Krankenbehandlung und Auslandsbezug

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1 RA Thomas Hessel Krankenbehandlung und Auslandsbezug Krank im Ausland Krank ins Ausland Sie sind im Urlaub und erkranken. Sie müssen einen Arzt aufsuchen oder sich zur stationären Behandlung in ein Krankenhaus begeben. Wer übernimmt die Kosten? Prinzipiell zu unterscheiden ist zwischen den gesetzlich Versicherten und den privat Versicherten. Über 90 % der Bevölkerung in Deutschland sind gesetzlich versichert, nur zirka 10 % sind privat versichert. Privat Versicherte sollten vor einem Auslandsaufenthalt entweder ihre Versicherungspolice genau durchsehen, in den meisten Versicherungspolicen der Privatversicherer ist der Fall einer Behandlung im Ausland, sowohl stationär als auch ambulant, geregelt. Bei Zweifelsfragen sollte die Versicherung direkt über Behandlungsmöglichkeiten und die Erstattung der Kosten im Ausland befragt werden. Einige Privatversicherer bieten auch gesondert Krankenversicherungsleistungen im Ausland einschließlich Rückholkosten und Bezahlung von Begleitpersonen an. Bei Angeboten einer Auslandskrankenzusatzversicherung, d. h. einer Versicherung, die neben einer privaten ambulanten oder stationären Krankenversicherung abgeschlossen wird, weil Auslandsbehandlungen in der Police nicht enthalten sind, sollten die Bedingungen der einzelnen Versicherungsanbieter verglichen und überprüft werden. Es gibt hier sowohl in Bezug auf die angebotenen Leistungen als auch in der Beitragshöhe Unterschiede. Die folgenden Ausführungen gelten für die gesetzlich versicherten Personen. Die Krankenkassenbeiträge werden von ihrem Lohn einbehalten und vom Arbeitgeber, zusammen mit dem sog. Arbeitgeberanteil, an die Kasse abgeführt. Für

2 die Versicherten gilt dann das sog. Sachleistungsprinzip. Sie gehen zum Arzt, geben dort ihre Chipkarte ab, zahlen seit letztem Jahr die so genannte Praxisgebühr und erhalten weder eine Rechnung des Arztes, noch einen Überblick über die vom Arzt erbrachten Leistungen, wenn sie dies nicht ausdrücklich anfordern. Dieses Krankenversicherungsfinanzierungssystem ist den meisten europäischen und außer-europäischen Ländern, fremd. Der deutsche Gesetzgeber hat, durch die Rechtsprechung des EuGH gezwungen, seit dem Ausnahmen eingeführt. Die Ausnahmefälle sind selten und in einem einzigen Paragraphen des Sozialgesetzbuches V beschrieben. In diesen Fällen bezahlt die gesetzliche Krankenkasse entweder den Leistungserbringer (sei es einen Arzt oder ein Krankenhaus) direkt oder erstattet ihrem Mitglied nach Vorlage der Rechnung den Rechnungsbetrag. Dabei ist zu unterscheiden zwischen ambulanter und stationärer Behandlung einerseits sowie Behandlung im EU-Ausland und im nicht-europäischen Ausland. Ambulante Behandlung im EU-Ausland Hier muss unterschieden werden zwischen denjenigen, die durch die EG- Verordnung 1408/71 und 574/72 Ansprüche auf Sach- und Dienstleistungen haben und solchen, die unter die beiden genannten EG-Verordnungen nicht fallen. Zu denjenigen, die unter die EG-Verordnung fallen, zählen: - Die im Inland Versicherten mit Wohnort im EU-Ausland, z. B. Saisonarbeiter und Grenzgänger, - die einen vorübergehenden Aufenthalt im EU-Ausland haben, z. B. Touristen und sonstige Besucher, - die gezielt Behandlung im Ausland in Anspruch nehmen, allerdings nach vorheriger Genehmigung der inländischen Krankenkasse. Für diese drei Fallgruppen zählt weiterhin das Sachleistungsprinzip. Der Versicherte nimmt die Leistungen im Ausland entgegen, der ausländische Versicherungsträger rechnet dann mit dem deutschen Versicherungsträger im Wege der so genannten

3 Leistungsaushilfe ab. Zwischen den ausländischen und inländischen Krankenversicherungsträgern bestehen jedoch zahlreiche Ausnahmen und Pauschalierungsregelungen. Der Versicherte, der nicht zu den genannten Fallgruppen zählt, hat einen Anspruch auf Kostenerstattung. Eine solche darf aber nur für Leistungen erfolgen, für die auch im Inland Anspruch besteht. Die inländischen Leistungsvoraussetzungen gelten also uneingeschränkt auch für die Behandlung im Ausland. Eine Behandlung, die in Deutschland nicht erstattet wird, wird auch, wenn sie im Ausland durchgeführt wird, nicht erstattet. Erfasst von dieser Regelung ist das gesamte EU-Ausland, einschließlich der Staaten, die ab dem beigetreten sind. Die Schweiz ist zwar nicht beigetreten, für sie gelten diese Regelungen aber auch, weil sie mit der EU einen entsprechenden Vertrag abgeschlossen hat. Kosten werden jedoch nur erstattet, wenn Sie sich im Ausland zu einem Leistungserbringer begeben, der nach nationalem Recht im jeweiligen nationalen Krankenversicherungssystem zur Versorgung der Versicherten berechtigt ist. Kostenerstattung wird nicht gewährt, wenn Behandlungen in einem anderen Staat auf der Grundlage eines Pauschbetrags zu erstatten sind oder die Erstattung wegen eines vereinbarten Verzichts entfällt. Das heißt: Kostet Sie die Behandlung in einem anderen Staat lediglich eine Pauschale oder ist sie umsonst, können Sie selbstverständlich bei ihrer deutschen Krankenversicherung dann auch nur die Pauschale verlangen, bei einer kostenlosen Behandlung nichts. Schließlich ist die Kostenerstattung auf die Höhe der Vergütung beschränkt, die die deutsche Krankenkasse auch bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Das entspricht der Regelung bei der allgemeinen Kostenerstattung im Inland.

4 Schließlich kann ihre Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz übernehmen, wenn eine dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen EU-Mitgliedsstaat möglich ist. Dies ist vor allen Dingen bedeutsam in Fällen, in denen der Erstattungsbetrag die tatsächlichen Kosten der Behandlung nicht erreicht. Stationäre Krankenhausbehandlung im EU-Ausland Eine Krankenhausleistung können sie im EU-Ausland nur nach vorheriger Zustimmung ihrer Krankenkasse in Anspruch nehmen. Die deutsche Gesetzesregelung entspricht der Rechtsprechung des EuGH, der bei Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlungen eine vorherige Zustimmung der inländischen Krankenkasse für rechtmäßig erachtet hat, im Gegensatz zu einer ambulanten Behandlung, die einer vorherigen Genehmigung nicht bedarf. Die deutsche Krankenkasse darf allerdings ihre Zustimmung zu einer Auslandsbehandlung nicht verweigern, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung der Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland nicht erlangt werden kann. Dabei gilt, dass bei einem Aufenthalt im Ausland eine inländische Behandlung nicht rechtzeitig erlangt werden kann, wenn eine unverzügliche Behandlung im Ausland notwendig ist. Beachten sie, dass für die Inanspruchnahme von Leistungen im EU-Ausland auch der Anspruch auf Krankengeld nicht ruht. Ferner kann die inländische Krankenkasse auch weitere Kosten für den Versicherten und für eine erforderliche Begleitperson ganz oder teilweise übernehmen. Die Entscheidung steht jedoch in pflichtgemäßem Ermessen der Krankenkasse. Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des EU-Auslands

5 Auch hier unterscheidet das Gesetz verschiedene Fallgruppen. Ein Versicherter erkrankt im Inland und begibt sich zur Behandlung ins nichteuropäische Ausland (meist USA) In diesem Fall ist eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse zulässig, wenn eine dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur im Ausland möglich ist. Diese Regelung ist vor allen Dingen anzuwenden, wenn bestimmte Krankheiten Erfolg versprechend nur im Ausland außerhalb des Geltungsbereichs behandelt werden können. Dies gilt zum Beispiel für bestimmte Herz- und Augenoperationen oder auch Hautkrankheiten. Kann eine Krankheit zwar generell im Inland behandelt werden, verspricht sie aber wegen des bestehenden spezifischen Krankheitsbilds keinen Erfolg, kommt die Regelung ebenfalls in Betracht (z. B. Badekur im Toten Meer bei Neurodermitis). Gleiches gilt, wenn die Krankheit zwar im Inland behandelt werden könnte, aber wegen mangelnder Kapazitäten und dadurch bedingter Wartezeiten eine frühzeitigere Auslandsbehandlung aus medizinischen Gründen unbedingt erforderlich ist. Achten Sie aber auf Folgendes: Die Krankenkasse ist nicht leistungspflichtig, wenn die Behandlung im Ausland nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Auch ist die Krankenkasse nicht leistungspflichtig, - wenn die Behandlungsmethode noch nicht anerkannt ist. - wenn der Versicherte sich einer Behandlung unterzieht, die im Inland wegen ethisch-moralischer Bedenken nicht durchgeführt wird. Zu den Behandlungskosten kommen auch noch weitere Kosten, z. B. die des Gepäcktransports, der Unterbringung und Verpflegung der Begleitperson oder/und Flug und Transportkosten. Diese können nach Ermessen der Krankenkasse ganz oder teilweise erstattet werden.

6 Auch bei einer derartigen Behandlung ruht der Krankengeldanspruch nicht! Behandlung bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten Hierunter fallen Auslandsbehandlungen - auf Urlaubs- oder Besuchsreisen, - bei Auslandsaufenthalten aus schulischen oder Studiengründen. Eine Kostenübernahme erfolgt bei beiden Fallgruppen nur ausnahmsweise und unter engen Voraussetzungen. - Der Versicherte hat sich vor dem Auslandsaufenthalt für diesen wegen einer Vorerkrankung oder wegen seines Lebensalters nicht versichern können. - Dies muss die Krankenkasse vor Beginn eines solchen Auslandsaufenthalts festgestellt haben. - Der Auslandsaufenthalt muss vorübergehend sein. - Die Behandlung muss unverzüglich erforderlich sein, darf also nicht bis zur Rückkehr ins Inland aufschiebbar sein. - Der Versicherte darf sich nicht zur Behandlung ins Ausland begeben haben (denn für diejenigen gilt das oben Gesagte). Treffen alle Voraussetzungen zu, so hat die Krankenkasse die Kosten zu übernehmen, jedoch nur bis zu einer Höhe in der sie auch im Inland entstanden wäre, und nur bis zu einem Zeitraum von längstens sechs Wochen im Kalenderjahr. Durch diese Einschränkung ist der Anwendungsbereich eng begrenzt. Der Gesetzgeber mutet den gesetzlich Versicherten bei Urlaubsreisen sowie bei Schul- und Studienaufenthalten im nicht-europäischen Ausland zu, sich für diese Aufenthalte privat zu versichern. Nur wenn eine private Versicherung wegen

7 Vorerkrankungen den Abschluss einer Versicherung ablehnt, greifen die Kostenerstattungsregeln der gesetzlichen Krankenkasse ein. Zusammengefasst: Im EU-Ausland können Sie sich ohne vorherige Zustimmung ihrer Krankenkasse ambulant behandeln lassen. Die Bezahlung der Behandler erfolgt entweder über die ausländische Krankenkasse, die bei ihrer deutschen Krankenkasse Rückgriff nimmt oder über Kostenerstattung, d. h. ihre Krankenkasse erstattet ihnen die Arztrechnung. Bei einer Krankenhausbehandlung im EU-Ausland haben sie die vorherige Zustimmung ihrer Krankenkasse einzuholen. Für eine ambulante Behandlung im nicht-europäischen Ausland, sei es als Urlauber, Student oder Schüler, sollten sie eine private Krankenversicherung abschließen. Eine Krankenhausbehandlung im Nicht-EU-Ausland ist von Ihrer Krankenkasse vorher genehmigen zu lassen.