MEDIZINISCHE HOCHSCHULE HANNOVER Abteilung Rheumatologie Prof. Dr. H. Zeidler Zentrum Innere Medizin MHH - Rheumatologie - 30625 Hannover Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie werden in der nächsten Zeit bei uns in der Medizinischen Hochschule Hannover, Abteilung Rheumatologie, Station 31 stationär für eine Behandlung aufgenommen. Für die sorgfältige Vorbereitung Ihrer Untersuchung möchten wir Sie um möglichst genaue Beantwortung der beigefügten ärztlichen Fragen bitten. Ihre Angaben und Daten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht sowie den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes. Sollten sich Probleme bei der Beantwortung der Fragen ergeben, so lassen Sie sich doch bitte von Angehörigen, Pflegepersonen und Ihren betreuenden Ärzten helfen. Weiterhin bitten wir Sie, Röntgenbilder, auch wenn diese schon mehrere Jahre alt sind und Unterlagen von Vorbehandlungen, stationären Aufenthalten, Rehabilitationen u.ä. zu Ihrem Aufnahmetermin auf die Station 31 mitzubringen. Schicken Sie uns die Unterlagen bitte nicht vorher zu. Ca. 1 bis 2 Tage vor der stationären Aufnahme werden wir telefonisch Kontakt mit Ihnen aufnehmen, um die stationäre Aufnahme terminlich mit Ihnen abzusprechen. Als Anlage erhalten Sie weiterhin ein Anschreiben der Leitenden Krankenpflegekraft Elke Fabich der rheumatologischen Schwerpunktstation mit Hinweisen für die stationäre Aufnahme. Wir bedanken uns für Ihre Mitarbeit. Ihre Informationen werden uns helfen, Ihren stationären Aufenthalt so kurz und effektiv wie möglich zu gestalten. Prof. Dr. H. Zeidler Prof. Dr. J. G. Kuipers Elke Fabich Direktor der Oberarzt der Leitende Krankenpflegekraft Abt. Rheumatologie Abt. Rheumatologie der rheumatologischen Schwerpunktstation 31 ANLAGEN: Hinweise für die stationäre Aufnahme, Fragebogen, Checkliste, Lageplan Mein Zeichen Postanschrift Dienstgebäude Telefon Kontoverbindungen bitte bei Antwort Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 (0511)532-1 angeben 30623 Hannover 30625 Hannover Telex 9 22 044 Konto-Nr. 370 371 Stadtsparkasse Hannover BLZ 250 501 80 922044 medho d Konto-Nr. 2603 31-303 Postgiroamt Hannover BLZ 250 100 30
MEDIZINISCHE HOCHSCHULE HANNOVER Abteilung Rheumatologie Prof. Dr. H. Zeidler Zentrum Innere Medizin Hinweise für die stationäre Aufnahme Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, damit Ihr Aufenthalt so angenehm wie möglich gestaltet werden kann, möchten wir vom Pflegeteam Ihnen einige Hilfestellungen geben. Wenn der stationäre Aufnahmetermin feststeht, möchten wir sie bitten, unter der Telefonnummer 0511-532-2311 am Vorabend der Aufnahme in der Zeit von 16:00 bis 16:30 sich den Termin vom Pflegepersonal bestätigen zu lassen. Am Aufnahmetag: Zur Aufnahme benötigen Sie einen Überweisungsschein Ihres behandelnden Hausarztes oder Rheumatologen und Ihre Krankenkassenkarte. Wir bitten Sie, sich zuerst in der zentralen Patientenaufnahme bis 10:00 Uhr aufnehmen zu lassen. Mit den dort ausgehändigten Formularen und der MHH- Broschüre werden Sie dann auf der rheumatologischen Schwerpunktstation 31 erwartet. Für die Wegbeschreibung zur Station 31 (Knoten B, 1. Stock) wenden Sie sich bitte an den Servicepoint neben der Information. Dort wird Ihnen der Weg beschrieben, gegebenenfalls kann dort für Sie auch ein Transport im Rollstuhl organisiert werden. Auf der Station wenden Sie sich bitte an Fr. Alexa oder eine der diensthabenden Pflegepersonen. Die Besuchszeit ist von 9:00 20:00 Uhr. Bitte ziehen Sie jedoch in Betracht, das tagsüber diverse Untersuchungen im Funktionsbereich der MHH durchgeführt werden und Sie deshalb eventuell nicht auf der Station anwesend sein werden. Telefon und Fernseher befinden sich in jedem Zimmer und sind über eine in der MHH erhältliche, kostenpflichtige Karte zu bedienen. Um auch die physikalische Therapie in Anspruch nehmen zu können, bitten wir Sie geeignete Badebekleidung und Schuhwerk mitzubringen. Verbesserungsvorschläge und Kritik sind uns jederzeit willkommen, da wir stetig daran interessiert sind, den Ablauf in Ihrem Sinne zu optimieren. Elke Fabich Leitende Krankenpflegekraft der rheumatologischen Schwerpunktstation Station 31 Tel.: 0511/532-2311 Mein Zeichen Postanschrift Dienstgebäude Telefon Kontoverbindungen bitte bei Antwort Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 (0511)532-1 angeben 30623 Hannover 30625 Hannover Telex 9 22 044 Konto-Nr. 370 371 Stadtsparkasse Hannover BLZ 250 501 80 922044 medho d Konto-Nr. 2603 31-303 Postgiroamt Hannover BLZ 250 100 30
FRAGEBOGEN: 1. Hauptbeschwerde (Krankheit), zu deren Abklärung/Einstellung Sie kommen: Weitere Beschwerden: 2. Medizinische Vorgeschichte: 2.1 Operationen: Jahr Art der Operation Krankenhaus 2.2 Andere schwere Erkrankungen: Jahr Art der Krankheit Krankenhaus Prudlo-Winkler, Freise 01/ 2004 Seite 1 von 1
2.3. Arbeitsunfähigkeit (AU) in den letzten 2 Jahren: Wie häufig? Wie viele Tage insgesamt? Gründe für die Arbeitsunfähigkeit: 3. Geburten und Fehlgeburten: Jahr Normalgeburt Kaiserschnitt Fehlgeburt 4. Genussmittel: Nikotin (Art, Anzahl pro Tag, seit wann): Alkohol (Art, Anzahl pro Tag, seit wann): 5. Allergien: Sind Sie allergisch gegen Penicillin, Röntgenkontrastmittel, andere Medikamente Welche: Anderes: Prudlo-Winkler, Freise 01/ 2004 Seite 2 von 2
Falls Ihnen Medikamente, die bei Ihnen Allergien ausgelöst haben, nicht namentlich bekannt sind, fragen Sie bitte Ihren Hausarzt/ existiert ein Allergiepass? Wie hat sich die Allergie geäußert? 6. Besteht bei Ihnen eine Schilddrüsenerkrankung? Ja Nein Nicht bekannt Welche? Rheumatologische Vorgeschichte: 7.1. Bisherige Basismedikation: (z.b. Ridaura, Chloroquin (Resochin, Weimerquin), Quensyl, Arava, Methotrexat (Lantarel, MTX, Metex), Tauredon, Penicillamin (Metalcaptase, Trisorcin, Trolovol), Sulfasalazin (Azulfidine RA, Pleon RA), Enbrel, Remicade, Humira, Azathioprin (Imurek/Zytrim), Ciclosporin (Sandimmun), CellCept, Tacrolimus (Prograf)) Präparat Dosierung Eingenommen von bis (Therapiebeginn/ -ende) Wirkung ja/ nein / bedingt Abgesetzt wegen Prudlo-Winkler, Freise 01/ 2004 Seite 3 von 3
7.2 Bisherige Nichsteroidale Antirheumatika ( Rheumaschmerzmittel ) (z.b. Diclofenac (Voltaren, Benfofen, Diclac), Ibuprofen (Anco, Brufen, Dolgit), Indometacin (Amuno), Telos, Celebrex, Vioxx, Mobec, Naproxen (Apranax, Proxen), Piroxicam (Felden, Brexidol, Fasax), Bextra). Präparat Dosierung Eingenommen von bis (Therapiebeginn / -ende) Wirkung ja/ ein/ bedingt Abgesetzt wegen 8. Aktuelle Medikation (bitte führen Sie sämtliche Medikamente auf, die sie regelmäßig einnehmen. Präparat Dosis Anzahl pro Tag/Woche seit Prudlo-Winkler, Freise 01/ 2004 Seite 4 von 4
Weitere: 9. Weitere Informationen, die Sie für wichtig halten: Anschriften (inkl. Telefonnummern) der ambulant betreuenden Ärzte: Checkliste: Fragebogen vollständig ausgefüllt? Ja Nein Röntgen-/MRT-/CT-Aufnahmen und Befunde besorgt? Ja Nein Alte Arztbriefe vorhanden? Ja Nein Weitere wichtige Befunde/Unterlagen vorhanden? Ja Nein Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Bitte bringen Sie den Fragebogen und die oben angegebenen Unterlagen zu Ihrer stationären Aufnahme mit; schicken Sie uns die Unterlagen bitte nicht zu! Für evtl. Rückfragen steht Ihnen die Stationsassistentin, Frau Ende unter Tel.: 0511/532-2310 in der Zeit von 8 bis 12 Uhr telefonisch zur Verfügung. Prudlo-Winkler, Freise 01/ 2004 Seite 5 von 5