Allgemeine Informationen Patient / Ratsuchender Name: Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: q männlich q weiblich Einsender / Klinik Name, Vorname: Einrichtung: Straße: PLZ/Stadt: Telefon: Untersuchungsmaterial q Blut ml (mind. 3 ml EDTA-Blut) q Blutkarten (10 Spots je Patient) E-Mail: Befundübermittlung bitte auch an folgende/n Arzt/Ärzte: q DNA µg (mind. 5 µg DNA, Konz. 50ng/µl) DNA-Nr.: q Sonstiges Herr/Frau: Anschrift: Externe ID: Entnahmedatum: Der Versand der Proben per Post in einem Karton oder gepolsterten Umschlag ist problemlos möglich. Die Proben sollten nicht direkter Sonneneinstrahlung ausgesetzt sein. Versandmaterial können Sie unter Tel.: 0 70 71 / 565 44 00 oder per E-Mail (info@humangenetik-tuebingen.de) kostenlos anfordern. Rechnung q an Patient q GKV (bitte Überweisungsschein Muster 10 beifügen) q an Einsender / Klinik Einverständniserklärung Mit dieser Unterschrift bestätige ich nach erfolgter Aufklärung gemäß GenDG und unter Kenntnis meines Widerrufsrechts mein Einverständnis mit der/den genetischen Analyse(n) und der dafür erforderlichen Probenentnahme. Ich wurde darüber aufgeklärt und stimme zu, dass die in der Analyse erhobenen Daten von mir unter Beachtung des Datenschutzes und der ärztlichen Schweigepflicht aufgezeichnet, ausgewertet, ggf. in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Datenbanken gespeichert und der oder Teile davon, falls erforderlich, an ein spezialisiertes Kooperationslabor weitergeleitet werden. Im Folgenden wird ein Nichtankreuzen wie "Nein" gewertet. Mit der Aufbewahrung von Probenmaterial zum Zweck der Nachprüfbarkeit, der Qualitätssicherung bzw. für ergänzende Untersuchungen (für max. 10 Jahre) bin ich einverstanden. Die Untersuchungsergebnisse sollen über die gesetzliche Frist von 10 Jahren hinaus aufbewahrt werden. Mit der Aufbewahrung und Verwendung von Untersuchungsmaterial und/oder Befunden für wissenschaftliche Zwecke in anonymisierter Form bin ich einverstanden. In seltenen Fällen können genetische Veränderungen nachgewiesen werden, die nicht im Zusammenhang mit dem stehen (sog. Zusatzbefunde). Das Berichten solcher Zusatzbefunde beschränkt sich auf pathogene Veränderungen in ausgewählten Genen, für die eine Behandlungskonsequenz für Sie oder Ihre Familie besteht (orientiert an den aktuell gültigen Richtlinien des American College of Medical Genetics and Genomics; ACMG SF V2.0; Kalia et al., 2017, PMID: 27854360). Ein Anspruch auf eine vollständige Analyse dieser Gene besteht nicht. Sollten keine Zusatzbefunde erhoben werden, bedeutet dies keinen Ausschluss entsprechender Risiken. Über Zusatzbefunde möchte ich: q Informiert werden q NICHT informiert werden Hinweis Wir aktualisieren unsere Panels in regelmäßigen Abständen gemäß des aktuellen Stands der Wissenschaft. Wir weisen daher darauf hin, dass sich die auf diesem angegebene Zusammenstellung von Genen eines Gen-Sets zum Zeitpunkt der Laboranalyse geringfügig geändert haben könnte (Hinzunahme / Wegnahme von Genen). Mit der Unterschrift des Patienten auf dem erklärt sich der Patient auch mit einer ggf. geänderten Zusammensetzung des angeforderten Gen-Sets einverstanden. Wir behalten uns vor über die zum Einsatz kommende Sequenzier-Technologie (Sanger/NGS) individuell zu entscheiden. Wir weisen darauf hin, dass bei Anforderung von NGS-Panel-Diagnostik aus technischen Gründen mehr als die angeforderten Gene sequenziert werden. Ich bin mit der Befundübermittlung an die oben genannten Ärzte und den überweisenden Arzt einverstanden. Diese Einwilligungserklärung kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen. Ich hatte die notwendige Bedenkzeit. Arztstempel / Klinik ggf. Barcode Patient / gesetzl. Vertreter (Druckbuchstaben) Arzt (Druckbuchstaben) Patient / gesetzl. Vertreter (Unterschrift) Arzt (Datum, Unterschrift)* * Die Ärztin/der Arzt bestätigt mit ihrer/seiner Unterschrift, dass sie/er als verantwortliche ärztliche Person die gemäß GenDG für die beauftragte genetische Untersuchung notwendige Qualifi kation aufweist. Ver. 2017.8.2 Seite 1 von 5
Indikation & Anamnese Für die gezielte Bearbeitung bitten wir Sie, den Anamnesebogen so ausführlich wie möglich auszufüllen und die Ihnen vorliegenden Arztbriefe und Befunde in Kopie beizulegen. Indikation / Verdachtsdiagnose: Klinische Leitsymptome: Vorausgegangene Diagnostik: Stammbaum / Familienanamnese Konsanguinität: Ethnische Herkunft: Indexpatient nicht betroffen betroffen Überträger verstorben Elternpaar Verwandtenehe Schwangerschaft Abort, Totgeburt Geschlecht unbekannt Eineiige Zwillinge Zweieiige Zwillinge Ver. 2017.8.2 Seite 2 von 5
Ausschließlich für gesetzlich versicherte Patienten 1. Es dürfen nach EBM bis zu 25 Kilobasen (kb) kodierende Sequenzen analysiert werden. Wählen Sie dazu auf der nächsten Seite ein Gen-Set aus, oder definieren Sie eine individuelle Auswahl an Genen für die Diagnostik. q Gewünschtes Gen-Set ist auf Seite 4 angekreuzt q Individuelle Auswahl von Genen bis 25 kb und Reihenfolge der Stufendiagnostik Bitte tragen Sie die von Ihnen ausgewählten Gene in der gewünschten Reihenfolge ein. Bei der Zusammenstellung sind wir Ihnen gern behilflich. Bitte kontaktieren Sie hierfür unser Diagnostik-Support Team. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Die Größe (kb) der einzelnen Gene entnehmen Sie bitte unserer Webseite (www.humangenetik-tuebingen.de/eye) oder der beigefügten Genliste. 2. Eine Diagnostik, die über die 25 kb hinausgeht, ist nur nach Genehmigung durch die Krankenkasse möglich. Die dafür notwendige Antragstellung können wir für Sie übernehmen, sofern Sie uns eine Vollmacht erteilen. Übertragung der Vollmacht Führt die Untersuchung der angeforderten Gen-Auswahl bis 25 kb nicht zur eindeutigen Klärung der Krankheitsursache, stimme ich zu, dass mein behandelnder Arzt entsprechend meiner Aufklärung nach dem Gendiagnostikgesetz eine weiterführende Diagnostik in Rücksprache mit der Praxis für Humangenetik Tübingen beauftragen kann. Ich bevollmächtige die Praxis für Humangenetik Tübingen, zu diesem Zweck eine Genehmigung mit Begründung der medizinischen Notwendigkeit bei meiner Krankenkasse zu beantragen. Patient / gesetzl. Vertreter (Datum, Unterschrift) 3. Sofern die Genehmigung durch die Krankenkasse nicht erteilt wird, kann die Diagnostik als Selbstzahlerleistung durchgeführt werden. q Ich wünsche keine Information bezüglich einer Selbstzahlerleistung Für Rückfragen und Beratung stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Bitte wenden Sie sich an unser Diagnostik-Support-Team. www.humangenetik-tuebingen.de/diagnostic-support diagnostic-support@humangenetik-tuebingen.de Telefon 07071 / 56544-00 Ver. 2017.8.2 Seite 3 von 5
Für gesetzlich versicherte Patienten erfolgt ohne Genehmigung der Krankenkasse nur die Untersuchung einer Auswahl von Genen bis 25 kb. Die entsprechenden Gene werden im Rahmen einer Stufendiagnostik in der angegebenen Reihenfolge untersucht. Mit Genehmigung der Krankenkasse oder als Selbstzahlerleistung ist eine Diagnostik über die 25 kb hinaus möglich. Für privat versicherte Patienten erfolgt die Analyse des vollständigen Gen-Sets. Usher Syndrom (EYE01) q Usher Syndrom I MYO7A, CDH23, USH1C, USH1G, PCDH15 (5 Gene, q Usher Syndrom II USH2A, GPR98, (2 Gene, ABHD12, CDH23, CIB2, CLRN1, DFNB31, GPR98, HARS, MYO7A, PCDH15, PDZD7, PEX1, PEX6, USH1C, USH1G, USH2A (15 Gene, 78 kb) Retinitis pigmentosa, autosomal dominant und X-gekoppelt (EYE02) q Retinitis pigmentosa, autosomal dominant und X-gekoppelt RHO, RPGR, PRPF31, PRPH2, RP2, RP1, IMPDH1, TOPORS, NR2E3, PRPF8 (10 Gene, ARL3, BEST1, CA4, CRX, FSCN2, GUCA1B, HK1, KLHL7, NRL, PRPF3, PRPF4, PRPF6, RDH12, RGR, ROM1, RP9, RPE65, SEMA4A, SNRNP200, SPP2, RHO, RPGR, PRPF31, PRPH2, RP2, RP1, IMPDH1, PRPF8, TOPORS, NR2E3 (30 Gene, 60 kb) Retinitis pigmentosa, autosomal rezessiv und X-gekoppelt (EYE03) q Retinitis pigmentosa, autosomal rezessiv und X-gekoppelt USH2A, RP2, EYS (3 Gene, ABCA4, ARL2BP, BBS1, BBS2, BEST1, C2orf71, C8orf37, CDHR1, CERKL, CLRN1, CNGA1, CNGB1, CRB1, CYP4V2, DHDDS, DHX38, EMC1, EYS, FAM161A, FLVCR1, GNPTG, GPR125, HGSNAT, IDH3B, IFT172, IMPG2, KIAA1549, KIZ, LRAT, MAK, MERTK, NEK2, NMNAT1, NR2E3, NRL, PDE6A, PDE6B, PDE6G, PRCD, PROM1, PRPF31, RBP3, RBP4, RDH11, RDH12, RGR, RHO, RLBP1, RP1, RP1L1, RP2, RPE65, RPGR, SAG, SLC7A14, SPATA7, TRNT1, TTC8, TUB, TULP1, USH2A, ZNF408, ZNF513 (63 Gene, 155 kb) Kongenitale stationäre Nachtblindheit (EYE06) q Kongenitale stationäre Nachtblindheit RHO, CACNA1F, PDE6B, NYX, TRPM1, GNAT1, RBP4, SLC24A1, GRK1, GRM6 (10 Gene, CABP4, CACNA1F, CACNA2D4, GNAT1, GPR179, GRK1, GRM6, LRIT3, NYX, PDE6B, RBP4, RHO, SAG, SLC24A1, TRPM1 (15 Gene, 40 kb) Joubert Syndrom (EYE07) q Joubert Syndrom AHI1, CC2D2A, CEP290, TMEM67, TMEM216, RPGRIP1L, NPHP1 (7 Gene, AHI1, ARL13B, B9D1, C5orf42, CC2D2A, CEP104, CEP164, CEP290, CEP41, CSPP1, INPP5E, KIAA0556, KIAA0586, KIF7, NPHP1, OFD1, PDE6D, RPGRIP1L, TCTN1, TCTN2, TCTN3, TMEM138, TMEM216, TMEM231, TMEM237, TMEM67, TTC21B, ZNF423 (28 Gene, 75 kb) Leber'sche kongenitale Amaurose (EYE08) q Leber'sche kongenitale Amaurose CEP290, GUCY2D, RPE65, AIPL1, RPGRIP1, RDH12, CRX, CRB1, TULP1 (9 Gene, AIPL1, CEP290, CRB1, CRX, GUCY2D, IMPDH1, IQCB1, KCNJ13, LCA5, LRAT, MERTK, NMNAT1, OTX2, PRPH2, RD3, RDH12, RDH5, RPE65, RPGRIP1, SPATA7, TULP1 (21 Gene, 40 kb) Refsum Erkrankung (EYE10) q Refsum Erkrankung PHYH, PEX7, PEX1, PEX26, PEX2, PEX3, PEX5 (7 Gene, 10 kb) Achromatopsie (EYE04) q Achromatopsie CNGB3 Exon 10, CNGA3, CNGB3, GNAT2, PDE6C, PDE6H, ATF6 (6 Gene, 10 kb) Bardet-Biedl Syndrom (EYE05) q Bardet-Biedl Syndrom BBS1, BBS10, BBS2, BBS9, MKKS, BBS12, MKS1, BBS4, BBS7, NPHP1, BBS5, CEP290 (12 Gene, ALMS1, ARL6, BBIP1, BBS1, BBS10, BBS12, BBS2, BBS4, BBS5, BBS7, BBS9, CCDC28B, CEP290, IFT172, IFT27, LZTFL1, MKKS, MKS1, NPHP1, SDCCAG8, TRIM32, TTC21B, TTC8, WDPCP (24 Gene, 61 kb) Senior Loken Syndrom (EYE11) q Senior Loken Syndrom CEP290, NPHP4, NPHP1, NPHP3, SDCCAG8, INVS, IQCB1 (7 Gene, CEP164, CEP290, IFT81, INVS, IQCB1, NPHP1, NPHP3, NPHP4, SDCCAG8, TRAF3IP1, WDR19, ZNF423 (12 Gene, 41 kb) Stargardt Erkrankung und Makuladystrophien (EYE12) q Stargardt Erkrankung und Makuladystrophien ABCA4, BEST1, PRPH2, PROM1, CRB1, RDH12, RPGR, RP1L1 (8 Gene, ABCA4, BEST1, C1QTNF5, CDH3, CLN3, CNGB3, CRB1, CRX, CTNNA1, DRAM2, ELOVL4, FSCN2, IMPG1, IMPG2, MFSD8, PROM1, PRPH2, RDH12, RP1L1, RPGR, TIMP3, TTLL5 (22 Gene, 55 kb) Ver. 2017.8.2 Seite 4 von 5
Zapfen und Zapfen-Stäbchen Dystrophien (EYE13) q Zapfen und Zapfen-Stäbchen Dystrophien ABCA4, GUCY2D, RPGR, CRX, PRPH2, PROM1, CNGB3, CEP290 (8 Gene, Albinismus (EYE18) q Albinismus C10orf11, GPR143, LYST, MC1R, OCA2, SLC24A5, SLC45A2, TYR, TYRP1 (9 Gene, 23 kb) ABCA4, ACBD5, ADAM9, AIPL1, C21orf2, C2orf71, C8orf37, CABP4, CACNA1F, CACNA2D4, CDHR1, CEP290, CERKL, CNGA3, CNGB3, CNNM4, CRB1, CRX, CYP4V2, GNAT2, GUCA1A, GUCY2D, KCNV2, PCYT1A, PDE6C, PDE6H, PITPNM3, POC1B, PROM1, PRPH2, RAB28, RAX2, RDH5, RGS9, RGS9BP, RIMS1, RPGR, RPGRIP1, SEMA4A, TTLL5 (40 Gene, 88 kb) Hermansky-Pudlak-Syndrom (EYE19) q Hermansky-Pudlak-Syndrom HPS1, HPS3, HPS4, AP3B1, HPS5, HPS6, BLOC1S3, BLOC1S6, DTNBP1 (9 Gene, 18 kb) Flecked Retina Erkrankungen (EYE14) q Flecked Retina Erkrankungen CHM, EFEMP1, PLA2G5, RDH5, RLBP1, RS1, VPS13B (7 Gene, 19 kb) Mikrophthalmie (EYE20) q Mikrophthalmie SOX2, OTX2, RAX, GDF3, BMP4, CHD7, SHH, ABCB6, PRSS56, STRA6, ALDH1A3, GDF6, VSX2 (13 Gene, Familiäre exsudative Vitreoretinopathie und Wagner Syndrom (EYE15) q Familiäre exsudative Vitreoretinopathie und Wagner Syndrom CAPN5, COL2A1, FZD4, LRP5, NDP, TSPAN12, VCAN, ZNF408 (8 Gene, 27 kb) Stickler-Syndrom (EYE16) q Stickler-Syndrom COL2A1, COL11A1, COL9A1, COL11A2, COL9A2 (5 Gene, 20 kb) Optikusatrophie (EYE17) q Optikusatrophie OPA1, OPA3, TMEM126A, WFS1, MFN2, TIMM8A, SPG7, NR2F1, ACO2, VAX2, RTN4IP1, AFG3L2, C12orf65, SLC25A46, CISD2 (15 Gene, 22 kb) q inkl. LHON (Leber'sche hereditäre Optikusneuropathie) MT-ND1, m.3460g>a; MT-ND4, m.11778g>a; MT-ND6, m.14484t>c (3 Hotspots) ABCB6, ALDH1A3, BCOR, BMP4, CHD7, FREM1, GDF3, GDF6, HCCS, HMGB3, MAB21L2, MFRP, NAA10, OTX2, PRSS56, RARB, RAX, RBP4, SHH, SIX6, SMOC1, SOX2, STRA6, TENM3, VAX1, VSX2 (26 Gene, 56 kb) Katarakt (EYE21) q Katarakt CRYAA, CRYAB, CRYBA1, CRYBA4, CRYBB1, CRYBB2, CRYBB3, CRYGA, CRYGB, CRYGC, CRYGD, CRYGS, PITX3, MAF, HSF4, MIP, GJA3, GJA8, BFSP2, BFSP1, CHMP4B, EYA1, FOXE3, FTL, GCNT2, LIM2 (26 Gene, 23 kb) AGK, BCOR, BFSP1, BFSP2, CHMP4B, CRYAA, CRYAB, CRYBA1, CRYBA4, CRYBB1, CRYBB2, CRYBB3, CRYGA, CRYGB, CRYGC, CRYGD, CRYGS, EPHA2, EYA1, FOXE3, FTL, FYCO1, GALK1, GCNT2, GJA3, GJA8, HSF4, LEPREL1, LIM2, LSS, MAF, MIP, NHS, PAX6, PITX3, PXDN, SIL1, SIPA1L3, SLC16A12, TDRD7, VIM (41 Gene, 63 kb) Septo-optische Dysplasie (SOD) (EYE22) q Septo-optische Dysplasie (SOD) HESX1, OTX2, SOX2, PROKR2, FGFR2, SOX3 (6 Gene, 8 kb) Zusätzliche Untersuchungen Für Rückfragen und Beratung stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Bitte wenden Sie sich an unser Diagnostik-Support-Team. www.humangenetik-tuebingen.de/diagnostic-support diagnostic-support@humangenetik-tuebingen.de Telefon 0 70 71 / 565 44-00 Ver. 2017.8.2 Seite 5 von 5