Ärztliche Leichenschau Hinweise zum korrekten Ausfüllen von Todesbescheinigungen Vortrag Dr. Sabine Gleich, Dr. Sibylle Viehöver, Dr. Bertrand Hirl Abteilung für Hygiene und Umweltmedizin Sachgebiet Infektionshygiene und Medizinalwesen Referat für Gesundheit und Umwelt Landeshauptstadt München
Ein altes Problem? Meine Herren! Ich habe.grund die Frage der Sterblichkeit vor ihr Forum zu bringen.. Das ist nämlich ich darf es wohl sagen, ohne einen einzelnen zu beleidigen die große Nachlässigkeit, mit welcher auf den Totenscheinen Die Krankheiten von den Ärzten angegeben werden. Rudolf Virchow, 1863
Warum sind wir heute hier? Die Todesbescheinigung kein bürokratischer Akt Was kann sie bewirken? Forensik (1200-2400 übersehene Tötungsdelikte/Jahr) Qualität (Görlitzer Studie 47% Inkongruenz klinisch-autoptisch) Sozialmedizin (Versicherungen) Todesursachenstatistik Krebsregister Gesundheitspolitik (Forschungsgelder)
Gründe der unzureichenden Qualität Fehlendes Bewusstsein für die Bedeutung und Wirkung dieser Urkunde Mangelhafte rechtsmedizinsche Ausbildung Unbeliebte Tätigkeit / Ärztliche Handlung? Schlechte Vergütung Interessenkonflikt ( Hausärzte / Altenheim bei ungeklärt ) Hemmschwelle bei der Verständigung von K 12
Todesbescheinigung und Gesundheitsamt Aufgaben der Gesundheitsämter Regelung in BestG+BestV Durchführung wenn kein anderer Arzt verfügbar Annahme nicht korrekter Durchführung: Staatsanwaltschaft/Polizei kann Arzt des GA verpflichten Kontrolle Überprüfung der Todesbescheinigungen auf Vollständigkeit und Plausibilität Veranlassung von Korrekturen und Ergänzungen Einschalten der Ermittlungsbehörden Auskunfterteilung (Angehörige, Versicherungen, Gerichte, Staatanwaltschaft) Archivierung für 30 Jahre
Weg einer TB in der Bürokratie
Antwort eines Kollegen Sehr geehrte Damen und Herren, Meines Erachtens war es aufgrund der Liegezeit und der belastenden Kreislaufsituation, die durch die Oberschenkelfraktur verursacht worden war, zur Pneumonie und zum Nierenversagen gekommen. Sicherlich nicht der Bruch an sich, sondern die damit verbundenen Folgen sind Ursache für die oben genannten Komplikationen
Daten aus Todesbescheinigungen Ca. 13.000 TBs pro Jahr oder 260 TBs pro Woche 64% Klinikarzt 36% Niedergelassen Beanstandungsrate 8% ca 1000 Tbs pro Jahr Nicht vertraulicher Teil Unterschrift 34% Ort/Zeitpunkt LS 8,4% Angaben zur Person 5,8% Vertraulicher Teil Reanimation 15% Kausalkette 13% Todeszeichen 6,7% Todesart 3,9%
Häufige formale Fehler I Management des Formulars: Vertraulichen Teil einlegen und zukleben Sterbezeitpunkt: Falls unbekannt, Auffindezeitpunkt plus handschriftlicher Eintrag zuletzt gesehen um ein Sterbeintervall zu generieren (Wichtig für die Beurkundung im Standesamt, Ausstellung Sterbeurkunde) Beispiel: letzter Durchgang der Schwester 22:30, tot aufgefunden 00:30 Handschriftlich anstelle Sterbezeitpunkt zuletzt lebend gesehen 22:30 eintragen, Zeitpunkt Auffindung der Leiche 00:30 vermerken Identifikation nicht vergessen! Infektionsgefahr keine Diagnosen im nicht vertraulichen Teil Bei blutübertragbaren Erkrankungen und Infektionsrisiko bei thanatopraktischen Tätigkeiten (nicht MRE) Folge: Sarg bleibt geschlossen!
Häufige formale Fehler II Ort M wird akzeptiert Datum beachte Datumsgrenze bei LS nach 00:00 Zeitpunkt der Leichenschau maßgeblich sind die sicheren Todeszeichen Unterschrift Der Arzt, der die sicheren Todeszeichen feststellt, muss unterschreiben Sichere Todeszeichen Totenflecken Totenstarre (Zeitraum!) Fäulnis Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind Hirntod (Richtlinien BÄK)
Häufige formale Fehler III Reanimation Gemeint ist die Reanimation unmittelbar vor Todeseintritt Kann ausgelassen werden bei Fäulnis, Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind Kann ausgelassen werden, wenn in Kausalkette erwähnt Obduktion Ja bezieht sich auf den Wunsch des Arztes, keine Einwilligung der Angehörigen oder Kostenübernahme des Arztes Bei Todesart ungeklärt und nicht natürlich: Immer ja ankreuzen Entscheidung Staatsanwalt
Häufige formale Fehler IV Hinweis auf nicht beigefügte Dokumente, diese bitte beifügen Alternativmöglichkeit: Todesbescheinigung Vertraulicher Teil 2 Weitere ausführliche Angaben zur Epikrise Formular muss extra bestellt werden Möglichkeit der Informationsübermittlung KRIPO
Häufige formale Fehler V Zuletzt behandelnder Arzt Minimalforderung Klinikstempel, besser Namen oder Station, Hausarzt!
Kausalkette Sinnhaftigkeit? Zeile c) als Folge von (Grundleiden) : Todesursachenstatistik Keine Endzustände (kein Kreislaufstillstand/Atemstillstand) Keine Pathophysiologie des Todeseintrittes Keine 3 Zeilen aus den Fingern saugen Keine Verdachtsdiagnosen bei Natürlichem Tod
Endzustände Krankheiten, und keine Pathophysiologie, kein Atemstillstand, kein Herz-Kreislaufversagen
Dauerbrenner als alleinige Angabe unzureichend besser Altersschwäche Erkrankungen angeben Marasmus / Kachexie Grunderkrankung Multiorganversagen Organsysteme, Ursache V.a (unzulässig bei natürlich!) Angabe von Differentialdiagnosen
Fallbeispiel Multimorbider 101jähriger Patient mit Herzinsuffizienz, COPD, KHK, chronische Niereninsuffizienz wird von der Nachtschwester tot im Bett vorgefunden, Sterbevorgang nicht beobachtet. Todesart? Kausalkette? Natürlich, KHK DD Herzinsuffizienz DD COPD
Todesart Natürlich, ungeklärt, nicht natürlich? Fehler bei der Todesart können zu Geldbußen i.r. eines Ordnungswidrigkeitenverfahrens führen mit Geldbußen bis 1000 Euro Cave: Nach 258 StGB kann eine versuchte Strafvereitlung vorliegen, wenn fälschlich ein NT statt eines NNT bescheinigt wird und eine Straftat vorliegt
Natürlich-Ungeklärt-Nicht natürlich Tod durch bekannte Erkrankung erwartet Natürlicher Tod Kein sicherer Natürlicher Tod und kein Anhaltspunkt für Nicht natürlicher Tod Polizei Ungeklärt Äußeres Ereignis, ohne das der Patient nicht verstorben wäre Polizei Nicht natürlich
Fallbeispiele Fall 1: Fahrradunfall ohne Fremdverschulden als 7 jähriger Posttraumatische Epilepsie Tod im Status mit 53 Jahren Todesart??? Nicht natürlich Fall 2: 33 jährige Frau, Raucherin, Pille, Sprunggelenksfraktur beim Skifahren Lungenembolie nach einem Jahr Todesart??? Zumindest ungeklärt Fall 3: Patient mit schwerer KHK wird tot im Bett aufgefunden, Infarkt oder maligne Rhythmusstörung Todesart??? Natürlich, Todesursache HI DD Rhythmusstörung, bitte nicht ungeklärt!
Dauerbrenner Todesart Natürlich Nicht natürlich Intrakranielle Hämatome spontan traumatisch Lungenembolie Thrombophilie Immobilisation Aspirationspneumonie Schluckstörung Intox, Unfall, Pflegefehler? Bolusaspiration Schluckstörung Intox, Unfall, Pflegefehler? Bolustod Sturz Tod im Schockraum Reflektorisch! Immer, unabh. Verschulden Ohne Info / Diagnostik
Besondere Situationen Intrauteriner Fruchttod Sterbedatum kann vor Geburtsdatum liegen Angaben zum Geburtsgewicht auf vertraulichem und nicht vertraulichem Teil Sichere Todeszeichen können, falls möglich, angegeben werden Tod nach Operation / medizinischen Maßnahmen / medizinischen Umständen nach rechtsmedizinischer Auffassung immer NNT Allerdings Kommentar zu 159 Strafprozeßordnung : Der Tod nach Operation fällt nur unter 159, wenn wenigstens entfernte konkrete Anhaltspunkte für einen Kunstfehler oder für sonstiges Verschulden des behandelnden Personals vorliegen Wer soll da die TB austellen - auf keine Fälle der Operateur! Rechtlich bedeutsame Umstände ( z.b. Natürlicher Tod eines FG im Status, Schwester nicht zeitnah erreichbar)
Bei Fragen zu Todesbescheinigungen Sekretariat Infektionshygiene im Referat für Gesundheit und Umwelt der LH München Tel 089/23347850 email: infektionshygiene.rgu@muenchen.de Internet google: rgu sterbewesen Weitere Informationen Leichenschaukurs der Rechtsmedizin AWMF Leitlinie Regeln zur Durchführung der Leichenschau KVB Forum Ärztliche Leichenschau Bestattungsgesetz Bestattungsverordnung