Lernende Systeme im Gesundheitswesen Beispiel: Mammographie-Screening-Programm Dr. med. Gerold Hecht Leiter Referenzzentrum Mammographie Nord Oldenburg
Mammographie-Screening-Programm Bevölkerungsbezogen (alterseingegrenzt, Einladungssystem nach Meldeamtsdaten) Qualitätsgesichert (technisch, medizinisch) Ständig evaluiert in Bezug auf die einzelne Untersuchung und auf das Gesamtprogramm Anlehnung an Europäische Leitlinien
Programmstrukturen Bundesebene Kooperationgemeinschaft Mammographie (Evaluation, Organisation, Koordination) überregional (15-20 SE) Referenzzentrum Evaluation, Fortbildung, Betreuung Zentrale Stelle (ZS) Einladungswesen Landesebene KV/KK Krebsregister (KR) Meldeämter regional ca. 1 Mio. Einwohner Screening-Einheit (SE) Organisation, Controlling, QS Mammograpie-Einheit(en) (ME) Mammographie-Erstellung Abklärungseinheit(en) (AE) (bildgebende Abklärung, Biopsie) Pathologie(n) Kooperierende Krankenhäuser
4 Aktueller Stand der Umsetzung 2005 2006 2007 2008 2009 6 von 94 SE (6,4%) 38 von 94 SE (40%) 79 von 94 SE (84%) 93 von 94 SE (99%) 94 von 94 SE (100%) Flächendeckung bezogen auf die Mammographie-Einheiten 0% 1-25% 26-50% 51-75% 76-100%
Screening-Ablauf: Einladung bis Befundmitteilung Verantwortlichkeit Einladung Zentrale Stelle Erstellung der Mammographie-Aufnahmen MTRA unter Verantwortung des PVA Doppelbefundung der Mammographie-Aufnahmen Befunder mindestens ein Befunder diagnostiziert eine Auffälligkeit beide Befunder ohne auffälligen Befund Konsensuskonferenz PVA, Befunder weitere Abklärung erforderlich keine Abklärung erforderlich Nachricht an Teilnehmerin: auffällig/ abklärungsbedürftig Befundbrief an Teilnehmerin: unauffällig/ gutartig PVA Wenn von Teilnehmerin gewünscht: auch Befundbrief an Haus- und/oder Frauenarzt
Screening-Ablauf: Abklärungsdiagnostik Befundbrief an Teilnehmerin (auffällig/abklärungsb.) mit Einladung zur Abklärungsdiagnostik Abklärungsdiagnostik: bildgebende Untersuchung Verantwortlichkeit PVA PVA Malignitätsverdacht nicht ausgeräumt Befund benigne Abklärungsdiagnostik: Biopsie Histologie Entlassung in Routine-Intervall PVA oder Arzt, welcher Biopsie durchführt Pathologe, Referenzpathologe, PVA Präoperative multidisziplinäre Fallkonferenz PVA, Pathologe Gespräch mit betroffener Frau Befund maligne/ malignitätsverdächtig Therapie (OP) Befund benigne Entlassung in Routine-Intervall PVA Operateur Postoperative multidisziplinäre Fallkonferenz PVA, Pathologe
Rechtliche Grundlage Bundesmantelverträge Ärzte Ärzte/Ersatzkassen (BMV-Ä) Anlage 9 (Besondere Versorgungsaufträge) Nr. 9.2 Krebsfrüherkennungs-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen Abschnitt B Nr. 4 Röntgenverordnung 25 Zulassung durch Landesgesundheitsbehörden 16, 24, 28 etc. Sachverständigen-RL, Qualitätsicherungs-RL Landesgesetze und verordnungen Melderecht, Datenschutz, Krebsregister European guidelines for quality assurance in mammography screening (4. Edition) = Europäische Leitlinien
Lernendes System durch Qualitätsförderung und Evaluation Interne Qualitätssicherung in der Screening-Einheit Vernetzte Qualitätssicherung in den Referenzzentren Prüfungen der Bildqualität und Technik Laufende Aus- und Fortbildungen Mindestzahlen Normengebung und Anpassung Zertifizierung und Rezertifizierung Programmevaluation in Vernetzung mit Krebsregistern
Interne Qualitätssicherung in der Screening-Einheit Überprüfung der Bildqualität der MTRA Überprüfung der Befunderqualität Überprüfung der Ergebnisse der minimal invasiven Biopsien und genaue Dokumentation der Biopsien mit unzureichendem Ergebnis Überprüfung der Ergebnisse der post-op- Konferenz und genaue Dokumentation der Diskrepanzen zur prä-op-konferenz Regelmäßige Besprechung der Intervall-Ca
MTRA-Überprüfung Beispiel Bildwiederholungsrate
Arzt-Überprüfung: Anteil unzureichender Biopsien US
Methoden-Prüfung: Pos. Vorhersagewert der Abklärungsdiagnostik
Qualitätsverbesserung durch Aus- und Weiterbildung Spezielles Ausbildungsprogramm für alle Teilnehmer an Screening-Kette Kurse, angeleitete praktische Tätigkeit, Prüfungen zur Zulassung Regelmäßige Pflichtfortbildung Mindestzahlen Regelmäßige Prüfungen
Qualitätsverbesserung durch Aus- und Weiterbildung Fortbildungskurse für Ärzte und MTRA in 2- Jährlichen Abständen vermitteln Programmweiterentwicklungen und trainieren Erstellung und Befundung Mindestzahlen für Befunder und PVA in der Abklärung sichern fachliche Professionalität Mindestzahlen für Ärzte in der Screeningkette sichern hohen medizinsichen Standard
Qualitätsverbesserung durch Aus- und Weiterbildung Fallsammlungsprüfung für Befunder und PVA Zulassungsprüfung Jährliche Pflichtprüfung zur Aufrechterhaltung
Bildqualität und Technik Überprüfung von 20 Fällen pro Screening- Einheit in 2 Jahren in Bezug auf Bildqualität Überprüfung von 10 Abklärungsfällen pro Screening-Einheit in 2 Jahren in Bezug auf Prozeßqualität Technische Prüfung der Mammographie- Geräte täglich, monatlich, jährlich Beratung, Schulung und Auflagen bei Mängeln
Qualitätssicherung durch Zertifizierung und Rezertifizierung Fachliche Befähigung Apparative Ausstattung Räumliche Voraussetzungen Arbeitsablauf und Kooperationen
Teilnahmeraten
Wiedereinbestellrate
Evaluation mit Krebsregisterdaten
22 Brustkrebsentdeckungsrate 2005 2007, 79 Screening-Einheiten
Evaluation der Ergebnisse IR: Hintergrundinzidenz 1 Sofern die dargestellten Referenzwerte der 4. Auflage in Hinblick auf die vorhergehende 3. Auflage geändert wurden werden die abweichenden Referenzwerte aus der 3. Auflage in Klammern angegeben. 2 minimaler Referenzbereich (acceptable level) für Erst-Screening-Untersuchungen gemäß Empfehlung der EU-Leitlinien 3 empfohlener Referenzbereich (desirable level) für Erst-Screening-Untersuchungen gemäß Empfehlung der EU-Leitlinien 23
Qualitätssicherung durch Detektion der Intervallkarzinome 2 Jahres-Intervall < 2 Jahre Zeit Screening- Mammogr. abschließendes Ergebnis: negativ CA kurativ diagnostiziert CA CA fristgerechte Wiedereinladung zur Screening- Mammogr. nicht fristgerechte Teilnahme am Screening kein Intervall-Ca klinisch auffällig, Ultraschall-Kontrolle, etc.
Ergebnisse der Region Nordwest in Kooperation mit dem EKN
Tumorstadienverteilung vor Screening und im Screening
Tumorstadienverteilung bei Teilnehmerinnen und Nicht-Teilnehmerinnen
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit