Stadt Musterstadt Sozial- und Jugendbehörde Jugendamt Datum: Urschrift Beurkundungsregister Jahr: Nr.: 05.04.2002 2002 I-12 Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz AdÜbAG Gegenwärtig als Urkundsperson: Stadtoberamtsrat Bühn Es erscheinen heute 1. Maria Kindlos, geb. Kindlieb, geb. am 01.04.1970 in München Kindergärtnerin 2. Herbert Kindlos, geb. am 05.05.1965 in Karlsruhe Elektriker Die Erschienenen wurden zunächst über die Bedeutung und die Rechtsfolgen einer Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz (AdÜbAG) ausführlich belehrt, insbesondere über die aus dieser Erklärung folgende Verpflichtung ( 7 Abs. 2 dieses Gesetzes) zur Erstattung öffentlicher Aufwendungen für das Kind. Die Erschienenen erklären daraufhin Folgendes: Von der Auslandsvermittlungsstelle genaue Bezeichnung und Anschrift der Auslandsvermittlungsstelle LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, Ernst-Frey-Str. 7, 76133 Karlsruhe wurde uns das Kind Vorname(n)/Familienname/Geb.-Datum/Geburtsort/Wohnort (soweit diese Daten nicht bzw. noch nicht bekannt sein sollten, sind hier die von der Auslandsvermittlungsstelle genannten Identifikationsmerkmale anzugeben!) Paolo, geb. am 02.12.2001 in Mexico-City, lt. Vermittlungsvorschlag des LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, vom 22.03.2002, Vermittlungs-Nr. 144/2002 zur Adoption vorgeschlagen. Wir erklären uns hiermit gegenüber dem Jugendamt der Stadtverwaltung Karlsruhe bereit, dieses Kind anzunehmen. Wir beantragen, von dieser Urkunde eine Ausfertigung für das oben genannte Jugendamt sowie je eine beglaubigte Abschrift für die oben genannte Auslandsvermittlungsstelle und für uns selbst zu erteilen. Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben: Unterschrift Erklärende/r Ziff. 1 Name: Maria Kindlos Unterschrift Erklärende/r Ziff. 2 Name: Herbert Kindlos Unterschrift der Urkundsperson Name: Bühn
Beschluss: 1. Eintrag im Beurkundungsregister: 2. Ausfertigung für das Hauptwohnsitzjugendamt: 3. Beglaubigte Abschrift an Erklärende: 4. Beglaubigte Abschrift für die Auslandsvermittlungsstelle: 5. Übersendung Ausfertigung nach Ziff. 2 und beglaubigte Abschrift nach Ziff. 4 an das Hauptwohnsitzjugendamt (gegen Empfangsbekenntnis): 6. Zur Urkundensammlung Die Urkundsperson: Bühn
Stadt Musterstadt Sozial- und Jugendbehörde Jugendamt Datum: Ausfertigung Beurkundungsregister Jahr: Nr.: 05.04.2002 2002 I-12 Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz AdÜbAG Gegenwärtig als Urkundsperson: Stadtoberamtsrat Bühn Es erscheinen heute 1. Maria Kindlos, geb. Kindlieb, geb. am 01.04.1970 in München Kindergärtnerin 2. Herbert Kindlos, geb. am 05.05.1965 in Karlsruhe Elektriker Die Erschienenen wurden zunächst über die Bedeutung und die Rechtsfolgen einer Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz (AdÜbAG) ausführlich belehrt, insbesondere über die aus dieser Erklärung folgende Verpflichtung ( 7 Abs. 2 dieses Gesetzes) zur Erstattung öffentlicher Aufwendungen für das Kind. Die Erschienenen erklären daraufhin Folgendes: Von der Auslandsvermittlungsstelle genaue Bezeichnung und Anschrift der Auslandsvermittlungsstelle LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, Ernst-Frey-Str. 7, 76133 Karlsruhe wurde uns das Kind Vorname(n)/Familienname/Geb.-Datum/Geburtsort/Wohnort (soweit diese Daten nicht bzw. noch nicht bekannt sein sollten, sind hier die von der Auslandsvermittlungsstelle genannten Identifikationsmerkmale anzugeben!) Paolo, geb. am 02.12.2001 in Mexico-City, lt. Vermittlungsvorschlag des LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, vom 22.03.2002, Vermittlungs-Nr. 144/2002 zur Adoption vorgeschlagen. Wir erklären uns hiermit gegenüber dem Jugendamt der Stadtverwaltung Karlsruhe bereit, dieses Kind anzunehmen. Wir beantragen, von dieser Urkunde eine Ausfertigung für das oben genannte Jugendamt sowie je eine beglaubigte Abschrift für die oben genannte Auslandsvermittlungsstelle und für uns selbst zu erteilen. Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben: Gez. Maria Kindlos Gez. Herbert Kindlos Gez. Bühn
Ausgefertigt, Musterstadt, den Siegel Name und Amtsbezeichnung der Urkundsperson Stadtoberamtsrat Bühn Stadt Musterstadt, Sozial- und Jugendbehörde, 99999 Musterstadt gegen Empfangsbekenntnis Stadtverwaltung Karlsruhe Jugendamt Kaiserallee 4 76133 Karlsruhe Die Ausfertigung wird Ihnen als zuständiges Jugendamt nach 7 Abs. 1 S. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz zugestellt. Musterstadt, den Unterschrift
Stadt Musterstadt Sozial- und Jugendbehörde Jugendamt Datum: Beglaubigte Abschrift Beurkundungsregister Jahr: Nr.: 05.04.2002 2002 I-12 Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz AdÜbAG Gegenwärtig als Urkundsperson: Stadtoberamtsrat Bühn Es erscheinen heute 1. Maria Kindlos, geb. Kindlieb, geb. am 01.04.1970 in München Kindergärtnerin 2. Herbert Kindlos, geb. am 05.05.1965 in Karlsruhe Elektriker Die Erschienenen wurden zunächst über die Bedeutung und die Rechtsfolgen einer Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz (AdÜbAG) ausführlich belehrt, insbesondere über die aus dieser Erklärung folgende Verpflichtung ( 7 Abs. 2 dieses Gesetzes) zur Erstattung öffentlicher Aufwendungen für das Kind. Die Erschienenen erklären daraufhin Folgendes: Von der Auslandsvermittlungsstelle genaue Bezeichnung und Anschrift der Auslandsvermittlungsstelle LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, Ernst-Frey-Str. 7, 76133 Karlsruhe wurde uns das Kind Vorname(n)/Familienname/Geb.-Datum/Geburtsort/Wohnort (soweit diese Daten nicht bzw. noch nicht bekannt sein sollten, sind hier die von der Auslandsvermittlungsstelle genannten Identifikationsmerkmale anzugeben!) Paolo, geb. am 02.12.2001 in Mexico-City, lt. Vermittlungsvorschlag des LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, vom 22.03.2002, Vermittlungs-Nr. 144/2002 zur Adoption vorgeschlagen. Wir erklären uns hiermit gegenüber dem Jugendamt der Stadtverwaltung Karlsruhe bereit, dieses Kind anzunehmen. Wir beantragen, von dieser Urkunde eine Ausfertigung für das oben genannte Jugendamt sowie je eine beglaubigte Abschrift für die oben genannte Auslandsvermittlungsstelle und für uns selbst zu erteilen. Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben: Gez. Maria Kindlos Gez. Herbert Kindlos Gez. Bühn
Die Übereinstimmung dieser Abschrift mit der Urschrift wird beglaubigt. Musterstadt, den Siegel Name und Amtsbezeichnung der Urkundsperson Stadtoberamtsrat Bühn
Stadt Musterstadt Sozial- und Jugendbehörde Jugendamt Datum: Beglaubigte Abschrift Beurkundungsregister Jahr: Nr.: 05.04.2002 2002 I-12 Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz AdÜbAG Gegenwärtig als Urkundsperson: Stadtoberamtsrat Bühn Es erscheinen heute 1. Maria Kindlos, geb. Kindlieb, geb. am 01.04.1970 in München Kindergärtnerin 2. Herbert Kindlos, geb. am 05.05.1965 in Karlsruhe Elektriker Die Erschienenen wurden zunächst über die Bedeutung und die Rechtsfolgen einer Erklärung nach 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz (AdÜbAG) ausführlich belehrt, insbesondere über die aus dieser Erklärung folgende Verpflichtung ( 7 Abs. 2 dieses Gesetzes) zur Erstattung öffentlicher Aufwendungen für das Kind. Die Erschienenen erklären daraufhin Folgendes: Von der Auslandsvermittlungsstelle genaue Bezeichnung und Anschrift der Auslandsvermittlungsstelle LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, Ernst-Frey-Str. 7, 76133 Karlsruhe wurde uns das Kind Vorname(n)/Familienname/Geb.-Datum/Geburtsort/Wohnort (soweit diese Daten nicht bzw. noch nicht bekannt sein sollten, sind hier die von der Auslandsvermittlungsstelle genannten Identifikationsmerkmale anzugeben!) Paolo, geb. am 02.12.2001 in Mexico-City, lt. Vermittlungsvorschlag des LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, vom 22.03.2002, Vermittlungs-Nr. 144/2002 zur Adoption vorgeschlagen. Wir erklären uns hiermit gegenüber dem Jugendamt der Stadtverwaltung Karlsruhe bereit, dieses Kind anzunehmen. Wir beantragen, von dieser Urkunde eine Ausfertigung für das oben genannte Jugendamt sowie je eine beglaubigte Abschrift für die oben genannte Auslandsvermittlungsstelle und für uns selbst zu erteilen. Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben: Gez. Maria Kindlos Gez. Herbert Kindlos Gez. Bühn
Die Übereinstimmung dieser Abschrift mit der Urschrift wird beglaubigt. Musterstadt, den Siegel Name und Amtsbezeichnung der Urkundsperson Stadtoberamtsrat Bühn