FAQ Vorsorge-Gutscheine 1 Was sind Vorsorge-Gutscheine? Wir geben Vorsorge-Gutscheine in den Tarifen KOMFORT-PLUS, EXKLUSIV, EXKLUSIV-PLUS und EXKLUSIV-B aus. Die Gutscheine weisen Versicherte auf empfohlene Vorsorgeuntersuchungen hin. Der Vorsorge-Gutschein weist die maximale Abrechnungshöhe der Vorsorgeuntersuchung aus. Bei Einhaltung dieser maximalen Höhe vermindert die Vorsorgeuntersuchung weder den Anspruch einer etwaigen Beitragsrückerstattung, noch erlischt ein Anspruch auf einen möglichen Gesundheitsbonus. Zudem fällt kein Selbstbehalt an. 2 Was ist der Unterschied zwischen Vorsorge-Gutschein und Vorblatt für Vorsorgeuntersuchungen Bei dem Vorsorge-Gutschein und dem Vorblatt für Vorsorgeuntersuchungen handelt es sich um das gleiche Dokument. Die Formulierung Vorblatt für Vorsorgeuntersuchungen wird formell in den AVB genutzt. Der Begriff Vorsorge-Gutschein ist für die alltägliche Kommunikation griffiger und positiver verwendbar. 3 Für welche Versicherten gibt es Vorsorge-Gutscheine? Die besonderen Regelungen der Vorsorge (neutral für Selbstbehalt, Beitragsrückerstattung und Gesundheitsbonus) inklusive dem Bereitstellen von Vorsorge-Gutscheinen gelten für Versicherte der Tarife KOMFORT-PLUS, EXKLUSIV, EXKLUSIV-PLUS und EXKLUSIV-B mit geschlechtsneutraler Kalkulation (sog. Unisextarife). Nur bei diesen Tarifen sind die Vorsorgeuntersuchungen einkalkuliert. Es gibt keine Vorsorge-Gutscheine für Versicherte anderer Tarife. 4 Wer gibt die Vorsorge-Gutscheine aus? Die Vorsorge-Gutscheine werden bisher durch kvpm-94300 an die Versicherten ausgegeben. Ende 2013 werden die Vorsorge-Gutscheine auch über meine.signal-iduna.de für unsere Versicherten abrufbar sein. 5 Wer hat Art und Umfang der Vorsorge festgelegt? Der Grundumfang der Vorsorge ergibt sich aus den Empfehlungen des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Von den Empfehlungen des G-BA wurde an vielen Stellen zum Positiven abgewichen. Unseren Versicherten wird eine umfangreichere Vorsorge in teilweise jüngeren Lebensaltern angeboten. Die Erweiterungen wurden durch Ärzte der SIGNAL Krankenversicherung a. G. erarbeitet. 6 Wird der Umfang der Vorsorge im Laufe der Jahre angepasst werden? Der Umfang der Vorsorgeuntersuchungen wird an die allgemeine medizinische Entwicklung angepasst. Werden Vorsorgeuntersuchungen durch gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) der Ärzte und Krankenkassen ausgeweitet, so passen wir das Verzeichnis der gezielten Vorsorgeuntersuchungen - auch mit Wirkung für bestehende Verträge - an. Die erfolgt jeweils zum 01.01. des Folgejahres nach Bekanntgabe im Bundesanzeiger. kvpm-94300 Seite 1
Mit allen anstehenden Änderungen wird sich Mitarbeiter aus KV-Gesundheitsmanagement, KV- Mathematik, KV-Leistung und KV-Produktmanagement jährlich befassen. 7 Wie lange ist ein Vorsorge-Gutschein gültig? Ein Vorsorge-Gutschein ist jeweils nur in dem ausgewiesenen Kalenderjahr gültig. Zu einem späteren Zeitpunkt können die ausgewiesenen Vorsorgeuntersuchungen zwar durchgeführt werden. Jedoch ist die Erstattung dann nicht mehr neutral für Selbstbehalt, Beitragsrückerstattung und Gesundheitsbonus. 8 Warum werden pro Person immer verschiedene Vorsorge-Gutscheine ausgegeben? Jeder Vorsorge-Gutschein beinhaltet eine andere Vorsorgeuntersuchung. Wir empfehlen pro Lebensjahr und Geschlecht verschiedene Vorsorgeuntersuchungen. Diese teilen wir in Art und Umfang unseren Versicherten mit. Um den Vorsorge-Gutschein bei Einreichung maschinell nutzen zu können, ist es notwendig, pro Vorsorgeuntersuchung einen Gutschein auszugeben. 9 Was ist das "Verzeichnis der gezielten Vorsorgeuntersuchungen" Das Verzeichnis der gezielten Vorsorgeuntersuchungen ist als Anhang Bestandteil der AVB der Unisex-Tarife KOMFORT-PLUS, EXKLUSIV, EXKLUSIV-PLUS und EXKLUSIV-B. Dort sind alle Untersuchungen pro Geschlecht und Lebensalter in Art und Umfang definiert. 10 Was ist eine gezielte Vorsorgeuntersuchung? Eine gezielte Vorsorgeuntersuchung dient der Früherkennung von Krankheiten. Welche Vorsorgeuntersuchungen in welchem Umfang empfohlen und durch uns neutral für Selbstbehalt, Beitragsrückerstattung und Gesundheitsbonus erstattet werden, ist dem Verzeichnis der gezielten Vorsorgeuntersuchungen als Anhang der AVB der Unisex-Tarife KOMFORT-PLUS, EXKLUSIV, EXKLUSIV-PLUS und EXKLUSIV-B zu entnehmen. 11 Was passiert, wenn ich kein Vorblatt nutze? Das Vorblatt für Vorsorgeuntersuchungen bzw. der Vorsorge-Gutschein ist zwingend zur Unterscheidung der definierten Vorsorgeuntersuchungen von sonstigen Belegen notwendig. Ohne Vorblatt erfolgt die Erstattung nach den allgemein vertraglich vereinbarten Regelungen. Das heißt unter anderem: 12 Wird mein Selbsthalt berücksichtigt? Wir berücksichtigen keinen Selbstbehalt. Voraussetzungen dafür sind: es wird der Vorsorge-Gutschein als Vorblatt für die Rechnung mit eingereicht es handelt sich um eine Vorsorgeuntersuchung im definierten Rahmen gemäß Verzeichnis der gezielten Vorsorgeuntersuchungen im Anhang der AVB und wie auf den jeweiligen Vorsorge-Gutscheinen beschrieben der maximale Vorsorgebetrag gemäß Vorsorge-Gutschein wird nicht überschritten kvpm-94300 Seite 2
13 Was passiert, wenn ich Vorsorgeleistungen beanspruche welche nicht im Verzeichnis aufgeführt sind? Es können auch über den Umfang der Vorsorge-Gutscheine hinausgehende Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen werden. Die Erstattung erfolgt dann nach den allgemein vertraglich vereinbarten Regelungen. Das heißt unter anderem: 14 Muss mein Arzt nach GOÄ/GOZ abrechnen? Auch für Vorsorgeuntersuchungen ist der Arzt oder Zahnarzt an die Abrechnung über GOÄ bzw. GOZ gesetzlich gebunden. Auf den Vorsorge-Gutscheinen ist ein Abrechnungsbeispiel für die durchzuführende Vorsorge aufgeführt. 15 Was passiert, wenn mein Arzt andere GOÄ/GOZ-Ziffern berechnet? Es handelt sich bei den auf den Vorsorge-Gutscheinen aufgebrachten GOÄ- / GOZ-Ziffern um ein Abrechnungsbeispiel. Sollte vom Abrechnungsbeispiel abgewichen werden, so ist folgendes zu beachten: Die Abrechnung muss alle GOÄ- / GOZ-Vorschriften beachten Es muss eindeutig erkennbar sein, dass es sich um die vorgegebene Vorsorgeuntersuchung gehandelt hat. Als Abrechnungshöchstgrenze ist unbedingt immer der angegebene Höchstbetrag auf dem jeweiligen Vorsorge-Gutschein einzuhalten. 16 Was passiert, wenn mein Arzt den 2,3fachen bzw. 1,8fachen Satz der GOÄ/GOZ überschreitet? Generell ist es nicht notwendig den Schwellwert der Gebührenordnung zu überschreiten. Bei der Erstellung von Vorsorge-Gutscheinen muss davon ausgegangen werden, dass für standardisierte Vorsorgeuntersuchungen keine erhöhte Vergütung berechnet wird. Als Abrechnungshöchstgrenze ist in Summe unbedingt immer der angegebene Höchstbetrag auf dem jeweiligen Vorsorge-Gutschein zu beachten. 17 Kann ich eine Vorsorgemaßnahme mehrmals im Jahr beanspruchen? Jeder Vorsorge-Gutschein darf nur einmal verwendet und muss mit der jeweiligen Vorsorgerechnung bei uns eingereicht werden. Es steht jedem Versicherten im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit frei, Vorsorgemaßnahmen öfter als empfohlen durchführen zu lassen. Die Erstattung erfolgt dann nach den allgemein vertraglich vereinbarten Regelungen. Das heißt unter anderem: kvpm-94300 Seite 3
18 Kann ich ein Vorblatt mehrmals im Jahr nutzen? Ein Vorblatt für Vorsorgeuntersuchungen bzw. Vorsorge-Gutschein ist jeweils einmal pro Kalenderjahr nutzbar. Für Vorsorgeuntersuchungen, die mehrmals pro Jahr empfohlen werden, wird den Versicherten die notwendige Anzahl von Vorsorge-Gutscheinen zur Verfügung gestellt. 19 Muss ich die Vorsorge durchführen? Die Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen ist immer freiwillig. Werden die Vorsorgeuntersuchungen nicht in Anspruch genommen, so entstehen den Versicherten keine Nachteile. Eine Ausnahme stellt die Zahnvorsorge dar. Die jährliche Durchführung der Zahnvorsorge hat direkte Auswirkungen auf die prozentuale Erstattungshöhe von Zahnersatzkosten. 20 Kann eine andere Person die Vorsorge durchführen lassen? Der Vorsorge-Gutschein wird auf die eine versicherte Person personalisiert ausgestellt. Nur diese versicherte Person darf den Vorsorge-Gutschein nutzen. 21 Was ist, wenn die Gültigkeit überschritten wird? Ein Vorsorge-Gutschein kann nur innerhalb des ausgewiesenen Kalenderjahres genutzt werden. Für Folgekalenderjahre werden neue Vorsorge-Gutscheine zur Verfügung gestellt, welche die empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen zum jeweiligen Lebensalter ermöglichen. 22 Was ist, wenn der max. Vorsorgebetrag unterschritten wird? Wird der maximale Vorsorgebetrag unterschritten, so erfolgt die Erstattung neutral für Selbstbehalt, Beitragsrückerstattung und Gesundheitsbonus. Der nicht genutzte Anteil des maximalen Vorsorgebetrages verfällt. 23 Was ist, wenn der max. Vorsorgebetrag überschritten wird? Wenn der maximale Vorsorgebetrag überschritten wird, so erfolgt die Erstattung nach den allgemein vertraglich vereinbarten Regelungen. Das heißt unter anderem: 24 Was ist, wenn mein Geburtsdatum auf dem Vorblatt nicht korrekt ist? Wenn auf einem Vorsorge-Gutschein der Tag oder der Monat des Geburtsdatums abweicht, so kann der Vorsorge-Gutschein trotzdem genutzt werden. Wir benötigen einen gesonderten Hinweis über den Umstand des nicht korrekten Geburtsdatums, damit wir unsere Vertragsunterlagen berichtigen können. Weicht das Geburtsjahr auf dem Vorsorge-Gutschein ab, so müssen neue Vorsorge-Gutscheine erstellt werden. Dies ist notwendig, da die jeweils passenden Vorsorgeuntersuchungen pro Lebensalter und Geschlecht ermittelt werden. (Achtung: Das Lebensalter wird versicherungstechnisch ermittelt, d. h. das Lebensalter, dass man in einem Kalenderjahr erreicht gilt für das gesamte Kalenderjahr ab dem 01.01.) kvpm-94300 Seite 4
25 Was ist, wenn meine Adresse auf dem Vorblatt nicht korrekt ist? Wenn die Adresse auf Grund von Umzug auf den Vorsorge-Gutscheinen abweicht, so benötigen wir einen Hinweis, damit wir unsere Vertragsunterlagen berichtigen können. 26 Was ist, wenn ich meinen Tarif wechseln möchte und die Vorsorge nach Tarifwechsel durchgeführt werden soll? Der Vorsorge-Gutschein ist fest an das Bestehen der Tarife KOMFORT-PLUS, EXKLUSIV, EXKLUSIV-PLUS und EXKLUSIV-B gekoppelt. Nach Wechsel in einen anderen hier nicht aufgeführten - Tarif kann der Vorsorge-Gutschein deshalb nicht mehr neutral für Beitragsrückerstattung, Selbstbehalt und Gesundheitsbonus erstattet werden. Es gelten dann allein die Vertragsinhalte des neuen Tarifes. 27 Ist eine Auszahlung oder Teilauszahlung möglich? Eine Auszahlung oder Teilauszahlung der Vorsorge-Gutscheine ist nicht möglich. 28 Was ist, wenn weitere Leistungen berechnet werden? Wenn weitere Leistungen berechnet werden und der maximale Vorsorgebetrag überschritten wird, so erfolgt die Erstattung nach den allgemein vertraglich vereinbarten Regelungen. Das heißt unter anderem: 29 Was ist, wenn andere Leistungen berechnet werden?, Der Vorsorge-Gutschein bezieht sich auf die darauf ausgewiesenen Vorsorgeuntersuchungen in Höhe des ausgewiesenen maximalen Vorsorgebetrages. Andere Leistungen werden durch den Vorsorge- Gutschein nicht abgedeckt. Die Erstattung erfolgt dann nach den allgemein vertraglich vereinbarten Regelungen. Das heißt unter anderem: 30 Muss ich die Arztrechnung vorab bezahlen? Der Versicherte geht durch die Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen ein Vertragsverhältnis mit dem Arzt ein. Der Versicherte ist dem Arzt hiermit zur Zahlung des in Rechnung gestellten, berechtigten Honorars verpflichtet. Das Zahlungsziel wird durch den Arzt festgelegt. 31 Rechnet die SIGNAL KV direkt mit dem Arzt ab? Wenn einer der Tarife KOMFORT-PLUS, EXKLUSIV oder EXKLUSIV-PLUS versichert ist und die Vorsorgeuntersuchung in Art, Umfang und Höhe den Angaben des Vorsorge-Gutscheines entspricht, so kann der Arzt direkt mit uns abrechnen. Im Tarif EXKLUSIV-B ist eine Direktabrechnung nicht möglich, da nur der vertraglich festgelegte Anteil der Vorsorgeuntersuchung durch uns erstattet wird. Der verbleibende Teil wird durch die zuständige Beihilfestelle berücksichtigt. kvpm-94300 Seite 5
32 Entstehen mir Restkosten? Sofern die Vorsorgeuntersuchung in Art, Umfang und Höhe den Angaben des Vorsorge-Gutscheines entspricht, entstehen dem Versicherten keine Restkosten. Bei Versicherten im Tarif Exklusiv-B ist der Beihilfeanspruch zu berücksichtigen. kvpm-94300 Seite 6