Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN) Neue Meldepflichten nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) Daten 2016 in München und Probleme bei der praktischen Umsetzung 12. Ulmer Symposium Krankenhausinfektionen 15.03.2017 Cornelia Otto, Bernarda Lindner, Sabine Gleich
Neue Meldepflichten gesetzliche Grundlage IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung ab 1.5.2016 Neue Meldepflichten für Labore ( 7 IfSG) Direkter Nachweis folgender Krankheitserreger Enterobakterien und Acinetobacter spp. mit Carbapenemresistenz oder bei Nachweis einer Carbapenemase-Determinante Meldepflicht bei Infektion oder Kolonisation! Begründung der Einführung: Die zunehmende Verbreitung von Carbapenem-resistenten Erregern.. erfordert die Erhebung von bundesweiten Daten zur Häufigkeit dieser Erreger und Krankheiten. Durch die Meldung an das Gesundheitsamt können zudem Ausbrüche frühzeitig erkannt und Kontrollmaßnahmen eingeleitet werden.
Neue Meldepflichten Vorgehen des RGU München Erfassung der Meldedaten aller beim RGU eingehenden 4MRGN-Meldungen Meldungen mit Wohnort außerhalb Münchens Weiterleitung an das für den Wohnort zuständige Gesundheitsamt ( 9 IfSG) 4MRGN-Meldungen mit Wohnort München oder mit Wohnsitz im Ausland Ermittlungen ( 25 IfSG), u.a. Kolonisation/Infektion, mitgebracht/nosokomial, Risikofaktoren, Hygienemanagement telefonisch oder schriftlich mittels standardisiertem Ermittlungsbogen Auswertung aller Meldedaten und der Ermittlungsergebnisse bis zum 31.12.2016
Medizinische Landschaft in München 44 Plankrankenhäuser mit 11.215 Betten (16,6 % der bayerischen Planbetten), darunter 2 Hochschulkliniken, 4 KH der Maximalversorgung... > 20 konzessionierte Privatkliniken 58 Altenpflegeheime 20 außerklinische Intensivpflege-WG s ca. 2500 Praxen...
Ergebnisse (1) Patientendaten: 171 Meldungen (1.5.-31.12.16), > 20/Monat 63,6 % männl. Altersmittelwert 70 J. (Median 65 Jahre) Wohnorte 22 (13%) 73 (43%) 76 ( 44%) München Deutschland (o. M) Ausland
Ergebnisse (2) Wer meldet? stationär 160 = 93,6 % ambulant 11 = 6,4 % (Praxen, außerklinische Intensivpflege; keine Dialyse!) Meldungen aus Kliniken (n = 160) 6% 21% 18% 6% 49% Keine einzige Meldung kam aus konzessionierten Privatkliniken ohne Versorgungsauftrag (mit vielen Medizintouristen!) Hochschulkliniken Maximalversorger Schwerpunktversorger Grund- und Regelvers., Fachkliniken auswärtige Kliniken
Ergebnisse (3) Erreger alle (n=171=100 %) Wohnsitz Ausland (n=22=100 %) Klebsiella pneumoniae 83 = 48,5 % 12 = 54,5 % Enterobacter spp 29 = 16,9 % 1 = 4,5 % E.coli 24 = 14 % 5 = 22,7 % Acinetobacter spp. 18 = 10,5 % 4 = 18,2 % andere 16 = 9,4 % --- Mehrfachinfektionen 7 = 4 % 3 = 13,6 % Carbapenemasen alle (n=171=100 %) Wohnsitz Ausland (n=22=100 %) Oxa 48 28 = 16,4 % 6 = 27,3 % NDM 14 = 8,2 % 3 = 13,6 % VIM 12 = 7 % 1 = 4,5 % andere 15 = 8,8 % 2 = 9,1 % Kein Nachweis 18 = 16,4 % 2 = 9,1 % Unbekannt/n.u. 73 = 42,7 % 8 = 36,4 %
Ergebnisse (4) Weitere Ergebnisse für Pat. mit Wohnsitz München oder Ausland (n = 98) Herkunftsländer (Wohnsitz München, n = 76) 15,80% 51,30% Deutschland andere Länder: Türkei, 32,90% Italien, andere Länder Kroatien, arab. Länder je 20% nicht bekannt Material München (n=76=100%) Ausland (n=22=100%) Screening 47 = 61,7 % 17 = 77,3 % Klinisches Material 28 = 38,2 % 5 = 22,7 %
Ergebnisse (5) Mitgebracht versus nosokomial erworben Kolonisation versus Infektion München (n=76=100%) Ausland (n=22=100%) mitgebracht 44 = 57,9 % 18 = 81 % Nosokomial erworben 12 = 15,8 % 1 = 4,5 % Unklar/nicht zu ermitteln 20 = 26,3% 3 = 13,5 % München (n=76=100%) Ausland (n=22=100% Kolonisation 42 = 55,3 % 14 = 63,6 % Infektion 16 = 21,1 % 3 = 13,6 % Nicht zu differenzieren 10 = 13,2 % 4 = 18,2 % Unklar/nicht zu ermitteln 8 = 10,5 % 1 = 4,5 %
Ergebnisse (6) Hospitalisierung in den letzten 12 Monaten Hospitalisierung im Ausland München (n=76=100%) Internationale Reise in den letzten 12 Monaten 14 = 14,3 % (8 verschiedene Länder) Ausland (n=22=100%) ja 60 = 79,8 % 17 = 77,3 % nein 6 = 7,9 % 3 = 13,6 % Unklar/nicht zu ermitteln 10 = 13,3,% 1 = 4,5 % München (n=76=100%) Ausland(n=22=100%) ja 12 = 15,8 % 17 = 77, 3 % nein 40 = 52,6 % 3 = 13,6 % Unklar/nicht zu ermitteln 24 = 31,6% 2 = 9,1 %
Ausbrüche Im Untersuchungszeitraum kein 4MRGN-Ausbruch In 8 Monaten nur eine einzelne Übertragung, die ohne Meldepflicht vermutlich nicht aufgefallen wäre! Unerkannte Ausbrüche durch Weiterleitung an für den Wohnort zuständige Gesundheitsämter und fehlende Zusammenführung der Ermittlungsergebnisse???
Probleme/festgestellte Defizite (1) Auf Seiten der Krankenhäuser In kleineren Kliniken zwar regelhaft MRSA-, aber mitunter noch kein etabliertes MRGN-Screening Screening von Kontaktpatienten gemäß KRINKO-Empfehlung nicht überall etabliert Keine präventive Isolierung, oft auch nicht bei Risikopatienten; häufig Platzmangel/zu wenig Einzelzimmer Mitunter unzureichendes, nicht den KRINKO-Empfehlungen entsprechendes Hygienemanagement Auf Seiten der Labore Teilweise keine korrekte Umsetzung der Meldepflichten, z.b. mehrfach Meldung von 3MRGN oder anderen nicht meldepflichtigen Erregern Nicht einheitliche, manchmal ungeeignete Meldeformulare; Antibiogramme werden oft nicht mit der Meldung mitgeschickt, sondern müssen extra angefordert werden.
Probleme/festgestellte Defizite (2) Auf Seiten des ermittelnden Gesundheitsamtes Ermittlungen oft sehr zeitaufwendig Patienten werden sehr häufig verlegt und müssen mühsam gesucht werden (Problem vor allem in großen Kliniken) zuständiges/sachkundiges Personal oft erst nach mehreren Versuchen erreichbar Ermittlungsbogen wird nicht zurückgeschickt und muss mehrfach angemahnt werden oder ist unvollständig ausgefüllt. Mitunter keine Auskunftserteilung unter Berufung auf Schweigepflicht Neue gesetzliche Aufgaben ohne Personalmehrung!
Fazit (1) Carbapenemresistente Erreger sind auch in Deutschland in Kliniken aller Versorgungsstufen angekommen. Häufigster Erreger ist mit fast der Hälfte aller Meldungen Klebsiella pneumoniae, sowohl bei in Deutschland wohnhaften als auch bei ausländischen Patienten. Mehr als die Hälfte der Keime sind mitgebracht, bei ausländischen Patienten ca. 80 %. In mehr als der Hälfte, bei ausländischen Patienten bis zu 2/3, handelt es sich um Kolonisationen. Die wichtigsten Risikofaktoren waren vorangegangene Krankenhausaufenthalte und medizinische Behandlung im Ausland..
Fazit (2) Werden die mit den neuen Meldepflichten für MRGN angestrebten Ziele erreicht? Erhebung von bundesweiten Daten zur Häufigkeit dieser Erreger Vermutlich ja Frühzeitige Erkennung von Ausbrüchen In München bisher eher nein. Ausbrüche werden unabhängig von der Meldepflicht für Einzelerreger frühzeitig gemeldet. Grundsätzlich wäre zur Erkennung von Ausbrüchen ein einrichtungsbezogenes Vorgehen günstiger als das bisher im IfSG verankerte Wohnortprinzip. Sonstiger Nutzen? Erkennen von Defiziten bei Screening und Hygienemanagement, vor allem in kleineren Kliniken Möglichkeiten zur Beratung; vor allem im ambulanten Bereich stark nachgefragt.