Hüter-Becker, A./ Dölken, M. Physiotherapie in der Pädiatrie

Hüter-Becker, A./ Dölken, M. Physiotherapie in der Pädiatrie zum Bestellen hier klicken by naturmed Fachbuchvertrieb Aidenbachstr. 78, 81379 München Tel.: + 49 89 7499-156, Fax: + 49 89 7499-157 Email: info@naturmed.de, Web: http://www.naturmed.de

Inhaltsverzeichnis VII Inhaltsverzeichnis 1 Charakteristika und Therapiekonzepte der Physiotherapie in der Pädiatrie... 3 1.1 Prinzipien der Physiotherapie in der Pädiatrie... 3 Rosemarie Hartmannsgruber 1.2 Die Entwicklung des Kindes... 4 1.2.1 Überblick über die sensomotorischen Entwicklungsstufen... 4 Rosemarie Hartmannsgruber 1.2.2 Emotional-soziale Entwicklung in den ersten Lebensjahren... 8 Hildegard Friedrich 1.2.3 Komm, spiel mit mir! Die Bedeutung des Spiels in der kindlichen Entwicklung von 0 6 Jahren... 32 Martina Wolf 1.3 Therapiekonzepte der Pädiatrie... 47 1.3.1 Moderne Rehabilitationsmethoden.... 47 Susanna Freivogel 1.3.2 Bobath-Konzept... 62 Karen Bernard 1.3.3 Vojta-Konzept... 72 Dorit von Aufschnaiter 1.3.4 Castillo Morales-Konzept...109 Barbara Haberstock 1.3.5 Psychomotorik...121 Beate Lenck 1.3.6 Das kompensatorische Therapiekonzept für die infantile Zerebralparese nach Adriano Ferrari....131 Monika Aly 1.3.7 Petö-Konzept....153 Anja Brüggemann 2 Physiotherapie bei Früh- und Neugeborenen...183 2.1 Charakteristika des Arbeitsfelds Neonatologie...183 Ulrike Röslmair, Silvia Söhlemann 2.2 Grundlegende Kenntnisse zur Neonatologie...183 Georg Zeilinger 2.2.1 Das gesunde Neugeborene...184 2.2.2 Das Risikoneugeborene...184 2.2.3 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung...187 Ulrike Röslmair, Silvia Söhlemann 2.2.4 Physiotherapeutische Behandlung...187 2.3 Spezielle Kenntnisse über Risikoneugeborene...188 Ulrike Röslmair 2.3.1 Spezielle Symptomatik aus physiotherapeutischer Sicht...188 2.3.2 Physiotherapeutische Untersuchung bei Risikoneugeborenen...188 2.3.3 Physiotherapeutische Behandlung von Risikoneugeborenen...189 3 Physiotherapie bei Kindern mit zentralen Paresen...197 3.1 Physiotherapie nach frühkindlicher Hirnschädigung: Bobath-Konzept...197 Karen Bernard 3.1.1 Charakteristika der Therapie...197 3.1.2 Charakteristika des Krankheitsbilds frühkindliche Hirnschädigung....202 3.1.3 Therapeutisch relevante Symptomatik in der Sensomotorik...203 3.1.4 Spezielle Kenntnisse: Therapie bei Kindern mit spastischer bilateraler Zerebralparese beinbetont.. 204

VIII Inhaltsverzeichnis 3.2 Physiotherapie nach frühkindlicher Hirnschädigung: Vojta-Konzept...213 Dorit von Aufschnaiter 3.2.1 Grundlegende Kenntnisse zu zentralen Paresen...213 3.2.2 Charakteristika des Krankheitsbilds...226 3.2.3 Spezielle Kenntnisse über die wichtigsten Formen der Zerebralparese...231 3.3 Physiotherapie bei Schädel-Hirn-Trauma...238 Susanna Freivogel 3.3.1 Entstehungsmechanismen eines Schädel-Hirn-Traumas...238 3.3.2 Bewegungsstörungen nach Schädel-Hirn-Trauma...243 3.3.3 Physiotherapie nach Schädel-Hirn-Trauma...243 3.4 Therapie der Zerebralparese mit Botulinumtoxin...258 Sabine Stein 3.4.2 Zerebralparese...259 3.4.3 Physiotherapeutische Behandlung...260 3.4.4 Bestimmen des Therapieziels...265 3.4.5 Kombination mit anderen Therapieoptionen...266 3.5 Physiotherapie bei Kindern mit Neuralrohrdefekten am Beispiel der Spina bifida...268 Dorit von Aufschnaiter 3.5.1 Charakteristika von Neuralrohrdefekten....268 3.5.2 Grundlegende Kenntnisse zur Spina bifida....268 3.5.3 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung bei Kindern mit Spina bifida...271 3.5.4 Prinzipien der physiotherapeutischen Behandlung...275 3.5.5 Spezielle Kenntnisse hinsichtlich besonderer Probleme von Kindern mit Spina bifida....278 3.4.1 Botulinumtoxin....258 4 Physiotherapie bei Kindern mit neuromuskulären Erkrankungen...289 Anne Angerer 4.1 Charakteristika neuromuskulärer Erkrankungen...289 4.2 Grundlegende Kenntnisse zu neuromuskulären Erkrankungen...289 4.2.1 Häufige neuromuskuläre Erkrankungen...289 Angelika Enders 4.2.2 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung...294 Anne Angerer 4.2.3 Prinzipien der physiotherapeutische Behandlung...294 4.3 Spezielle Kenntnisse zur spinalen Muskelatrophie...295 4.3.1 Krankheitsbild der spinalen Muskelatrophie (SMA)...295 4.3.2 Symptomatik und ärztliche Therapie.. 295 4.3.3 Physiotherapeutische Untersuchung...296 4.3.4 Physiotherapeutische Behandlung...297 4.4 Spezielle Kenntnisse zur neuralen Muskelatrophie...303 4.4.1 Krankheitsbild der hereditären motorisch-sensorischen Neuropathie.. 303 4.4.2 Symptomatik und ärztliche Therapie.. 303 4.4.3 Physiotherapeutische Untersuchung...304 4.4.4 Physiotherapeutische Behandlung...304 4.5 Spezielle Kenntnisse zur progressiven Muskeldystrophie..304 4.5.1 Krankheitsbild der Duchenne- Muskeldystrophie...304 4.5.2 Symptomatik und ärztliche Therapie.. 305 4.5.3 Physiotherapeutische Untersuchung...305 4.5.4 Physiotherapeutische Behandlung...306

Inhaltsverzeichnis IX 5 Physiotherapie bei Kindern mit peripheren Paresen...317 5.1 Plexus-brachialis-Parese...317 Dorit von Aufschnaiter 5.1.1 Grundlegende Kenntnisse zu den peripheren Paresen...317 5.1.2 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung...319 5.1.3 Prinzipien der physiotherapeutischen Behandlung...323 5.1.4 Physiotherapeutische Behandlung...323 5.1.5 Postoperative Behandlung...331 5.2 Physiotherapie bei Kindern mit Guillain-Barré-Syndrom...332 Jutta Tolks 5.2.1 Physiotherapeutische Untersuchung und Befund...332 5.2.2 Physiotherapeutische Behandlung...333 5.2.3 Hinweise auf spätere Probleme...335 6 Physiotherapie bei Kindern mit Erkrankungen des kardiopulmonalen Systems...341 6.1 Physiotherapie in der Kinderkardiologie...341 Helga Roßbacher-Gnan, Helmut Singer, Sven Dittrich 6.1.1 Grundlegende Kenntnisse zum Krankheitsbild...341 6.1.2 Physiotherapie in der Kinderkardiologie...350 Helga Roßbacher-Gnan 6.1.3 Physiotherapeutische Behandlung in der Kinderkardiologie...352 6.1.4 Rehabilitation...357 6.2 Physiotherapie bei Mukoviszidose...359 Helen Saemann, Annemarie Dautzenroth, Astrid Maurer 6.2.1 Grundlegende Kenntnisse zum Krankheitsbild...359 6.2.2 Physiotherapeutische Untersuchung bei Mukoviszidose...360 Helen Saemann 6.2.3 Physiotherapeutische Behandlung der Mukoviszidose...372 Helen Saemann 6.2.4 Altersspezifische Aspekte der Säuglings- und Kleinkindbehandlung.. 388 Astrid Maurer 6.2.5 Altersspezifische Aspekte bei der Behandlung von Schulkindern...394 Helen Saemann 6.2.6 Physiotherapie bei schwer kranken Patienten mit Mukoviszidose....401 Anne Dautzenroth 7 Physiotherapie bei Kindern mit onkologischen Befunden...409 Ulrike Röslmair 7.1 Charakteristika des Arbeitsfelds...409 7.2 Grundlegende Informationen über bösartige Erkrankungen...409 Irene Schmid 7.2.1 Epidemiologie...409 7.2.2 Therapiekonzepte...409 7.2.3 Ausgewählte Krankheitsbilder....410 7.3 Indikationen für Physiotherapie...415 Ulrike Röslmair 7.3.1 Physiotherapeutische Untersuchung...415 7.3.2 Physiotherapeutische Behandlung...415

X Inhaltsverzeichnis 8 Physiotherapie bei juveniler idiopathischer Arthritis...421 Marianne Spamer 8.1 Charakteristika der Kinderrheumatologie...421 8.2 Grundlegende Kenntnisse zur juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA)...421 8.2.1 Diagnostik...421 8.2.2 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung...422 8.2.3 Prinzipien der physiotherapeutischen Behandlung...425 8.3 Spezielle Kenntnisse zu typischen Fehlstellungen...430 8.3.1 Fehlstellungen des Kniegelenks....430 8.3.2 Physiotherapeutische Untersuchung...431 8.3.3 Physiotherapeutische Behandlung...432 8.4 Spezielle Kenntnisse zum akuten Schub...433 8.4.1 Behandlung im akuten Schub...433 8.4.2 Behandlungsschwerpunkte einzelner Gelenke...434 8.4.3 Fehlerquellen...435 9 Physiotherapie bei Kindern mit orthopädischen Befunden...441 9.1 Physiotherapie bei Torticollis am Beispiel des muskulären Schiefhalses (frühkindliche Form)...441 Dorit von Aufschnaiter 9.1.1 Charakteristika des verdrehten und seitgeneigten Halses...441 9.1.2 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung bei Torticollis myogenes...446 9.1.3 Prinzipien der physiotherapeutischen Behandlung des Torticollis myogenes...447 9.1.4 Spezielle Kenntnisse: Die Biomechanik der Halswirbelsäule bei Säuglingen...447 9.2 Physiotherapie bei sogenannter Säuglingsskoliose (SS)...451 Dorit von Aufschnaiter 9.2.1 Charakteristika des Krankheitsbilds...451 9.2.2 Grundlegende Kenntnisse zur Säuglingsskoliose...452 9.2.3 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung bei der sogenannten Säuglingsskoliose...453 9.2.4 Prinzipien der physiotherapeutischen Behandlung bei der sogenannten Säuglingsskoliose...454 9.2.5 Spezielle Kenntnisse....455 9.3 Fehlhaltungen und Fehlstellungen des Hüftgelenks im Säuglings- und Kleinkindalter am Beispiel der Hüftdysplasie...456 Dorit von Aufschnaiter 9.3.1 Charakteristika bei Hüfterkrankungen im Säuglings- und Kleinkindalter...456 9.3.2 Grundlegende Kenntnisse zur Entwicklung des Hüftgelenks...457 9.3.3 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung bei Hüftdysplasie...463 9.3.4 Prinzipien der physiotherapeutischen Behandlung der Hüftdysplasie....464 9.3.5 Spezielle Maßnahmen bei Kindern mit Hüftdysplasie...465 9.3.6 Spezielle aktivierende Physiotherapie. 466 9.3.7 Spezielle Kenntnisse für die postoperative Physiotherapie...470 9.4 Physiotherapie bei angeborenen Fehlhaltungen, Fehlstellungen und Deformitäten der Füße...471 Rosemarie Hartmannsgruber 9.4.1 Grundlegende Kenntnisse...471 9.4.2 Formen von Fehlhaltungen und Fehlstellungen...471 9.4.3 Diagnostik...472 9.4.4 Physiotherapie...473

Inhaltsverzeichnis XI 10 Haltungs- und Bewegungsförderung für Kinder Physiotherapie in der Primärprävention...477 Günter Lehmann 10.1 Notwendigkeit von Aktivitäten zur Haltungs- und Bewegungsförderung...477 10.1.1 Alarmierende Zahlen...477 10.1.2 Der Abbau der Bewegungsaktivitäten im Zeitalter der Sitzkultur...478 10.1.3 Beobachtungslernen und Imitationsverhalten als Grundlage für rückenunfreundliches Verhalten...478 10.1.4 Bewegungshemmende und die Wirbelsäule belastende Rahmenbedingungen in Kindergarten, Schule und im häuslichen Alltag...480 10.2 Zielsetzungen und Inhalte von Haltungs- und Bewegungsförderungsangeboten...481 10.2.1 Primärziele von Haltungs- und Bewegungsförderungsangeboten...481 10.2.2 Die wichtigsten Handlungsansätze von Haltungs- und Bewegungsförderungsangeboten...482 10.2.3 Spielerisches Lernen....482 10.3 Einsatzmöglichkeiten von Haltungs- und Bewegungsförderungsangeboten...485 10.4 Rechtliche Grundlagen...486 10.4.1 Leitfaden zur Primärprävention...486 10.4.2 Qualifikationen...486 10.4.3 Zusammenarbeit mit den Krankenkassen...487 10.4.4 Versicherungspflicht....487 10.5 Finanzierung von Haltungs- und Bewegungsförderungsangeboten und Settingprojekten...487 10.5.1 Finanzierung von Haltungs- und Bewegungsförderungskursen...487 10.5.2 Finanzierung von Gesundheitsförderungsprojekten im Setting...487 10.6 Praxis der Rückenschule...488 10.6.1 Geeignete Räumlichkeiten...488 10.6.2 Notwendige Requisiten und Kleingeräte für Haltungs- und Bewegungsförderungsangebote....488 10.7 Elternarbeit...490 10.7.1 Der Elterninformationsabend...490 10.7.2 Familien-Aktivtage...491 10.8 Gesundheitsförderungsprojekte im Setting Kindergarten und Schule...491 10.8.1 Mögliche Aufgabenfelder von Physiotherapeuten innerhalb von Settingprojekten...491 10.8.2 Anschubhilfen für das Projekt durch Physiotherapeuten...492 10.8.3 Nachhaltigkeit von Haltungsund Bewegungsförderungsangeboten und Settingprojekten...492 10.9 Gestaltung von Kursen zur Haltungs- und Bewegungsförderung...493 10.9.1 Module, Ziele und Inhalte von Kursen zur Haltungsund Bewegungsförderung...493 10.9.2 Ablauf einer Kursstunde....493 10.10 Rückenschule für unterschiedliche Altersgruppen...497 10.10.1 Haltungs- und Bewegungsförderung ab dem 4. Lebensjahr...497 10.10.2 Haltungs- und Bewegungsförderung mit Kindern ab 7./8. Lebensjahr...502

1.1 Prinzipien der Physiotherapie in der Pädiatrie 3 1 1 Charakteristika und Therapiekonzepte der Physiotherapie in der Pädiatrie 1.1 Prinzipien der Physiotherapie in der Pädiatrie Rosemarie Hartmannsgruber Das Kind ist kein kleiner Erwachsener Physiotherapie in der Kinderheilkunde beschäftigt sich mit Folgen von Erkrankungen und Störungen im Kindesalter. Ein wesentliches Merkmal der Physiotherapie in der Pädiatrie ist der Einfluss der Erkrankung auf den Entwicklungszustand des Kindes. Erwachsene können aufgrund ihres Erfahrungshintergrundes Fähigkeiten und Fertigkeiten leichter wieder aufnehmen. Dagegen trifft eine Schädigung im Kindesalter einen sich entwickelnden Organismus. Die Auswirkungen dieser Erkrankungen und Schädigungen können sich, neben der Beeinträchtigung des somatischen Zustandes, in allen Entwicklungsbereichen zeigen. Abhängig von Persönlichkeitsstruktur und Alter des Kindes kommt es zu Verlangsamung oder sogar zum Stillstand der Entwicklung, insbesondere der sensomotorischen. Das Fördern der normalen Entwicklung ist also ein wesentlicher Inhalt der Therapie, unabhängig von der Beeinträchtigung durch die Grunderkrankung. Das setzt voraus, dass sich der Therapeut ständig der Entwicklungsverzögerung bewusst sein muss und den Ist-Zustand des Kindes mit dem Zustand vergleichen muss, der ohne die Erkrankung voraussichtlich möglich wäre. Allerdings kann im Säuglings- und Kleinkindalter nicht auf Vorerfahrungen im Entwicklungsprozess zurückgegriffen werden. Vorausschauende Behandlung Solange die sensomotorische Entwicklung nicht abgeschlossen ist, muss die Therapie in der Kinderheilkunde immer vorausschauend (antizipierend) sein, d. h. die jeweils folgenden Entwicklungsschritte des Kindes müssen frühzeitig in den Therapieplan miteinbezogen werden. Voraussetzung ist eine genaue Kenntnis von Wachstum, Reifung und Entwicklung des Kindes. Beachten der Familiensituation Jede therapeutische Intervention bedeutet eine Störung im Leben des Kindes. Sie beeinflusst nicht nur das Kind in vielfältiger Weise, sondern auch die Familie und vielleicht sogar deren gesamtes Umfeld. Das System Familie kann in der Regel kurzfristige Interventionen gut verkraften. Nicht selten jedoch haben wir es in der Pädiatrie mit Langzeitpatienten zu tun. Für das Kind selbst, für die Eltern und die Geschwister verläuft eine lange Lebensphase anders als erwartet. Eltern und Geschwister müssen häufig lernen, zu verzichten, weil das kranke Kind viel Zeit, Raum und Zuwendung beansprucht. Reaktionen wie z. B. Eifersucht, Mitleid oder übertriebene Fürsorge können die Folge sein, mit negativen Auswirkungen auf das Kind. Adäquate Elternanleitung Eine wichtige Aufgabe des Physiotherapeuten ist es, die Eltern zu therapeutischen Maßnahmen und den Umgang mit Hilfsmitteln anzuleiten, ohne sie mit der Rolle des Co-Therapeuten zu überfordern. Die notwendige Unterstützung durch die Angehörigen bedarf genauer Planung. Es muss ein Konzept erstellt werden, das die individuellen Kompetenzen und die gesamte Lebenssituation der Familie berücksichtigt. Einfachheit, Klarheit und damit Verständlichkeit in der Instruktion der Eltern sind gefordert, um deren Motivation zu verbessern und die Compliance (Bereitschaft zur Mitarbeit) zu fördern. Ein zu großes und variables Maßnahmenpaket kann von den Angehörigen vielleicht nur unvollständig nachvollzogen werden. Es könnte alle Beteiligten überfordern und käme infolgedessen nur gelegentlich oder mangelhaft zur Anwendung. Weniger ist oft mehr. Die Durchführung der häuslichen Therapie bedarf der begleitenden Kontrolle. In diesem Zusammenhang kann es zu Konflikten und Konkurrenzverhalten zwischen professionellen und häuslichen Therapeuten kommen. Physiotherapeuten sollen sich dessen stets bewusst sein und versuchen, solche Situationen zu vermeiden.

1 4 1 Charakteristika und Therapiekonzepte der Physiotherapie in der Pädiatrie Über- und Unterforderung Physiotherapeuten müssen sich besonders in der Pädiatrie darüber im Klaren sein, dass durch die Therapie natürlich nicht immer ein gesunder, normaler Zustand für das Kind erreicht werden kann. Oberstes Ziel sollte sein, den Kindern mit ihren jeweiligen Behinderungen eine optimale Selbstständigkeit und ein besseres Leben zu ermöglichen. Bei bleibenden Defiziten oder chronischen Erkrankungen müssen alle Beteiligten lernen, mit der Realität umzugehen. Besonders berücksichtigt werden muss die Tatsache, dass auch die Therapie selbst für die Kinder belastend und frustrierend, schmerzhaft und langweilig sein kann, und sie häufig auch von interessanteren Tätigkeiten abhält. Physiotherapeuten sollten fähig sein, Überforderungszeichen von Bezugspersonen und Patienten zu erkennen und dementsprechend die Therapie zu verändern. Die meisten Therapeuten haben mehrere Techniken bzw. Methoden zur Verfügung sie sollten flexibel und bedarfsorientiert eingesetzt werden. Teamarbeit Häufig wird ein Kind von einem großen Team behandelt. Ärzte, Physio-, und Ergotherapeuten, Pflegekräfte, Logopäden, Orthopädiemechaniker und andere wirken zum Wohl des Kindes und zur Unterstützung der Eltern zusammen. Wichtig dabei ist, dass das Team mit klar definierten, gemeinsamen Zielen arbeitet. Dazu sind entsprechende Absprachen und Abstimmungen der therapeutischen Inhalte notwendig. 1.2 Die Entwicklung des Kindes Die folgenden 3 Teile dieses Kapitel stellen Ihnen die Entwicklung des Kindes vor. Zunächst werden Sie mit den sensomotorischen Entwicklungsstufen vertraut gemacht, danach können Sie die emotional-soziale Entwicklung des Kindes in den ersten Lebensjahren kennen lernen und schließlich die Spielentwicklung. 1.2.1 Überblick über die sensomotorischen Entwicklungsstufen Rosemarie Hartmannsgruber wie sich gesunde Kinder in der Regel sensomotorisch entwickeln. DieTabelle beschreibt einen Idealzustand. Bei Beurteilung/Bewertung sollte die Schwankungsbreite der normalen kindlichen Entwicklung immer berücksichtigt werden. Die folgende Tab. 1.1 soll Lernenden und Berufsanfängern als Orientierungshilfe dienen. Sie beschreibt,

1.2 Die Entwicklung des Kindes 5 1 Tab. 1.1 Entwicklungsstufen (in Anlehnung an Vojta 1999) Rückenlage Bauchlage Hochziehen zum Sitz Sitz Stand Fortbewegung Feinmotorik Neugeborenes instabil wechselnd asymmetrisch Kopf auf der Seite HWS in Extension typisches Beugemuster Massenbewegungen Strampelmuster alternierend instabil wechselnd asymmetrisch Sternum-Stütz: schützende Seitwärtsreaktion typisches Beugemuster Massenbewegungen primitive Kriechbewegungen: alternierende Strampelbewegungen Kopf bleibt auf der Unterlage Beine in regloser Flexion symmetrische Belastung auf tubera Wirbelsäule ganz flektiert Kopf hängt nach vorne primitive positive Stützreaktion: Extensorenstoß Schreitreflex = neonataler Gehautomatismus Hände meist gefaustet Greifreflex 1. Monat instabil wechselnd asymmetrisch Kopf kurz in der Mitte, wenn vorher dorthin gebracht Hand-Mund-Koordination Massenbewegungen Strampelmuster alternierend instabil wechselnd asymmetrisch Kopf kann kurz in der Mitte angehoben werden beim Stützen: Gewichtsverlagerung Richtung Bauchnabel erste Versuche, Kopf mit nach vorne zu ziehen Beine in regloser Flexion erste Extensionsansätze an der HWS: Versuch, Kopf nach oben zu bringen symmetrische Belastung primitive Stützreaktion Schreitreflex nachgelassen 2. Monat instabil wechselnd asymmetrisch deutlich weniger Massenbewegungen Beugemuster abgebaut ca. in 6. Woche Strampelmuster variabler koordiniertes Drehen des Kopfes von Seite zu Mitte und Mitte zu Seite Beginn: Hand-Hand- Koordination instabil wechselnd asymmetrisch Unterarm-Bauchnabel-Stütz Kopf kann 45 zur Unterlage angehoben werden: Wirbelsäule streckt sich immer mehr Kopf bis zur Mittellinie mitgenommen Beine heben sich in Flexion von der Unterlage ab Kopf kann in der Mitte gehalten werden primitive Stützreaktion und Schreitreflex nicht mehr auslösbar Hände meist geöffnet Kontaktgreifen (Greifreflex)

1 6 1 Charakteristika und Therapiekonzepte der Physiotherapie in der Pädiatrie Tab. 1.1 Entwicklungsstufen (in Anlehnung an Vojta 1999) (Fortsetzung) Rückenlage Bauchlage Hochziehen zum Sitz Sitz Stand Fortbewegung Feinmotorik 3. Monat stabil symmetrisch Kopf koordiniert von Seite zu Seite drehen Hand-Hand-Koordination vollendet aktive Flexion der Beine in Hüfte und Knie 90 stabil symmetrisch; Unterarm-Symphysen-Stütz: Beine im Hüftgelenk (HG) gestreckt Kopf kann bis 90 zur Unterstützungsfläche angehoben werden Kopf in Verlängerung der Wirbelsäule mitgenommen aktive Flexion der Beine in beiden Gelenken bis 90 Extension der HWS und oberen BWS: Kopf kann in der Vertikalen bleiben, wenn Rumpf hin- und herbewegt wird Astasie erste unkoordinierte Greifbewegungen in Pronation und Ulnaabduktion vollendete Hand-Hand- Koordination beginnendes Fingerspiel beginnende Auge-Hand- Mund-Koordination 4. Monat stabil symmetrisch Hand-Knie-Koordination Beine im Hüftgelenk über 90 flektiert Unterschenkel bis 90 vermehrte Außenrotation und Abduktion im Hüftgelenk lebhaftes Fußspiel sicherer Unterarm- Symphysen-Stütz Gewichtsverlagerung Richtung Oberschenkel Strampelmuster: Kickbewegungen aus den Knien Versuch, mit hochzuziehen Kind zieht Kinn zum Sternum Flexion von 90 in Hüft- und Kniegelenk symmetrische Belastung Kopf kann sehr sicher von Seite zu Seite gedreht werden WS bis zur mittleren BWS gestreckt Astasie Drehen zur Seite aus der Rückenlage Hand-Knie-Koordination lebhaftes Fingerspiel beidhändiges Greifen 5. Monat stabil symmetrisch Hand-Unterschenkel- Koordination variables Strampelmuster Handwurzel-Stütz, Schwimmen: Wechsel zwischen Hand-Stütz und Bauchlage Einzel-Ellbogen-Stütz aktive Mithilfe: Kinn nicht mehr so deutlich auf dem Sternum mehr Streckung in Knie- und Hüftgelenk weitere Extension der WS kurze Gewichtsübernahme durch Streckung der Knie koordiniertes Drehen zur Seite gezieltes Greifen in Mittelstellung der Hand Auge-Hand-Mund-Koordination vollendet Greifen über die Mittellinie (in Rückenlage) 6. Monat stabil asymmetrisch Hand-Fuß-Koordination Flexion im Hüftgelenk über 90 Knie gestreckt Handstütz auf entfalteter Hand (Hände unter der Schulter) gelegentliche Versuche, in den Vierfüßlerstand zu kommen: Beckengürtelaufrichtung Kind zieht sich selbst an den angebotenen Fingern hoch noch mehr Streckung in Hüft- und Kniegelenk erstes freies Sitzen mit Abstützen beider Hände nach vorne zwischen den Beinen: Ringsitz Gewichtsübernahme auf planen Füßen (am Rumpf gehalten): Stehbereitschaft kommt koordiniertes Drehen von Rückenlage in Bauchlage gezieltes, sicheres, palmares Greifen in Supination und Radialabduktion

1.2 Die Entwicklung des Kindes 7 1 Tab. 1.1 Entwicklungsstufen (in Anlehnung an Vojta 1999) (Fortsetzung) Rückenlage Bauchlage Hochziehen zum Sitz Sitz Stand Fortbewegung Feinmotorik 7. Monat wird nur noch zum Schlafen und Ausruhen eingenommen typische Lage: Hand- Fuß-Mund-Koordination Optimum an Stabilität und Hüftbeugung Einzelhandstütz lebhafte Wippbewegungen im Vierfüßlerstand (Beckengürtelaufrichtung) Robben aus der Bauchlage Abstützen zur Seite Wippen auf Zehenspitzen Drehen: Rückenlage- Bauchlage Robben Drehen auf dem Bauchnabel Bohren und Hebeln: isolierter Fingereinsatz 8. Monat wird nicht mehr häufig eingenommen, da Beginn des Krabbelns und selbständigen Hinsetzens An den Händen gehalten zieht sich das Kind selbständig hoch Beine sind im Kniegelenk gestreckt noch nicht voll ausgebildeter Langsitz: Knie noch gebeugt als Übergang gerne Seitsitz mit Abstützen zur Seite Abstützen im Seitsitz auch mit einer Hand, andere greift weit über Horizontale hinaus übernimmt nur an den Händen gehalten sein volles Gewicht Beginn Krabbeln koordiniertes Drehen von Bauchlage in Rückenlage Beginn des selbständigen Aufsetzens gezieltes, sicheres Greifen auch nach oben Greifen wandert nach distal zu den Fingerspitzen Daumenopposition: Scherengriff 9. Monat Kind beherrscht Langsitz mit gutem Gleichgewicht zieht sich an Gegenständen über den halben Kniestand zum Stehen hoch Pinzettengriff (Zeigefinger und Daumen übereinander) 10. Monat mit 10 Monaten: Abstützen mit den Händen nach hinten, nicht mehr nach hinten Kippen Abstützreaktion Schrittchen am Ort und zur Seite Kind hält sich selber fest vollendete Daumenopposition Zangengriff (Spitze des Zeigefingers und des Daumens übereinander) 11. Monat Herunterlassen über den halben Kniestand aus dem Stand 12. Monat an einer Hand gehalten vorwärts gehen gutes und sicheres Manipulieren mit den Fingerspitzen Grundlagen der Feinmotorik alle vorhanden ab jetzt nur noch Üben und Lernen

2.2 Grundlegende Kenntnisse zur Neonatologie 183 2 2 Physiotherapie bei Früh- und Neugeborenen 2.1 Charakteristika des Arbeitsfeldes Neonatologie Ulrike Röslmair, Silvia Söhlemann Die besondere Situation der Frühgeborenen und ihrer Eltern auf der neonatologischen Intensivstation (Abb. 2.1) erfordert eine einfühlsame Therapie mit besonderem Augenmerk auf der Elternarbeit. Die Eltern fühlen sich in einer für sie bedrohlich wirkenden technischen Umgebung oft hilflos und durch den versierten Umgang des Fachpersonals mit ihrem Kind schnell inkompetent. Darüber hinaus müssen sie gleichzeitig noch das plötzliche und frühzeitige Ende der Schwangerschaft verarbeiten, was häufig mit Schuldgefühlen und Ängsten verbunden ist. Das Frühgeborene optimal zu fördern, heißt auch, die Eltern in ihrer Kompetenz zu stärken. Die Gesamtsituation des Neugeborenen und der Eltern muss erfasst und in die Therapie miteinbezogen werden. Auf der neonatologischen Intensivstation werden Frühgeborene (ca. ab der 23. Schwangerschaftswoche) bis zum reif geborenen Säugling (z. B. mit Asphyxie) sowie Kinder mit angeborenen Fehlbildungen behandelt. Häufig treten somatische Komplikationen (z. B. Atemnotsyndrom, bronchopulmonale Dysplasie [BPD], nekrotisierende Enterocolitis [NEC], Infektionen etc.) in den Vordergrund. Einige der Kinder müssen intubiert und beatmet werden. Abb. 2.1 Umgebung eines Frühgeborenen auf der neonatologischen Intensivstation. 2.2 Grundlegende Kenntnisse zur Neonatologie Georg Zeilinger Die Neugeborenenperiode umfasst die ersten 4 Lebenswochen. Normalerweise dauert die Schwangerschaft zwischen 37 0 / 7 und 41 6 / 7 Wochen. Als Gestationsalter bezeichnet man die Dauer der Schwangerschaft vom 1. Tag der letzten normalen Menstruation bis zur Geburt. Neugeborene werden nach dem Gestationsalter und nach ihrem intrauterinen Wachstum eingeteilt. Als Frühgeborene werden Kinder mit einem Gestationsalter unter der 37. Schwangerschaftswoche (SSW), also bis 36 6 / 7 SSW bezeichnet. Das Gestationsalter Termingeborener liegt zwischen 37 0 / 7 und 41 6 / 7 Wochen, darüber hinaus spricht man von Übertragung. Gewicht, Länge und Kopfumfang Neugeborener sind grundsätzlich unabhängig von den Diagnosen Früh-, Termingeburt und Übertragung zu sehen. Kinder müssen im Mutterleib wachsen, und für jeden Zeitpunkt der Schwangerschaft kennt man Normwerte für das Gewicht, die Länge und den Kopfum-

2 184 2 Physiotherapie bei Früh- und Neugeborenen fang eines Feten und Neugeborenen. Als normal gelten Maße zwischen der 10. und der 90. Perzentile. Ist das intrauterine Wachstum gestört, kommt das Kind zu leicht (Untergewicht für das Gestationsalter), zu klein (Kleinwuchs für das Gestationsalter) oder mit zu geringem Kopfumfang (Mikrozephalie) zur Welt. Den Ausdruck Mangelgeburt sollte man meiden. Er präjudiziert Negatives. Aber auch das Umgekehrte ist möglich (> 90. Perzentile): Übergewicht, Überlänge und Makrozephalie. 2.2.1 Das gesunde Neugeborene Über 80 % aller Neugeborenen werden reif, mit normalen Körpermaßen und gesund geboren. Trotzdem sind stets folgende Punkte von Bedeutung und zu beachten: Vitamin K1-Prophylaxe (Konakion MM): Vor allem bei ausschließlich gestillten Neugeborenen besteht ein Mangel an Vitamin K. Die routinemäßige Verabreichung von Vitamin K1 an alle Neugeborenen schützt weitgehend vor einer Vitamin-K-Mangelblutung, die nach der 1. Lebenswoche bis etwa zum 6. Lebensmonat auftreten und auch das Gehirn betreffen kann. Neugeborenenikterus: Eine Gelbsucht beim reifen Neugeborenen ist in der Regel ein Normalbefund, wenn sie erst am 3. Lebenstag auftritt, bestimmte Serumbilirubinwerte nicht überschritten werden und der Ikterus maximal 8 Tage dauert. Andernfalls sind z. T. schwerwiegende Probleme in Erwägung zu ziehen und abzuklären. Die Ursache des physiologischen Neugeborenenikterus besteht in einer enzymatischen Unreife der Leber, wodurch die Ausscheidungsfähigkeit des Serumbilirubins über die Nieren behindert ist. Zudem ist die Überlebenszeit der Erythrozyten in diesem Alter verkürzt. Guthrietest: Am 4. Lebenstag (älter als 72 Stunden, jünger als 96 Stunden) wird aus kapillärem Fersenblut eine Screening-Untersuchung vorgenommen. Sie gibt Aufschluss über angeborene Stoffwechselstörungen, wie z. B. Phenylketonurie, Galaktosämie, Biotidinasemangel, Hypothyreose, adrenogenitales Syndrom. Durch diätetische oder medikamentöse Maßnahmen kann dann frühzeitig vor allem fatalen zerebralen Folgen vorgebeugt werden. Ernährung: Die ideale und physiologische Ernährung ist die Milch der eigenen Mutter. Schon vor der Geburt müssen werdende Eltern in die Vorteile des Stillens eingeführt werden. Schon kurz nach der Geburt wird das Neugeborene erstmals zum Stillen angelegt. Ab dem 2. Lebenstag wird es nach Bedarf gestillt. Eine Gewichtsabnahme von 6 8 % im Laufe der ersten Lebenswochen ist zwar normal, zu achten ist aber auf Kinder mit erhöhtem Risiko für eine Hypoglykämie oder eine Dehydrataion. Dazu gehören z. B. Frühgeborene, Kinder mit einem Geburtsgewicht unter 2500 g und über 4500 g, Neugeborene mit trockener Haut oder vermindertem Turgor (Dysmaturität) und Neugeborene mit peripartaler Asphyxie. Nur wenige Säuglinge können von der Mutter nicht gestillt werden. Für sie stehen Formelnahrungen zur Verfügung, deren Zusammensetzung durch eine wissenschaftliche Kommission der EU streng geregelt ist. 2.2.2 Das Risikoneugeborene Risikoneugeborene sind Kinder, deren Lebenssituation bereits im Mutterleib gestört ist. Dazu gehören Kinder mit Fehlbildungen oder Kinder, die wesentlich zu früh oder unter schwierigen Bedingungen geboren werden. Wesentliche Risiken sind ein gestörter Schwangerschaftsverlauf oder eine unbehandelte mütterliche Erkrankung. Hier sollen 2 Risikogruppen besprochen werden: Sehr kleine Frühgeborene (< 1500 g) und Kinder, deren intrauterines Wachstum gestört ist. Sehr kleine Frühgeborene (Geburtsgewicht < 1500 g) Die Pflege und Versorgung dieser sehr kleinen Frühgeborenen ist mit enormer psychischer Belastung von Eltern, Schwestern und Ärzten verbunden. Die Inzidenz perinatal erworbener Spätschäden ist hoch, der gesundheitspolitische Aufwand außerordentlich. Nur einige wenige Probleme sollen exemplarisch erörtert werden: die Asphyxie, das Atemnotsyndrom und Infektionen. Asphyxie Zur Asphyxie führt jeder Zustand, der die Sauerstoffversorgung des kleinen Organismus einschränkt. Eine vorzeitige Plazentalösung, ein mütterlicher Schockzustand, die Unterbrechung des umbilikalen Blutflusses während der Wehentätigkeit, eine Anämie des Feten oder eine gestörte Lungenfunktion des Neugeborenen führen zu Hypoxie, Hyperkapnie und Azidose. Jede Asphyxie kann innerhalb von 20 Minuten letal verlaufen. Vor der Geburt sind folgende Zeichen Ausdruck einer kindlichen Hypoxie: mekoniumhaltiges Fruchtwasser, rezidivierend pathologi-

2.2 Grundlegende Kenntnisse zur Neonatologie 185 2 sche Herzfrequenz (normal: 120 160/min), eine pathologische Kardiotokographie, ein ph-wert < 7,20 bei einer Mikroblutuntersuchung unter der Geburt und ein Nabelarterien-pH < 7,15. Nach der Geburt weisen der Apgar-Wert oder eine neonatale Azidose auf eine Asphyxie hin: Ein Apgar-Wert < 4 nach 1 min oder < 6 nach 5 min sowie ein Fersenblut-pH von < 7,20 30 min post partum und unter 7,25 60 min post partum. Zu berücksichtigen ist, dass die Apgar-Bewertung für sehr kleine Frühgeborene eher von geringer Aussagekraft ist. Atemnotsyndrom Tachypnoe (Atemfrequenz > 60/min), Zyanose unter Raumluft, Einziehungen des Thoraxskeletts, exspiratorisches Stöhnen und Nasenflügeln sind Zeichen einer behinderten Atmung. Wenn 2 der vorgenannten 5 Befunde innerhalb von 15 30 Minuten vorhanden sind, definiert man dieses als Atemnotsyndrom. Die häufigste Ursache eines Atemnotsyndroms sind die hyalinen Membranen. Die Lunge jedes Menschen bleibt während der In- und Exspirationsphase nur dann in entfaltetem Zustand, wenn die Alveolen von einer oberflächenaktiven Substanz, Surfactant, beschichtet sind. Surfactant besteht im Wesentlichen aus Phospholipiden. Die Alveolarzellen vom Typ II beginnen etwa ab der 24. SSW diese Substanz zu produzieren und in die Alveolarlumina zu sezernieren. Aber erst um die 35. SSW wird ausreichend Surfactant gebildet. Fehlt Surfactant, kollabiert das Alveolarsystem und ein suffizienter Gasaustausch ist nicht mehr gewährleistet. Andere Ursachen eines Atemnotsyndroms sind: Mekoniumaspiration, Pneumonie, Pneumothorax und eine sog. feuchte Lunge. Darunter versteht man ein Atemnotsyndrom bedingt durch einen erhöhten Flüssigkeitsgehalt in den Lungen. Diese Störung dauert in der Regel nicht länger als 24 48 h und ist bei Kaiserschnittneugeborenen häufig. Zur Behandlung des Atemnotsyndroms sind gegenwärtig sehr differenzierte Möglichkeiten mit Erfolg realisierbar. Im Vordergrund der Komplikationen eines Atemnotsyndroms stehen Hirnblutungen, vor allem bei unreifen Frühgeborenen mit einem Gestationsalter < 28. SSW und einem Geburtsgewicht < 1000 g. Im Rahmen der neonatologischen Intensivmedizin überleben immer mehr dieser Kinder, so dass sich die Grenze für ein Überleben außerhalb des Mutterleibes in einigen Ländern bis zur 23. SSW nach unten verschoben hat. Es ist ein großes Verdienst einzelner Schweizer Neonatologen auf die Grenzen technischer Möglichkeiten hingewiesen zu haben und nicht das Überleben alleine zur Maxime ärztlichen Handelns zu machen, denn die Ergebnisse maximaler neonatologischer Intensivtherapie werden mit einer hohen Zahl neurologisch geschädigter Kinder erkauft. Die neurologischen Defektheilungen werden in erster Linie durch 2 Erkrankungen verursacht, die intrakranielle Blutung sowie die perventrikuläre Leukomalazie. Beide Erkrankungen lassen sich nicht scharf voneinander abgrenzen und treten häufig gemeinsam auf. Die Blutung entsteht in der germinalen Matrixzone, diese liegt ventrolateral der Seitenventrikel und dient zwischen der 10. und 20. Gestationswoche der Bildung von Neuroblasten. Zwischen der 23. und 32. Woche bildet sich dieses Keimlager zurück, zu einer vollständigen Involution kommt es bis zur 36. SSW. Blutungen der Frühgeborenen werden nach sonografischen Kriterien in 4 Schweregrade eingeteilt. Sie treten in 90 % der Fälle bereits in den ersten 72 Lebensstunden auf. Die periventrikuläre Leukomalazie beschrieb erstmals Virchow 1867. Sie ist das Bild der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie beim Frühgeborenen und entspricht einer neuronalen Nekrose der weißen Substanz. Eine kleine Hirnblutung beinhaltet in vielen Fällen eine sehr gute Langzeitprognose. Das Schicksal der Kinder mit periventrikulärer und besonders subkortikaler Leukomalazie kann dagegen von schwerwiegenden neurologischen Ausfällen bestimmt sein. Neugeboreneninfektionen Im Mutterleib können Keime das Kind hämatogen oder aufsteigend durch die Scheide erreichen. Bakterielle Infektionen des Feten verlaufen tödlich oder führen zur Frühgeburt. Intrauterine Infektionen durch Viren oder Einzeller nehmen einen schleichenden Verlauf, sie beeinträchtigen das intrauterine Wachstum und können zu Missbildungen führen. Häufigste Erreger der Neugeborenensepsis in den ersten Lebenstagen beim kleinen Frühgeborenen sind Streptokokken B. 20 30 % aller Schwangeren sind vaginal oder rektal mit Streptokokken der Gruppe B kolonisiert; infiziert sind allerdings nur 1 % der Neugeborenen. Frühgeborene sind davon besonders betroffen. Eine vertikale Transmission von Streptokokken B während der Wehen oder der Entbindung kann zu einer lebensbedrohlichen Sepsis, Pneumonie oder Meningitis führen. Behandlung eines sehr kleinen Frühgeborenen Grundsätzlich gestaltet sich die Behandlung außerordentlich vielschichtig. Therapeutische Maßnahmen beziehen immer die Mutter, die Familie und das

2 186 2 Physiotherapie bei Früh- und Neugeborenen Kind mit ein. Die ärztliche Führung der Schwangerschaft kann und muss eine Frühgeburt, das zentrale Problem der Neonatologie, graduell verhindern. Risikoschwangerschaften müssen von erfahrenen Gynäkologen betreut werden. Erkrankungen der Mutter, wie z. B. Diabetes mellitus, Mehrlingsschwangerschaften, soziale Probleme aller Art induzieren die zu frühe Geburt. Durch eine medikamentöse Wehenhemmung, Tokolyse, lässt sich die Schwangerschaft über einen gewissen Zeitraum verlängern. Zumindest bleibt so in Notfällen häufig Zeit, die Schwangere einem perinatologischen Zentrum zuzuführen. Die Verabreichung von Kortikoiden vor der Entbindung wirkt sich außerordentlich günstig auf die fetale Lungenreifung aus. Die Entbindung sehr kleiner Frühgeborener durch einen erfahrenen Geburtshelfer und die anschließende Versorgung durch einen versierten Neonatologen im Operations- oder Gebärsaal ist dann gewährleistet. Hier können diesen Kindern speziell ausgebildete Ärzte und nicht zuletzt erfahrene Schwestern zur Seite stehen. Nur so war es in den letzten Jahren möglich, insbesondere die zerebrale Prognose dieser Kinder zu verbessern. Gestörtes intrauterines Wachstum Symmetrische Wachstumsretardierung Kopfumfang, Körpergewicht, Körperlänge des Neugeborenen liegen unter der 10. Perzentile. Der Beginn einer symmetrischen Wachstumsretardierung liegt meist in der 28. SSW, Fehlbildungen sind gehäuft, ein Aufholwachstum findet selten statt. Asymmetrische Wachstumsretardierung Der Kopfumfang ist normal, die Kinder sind untergewichtig, die Körperlänge ist zunächst nicht betroffen. Diagnose der Wachstumsverzögerung meist erst im 3. Trimenon, Fehlbildungen sind selten und ein Aufholwachstum ist postpartal häufig gegeben. Ist das Kind lediglich zu leicht für sein Gestationsalter, sind Körperlänge und Kopfumfang aber normal, ist dafür die häufigste Ursache ein Nikotinabusus oder eine Präeklampsie der Mutter. Wachstumsretardierte Kinder neigen nach der Geburt zur Unterzuckerung und zu Temperaturregulationsstörungen. Entsprechende Vorsichtsmaßnahmen sind in den ersten Lebenstagen zu treffen. Zudem finden sich häufiger perinatale Komplikationen wie Asphyxie, Mekoniumaspiration oder Polyzytämie. Die Prognose wachstumsretardierter Neugeborener: Asymmetrisch wachstumsretardierte Kinder haben bessere Chancen als solche mit symmetrischer. Bei symmetrischer Wachstumsretardierung (Kombination von Untergewicht, Kleinwuchs und Mikrozephalie für das Gestationsalter) liegen häufig chromosomale Störungen, Infektionen (Röteln, Zytomegalle, Herpes, HIV u. a.), nutritive Störungen (Alkohol, auch Nikotin) oder Drogen zugrunde. Untergewichtige Neugeborene mit normalem Kopfumfang erreichen während den ersten Lebensmonaten oft eine normale Körpergröße. Übergewicht für das Gestationsalter Nicht oder unzureichend behandelte Diabetikerinnen gebären übergewichtige Kinder mit einem Geburtsgewicht > 90. Perzentile. Diabetische Gefäßveränderungen und Stoffwechselentgleisungen der Schwangeren, Harnwegsinfektionen und Eklampsien gefährden den Feten und das Neugeborene. Das Übergewicht dieser Kinder wird auf einen fetalen Hyperinsulinismus zurückgeführt. Durch die Übergröße kommt es immer wieder zu Verletzungen des Kindes beim Durchtritt durch den Geburtskanal (z. B.: Plexusparesen, Schlüsselbeinfrakturen). Zudem sind sie in den ersten Lebenstagen einem erhöhtem Hypoglykämie-Risiko ausgesetzt. Bekannt ist auch eine höhere Inzidenz von Atemnotsyndromen, meist vorübergehender Kardiomyopathien sowie einer erhöhten Anzahl kongenitaler Fehlbildungen. Je schlechter eine Diabetikerin vor und während der Schwangerschaft betreut wird, umso mehr gerät das Kind in Bedrängnis. Gerade die Betreuung einer schwangeren Diabetikerin demonstriert ganz augenscheinlich die Bedeutung einer guten Zusammenarbeit zwischen Geburtshelfer und Neonatologen. Pränataldiagnostik Eine erste Ultraschalluntersuchung wird in der 11. 14. SSW vorgenommen; es geht dabei um den Ausschluss von Fehlbildungen der Gebärmutter, die Lokalisation der Implantation, die Vitalität des Kindes, die Anzahl von Feten, die Beurteilung der Chorionizität, die Überprüfung des Gestationsalters, ggf. eine Terminkorrektur und die Kontrolle der Morphologie des Kopf mit Hirnstruktur, Plexus, Nackentransparenz, os nasale, der Extremitäten, und des Abdomens. Eine Screening-Untersuchung für Trisomie 21 besteht nach Feststellung des Alters (> 35 Jahre) und Hintergrundrisikos der Mutter aus der Messung der Nackentransparenz, der Bestimmung des freien hcg sowie von PAPP A. Falls man sich zu einer invasiven Pränataldiagnostik entschließt, gibt es die Möglichkeit der transabdominalen Chorionzottenbiopsie (Risiko 0,5 1,5 %) in

2.2 Grundlegende Kenntnisse zur Neonatologie 187 2 der 11. 14. SSW sowie der Amniocentese ab der 15. SSW (0,5 1 % zusätzliche Aborte). In einer weiteren Ultraschalluntersuchung in der 18. 23. SSW sollen Marker für geringfügige und schwere Fehlbildungen erfasst werden, darüber hinauszu Doppleruntersuchungen der a. uterina mit pulsatility index, Biometrie (Wachstumsbeurteilung), Fruchtwasserbestimmung und Plazentalokalisation durchgeführt werden. Pränataldiagnostik macht nur Sinn, wenn der Untersucher die Schwangere wertfrei informiert. 2.2.3 Prinzipien der physiotherapeutischen Untersuchung Ulrike Röslmair, Silvia Söhlemann Eine wichtige Grundlage bietet das Bobath-Konzept. Es prägt die Vorgehensweise in allen Bereichen der Neonatologie. Voraussetzung ist die Information über das Kind. Dann erfolgt der Befund, der vor der Behandlung durch Beobachtung, während der Behandlung durch fühlen, tasten, bewegen, beobachten, sowie die Reaktion des Kindes entsteht und sich täglich ändern kann. Befund, Untersuchung und Behandlung gehen ineinander über und ergänzen sich. 2.2.4 Physiotherapeutische Behandlung Grundprinzipien Zu den Grundprinzipien physiotherapeutischer Behandlung gehört: Informationen über den aktuellen Krankheitszustand des Kindes einholen: z. B. neue diagnostische Ergebnisse, Befinden des Kindes etc.; Absprache mit anderen: Die Physiotherapeuten arbeiten eng mit dem Team der Neonatologie zusammen. Die Therapie wird nach Möglichkeit mit anderen Maßnahmen der Schwestern und Ärzte koordiniert, um das Frühgeborene in seinen Ruhephasen nicht unnötig zu stören; Ruhephasen beachten; manchmal ist Ruhe wichtiger als Physiotherapie, dies muss in der jeweiligen Situation individuell für das Kind entschieden werden. Kind beobachten: Um die Therapie jedes Mal richtig auf das Kind einstellen zu können, ist es wichtig, den aktuellen Zustand des Kindes zu kennen. Beobachtet wird, ob es wach ist oder schläft, ob es ruhig, zufrieden oder angespannt ist, die Atmung, das Hautkolorit, etc.; Der Therapeut muss sich innerlich auf die Therapie einstellen und gegebenenfalls zur Ruhe kommen bevor er beginnt! Maßnahmen der Behandlung Für die Behandlung muss eine ruhige Ausgangssituation geschaffen werden; wenn nötig muss hierzu erst die motorische Ruhe beim Kind hergestellt werden. Die theoretische Handlungsplanung der Therapie ist wichtig. Der Handkontakt am Kind muss gleich sitzen, denn jeder Wechsel der Hände bedeutet für das Kind eine Irritation. Auch die Reize, denen das Kind ausgesetzt wird, müssen genau überlegt und dosiert sein, um Irritationen zu vermeiden. Anfangs sollen nicht mehrere Reize gleichzeitig gesetzt werden. Das Kind braucht Zeit, um sich auf die therapeutischen Maßnahmen einzustellen. Zwischen den Maßnahmen sollten individuelle Pausen eingelegt werden. Die Reaktion des Kindes muss beobachtet werden, um den nächsten Behandlungsschritt individuell an das Kind anpassen zu können! Therapie ist Dialog! Um Irritationen zu vermeiden, sollten alle Griffe dem Kind deutliche Informationen geben. Das Tempo der Bewegungen und der verschiedenen Manipulationen sollte den Reaktionsmöglichkeiten des Kindes angepasst werden. Generell gilt: Langsam arbeiten. Das Kind sollte Wohlbefinden erleben und erfahren können, damit seinen negativen Erfahrungen positive entgegengesetzt werden. Individuell für jedes Kind wird die Lagerung mit den Schwestern und den Eltern besprochen. Variationen bedeuten nicht gleich Rückenlage und Seitenlage, sondern oft den Weg dorthin. Z. B. bedeutet die Lage eines Beines verändern eine andere sensomotorische Erfahrung und gleichzeitig kann dadurch die Atmung beeinflusst werden. Vitalfunktion (Monitor) und Befinden (evtl. Unruhe) beobachten und beachten! Frühgeborene neigen zu Bradykardien mit einhergehenden Sättigungsabfällen, deshalb immer wieder das Kind und den Monitor beobachten. Erfahrene Therapeuten erkennen eine Veränderung zuerst am Kind, die Monitore reagieren mit etwas Verzögerung.

2 188 2 Physiotherapie bei Früh- und Neugeborenen Es gilt, die Belastbarkeit des Kindes zu akzeptieren und evtl. die Behandlung zu beenden. Elternanleitung Den Eltern werden die Prinzipien der Therapie erklärt; sie dürfen und sollen bei der Behandlung zusehen. Es ist wichtig, sie in ihrem Umgang mit dem Kind positiv zu stärken und ihren natürlichen Umgang mit dem Kind zu unterstützen und zu fördern. Den Eltern muss ihre eigene Kompetenz ihrem Kind gegenüber zurückgegeben werden. Sie sollten motiviert werden, möglichst oft bei ihrem Kind zu sein. 2.3 Spezielle Kenntnisse über Risikoneugeborene Ulrike Röslmair 2.3.1 Spezielle Symptomatik aus physiotherapeutischer Sicht Aufgrund der bei vielen Frühgeborenen noch unreifen Lunge und der notwendigen, manchmal langandauernden Beatmung kommt es zu Krankheitsbildern wie bronchopulmonaler Dysplasie, Atelektasen, etc. Ein weiteres Krankheitsbild ist die muskuläre Hypotonie. Auch Adaptationsprobleme treten auf. Die Frühgeborenen haben Schwierigkeiten bei der Umstellung vom Uterus zum Inkubator. Ihnen fehlt beispielsweise die Begrenzung von außen; sie sind plötzlich der Schwerkraft ausgesetzt. Aus dem noch sehr unreifen Nervensystem des Frühgeborenen ergibt sich eine Reizempfindlichkeit, Hyperexzitabilität. Zu den durch die Intensivmedizin ausgelösten negativen Erfahrungen gehören Schmerzen, ein ständiger ungewohnter Geräuschpegel, helles Licht, unangepasste taktile Reize etc. Einen genauen Aufschluss über die therapeutisch relevante Symptomatik des einzelnen Kindes gibt der individuelle physiotherapeutische Befund. Das Ziel der Therapie ist es, die Anpassung des Kindes an das extrauterine Leben zu unterstützen und zu erleichtern sowie die Chancen für eine optimale sensorische und psychoemotionale Entwicklung des Kindes zu verbessern. 2.3.2 Physiotherapeutische Untersuchung bei Risikoneugeborenen Wie bereits erwähnt, wird der Befund vor der Behandlung durch Beobachtung erhoben und während der Behandlung vervollständigt. Was kann beobachtet werden? Aktivitätszustand des Kindes: Ist es wach, schläft es, sind die Augen geöffnet? Ist es ruhig, zappelig oder erregt? Wie reagiert es auf Außenreize (plötzlich einfallendes Licht, Geräusche)? Wie liegt das Kind: asymmetrisch, überstreckt, Extremitäten körpernah oder entfernt, angepasst an die Unterlage? Wie ist die Atmung: tachypnoisch, unrhythmisch, abdominelle Atembewegung oder nur sternal? Wie viel bewegt es sich, wie ist die Qualität, d. h., Beurteilung von Variabilität, Flüssigkeit, Dosierung, Amplitude und Vielfältigkeit der Bewegungen. Sind die Bewegungen über den ganzen Körper verteilt oder gibt es einen Unterschied zwischen linker und rechter Körperhälfte oder zwischen Armen und Beinen? Sind Kloni zu sehen? Kann es von alleine wieder zur Ruhe finden? Was kann im orofazialen Bereich beobachtet werden, ist der Mund offen oder geschlossen, saugt es, sind Zungenbewegungen zu beobachten etc.? Apparate: Ist das Kind intubiert? Ist es voll beatmet oder am CPAP (Continuous Positive Air Pressure); Liegen Infusionen und wo? Welche Ausgangswerte zeigen die Monitore? Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung? Gibt es externe Ableitungen, wie z. B. bei Hydrozephalus, die einen besonderen Umgang erfordern? Die zuständige Schwester muss nach Veränderungen gefragt werden, z. B. kann eine Medikation (z. B. Sedierung) sich auf das gesamte Verhalten des Kindes auswirken. Was wird während der Behandlung für den Befund bzw. die Untersuchung vervollständigt? Wie reagiert es auf taktile und vestibuläre Reize? Wie passt sich das Kind meinen Händen und einer veränderten Position an?

6.2 Physiotherapie bei Mukoviszidose 359 6 Niessen KH. Pädiatrie. Stuttgart: Thieme; 2001 Schmaltz AA, Singer H, eds. Herzoperierte Kinder und Jugendliche. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbh; 1994 Apitz Jürgen (Hrsg) Pädiatrische Kardiologie, Darmstadt: Steinkopff; 2002 Neill CA, Clarc EB, Clarc C. Unser Kind hat einen Herzfehler: Informationen und Rat für Eltern. Stuttgart: Trias; 1997 Schuhmacher, Hess, Bühlmeier. Klinische Kinderkardiologie. Berlin: Springer; 2007 Kontaktadressen zu Selbsthilfegruppen: Bundesverband Herzkranke Kinder e. V., Kasinostr. 84, 52066 Aachen, Tel. 0241 912332, www.bvhk.de Herzkind e. V., Husarenstr. 70, 38102 Braunschweig, Tel. 0531 220660, www.herzkind.de Kinderherzstiftung in Deutsche Herzstiftung e. V., Vogtstr. 50, 60322 Frankfurt a. M., Tel. 069 955128, www.herzstiftung.de Bundesvereinigung JEMAH e. V. (Jugendliche und Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern), Heike Appold, Bergstr. 16, 97320 Mainstockheim, Tel.Tel. 09321 268905, www.jemah.de 6.2 Physiotherapie bei Mukoviszidose Helen Saemann, Annemarie Dautzenroth, Astrid Maurer 6.2.1 Grundlegende Kenntnisse zum Krankheitsbild Definition Die Mukoviszidose (lat.: mucus = Schleim, viszidus = zäh), auch als Zystische Fibrose (cystis fibrosis, CF) bezeichnet, ist die häufigste angeborene Stoffwechselstörung mit ernstem Verlauf. Aufgrund eines gestörten Transports der Elektrolyte durch die Zellmembran kommt es zu einer veränderten Sekretzusammensetzung aller mukösen Drüsen. Das Sekret ist besonders zähflüssig und fließt nicht ab. Die Viskosität der Sekrete ist also erhöht. Besonders die Lunge, das Pankreas und der Darm sind von den Krankheitsfolgen betroffen. In Deutschland gibt es ca. 6000 Patienten mit Zystischer Fibrose. Ätiologie und Symptomatik Im Vordergrund der Erkrankung stehen frühzeitige Insuffizienz der Atmung und der Verdauung. Durch das pathologische Sekret werden in der Lunge die kleinen Bronchien verlegt. Die chronisch obstruktive Ventilationsstörung führt mit der Zeit zu einem fassförmigen Aussehen des Thorax. Die Lunge ist überbläht. Da das zähe und eiweißreiche Sekret einen guten Nährboden für Bakterien (hauptsächlich Pseudomonas und Staphylococcus aureus) bildet, sind eine rezidivierende bzw. chronische Bronchitis und Pneumonien die Folge. Eine asthmatische Komponente findet sich bei ⅓ der Patienten. Bei den Patienten besteht die Gefahr der gegenseitigen Keimübertragung. Um diese zu vermeiden, müssen die Physiotherapeuten ebenso wie alle anderen Bezugspersonen die hygienischen Maßnahmen unbedingt einhalten. Die Patienten leiden unter einem quälenden Husten. Da das Bronchialepithel und die Alveolen zunehmend untergehen, entwickelt sich eine fortschreitende respiratorische Insuffizienz mit chronischer Hypoxie, pulmonaler Hypertonie und Cor pulmonale. Bei manchen Patienten sind die zyanotischen Zeichen wie Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel sehr ausgeprägt. Im Pankreas kommt es durch das zähflüssige Sekret ebenfalls zu einer Verlegung der Pankreasgänge und aufgrund der Stauung zu zystischen Erweiterungen. Am Ende dieser krankhaften Veränderungen steht die Fibrose, d. h. das organtypische Gewebe wird zunehmend zerstört und durch Bindegewebe ersetzt. Damit verbunden ist der zunehmende Funktionsverlust des Organs (Pankreasinsuffizienz). Die fehlenden Verdauungsenzyme führen zu einer verschlechterten Aufnahme und Verwertung der Nahrung. Häufig kommt es zu Wachstums- und Entwicklungsstörungen der betroffenen Kinder. Typisch sind dünne Extremitäten und ein vorgewölbter Bauch. Die mukösen Drüsen des Darms sondern ebenfalls ein zähflüssiges Sekret ab. Bei Neugeborenen kann es durch das zähe Mekonium zur Verstopfung kommen (Mekoniumileus). Die Leitsymptome sind die durch die chronische Bronchitis bedingte Atemnot, produktiver Husten, Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel. Es können auch chronische Durchfälle und Gedeihstörungen auftreten, die durch die Verdauungsproblematik verursacht werden.