliste und dem Studium der zahlreichen Unterlagen. Nachfolgend nehme ich ein paar Themen auf, die für den SHV (und die Leserinnen der Hebamme.ch) von Interesse sind: Bericht der Präsidentin: Highlights der vergangenen Amtsperiode Der ICM-Newsletter wurde eingeführt. Im pazifischen Raum wurde ein Workshop zum Thema «Verbandsarbeit» durchgeführt. Dabei wurde mittels MACAT gearbeitet, einem Tool, das ICM den Ländern zur Verfügung stellt, um die Verbände zu analysieren und zu stärken. In Afrika fand eine Regionalkonferenz zum Thema «Postpartale Blutungen» statt. Eine Konferenz in den USA zum Thema «Hebammenpraxis und Hebammenmodelle» wurde durchgeführt. ICM wird in drei Säulen definiert: Education Regulation Association. Dazu wurden in den vergangenen Jahren entsprechende Grundlagendokumente erarbeitet, die allen Verbänden zur Verfügung stehen und den Hebammenberuf stärken sollen. www.internationalmidwives.org What-we-do Education, Regulation and Association ICM-Strategie 2014 2017 Dazu hat ICM fünf Strategiedirektiven ausgearbeitet: 1. Stärkung der Hebammenausbildung, der Fort- und Weiterbildung der Hebammen und damit ihrer Rolle in der Gesundheitspolitik und Gesellschaft. 2. Stärkung der beruflichen Selbstständigkeit damit die Ausbildung, die Praxis und der Arbeitsbereich der Hebammen durch diese definiert werden. Das ICM-Council-Board Die Präsidentin des ICM, Frances Day-Stirk 9 2014 Hebamme.ch Sage-femme.ch 15

Mosaik Autorin Marianne Indergand-Erni Schweizer ICM-Delegierte und Mitglied des Zentralvorstands SHV, Bern 3. Förderung und Unterstützung der Hebammenforschung, Veröffentlichung von Ergebnissen, mit denen Leitlinien definiert und in die Hebammenpraxis umgesetzt werden. 4. Förderung und Unterstützung von hebammengeleiteten Dienstleistungen im Gesundheitswesen damit die notwendigen politischen Veränderungen von Hebammen für die Gesundheit von Mutter, Kind, Familie und Reproduktion national und international verwirklicht werden können. 5. Förderung von strategischen Kooperationsvereinbarungen mit internationalen Organisationen und Netzwerken, die eine gemeinsame Vision zur Förderung der Gesundheit von Frauen und Neugeborenen teilen. Marktplatz: Themen, die immer wieder diskutiert werden Education: Ein immer wieder intensiv diskutiertes Thema im ICM. Für die einen Länder gilt es, die Direktiven des ICM mit den formulierten sieben Hebammenkompetenzen umzusetzen oder/ und anzupassen. Dies gilt vor allem für die Länder Afrikas, Südamerikas und Asiens. Regulation: Nicht Pflegefachfrauen sollen die Arbeit der Hebammen, sondern Hebammen sollen Expertinnen für Frau, Mutter und Familie bleiben und den ganzen Kompetenzbereich ausschöpfen. Association: Die Verbände müssen unterstützt werden, stark werden und stark bleiben. Hebammen sollen Dienstleistungen von ihrem Verband beziehen können. Es stellt sich zudem die Frage, ob ein Fonds zur Unterstützung von Mitgliedschaften geschaffen werden soll, der Ländern mit wenig finanziellen Mitteln eine Mitgliedschaft bei ICM ermöglichen könnte. Der ICM macht sich dazu in Zukunft weitere Gedanken. Die Region Asien / Pazifik bekommt eine dritte Vertretung im Board Ein Antrag aus der Region Asien / Pazifik auf ein drittes Mitglied im Board wurde vom Council einstimmig angenommen. ICM-Definition der Hebamme mit sieben Kompetenzen In einigen Dokumenten, die zur Diskussion und Abstimmung vorlagen, konnten wir uns immer wieder auf die sieben definierten Kompetenzen abstützen. Zum Beispiel beim Thema Ausbildung, Fortbildung und zu Berufspolitik. Ganz genau wurden auch die Übersetzungen ins Französisch angeschaut und auf Impuls der frankophonen Länder Änderungen vorgenommen. Die sieben Kernkompetenzen, nachfolgend in Englisch, sind im offiziellen Papier noch präziser formuliert und auf der ICM-Website zu finden (www.internationalmidwives.org). Competency 1 Midwives have the requisite knowledge and skills from obstetrics, neonatology, the social sciences, public health and ethics that form the basis of high quality, culturally relevant, appropriate care for women, newborns, and childbearing families. Competency 2 Midwives provide high quality, culturally sensitive health education and services to all in the community in order to promote healthy family life, planned pregnancies and positive parenting. Competency 3 Midwives provide high quality antenatal care to maximize health during pregnancy and that includes early detection and treatment or referral of selected complications. Competency 4 Midwives provide high quality, culturally sensitive care during labour, conduct a clean and safe birth and handle selected emergency situations to maximize the health of women and their newborns. Competency 5 Midwives provide comprehensive, high quality, culturally sensitive postpartum care for women. Piroschka Zsindely und Marielle Schmied, Beobachterinnen am ICM-Council-Meeting. 16 Hebamme.ch Sage-femme.ch 9 2014

Auch an der Kongresseröffnung haben wir die Schweiz gut vertreten! Competency 6 Midwives provide high quality, comprehensive care for the essentially healthy infant from birth to two months of age. Competency 7 Midwives provide a range of individualised, culturally sensitive abortion-related care services for women requiring or experiencing pregnancy termination or loss that are congruent with applicable laws and regulations and in accord with national protocols. Geburtsmeldungen Der ICM hat eine Direktive für Hebammen ausgearbeitet, die vom Council verabschiedet wurden. Der ICM vertritt das Recht des Kindes, im Geburtenregister eingetragen zu sein. 230 Millionen (45 %) Kinder auf der Welt unter fünf Jahren sind nicht registriert, was zu grossen Problemen in ihrem späteren Leben führen kann. Ohne Meldung sind sie nicht existent, haben keine Identität und somit auch keine Papiere. Die UN-Konvention über die Rechte des Kindes von 1989 hält in Artikel 7 und 8 am Recht des Kindes fest, nach der Geburt registriert zu werden. Dies verpflichtet vor allem Hebammen, alle betreuten Geburten offiziell anzumelden. Für uns Europäerinnen eine Selbstverständlichkeit, für Afrika und Asien jedoch ein schwieriges Thema. Krieg, Naturkatastrophen etc. können die Erfassung und Meldung der Geburten erschweren. Die Verbände werden in einer ICM-Stellungnahme aufgefordert, alle Hebammen zu sensibilisieren, Fortbildungen anzubieten und zu versichern, dass die Hebammen verpflichtet werden, die Geburtsmeldungen zu machen. ICM-Mitgliederbeiträge Im vergangenen Jahr wurden Zahlen aus den Mitgliedsländern gesammelt. ICM wollte wissen, wie hoch das Einkommen der Hebammen in den Mitgliedsländern ist und wie viel Mitgliedsbeitrag sie an ihrem nationalen Verband zahlen. Aufgrund der Zahlen soll nun eine neue Reglementierung ausgearbeitet werden. Es wird in Zukunft Miriam Wille (Schweiz), Georgetina Eillio (Surinam) und Corinna Draschi (Österreich) zwei Mitgliederkategorien geben, «Vollmitglied» und «Mitglied ohne Stimmrecht» mit entsprechend kleinerem Beitrag. Bis jetzt wurde der Beitrag nach Anzahl Mitglieder der Verbände berechnet. Problematisch dabei ist, dass genau diejenigen Länder mit hohen Mitgliederzahlen etwa in Afrika und in Asien an finanzielle Grenzen stossen und den Beitrag nicht bezahlen können. ICM will von diesem System abrücken. Der Vorschlag wird den Council- Mitgliedern demnächst unterbreitet. Daraus wird eine Statutenänderung mit der neuen Beitragsregelungen und den zwei Kategorien von Mitgliederverbänden erfolgen. Gender Biased Sex Selection Bereits in Durban vor drei Jahren und Glasgow vor sechs Jahren hatten wir ein Positionspapier des Deutschen Hebammenverbandes (DHV) zum Thema Abtreibung vorliegen, das sich mit der Abtreibung von weiblichen Feten beschäftigt. Deutschland, Belgien und Holland melden, dass die Problematik aus Asien auf Europa übergeschwappt ist und ICM sich zu diesem Thema positionieren muss. Das Papier wurde in Durban mit Antrag auf Änderung zurückgewiesen und auch in Prag nochmals diskutiert und wieder zurückgewiesen, da nochmals eine Änderung vorgenommen werden muss. 9 2014 Hebamme.ch Sage-femme.ch 17

Mosaik UN-Vertreterinnen des ICM 2014 2017 Die ICM-Vertretungen für die UN-Versammlungen in Genf und New York wurden bestimmt. Dieses Mandat ging an Petra ten Hoope für die Versammlungen in Genf und Dorothea Lang für New York. Beide Hebammen wurden vom Council mit klarer Mehrheit gewählt. Petra ten Hoope, aus Holland, ehemalige Secretary General of ICM, lebt zurzeit in der Nähe von Genf. Dorothea Lang, Vice President of American Collage of Nurse, lebt in New York Tool zur Förderung der Gesundheit bei Sexualität und Reproduktion sowie zur Förderung der Gesundheit von Frau und Familie durch Hebammenarbeit Petra ten Hoope hat ein Tool entwickelt, in dem sie zeigt, wie die Arbeit der Hebammen zum Erreichen der WHO- Millenniumsziele eingesetzt werden kann und wie in fünf Schritten die Arbeit in allen Ländern mit den sieben Hebammenkompetenzen umgesetzt werden können. Zu sammengefasst sagt sie: «Hebammenarbeit ist zwar nur ein Teil des Gesundheitssystem aber jeder Beitrag, auch nur der kleinste, ist ein Schritt zur Verbesserung der Weltgesundheit. Hebammen spielen eine Rolle, sei es in der Organisation, Politik, Ausbildung, Praxis». Der ICM muss diesen Einfluss stärken und Hebammen sollen sich vermehrt in der Öffentlichkeit positionieren. Wahlen Miriam und ich konnten uns im Vorfeld auf die Wahlen vorbereiten. Die Vizepräsidentin, die Kassiererin und unser Board-Mitglied von der CER-Gruppe (Central Europe Region) haben ihren Rücktritt mitgeteilt. Für das Amt der Vizepräsidentin gab es drei Kandidatinnen, zwei aus Afrika und eine aus Australien. Für das Amt der Kassiererin und des Board-Mitgliedes der CER-Gruppe gab es ebenfalls je eine Kandidatin. Für die Region Asien / Pazifik musste nach dem angenommenen Antrag an das Council eine dritte Vertreterin gewählt werden, dafür gab es ebenfalls eine Kandidatin. Die Wahl der Vizepräsidentin war die spannendste. Soll es die Vertretung von Südafrika sein, die bereits im Board ist, eine Westafrikanerin, die sehr gute Kompetenzen hat und international sehr verankert ist oder die Australierin? Die Wahl der Vizepräsidentin ist sogleich die Wahl der zukünftigen Präsidentin. In drei Jahren wird sie, wenn sie ihren Verzicht nicht mitteilt, laut ICM-Statuten automatisch zur Präsidentin. Die Westafrikanerin, Adress Malata, hat die meisten Stimmen erhalten und ihre Wahl wurde mit Applaus begrüsst. Alle drei Kandidatinnen haben sich dem Council mittels einer Rede vorgestellt, bevor die Abstimmung anonym und elektronisch erfolgte. Nach den Abstimmungen setzt sich die Leitung des ICM ab dem 30. Mai 2014 wie folgt zusammen: President Vice-President Treasurer Chief Executive Frances Day-Strik Address Malata, Westafrika, neu Myrte de Geus, Holland, neu Frances Ganges Regional Board Members Representing Africa Laurence Monteiro Jemima Dennis-Antwi, neu Representing The Americas Irene De La Torre Sandra Oyarzo Torres, neu Representing Asia Pacific Sue Bree Mary Kirk Rafat Jan, neu Representing Europe Rita Borg-Xuereb, Südeuropa, neu Serena Debonnet, Zentraleuropa, neu Ingela Wiklund, Nordeuropa Wahl des ICM Triennial Congress 2020 Der nächste Triennial Congress findet 2017 in Toronto statt. Für 2020 haben sich Indonesien und Belgien beworben. Bereits im Verlauf der ICM-Woche hat Belgien mit kleinen Aufmerksamkeiten in Form von Give aways usw. Werbung für den Kongressort Brüssel gemacht. Um Indonesien dagegen war es ruhig. Das letzte spannende Traktandum des Councils war schlussendlich die Präsentation der Bewerberinnen. Beide haben sich mündlich und mit Videos vorgestellt, um die Delegiertenstimmen für ihren Verband und ihr Land zu gewinnen. Der ICM- Congress Manager, Malcolm MacMillan, hat sich zu beiden Präsentationen geäussert. Schlussendlich kam es zur Abstimmung und das Resultat fiel knapp aus: Der ICM Triennial Congress 2020 wird in Bali, Indonesien, stattfinden. Für Miriam und mich waren es unvergessliche, eindrückliche und sehr prägende Tage mit vielen interessanten Begegnungen und Gesprächen sowie auch mal herzhaften Lachern. Neue wertvolle Kontakte sind geknüpft worden und wir konnten viele Impulse für den ZV und den SHV mit nach Hause nehmen. Miriam Wille und Marianne Indergang-Erni mit der CER-Gruppe 18 Hebamme.ch Sage-femme.ch 9 2014