Evaluation der Implementierung von Qualitätsmanagement in der ambulanten Substitutionstherapie Opiatabhängiger

Evaluation der Implementierung von Qualitätsmanagement in der ambulanten Substitutionstherapie Opiatabhängiger Eine empirische Studie zu den Wirkungen der ASTO-Projekte der Ärztekammer Westfalen-Lippe Hans-Dieter Nolting (1) und Anke Follmann (2) (1) IGES Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH Wichmannstr. 5, D-10787 Berlin, Tel. 030-230 80 90, Fax 030-230 80 911, www.iges.de; Hans-Dieter.Nolting@iges.de (2) Ärztekammer Westfalen-Lippe Gartenstr. 210-214, D-48147 Münster, Tel. 0251 929-0, Fax 0251 929-2649, www.aekwl.de; Follmann@aekwl.de C:\AbschlussBericht-Evaluation06-07-05-.doc 14.12.2005 14:59:00

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IGES / ÄKWL Seite 3 Inhalt Tabellenverzeichnis... 8 1 Zusammenfassung / Executive Summary... 19 1.1 Zusammenfassung... 19 1.2 Quality management in outpatient methadone maintenance treatment an evaluation study (Executive Summary)... 23 2 Ausgangspunkt... 25 2.1 Die ASTO-Projekte der Ärztekammer Westfalen-Lippe... 25 2.2 Maßnahmen zur Verbreitung und Bekanntmachung des ASTO-Handbuchs... 26 2.3 Evaluation der ASTO-Projekte... 29 2.4 Aufbau des Berichts... 30 3 Fragestellungen der Evaluation... 32 4 Material und Methoden... 35 4.1 Stichproben... 35 4.1.1 Arztpraxen und Ambulanzen... 35 4.1.2 Behandlungsfälle... 36 4.2 Erhebungsinstrumente und -verfahren... 37 4.3 Auswertungs- und Berichtskonzepte... 38 4.3.1 Analysen der Praxis- und Ambulanzdaten... 38 4.3.2 Analysen der Behandlungsfälle... 38 5 Ergebnisse... 39 5.1 Strukturmerkmale der untersuchten Behandlungseinrichtungen... 39 5.1.1 Arztpraxen... 39 5.1.2 Ambulanzen... 42 5.2 Charakteristika der Behandlungsfälle ASTO-t-2... 43 5.3 Substitutionsbehandlungen in den untersuchten Einrichtungen... 46 5.3.1 Arztpraxen... 46 5.3.2 Ambulanzen... 52 5.3.3 Behandlungsfälle... 56 5.4 Kapazitäten und Versorgungsstrukturen in der Region... 59

Seite 4 IGES / ÄKWL 5.4.1 Arztpraxen... 59 5.4.2 Ambulanzen... 61 5.5 Substitutionsbezogene Fortbildung und Kenntnisnahme des ASTO-Handbuchs... 63 5.5.1 Arztpraxen... 63 5.5.2 Ambulanzen... 66 5.6 Nutzung des ASTO-Handbuchs... 67 5.6.1 Arztpraxen... 67 5.6.2 Ambulanzen... 70 5.7 Einrichtungsinterne Kommunikationsstrukturen und Aufgabenverteilung... 72 5.7.1 Arztpraxen... 72 5.7.2 Ambulanzen... 74 5.8 Externe Kooperationsstrukturen... 74 5.8.1 Arztpraxen... 74 5.8.1.1 Psychosoziale Betreuung... 74 5.8.1.2 Mitbehandlung durch Psychiater... 77 5.8.1.3 Substitution von Schwangeren... 79 5.8.1.4 Regionale Netzwerke und Kooperationsmodelle... 80 5.8.2 Ambulanzen... 81 5.8.2.1 Psychosoziale Betreuung... 81 5.8.2.2 Mitbehandlung durch Psychiater... 81 5.8.2.3 Substitution von Schwangeren... 82 5.8.2.4 Regionale Netzwerke und Kooperationsmodelle... 82 5.8.3 Behandlungsfälle... 83 5.8.3.1 Psychosoziale Betreuung... 83 5.8.3.2 Psychiatrische Mitbehandlungen... 85 5.9 Arbeitsprozess Vergabe des Substitutionsmittels... 89 5.9.1 Arztpraxen... 89 5.9.1.1 Organisation und Zuständigkeit... 89 5.9.1.2 Analyse des Vergabe-Prozesses mit Hilfe des ASTO-Handbuchs... 91 5.9.1.3 Steuerung, Information und Kommunikation... 93 5.9.2 Ambulanzen... 96 5.9.2.1 Organisation und Zuständigkeit... 96 5.9.2.2 Analyse des Vergabe-Prozesses mit Hilfe des ASTO-Handbuchs... 97 5.9.2.3 Steuerung, Information und Kommunikation... 97 5.10 Arbeitsprozess Neuaufnahme und Therapieplanung... 99 5.10.1 Arztpraxen... 99 5.10.1.1 Analyse des Neuaufnahme-Prozesses mit Hilfe des ASTO-Handbuchs... 99 5.10.1.2 Substitutionskonzept... 101 5.10.1.3 Praxisinterne Steuerung, Information und Kommunikation... 102 5.10.1.4 Kooperation und Therapieplanung mit den psychosozialen Betreuern... 104

IGES / ÄKWL Seite 5 5.10.1.5 Informationen über Vorbehandlungen und Anamneseerhebung... 107 5.10.1.6 Erstvergabe und Dosiseinstellung... 108 5.10.2 Ambulanzen... 109 5.10.2.1 Analyse des Neuaufnahme-Prozesses mit Hilfe des ASTO-Handbuchs... 109 5.10.2.2 Substitutionskonzept... 110 5.10.2.3 Interne Steuerung, Information und Kommunikation... 111 5.10.2.4 Informationen über Vorbehandlungen und Anamneseerhebung... 112 5.10.2.5 Kooperation und Therapieplanung mit externen psychosozialen Betreuern... 113 5.10.2.6 Erstvergabe und Dosiseinstellung... 114 5.10.3 Behandlungsfälle... 114 5.10.3.1 Lebenssituation und Konsummuster bei Aufnahme in die Behandlung... 115 5.10.3.2 Informationen über frühere Substitutionsbehandlungen... 116 5.10.3.3 Schriftlicher Behandlungsvertrag... 118 5.10.3.4 Anamneseerhebungen... 120 5.10.3.5 Medizinische Untersuchungen... 121 5.10.3.6 Therapieplanung und Therapieziele... 123 5.10.3.7 Drogenscreening vor Erstvergabe... 130 5.10.3.8 Erstvergabe und Dosiseinstellung... 132 5.11 Arbeitsprozess Beigebrauchskontrollen... 134 5.11.1 Arztpraxen... 134 5.11.1.1 Organisation und Steuerung... 134 5.11.1.2 Analyse des Prozesses der Beigebrauchskontrollen mit Hilfe des ASTO- Handbuchs... 136 5.11.2 Ambulanzen... 137 5.11.2.1 Organisation und Steuerung... 137 5.11.2.2 Analyse des Prozesses der Beigebrauchskontrollen mit Hilfe des ASTO- Handbuchs... 137 5.11.3 Behandlungsfälle... 137 5.12 Arbeitsprozess Verlaufsanalyse und Fortschrittskontrollen... 139 5.12.1 Arztpraxen... 139 5.12.1.1 Kooperation mit der PSB im Therapieverlauf... 139 5.12.1.2 Vorgehen bei Beigebrauch von Benzodiazepinen im Therapieverlauf... 141 5.12.1.3 Take-home-Vergabe... 143 5.12.2 Ambulanzen... 146 5.12.2.1 Kooperation mit der PSB im Therapieverlauf... 146

Seite 6 IGES / ÄKWL 5.12.2.2 Vorgehen bei Beigebrauch von Benzodiazepinen im Therapieverlauf... 147 5.12.2.3 Take-home-Vergabe... 148 5.12.3 Behandlungsfälle... 150 5.12.3.1 Überprüfung der Therapieziele... 150 5.12.3.2 Take-home-Vergaben zum Erhebungszeitpunkt... 151 5.12.3.3 Erstmalige Take-home-Vergabe... 152 5.13 Behandlungsabbrüche... 156 5.13.1 Arztpraxen... 156 5.13.2 Ambulanzen... 157 6 Erfahrungen mit den neuen Rahmenbedingungen der Substitutionstherapie... 159 6.1.1 Arztpraxen... 159 6.1.1.1 Einfluss der neuen BUB-Richtlinien auf therapeutische Vorgehensweisen... 159 6.1.1.2 Überprüfung von Behandlungsfällen durch die Qualitätssicherungskommissionen der Kassenärztlichen Vereinigungen... 160 6.1.1.3 Substitutionsregister... 162 6.1.2 Ambulanzen... 162 6.1.2.1 Einfluss der neuen BUB-Richtlinien auf therapeutische Vorgehensweisen... 162 6.1.2.2 Überprüfung von Behandlungsfällen durch die Qualitätssicherungskommissionen der Kassenärztlichen Vereinigungen... 163 6.1.2.3 Substitutionsregister... 164 7 Diskussion und Schlussfolgerungen... 165 7.1 Anmerkungen zur grundsätzlichen Aussagekraft der Ergebnisse... 165 7.2 Die wichtigsten Ergebnisse der Untersuchung... 166 7.2.1 Strukturmerkmale... 166 7.2.2 Verbreitung und Nutzung des ASTO-Handbuchs... 168 7.2.3 Substitutions-spezifische Fortbildung und Teilnahme an Qualitätssicherungsaktivitäten... 169 7.2.4 Einrichtungsinterne Kommunikation, Information und Aufgabenverteilung... 170 7.2.5 Externe Kooperationsstrukturen... 171 7.2.6 Arbeitsprozesse der Substitutionstherapie... 172 7.2.7 Therapeutische Vorgehensweisen... 174 7.2.8 Erfahrungen mit den neuen Rahmenbedingungen der Substitutionstherapie... 175 7.3 Schlussfolgerungen und Empfehlungen... 175

IGES / ÄKWL Seite 7 8 Anhang 1: Detailangaben aus offenen Fragen... 178 9 Anhang 2: Erhebungsinstrumente... 196

Seite 8 IGES / ÄKWL Tabellen Tabelle 1: Präsentationen des ASTO-Projekts 2002 bis 2004... 28 Tabelle 2: Praxisstrukturen: Gebietsbezeichnungen der Ärzte/Ärztinnen... 39 Tabelle 3: Praxisstrukturen: Einzel- und Gemeinschaftspraxen... 41 Tabelle 4: Praxisstrukturen: Zahl der Arzthelferinnen (Voll- u. Teilzeit zusammen)... 41 Tabelle 5: Tabelle 6: Tabelle 7: Tabelle 8: Tabelle 9: Tabelle 10: Tabelle 11: Tabelle 12: Tabelle 13: Tabelle 14: Tabelle 15: Ambulanzstrukturen: Gebietsbezeichnungen der Ärzte/Ärztinnen... 42 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Kontakt der Einrichtung mit dem ASTO-Projekt... 43 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Geschlecht und Altersgruppe... 44 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Jahr des Behandlungsbeginns (nach Praxis- und Ambulanzpatienten)... 44 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Jahr des Behandlungsbeginns (nach Kontakt der Einrichtung mit dem ASTO-Projekt)... 45 Substitutionsbehandlungen Arztpraxen: Zahl der Substitutionspatienten zum Zeitpunkt der Erhebung... 46 Substitutionsbehandlungen Arztpraxen: Kategorisierte Zahl der Substitutionspatienten zum Zeitpunkt der Erhebung... 47 Substitutionsbehandlungen Arztpraxen: Durchschnittliche Zahl von Substitutionspatienten nach Kostenträgerschaften... 47 Substitutionsbehandlungen Arztpraxen: Anteile verschiedener Substitutionsmittel... 49 Substitutionsbehandlungen Arztpraxen: Mitgabepatienten... 51 Substitutionsbehandlungen Ambulanzen: Zahl der Substitutionspatienten der Ambulanz bzw. des befragten Arztes zum Zeitpunkt der Erhebung... 52

IGES / ÄKWL Seite 9 Tabelle 16: Tabelle 17: Tabelle 18: Substitutionsbehandlungen Ambulanzen: Durchschnittliche Zahl (Median) von Substitutionspatienten der Ambulanz bzw. des befragten Arztes nach Kostenträgerschaften... 53 Substitutionsbehandlungen Ambulanzen: Anteile verschiedener Substitutionsmittel (Basis: Patienten des befragten Arztes)... 54 Substitutionsbehandlungen Ambulanzen: Mitgabepatienten (Basis: Patienten des befragten Arztes)... 56 Tabelle 19: Behandlungsfälle ASTO-t-2: Kostenträgerschaften... 57 Tabelle 20: Tabelle 21: Tabelle 22: Tabelle 23: Tabelle 24: Tabelle 25: Tabelle 26: Tabelle 27: Tabelle 28: Behandlungsfälle ASTO-t-2: Substitutionsmittel zu Behandlungsbeginn... 58 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Substitutionsmittel zum Zeitpunkt der Datenerhebung... 58 Fortbildung Arztpraxen: Teilnahme von Arzthelferinnen an ASTO-Veranstaltungen nach ASTO-Kontakt des Arztes... 64 Fortbildung Arztpraxen: Fortbildung von Arzthelferinnen im Bereich Substitution und Suchttherapie nach Zahl der Substitutionspatienten der Praxis... 65 Fortbildung Arztpraxen: Teilnahme des Arztes an Arbeitskreisen oder Qualitätszirkeln zur Substitutionstherapie nach Zahl der Substitutionspatienten... 66 Arztpraxen: Bewertung des ASTO-Handbuchs im Hinblick auf acht Aspekte (nur Ärzte, die das ASTO- Handbuch gelesen haben, n=43)... 68 Ambulanzen: Bewertung des ASTO-Handbuchs im Hinblick auf acht Aspekte (nur Ärzte, die das ASTO- Handbuch gelesen haben, n=15)... 71 Einrichtungsinterne Kommunikation Arztpraxen: Durchführung von praxisinternen Teambesprechungen... 72 Einrichtungsinterne Kommunikation Arztpraxen: Vorbereitung der praxisinternen Teambesprechungen durch schriftliche Tagesordnungen (nur Praxen mit Teambesprechungen, n=61)... 73

Seite 10 IGES / ÄKWL Tabelle 29: Tabelle 30: Tabelle 31: Tabelle 32: Tabelle 33: Tabelle 34: Tabelle 35: Tabelle 36: Tabelle 37: Tabelle 38: Tabelle 39: Tabelle 40: Tabelle 41: Einrichtungsinterne Kommunikation Arztpraxen: Anfertigung von schriftlichen Protokollen über praxisinterne Teambesprechungen (nur Praxen mit Teambesprechungen, n=61)... 73 Externe Kooperationen Arztpraxen: Patienten ohne PSB durch entsprechende Einrichtung oder Person (d.h. PSB ausschließlich durch substituierenden Arzt)... 75 Externe Kooperationen Arztpraxen: Regelmäßige Abstimmung/Treffen zwischen Arzt und PSB- Kooperationspartnern... 76 Externe Kooperationen Arztpraxen: Zuständigkeit für den Kontakt zu den psychosozialen Betreuern... 77 Externe Kooperationen Arztpraxen: Kooperationspartner, wenn bei Substitutionspatienten eine fachpsychiatrische Mitbehandlung erforderlich ist... 78 Externe Kooperationen Arztpraxen: Kooperationspartner bei der Substitution von Schwangeren... 79 Externe Kooperationen Arztpraxen: Angaben der drei Praxen, die Mitglied in regionalen Kooperationsmodellen sind zu Charakteristika ihrer Netzwerke... 80 Externe Kooperationen Ambulanzen: Angaben der beiden Ambulanzen, die Mitglied in regionalen Kooperationsmodellen sind zu Charakteristika ihrer Netzwerke... 83 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Direkter Kontakt zwischen substituierendem Arzt und psychosozialen Betreuern (nach Praxis- und Ambulanzpatienten)... 84 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Direkter Kontakt zwischen substituierendem Arzt und psychosozialen Betreuern (nach Kontakt der Einrichtung mit den ASTO-Projekten)... 84 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Vorliegen einer psychiatrischen Co-Morbidität (außer der Sucht)... 86 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Durchführung einer fachpsychiatrischen Diagnostik... 87 Behandlungsfälle ASTO-t-2 mit psychiatrischer Co- Morbidität (n=60): Behandlung der psychiatrischen Co-Morbidität... 88

IGES / ÄKWL Seite 11 Tabelle 42: Tabelle 43: Tabelle 44: Tabelle 45: Behandlungsfälle ASTO-t-1 mit psychiatrischer Co- Morbidität (n=79): Behandlung der psychiatrischen Co-Morbidität... 88 Arbeitsprozess Vergabe Arztpraxen: Vergabestelle an normalen Wochentagen... 90 Arbeitsprozess Vergabe Arztpraxen: Vergabestelle an Wochenenden... 90 Arbeitsprozess Vergabe Arztpraxen: Zuständigkeit für die tägliche Vergabe an Wochentagen... 91 Tabelle 46: Arbeitsprozess Vergabe Arztpraxen: Angaben der 11 Praxen, die ihren Vergabe-Prozess aufgrund einer Analyse mit dem ASTO-Handbuch verändert haben... 92 Tabelle 47: Arbeitsprozess Vergabe Arztpraxen: Vorhandensein schriftlicher Richtlinien für das Praxispersonal bezüglich der täglichen Vergabe... 93 Tabelle 48: Arbeitsprozess Vergabe Arztpraxen: Angaben von 14 Praxen zu Inhalten ihrer schriftlichen Richtlinien für das Praxispersonal zum Vergabe-Prozess... 94 Tabelle 49: Tabelle 50: Arbeitsprozess Vergabe Arztpraxen: Regelmäßiger Informationsaustausch zwischen Arzt und Personen, die mit der Vergabe betraut sind... 95 Arbeitsprozess Vergabe Arztpraxen: Art der Information der Patienten über die Vergabemodalitäten der Praxis... 96 Tabelle 51: Arbeitsprozess Vergabe Ambulanzen: Angaben der 3 Ambulanzen, die ihren Vergabe-Prozess aufgrund einer Analyse mit dem ASTO-Handbuch verändert haben... 97 Tabelle 52: Arbeitsprozess Vergabe Ambulanzen: Angaben von 6 Ambulanzen zu Inhalten ihrer schriftlichen Richtlinien für das Ambulanzpersonal zum Vergabe-Prozess... 98 Tabelle 53: Tabelle 54: Tabelle 55: Arbeitsprozess Neuaufnahme Arztpraxen: Angaben der 16 Praxen, die ihren Neuaufnahme-Prozess aufgrund einer Analyse mit dem ASTO-Handbuch verändert haben... 100 Arbeitsprozess Neuaufnahme Arztpraxen: Vorgehen bei Patienten mit zusätzlicher Abhängigkeit von Benzodiazepinen... 102 Arbeitsprozess Neuaufnahme Arztpraxen: Information der Arzthelferinnen über neu aufgenommene Substitutionspatienten... 104

Seite 12 IGES / ÄKWL Tabelle 56: Tabelle 57: Tabelle 58: Tabelle 59: Tabelle 60: Tabelle 61: Tabelle 62: Tabelle 63: Tabelle 64: Tabelle 65: Tabelle 66: Tabelle 67: Tabelle 68: Arbeitsprozess Neuaufnahme Arztpraxen: Zeitpunkt der Kontaktaufnahme zur Drogenberatung bzw. den psychosozialen Betreuern... 105 Arbeitsprozess Neuaufnahme Arztpraxen: Umfang des Informationsaustausch mit Drogenberatung/PSB... 105 Arbeitsprozess Neuaufnahme Arztpraxen: Gemeinsame Therapieplanung von Arzt und PSB nach Kontakt mit den ASTO-Projekten... 106 Arbeitsprozess Neuaufnahme Arztpraxen: Umfang der Informationsbeschaffung über medizinische Vorbehandlungen... 107 Arbeitsprozess Neuaufnahme Arztpraxen: Durchführung einer Urinkontrolle vor der Erstvergabe des Substitutionsmittels... 109 Arbeitsprozess Neuaufnahme Ambulanzen: Angaben der 4 Ambulanzen, die ihren Neuaufnahme-Prozess aufgrund einer Analyse mit dem ASTO-Handbuch verändert haben... 110 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Situation, aus der heraus die Patienten in die Substitutionsbehandlung gelangt sind... 115 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Frühere Substitutionsbehandlungen... 116 Behandlungsfälle ASTO-t-2 mit früheren Substitutionsbehandlungen (n=97): Schriftliche Berichte oder direkter Kontakt zu Vorbehandlern (nach Praxis- und Ambulanzpatienten)... 117 Behandlungsfälle ASTO-t-2 mit früheren Substitutionsbehandlungen (n=97): Schriftliche Berichte oder direkter Kontakt zu Vorbehandlern (nach Kontakt der Einrichtung zu den ASTO-Projekten)... 118 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Abschluss eines schriftlichen Behandlungsvertrags (nach Praxis- und Ambulanzpatienten)... 119 Behandlungsfälle ASTO-t-2. Abschluss eines schriftlichen Behandlungsvertrags (nach Kontakt der Einrichtung mit den ASTO-Projekten)... 119 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Erhebung und Dokumentation von drei Aspekten der Sozialanamnese... 120

IGES / ÄKWL Seite 13 Tabelle 69: Tabelle 70: Tabelle 71: Tabelle 72: Tabelle 73: Tabelle 74: Tabelle 75: Tabelle 76: Tabelle 77: Tabelle 78: Tabelle 79: Tabelle 80: Behandlungsfälle ASTO-t-2: Gründliche körperliche Untersuchung bei Behandlungsbeginn... 122 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Durchführung einer Hepatitis-Serologie bis zum Erhebungszeitpunkt... 122 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Durchführung eines EKG bis zum Erhebungszeitpunkt... 123 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Vereinbarung von Therapiezielen im Bereich somatischer Zustand/Begleiterkrankungen (nach Praxis- und Ambulanzpatienten)... 124 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Vereinbarung von Therapiezielen im Bereich somatischer Zustand/Begleiterkrankungen (nach Kontakt der Einrichtung mit den ASTO-Projekten)... 125 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Vereinbarung von Therapiezielen im Bereich Drogenkonsum/Beigebrauch (nach Praxis- und Ambulanzpatienten)... 125 Behandlungsfälle ASTO-t-2. Vereinbarung von Therapiezielen im Bereich Drogenkonsum/Beigebrauch (nach Kontakt der Einrichtung mit den ASTO-Projekten)... 126 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Vereinbarung von Therapiezielen im Bereich private, soziale, berufliche und juristische Situation (nach Praxis- und Ambulanzpatienten)... 127 Behandlungsfälle ASTO-t-2. Vereinbarung von Therapiezielen im Bereich private, soziale, berufliche und juristische Situation (nach Kontakt der Einrichtung mit den ASTO-Projekten)... 127 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Vereinbarung von Therapiezielen im Bereich Abdosierung des Substitutionsmittels, Abstinenz (nach Praxis- und Ambulanzpatienten)... 128 Behandlungsfälle ASTO-t-2. Vereinbarung von Therapiezielen im Bereich Abdosierung des Substitutionsmittels, Abstinenz (nach Kontakt der Einrichtung mit den ASTO-Projekten)... 128 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Zusammenfassung zur Vereinbarung von Therapiezielen (nach Praxis- und Ambulanzpatienten)... 129

Seite 14 IGES / ÄKWL Tabelle 81: Tabelle 82: Tabelle 83: Tabelle 84: Tabelle 85: Tabelle 86: Tabelle 87: Tabelle 88: Tabelle 89: Tabelle 90: Behandlungsfälle ASTO-t-2. Zusammenfassung zur Vereinbarung von Therapiezielen nach Praxis- und Ambulanzpatienten (nach Kontakt der Einrichtung mit den ASTO-Projekten)... 129 Behandlungsfälle ASTO-t-2, die unmittelbar von der Szene in die Substitutionsbehandlung gekommen sind (n=85): Zeitpunkt des ersten Drogenscreenings (nach Praxis- und Ambulanzpatienten)... 130 Behandlungsfälle ASTO-t-2, die unmittelbar von der Szene in die Substitutionsbehandlung gekommen sind (n=85): Zeitpunkt des ersten Drogenscreenings (nach Kontakt der Einrichtung mit den ASTO- Projekten)... 131 Behandlungsfälle ASTO-t-2, die bei Behandlungsbeginn mit Methadon substituiert wurden und keine geteilte Initialdosis erhalten haben (n=122): Höhe der Initialdosis (nach Praxis- und Ambulanzpatienten)... 132 Behandlungsfälle ASTO-t-2, die bei Behandlungsbeginn mit Methadon substituiert wurden und keine geteilte Initialdosis erhalten haben (n=122): Höhe der Initialdosis (nach Kontakt der Einrichtung mit den ASTO-Projekten)... 133 Arbeitsprozess Beigebrauchskontrollen Arztpraxen: Praxen, die über ein schriftlich festgelegtes Verfahren zur Durchführung von Urinkontrollen verfügen... 134 Arbeitsprozess Beigebrauchskontrollen Arztpraxen: Praxen, die ein Gerät zur Alkoholmessung einsetzen... 135 Arbeitsprozess Beigebrauchskontrollen Arztpraxen: Vorhandensein eines festgelegten Verfahrens zur Durchführung von Alkoholkontrollen und zum Vorgehen bei positivem Alkoholtest (nur Praxen mit Alkoholmessgerät, n=24)... 135 Arbeitsprozess Beigebrauchskontrollen Arztpraxen: Angaben der 12 Praxen, die ihren Prozess mit Hilfe des ASTO-Handbuchs analysiert und verändert haben zur Art der Veränderungen... 136 Behandlungsfälle ASTO-t-2: Zahl der Drogenscreenings in den ersten sechs Monaten der Behandlung (nach Praxis- und Ambulanzpatienten)... 138

IGES / ÄKWL Seite 15 Tabelle 91: Tabelle 92: Tabelle 93: Tabelle 94: Tabelle 95: Tabelle 96: Tabelle 97: Tabelle 98: Tabelle 99: Behandlungsfälle ASTO-t-2: Zahl der Drogenscreenings in den ersten sechs Monaten der Behandlung (nach Kontakt der Einrichtung mit den ASTO-Projekten)... 138 Arbeitsprozess Verlaufsanalyse Arztpraxen: Art des Informationsaustausches zwischen Praxis und DROBS/PSB im Verlauf der Behandlung... 140 Arbeitsprozess Verlaufsanalyse Arztpraxen: Schriftliche Dokumentation des erreichten Standes der psychosozialen Maßnahmen durch die PSB... 140 Arbeitsprozess Verlaufsanalyse Arztpraxen: Gespräch zwischen Praxis und PSB im Verlauf der Therapie zur Aktualisierung des Therapieplans... 141 Arbeitsprozess Verlaufsanalyse Arztpraxen: ASTO-t-2: Zehn Vorgehensweisen bei Beigebrauch von Benzodiazepinen im Behandlungsverlauf... 142 Arbeitsprozess Verlaufsanalyse Arztpraxen: ASTO-t-1: Fünf Vorgehensweisen bei Beigebrauch von Benzodiazepinen im Behandlungsverlauf... 143 Arbeitsprozess Verlaufsanalyse Arztpraxen: Vorgehensweise bei der Entscheidung über die erstmalige Take-home Vergabe (Mehrfachangaben möglich)... 144 Arbeitsprozess Verlaufsanalyse Arztpraxen: Vorgehensweise hinsichtlich der maximalen Takehome Vergabe von 7 Tagen (Mehrfachangaben möglich)... 145 Arbeitsprozess Verlaufsanalyse Ambulanzen: ASTO-t- 2: Zehn Vorgehensweisen bei Beigebrauch von Benzodiazepinen im Behandlungsverlauf... 148 Tabelle 100: Behandlungsfälle ASTO-t-2: Gespräche mit dem Patienten zur Überprüfung des Erreichens der Therapieziele (nach Praxis- und Ambulanzpatienten)... 150 Tabelle 101: Behandlungsfälle ASTO-t-2: Gespräche mit dem Patienten zur Überprüfung des Erreichens der Therapieziele (nach Kontakt der Einrichtung mit den ASTO-Projekten)... 151 Tabelle 102: Behandlungsfälle ASTO-t-2 mit Take-home-Vergabe (n=63): Rücksprache mit PSB vor der ersten Takehome-Vergabe (nach Praxis- und Ambulanzpatienten).. 153

Seite 16 IGES / ÄKWL Tabelle 103: Behandlungsfälle ASTO-t-2 mit Take-home-Vergabe (n=63): Rücksprache mit PSB vor der ersten Takehome-Vergabe (nach Kontakt der Einrichtung mit den ASTO-Projekten)... 154 Tabelle 104: Behandlungsfälle ASTO-t-2 mit Take-home-Vergabe (n=63): Dokumentation der Gründe, die für eine Takehome-Vergabe sprachen (nach Praxis- und Ambulanzpatienten)... 155 Tabelle 105: Behandlungsfälle ASTO-t-2 mit Take-home-Vergabe (n=63): Dokumentation der Gründe, die für eine Takehome-Vergabe sprachen (nach Kontakt der Einrichtung mit den ASTO-Projekten)... 155 Tabelle 106: Arztpraxen: Behandlungsabbrüche durch den Arzt... 157 Tabelle 107: Externe Kooperationen Arztpraxen: Angaben von 49 Ärzten zur Art und Frequenz ihrer Abstimmung mit den PSB-Stellen bzw. -Betreuern... 178 Tabelle 108: Behandlungsfälle ASTO-t-2 mit psychiatrischer Co- Morbidität (n=56 von 60): Zu Behandlungsbeginn dokumentierte Diagnosen... 179 Tabelle 109: Arbeitsprozess Vergabe Ambulanzen: Angaben zu Art und Häufigkeit des Informationsaustausches zwischen Arzt und ambulanzinternen Mitarbeitern/innen, die mit der Vergabe des Substitutionsmittels betraut sind... 180 Tabelle 110: Arbeitsprozess Neuaufnahme Arztpraxen: Angaben der 21 Praxen, die ihr Substitutionskonzept mit Hilfe des ASTO-Handbuchs formuliert oder überprüft haben.. 181 Tabelle 111: Arbeitsprozess Neuaufnahme Arztpraxen: Angaben von 23 Praxen zu ihren Kriterien, welche Patienten nicht substituiert werden können... 182 Tabelle 112: Arbeitsprozess Neuaufnahme Arztpraxen: Angaben von 38 Praxen zu den mit der PSB vereinbarten Verfahren des Informationsaustausches... 183 Tabelle 113: Arbeitsprozess Neuaufnahme Arztpraxen: Angaben von 26 Praxen, warum sie den ASTO- Anamnesebogen nicht benutzen... 184 Tabelle 114: Arbeitsprozess Neuaufnahme Ambulanzen: Angaben von 8 Ambulanzen zu ihren Kriterien, welche Patienten nicht substituiert werden können... 184 Tabelle 115: Arbeitsprozess Neuaufnahme Ambulanzen: Angaben von 6 Ambulanzen zu den Verfahren des Informationsaustausches zwischen Ärzten und psychosozialen Betreuern innerhalb der Ambulanz... 185

IGES / ÄKWL Seite 17 Tabelle 116: Behandlungsfälle ASTO-t-2: Diagnosen von Patienten, die sich zum Erhebungszeitpunkt in Mitbehandlung wegen somatischer Begleiterkrankungen befingen (n=23 von 27)... 186 Tabelle 117: Behandlungsfälle ASTO-t-2: Vereinbarte Therapieziele im Bereich somatischer Zustand/Begleiterkrankungen... 187 Tabelle 118: Behandlungsfälle ASTO-t-2: Vereinbarte Therapieziele im Bereich Drogenkonsum/Beigebrauch... 188 Tabelle 119: Behandlungsfälle ASTO-t-2: Vereinbarte Therapieziele im Bereich private, soziale, berufliche und juristische Situation... 189 Tabelle 120: Behandlungsfälle ASTO-t-2: Vereinbarte Therapieziele im Bereich Abdosierung des Substitutionsmittels, Abstinenz... 190 Tabelle 121: Behandlungsfälle ASTO-t-2: Angaben zur Begründung, warum vor der Erstvergabe kein Drogenscreening durchgeführt worden ist... 191 Tabelle 122: Arbeitsprozess Verlaufsanalyse Arztpraxen: Angaben von 24 Praxen zur Häufigkeit ihrer Gespräche mit DROBS/PSB im Therapieverlauf... 191 Tabelle 123: Arbeitsprozess Verlaufsanalyse Arztpraxen: Freitextangaben zur Vorgehensweise bezüglich der maximalen Take-home-Dosis von 7 Tagen... 192 Tabelle 124: Arztpraxen: Kommentare zum Stichprobenverfahren... 193 Tabelle 125: Substitutionsregister Arztpraxen: Angaben zur Häufigkeit und zu den Hintergründen von vermeintlichen Doppel-Substitutionen, auf die das Substitutionsregister die Ärzte aufmerksam gemacht hat... 194 Tabelle 126: Substitutionsregister Ambulanzen: Angaben zur Häufigkeit und zu den Hintergründen von vermeintlichen Doppel-Substitutionen, auf die das Substitutionsregister die Ambulanzen aufmerksam gemacht hat... 195

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IGES / ÄKWL Seite 19 1 Zusammenfassung / Executive Summary 1.1 Zusammenfassung Die Ärztekammer Westfalen-Lippe hat mit finanzieller Förderung durch das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen, das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, die Addicare GmbH (Holzkirchen), die Aventis Pharma Deutschland GmbH (Bad Soden am Taunus) und mit fachlicher Unterstützung durch das IGES Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (Berlin) von 2000 bis 2005 zwei Projekte zur Qualitätssicherung in der ambulanten Substitutionstherapie Opiatabhängiger durchgeführt. In dem ersten Projekt (ASTO-1) ging es um die Entwicklung der systematischen Grundlagen für die Qualitätssicherung. In drei Projektgruppen erarbeiteten Ärzte, Arzthelferinnen und Mitarbeiter aus psychosozialen Betreuungsstellen und Drogenberatungen sowohl therapeutische als auch organisatorische Leitlinien. Die Ergebnisse wurde in einem umfangreichen Handbuch niedergelegt (ASTO-Handbuch). Das zweite ASTO-Projekt diente der Verbreitung und Implementierung der entwickelten Konzepte in den Einrichtungen der Substitutionstherapie in Nordrhein-Westfalen. Im Rahmen dieses Vorhabens wurden breit angelegte Informationsmaßnahmen durchgeführt und es wurde ein spezifisches Fortbildungs- und Trainingsangebot entwickelt und erprobt, das sich an Arztpraxen richtet, die ein systematisches Qualitätsmanagement einführen wollen (ASTO-Coaching). Ferner wurde das Handbuch überarbeitet und aktualisiert. Begleitende Evaluationsuntersuchung Parallel zur Arbeit der Projektgruppen des ersten ASTO-Projekts wurde im Jahr 2000 eine längsschnittlich angelegte Evaluationsstudie begonnen. In 74 Arztpraxen (davon 14 Praxen, die in den Projektgruppen mitgearbeitet haben) und 16 Substitutionsambulanzen (davon vier Ambulanzen, aus denen Vertreter in den Projektgruppen mitgearbeitet haben) wurden Daten zu Struktur- und Prozessmerkmalen der Substitutionstherapie erhoben. Neben einrichtungsbezogenen Daten wurden insgesamt 259 zufällig gezogene Behandlungsfälle (bis zu fünf Fälle je Einrichtung) dokumentiert. Die 60 Arztpraxen, die nicht durch Teilnahme an den Projektgruppen in die Entwicklung des ASTO-Handbuchs involviert waren, sind seinerzeit

Seite 20 IGES / ÄKWL per Zufall aus der Grundgesamtheit der Vertragsarztpraxen gezogen worden, die im dritten Quartal 1999 bei der KV Westfalen-Lippe Substitutionsbehandlungen abgerechnet haben. Nach Abschluss des zweiten ASTO-Projekts wurde von Herbst 2004 bis Mai 2005 versucht, alle Einrichtungen der ersten Erhebung (ASTO-t-1) erneut aufzusuchen und eine zweite Datenerhebung (ASTO-t-2) durchzuführen. Beide Erhebungen erfolgten durch persönliche Interviews bzw. Dokumentenexzerpierungen mit den Ärzten, die von Mitarbeiterinnen der Ärztekammer Westfalen-Lippe durchgeführt wurden. Diese zweite Datenerhebung sowie die Auswertung der gesamten längsschnittlichen Evaluationsuntersuchung wurde durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung gefördert. Fragestellungen der Evaluation Im Mittelpunkt steht die Frage, inwieweit sich bei Arztpraxen und Substitutionsambulanzen in Nordrhein-Westfalen im Anschluss an die ASTO- Projekte Veränderungen in zentralen Struktur- und Prozessmerkmalen der Substitutionstherapie im Sinne der ASTO-Ziele feststellen lassen. Die Fragestellungen der Evaluation sind in engem Zusammenhang mit dem konzeptionellen Ansatz des ASTO-Handbuchs bzw. der darauf aufbauenden Projektmaßnahmen (ASTO-Coachings) zu sehen: Das Handbuch soll substituierende Einrichtungen beim Aufbau eines systematischen Qualitätsmanagements für die ambulante Substitutionstherapie unterstützen. Daraus leiten sich für die Evaluationsstudie folgende Themenkomplexe ab: Strukturmerkmale der substituierenden Arztpraxen und Ambulanzen Verbreitung und Nutzung des ASTO-Handbuchs Substitutionsspezifische Fortbildung und Teilnahme an Qualitätssicherungsaktivitäten Einrichtungsinterne Kommunikation, Information und Aufgabenverteilung. Externe Kooperationsstrukturen Arbeitsprozesse der Substitutionstherapie (Vergabe des Substitutionsmittels, Neuaufnahme und Therapieplanung, Beigebrauchskontrollen, Verlaufsanalyse und Fortschrittskontrollen) Therapeutische Vorgehensweisen

IGES / ÄKWL Seite 21 Ergebnisse Die Ergebnisse des ersten Messzeitpunkts sind in einem bereits 2001 vorgelegten Bericht für das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales Nordrhein-Westfalen umfassend dokumentiert. Der abschließende Bericht über die Evaluationsstudie geht auf die Ergebnisse von ASTO-t-1 daher nur im längsschnittlichen Vergleich mit ASTO-t-2 ein. Von den ursprünglich 74 Arztpraxen und 16 Ambulanzen konnten bei der zweiten Erhebung 64 Praxen und alle 16 Ambulanzen erneut untersucht werden. Die zehn Ausfälle waren auf Praxisschließungen (6) bzw. die Aufgabe der Substitutionstherapie (4) zurückzuführen. In den 80 Einrichtungen wurden 175 Behandlungsfälle erhoben, deren Substitutionstherapie nach dem 01. Juli 2002 begonnen hatte und bei denen somit die theoretische Möglichkeit einer Umsetzung der Empfehlungen des ASTO- Handbuchs gegeben war. Als Ergebnisse der Evaluation sind hervorzuheben: Von den 80 im Längsschnitt analysierbaren Ärzten bzw. Einrichtungen haben 20 (18 Praxen, 2 Ambulanzen) an einer Projekt- oder Coachinggruppe des ASTO-Projekts teilgenommen. Aus dieser Gruppe verfügen alle über ein ASTO-Handbuch. Weitere 28 Praxisinhaber und alle 14 verbleibenden Ambulanzen besitzen ein ASTO-Handbuch. 18 Praxisinhaber besitzen kein ASTO-Handbuch. Das ASTO-Handbuch wird von über 80 % der Handbuch-Besitzer als gut oder sehr gut im Hinblick auf die Aspekte "Überprüfung der eigenen Voraussetzungen bei der Substitutionstherapie", "schrittweise Einführung und Verbesserung des Qualitätsmanagements", "Überarbeitung einzelner Arbeitsprozesse" und "Systematisierung der Dokumentation" beurteilt. Insbesondere die Teilnehmer an den ASTO-Gruppen, aber auch einige Ärzte, die lediglich das ASTO-Handbuch besitzen, haben die Ergebnisse der ASTO-Projekte genutzt, um ihre substitutionsspezifischen Arbeitsprozesse (Vergabe, Neuaufnahme, Beigebrauchskontrollen, Dosiseinstellung usw.) zu überprüfen und entsprechend den Empfehlungen des Handbuchs zu modifizieren. Neben den komplexen Prozessanalysen und -veränderungen zeigt der längsschnittliche Vergleich eine Vielzahl von einzelnen Veränderungen der Vorgehensweisen in den Praxen und Ambulanzen, die im ASTO- Handbuch empfohlen werden (z.b. in den Bereichen medizinische Untersuchungen, Anamneseerhebungen, Drogenscreenings vor Erstvergabe).

Seite 22 IGES / ÄKWL Schlussfolgerungen und Empfehlungen Zusammenfassend lässt sich aufgrund der Evaluationsergebnisse konstatieren, dass in den substituierenden Einrichtungen in Nordrhein-Westfalen ein Prozess der Professionalisierung und der Organisationsentwicklung stattgefunden hat, der zu einer erkennbaren Verbesserung der Strukturund Prozessqualität geführt hat. Die Evaluationsergebnisse belegen ferner, dass die Entwicklungsarbeiten (Projektgruppen des ersten ASTO-Projekts), die schriftlich fixierten Ergebnisse (ASTO-Handbuch) und die Unterstützungs- und Fortbildungsangebote (Coachinggruppen des zweiten ASTO-Projekts) der beiden ASTO- Projekte diesen Prozess der Organisationsentwicklung und Professionalisierung in den Arztpraxen und Ambulanzen in starkem Maße positiv unterstützt haben. Die Evaluatoren leiten daraus drei Empfehlungen ab: Erhalt bzw. Fortführung der vom ASTO-Projekt entwickelten Fortbildungs- und Unterstützungsangebote Etablierung einer Plattform für die kontinuierliche Unterstützung und den Austausch zwischen substituierenden Einrichtungen, die bereits begonnen haben, ein systematisches Qualitätsmanagement aufzubauen. Sicherung der kontinuierlichen Aktualisierung des ASTO-Handbuchs

IGES / ÄKWL Seite 23 1.2 Quality management in outpatient methadone maintenance treatment an evaluation study (Executive Summary) Project description From 2000 to 2005 the Ärztekammer Westfalen-Lippe (Physician s Association of Westphalia and Lippe) performed two projects to develop and establish quality management tools for methadone maintenance therapy (MMT) in ambulatory care settings. As a result of the first project a MMTquality manual ( ASTO-Manual ) was published. The second project was intended to support the establishment of quality management based on the ASTO-Manual in private practices and outpatient clinics in Northrhine-Westphalia. Objectives of the study Have the ASTO projects contributed to changes in the organization of care and patient management in MMT and to what extent? The manual intends to support the personnel in private practices and outpatient clinics in establishing systematic quality management for MMT. The evaluation study s objectives follow from the MMT quality manual and the trainings based on the manual (ASTO coachings): Structural characteristics of MMT ambulatory care settings Dissemination and use of the manual Further training in MMT related topics and participation in quality assurance activities Communication within the ambulatory care settings, information and distribution of tasks Structures of external cooperation MMT procedures (methadone distribution, new admissions, therapy planning, drug sceenings, controlling of progress) Therapeutical processes Results The results of the first measurement have already been documented in a report submitted in 2001 to the Ministry of Labour, Health and Social Issues in Northrhine-Westfalia. Therefore, the final report will only refer to the results of the first measurement as far as necessary for the longitudinal comparison with the second measurement.

Seite 24 IGES / ÄKWL The second measurement could be realised in 64 private practices of the 74 that had participated in the first measurement, as well as in all 16 outpatient clinics. In those 80 ambulatory care settings 175 cases were surveyed which had started MMT after July 1, 2002 and therefore had had the possibility to make use of the recommendations of the ASTO-manual. Main findings of the evaluation: Out of 80 ambulatory care settings that could be analysed in the longitudinal survey 20 (18 private practices and 2 outpatient clinics) had participated in an ASTO project group or coaching group. All of these possess an ASTO manual. Another 28 doctors in private practices and all of the remaining 14 outpatient clinics possess an ASTO manual. 18 private practicioners do not have a manual. 80% of manual owners hold the opinion that the ASTO manual is good or very good with respect to controlling one s own preconditions for MMT, step-by-step introduction and improvement of quality management, revision of procedures and systematization of documentation. The participants of the ASTO groups in particular, but also some doctors who only possess the ASTO manual, have used the results of the ASTO projects in order to monitor their MMT specific procedures and modify them according to the recommendations of the manual. The longitudinal comparison not only shows that complex process analyses and changes of processes have taken place but also a great number of individual changes in processes in the ambulatory care settings which have been recommended in the ASTO manual (e.g. with regard to medical examinations, case history, initial drug screening). In summary, the results of the evaluation show that MMT settings in Northrhine-Westfalia have undergone a process of professionalisation and organisational development which has led to a noticeable improvement of structural and process quality. This process has largely been supported by the two ASTO projects development work (first ASTO project s project groups), the manual and the supporting and training measures (second ASTO project s coaching groups). The evaluators conclude with three recommendations: Training and supporting measures that have been developed in the course of the ASTO project should be continued. Continuing support and exchange between MMT ambulatory care settings which have already started building up a quality management system Securing the continuous updating of the ASTO manual.

IGES / ÄKWL Seite 25 2 Ausgangspunkt 2.1 Die ASTO-Projekte der Ärztekammer Westfalen-Lippe Die Ärztekammer Westfalen-Lippe hat vom 01.01.2000 bis zum Oktober 2001 ein Projekt zur systematischen Entwicklung von Grundlagen für Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung in der ambulanten Substitutionstherapie Opiatabhängiger durchgeführt (im Folgenden als Projekt ASTO- 1 bezeichnet). Im Rahmen dieses Vorhabens arbeiteten drei Projektgruppen, bestehend aus insgesamt 45 ärztlichen und nicht-ärztlichen Fachleuten der Substitutionstherapie, an der Entwicklung von Instrumenten und Praxishilfen für die Qualitätssicherung in der ambulanten Substitution. Die Ergebnisse dieses Projekts wurden in Gestalt des Handbuchs zur Qualitätssicherung in der ambulanten Substitutionstherapie (ASTO-Handbuch) der breiten Fachöffentlichkeit zugänglich gemacht 1. Ferner wurde dem Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen ein Bericht über das Vorhaben einschließlich der Ergebnisse der Basisdatenerhebung für die Evaluation des Projekts (im Folgenden als ASTO-t-1 bezeichnet) vorgelegt 2. Die Projektergebnisse wurden ferner in mehreren Fachpublikationen vorgestellt 3. 1 Ärztekammer Westfalen-Lippe (Hrsg.): Handbuch zur Qualitätssicherung in der ambulanten Substitutionstherapie Opiatabhängiger. 1. Auflage, Münster: Ärztekammer Westfalen-Lippe 2001. 2 Nolting H-D, Gehrke J, Berger J, Follmann A, Alfert A: Qualitätssicherung in der ambulanten Substitutionstherapie Opiatabhängiger. Abschlussbericht des ASTO-Projekts der Ärztekammer Westfalen-Lippe. IGES-Papier 01-37. Berlin: IGES Institut für Gesundheits- und Sozialforschung 2001. 3 Flenker, I., Follmann, A., Nolting, H.-D.: Qualitätssicherung in der ambulanten Substitutionstherapie Opiatabhängiger. Suchttherapie, 2: 218-224, 2001. Nolting, H.-D., Follmann, A., Alfert, A., Berger, J.: Substitutionsbehandlung in nordrhein-westfälischen Arztpraxen Erste Ergebnisse aus dem ASTO- Projekt der Ärztekammer Westfalen-Lippe. Poster, 2. Interdisziplinärer Kongress für Suchtmedizin, München, 25.-27. Januar 2001. Follmann, A., Alfert, A., Berger, J., Nolting, H.-D.: Das ASTO-Projekt der Ärztekammer Westfalen-Lippe: Qualitätssicherung in der ambulanten Substitutionstherapie Opiatabhängiger. Poster, 2. Interdisziplinärer Kongress für Suchtmedizin, München, 25.-27. Januar 2001.

Seite 26 IGES / ÄKWL Das erste ASTO-Projekt ist mit Förderung durch das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen sowie mit Unterstützung durch einen Industriesponsor (Aventis Pharma Deutschland GmbH) von 2002 bis Anfang 2005 fortgesetzt worden. Die Ziele des Projekts ASTO-2 waren: Vorstellung und Erläuterung des ASTO-Handbuchs gegenüber Vertretern aus substituierenden Einrichtungen Entwicklung und Erprobung eines Gruppen-Coaching-Modells zur Unterstützung von Arztpraxen beim Aufbau eines QM-Systems am Beispiel der Substitutionsbehandlung Etablierung eines regelmäßigen Angebots zur Unterstützung bei der Implementierung eines Qualitätsmanagements in der Substitutionstherapie Aktualisierung des ASTO-Handbuchs Die Ergebnisse des Projekts ASTO-2 sind in einem gesonderten Bericht für das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen niedergelegt 4. Der Bericht umfasst zum einen das komplette Coaching-Manual, das als Grundlage für eine Fortführung dieses Fortbildungsangebots zur Implementierung von Qualitätsmanagement in der ambulanten Substitutionstherapie dienen soll. Zum anderen dokumentiert er die während der Projektlaufzeit durchgeführten Maßnahmen zur Verbreitung und Bekanntmachung des ASTO-Handbuchs bzw. des zugrunde liegenden Konzepts der Qualitätssicherung. 2.2 Maßnahmen zur Verbreitung und Bekanntmachung des ASTO-Handbuchs Die zentrale Fragestellung der Evaluation der ASTO-Projekte ist der Grad der Integration der im ASTO-Handbuch beschriebenen Konzepte in den Arbeitsalltag der beteiligten Institutionen (vgl. dazu Abschnitt 3). Voraussetzung dafür ist ein ausreichender Bekanntheitsgrad bzw. die Kenntnis- Follmann, A., Nolting, H.-D.: Handbuch hilft Substitution in der Praxis zu organisieren. Westfälisches Ärzteblatt, 1/2002, 7-9, 2002. Follmann, A., Nolting, H.-D.: Systematisches Qualitätsmanagement in substituierenden Arztpraxen: Das ASTO-Handbuch der Ärztekammer Westfalen- Lippe. Poster, 3. Interdisziplinärer Kongress für Suchtmedizin, München, 04.- 06. Juli 2002. 4 Nolting H-D, Berger J, Locher B, Follmann A: Implementierung von Qualitätsmanagement in der ambulanten Substitutionstherapie. Abschlussbericht. IGES- Papier 05-05. Berlin: IGES Institut für Gesundheits- und Sozialforschung 2005.

IGES / ÄKWL Seite 27 nahme des ASTO-Handbuchs durch die Praktiker. Teil des Projekts ASTO-2 waren daher verschiedene Informationsmaßnahmen, die wegen ihrer Relevanz für die Evaluation im Folgenden kurz beschrieben werden: Das ASTO-Handbuch wurde bei vier durch das Projekt organisierten größeren Informationsveranstaltungen in Münster (12.06.02), Essen (19.06.02), Bielefeld (09.10.02) und Köln (06.11.02) mit insgesamt etwa 240 Teilnehmern vorgestellt. Weitere Präsentationen erfolgten im Zeitraum von 2002 bis 2004 bei zahlreichen kleineren Projektgruppen und Qualitätszirkeln sowie bei wissenschaftlichen Kongressen. Tabelle 1 zeigt eine Übersicht dieser Präsentationen. Publikationen in Fachzeitschriften sind bereits erschienen, weitere sind in Vorbereitung 5. 5 Nolting, H.-D., Follmann, A. (2005): Die Substitution Opiatabhängiger managen. Der Neurologe und Psychiater, S. 23-26. 6/2005.

Seite 28 IGES / ÄKWL Tabelle 1: Präsentationen des ASTO-Projekts 2002 bis 2004 2002 04.06.2002 AK Substitution, Hagen 14.03.2002 AK Fachberater Methadon Westfalen, Hamm 22.05.2002 Suchttherapietage, Hamburg 03.07.-06.07.2002 Suchtmedizinischer Kongress, München 02.09-03.09.2004 Tagung Voneinander Lernen II, Zürich 16.09.2002 Methadonambulanz, Kreiskrankenhaus Lüdenscheid 18.09.2002 QZ Substitution, Mettmann 27.09-29.09.2003 akzept-kongress, Jena 20.12.2002 Fortbildungsveranstaltung, Polizeiakademie Neuss 2003 22.02.2003 2. Kooperationstag Sucht und Drogen NRW, Dortmund 19.03.2003 Fortbildungsveranstaltung für Arzthelferinnen, Dortmund 13.05.2003 QZ Substitution, Minden 03.07-06.07.2003 Suchtmedizinischer Kongress, München 05.11.2003 Fortbildungsveranstaltung für Arzthelferinnen, Detmold 06.11-09.11.2003 DGS-Kongress, Berlin 17.12.2003 Fortbildungsveranstaltung für Arzthelferinnen, Bielefeld 2004 12.02.2004 QZ Substitution, Nördlicher Märkischer Kreis 02.03.2004 AK Substitution Rheinland 01-07-02.07.2004 Suchtmedizinischer Kongress, München 07.07.2004 Expertentreffen Substitution, Bremen Quelle: Nolting H-D, Berger J, Locher B, Follmann A: Implementierung von Qualitätsmanagement in der ambulanten Substitutionstherapie. Abschlussbericht. Berlin: IGES Institut für Gesundheits- und Sozialforschung. IGES-Papier 05-05. Als Indikator für den Erfolg der Maßnahmen zur Vorstellung und Erläuterung des ASTO-Handbuchs in der Fachwelt kann auch die Zahl der bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe bezogenen Handbücher gelten: Bis zum 31.12.2004 wurden 1.296 ASTO-Handbücher von der ÄKWL zum Selbstkostenpreis abgegeben, wobei ein nennenswerter Teil dieser Hand-

IGES / ÄKWL Seite 29 bücher auch an Ärzte und Suchthilfeeinrichtungen außerhalb Nordrhein- Westfalens gegangen ist. Das ASTO-Handbuch wurde im Rahmen des Projekts ASTO-2 aktualisiert. Die aktualisierte Fassung wurde zum Jahreswechsel 2003/04 den Beziehern der ersten Auflage kostenlos zur Verfügung gestellt 6. Das aktuelle ASTO-Handbuch kann bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe gegen Kostenerstattung von 30 Euro bezogen werden. 2.3 Evaluation der ASTO-Projekte Im Zusammenhang mit dem ersten ASTO-Projekt wurde eine als Vorher- Nachher-Vergleich angelegte Evaluationsstudie zur Untersuchung der Wirkungen der Projektaktivitäten zur Etablierung von Qualitätsmanagement auf die Praxis der Substitutionsbehandlung begonnen 7. Die Fragestellung lautet: Lassen sich bei Arztpraxen und Substitutionsambulanzen in NRW im Anschluss an das ASTO-Projekt sowie nach geeigneter Kommunikation der Projektergebnisse Veränderungen in zentralen Struktur- und Prozeßmerkmalen der Substitutionstherapie im Sinne der ASTO-Ziele feststellen? Als Teil des Projekts ASTO-1 wurde eine umfassende Datenerhebung in 74 Arztpraxen (davon 14 Praxen, die in den Projektgruppen mitgearbeitet haben) und 16 Substitutionsambulanzen (davon vier Ambulanzen, aus denen Vertreter in den Projektgruppen mitgearbeitet haben) durchgeführt. Die 60 Arztpraxen, die nicht durch Teilnahme an den Projektgruppen in die Entwicklung des ASTO-Handbuchs involviert waren, sind seinerzeit per Zufall aus der Grundgesamtheit der Vertragsarztpraxen gezogen worden, die im dritten Quartal 1999 bei der KV Westfalen-Lippe Substitutionsbehandlungen abgerechnet haben. Von den 18 Einrichtungen, die seinerzeit Mitglied der Arbeitsgemeinschaft der Substitutionsambulanzen waren, nahmen 12 nur an der Datenerhebung, vier auch an den ASTO-Projektgruppen und zwei gar nicht teil. 6 Ärztekammer Westfalen-Lippe (Hrsg.): Handbuch zur Qualitätssicherung in der ambulanten Substitutionstherapie Opiatabhängiger. 2. aktualisierte Auflage, Münster: Ärztekammer Westfalen-Lippe 2003. 7 Nähere Einzelheiten zur Methodik und zu den Ergebnissen der Untersuchungen im Rahmen des Projekts ASTO-1 sind dem Abschlussbericht an das Land NRW zu entnehmen (Nolting et al., 2001, vgl. Fußnote 2).

Seite 30 IGES / ÄKWL Das Untersuchungskonzept sah eine Erhebung von Einrichtungsmerkmalen (Praxis- bzw. Ambulanzbogen) sowie die Dokumentation von bis zu fünf Substitutionspatienten (einheitlicher Patientenbogen) vor. Die schließlich realisierte Datenbasis umfasst 74 Arztpraxen mit 181 Patienten und 16 Ambulanzen mit 78 Patienten (Summe Patienten: 259). Für die Evaluation des ASTO-Handbuchs bzw. der zugrunde liegenden Konzepte zur Qualitätssicherung in der Substitutionstherapie konnte im Rahmen des ersten ASTO-Projekts lediglich die Grundlage im Sinne der Basiserhebung für den späteren Vorher-Nachher-Vergleich gelegt werden. Für die Fortsetzung der Evaluation insbesondere die zweite Datenerhebung und die Auswertungen für die Ergebnisevaluation wurde der Ärztekammer Westfalen-Lippe (ÄKWL) vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung eine Zuwendung gewährt. Für die Durchführung der Evaluationsuntersuchung hat die ÄKWL einen Auftrag an das IGES Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH vergeben. 2.4 Aufbau des Berichts Der vorliegende Bericht ist folgendermaßen aufgebaut: Im Abschnitt 3 werden die Fragestellungen der Evaluation präzisiert. Abschnitt 4 beschreibt die Datenbasis der Ergebnisevaluation, die sich zum einen aus den Arztpraxen und Ambulanzen zusammensetzt, die zum zweiten Messzeitpunkt (ASTO-t-2) hinsichtlich ihrer Struktur- und Prozessmerkmale erneut untersucht werden konnten. Ferner gehören die in diesen Einrichtungen bei ASTO-t-2 dokumentierten Behandlungsfälle dazu. Abschnitt 5 mit seinen zahlreichen Unterabschnitten bietet die Ergebnisse der Untersuchung: Die Darstellung gliedert sich auf der zweiten Ebene (Abschnitt 5.1 usw.) nach Themenbereichen. Auf der dritten Ebene wird nach Ergebnissen aus der Untersuchung der Arztpraxen (Interview mit dem Praxisinhaber), der Ambulanzen (Interview mit einem Ambulanzarzt) sowie der Auswertung der Behandlungsfälle (durch den Interviewer erhobene Daten zu per Zufall ausgewählten Substitutionspatienten) unterschieden. Auf der vierten Ebene wird bei umfangreichen und thematisch vielfältigen Abschnitten nochmals nach einzelnen inhaltlichen Fragestellungen

IGES / ÄKWL Seite 31 untergliedert, um dem Leser bei Bedarf ein schnelleres Auffinden der Ergebnisse zu spezifischen Themen zu ermöglichen. In Ergänzung zu den geschlossenen Fragen der drei Erhebungsinstrumente (Praxisbogen, Ambulanzbogen, Patientenbogen) wurde in der Erhebung an vielen Stellen nach Details gefragt. Diese Detailangaben der Befragten, die über offene Fragen erhoben wurden, werden in den meisten Fällen im Anhang 1 wiedergegeben. Lediglich bei für die Evaluation zentralen Fragestellungen wie etwa der Umgestaltung von Arbeitsprozessen, nachdem eine Analyse mit Hilfe des ASTO-Handbuchs durchgeführt worden war werden die Detailangaben unmittelbar im Text wieder gegeben. Die Detailangaben werden so aufgelistet, wie sie im Interview protokolliert und anschließend erfasst worden sind. Es wird also weder eine Codierung vorgenommen, noch eine Reduktion durch Löschung von gleichartigen Angaben. Auch verwendete Abkürzungen (wie z.b. Pat. für Patient) werden beibehalten. Neben Daten, die Auskunft über die Qualität der Substitutionsbehandlungen bzw. der Prozesse und Strukturen in den Versorgungseinrichtungen geben, wurden auch Informationen zur Bewertung der Rahmenbedingungen der Substitution insbesondere zu den Auswirkungen der zwischen den beiden Messzeitpunkten geänderten "BUB-Richtlinien" 8 erhoben. Die Antworten auf diese Fragen sind im Abschnitt 6 dargestellt. Die Schlussfolgerungen der Evaluatoren aus den empirischen Befunden bietet Abschnitt 7. Den Abschluss bilden die beiden Anhänge mit den bereits erwähnten Detailangaben aus offenen Fragen (Anhang 1) sowie Anhang 2 mit den drei Erhebungsinstrumenten der ASTO-t-2-Untersuchung. 8 Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gem. 135 Abs. 1 SGB V, Anlage A, Nr.2. Die BUB-Richtlinien sind die sozialrechtliche Grundlage für Substitutionsbehandlungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen.