Eingangsstempel der Behörde AZ: Landkreis Potsdam-Mittelmark Fachbereich 4 Fachdienst Öffentliches Recht, Kommunalaufsicht, Denkmalschutz Niemöllerstraße 1 14806 Bad Belzig Antrag auf Bewilligung einer Zuwendung für Maßnahmen der Denkmalpflege Zutreffendes bitte ankreuzen. 1 Antragsteller / Bauträger Name Rechtsform Straße, Nr. Postleitzahl, Ort Telefon Auskunft erteilt Frau / Herr Telefon Bank Konto-Nr. 2 Ich / Wir beantrage(n) die Gewährung einer Zuwendung zur Projektförderung durch: eine Zuweisung einen Zuschuss für das Haushaltsjahr BLZ in Höhe von EUR im Wortlaut 3 Angaben zum Objekt, für das die Zuwendung beantragt wird www.potsdam-mittelmark.de, oeff-recht@potsdam-mittelmark.de, 08/2007, S. 1/5 4 Für welche Maßnahmen am Denkmal wird die Zuwendung beantragt? Hier ist eine ausführliche Darstellung gegebenenfalls auch auf einem gesonderten Blatt notwendig. Beachten Sie dazu bitte die Folgeseite. > Bezeichnung Straße, Nr. Postleitzahl, Ort Gemarkung/Flur/Flurstück Eigentümer (Bitte Eigentumsnachweis beifügen) gegenwärtige Nutzung zukünftige Nutzung
> zu Punkt 4 Maßnahmen 5 Angaben zum Finanzierungsplan voraussichtliche Gesamtkosten (laut beiliegendem Kostenvoranschlag / Kostengliederung) Jahr 100 % Eigenmittel beantragte bewilligte öffentliche Förderung Kommune Landkreis Leistungen Dritter (ohne öffentliche Förderung) Beantragte Zuwendung (siehe Punkt 2) www.potsdam-mittelmark.de, S. 2/5 6 Auf welcher Grundlage wurden die Kosten ermittelt? Kostenvoranschläge, Kalkulationen, Kostenplan etc. sind als Kopie beizufügen. Grundlage 7 In welchem Zeitraum wird die Maßnahme realisiert werden? Hinweis: Das Ministerium für Wissenschaft, Forschung und Kultur geht davon aus, dass bei der Auftragsvergabe im Land Brandenburg ansässige Firmen besondere Berücksichtigung finden. von bis
8 Begründung des Antrages Zur Notwendigkeit der Maßnahme (Ziele, Dringlichkeit, Zusammenhang mit anderen Maßnahmen, Konzeption, Nutzen, alternative Möglichkeiten) Notwendigkeit der Maßnahme Zur Notwendigkeit der Förderung und Finanzierung (Eigenmittel, Förderhöhe, Landesinteresse an der Maßnahme, alternative Förderungs- und Finanzierungsmöglichkeiten) Notwendigkeit der Förderung www.potsdam-mittelmark.de, S. 3/5
9 Welche Maßnahmen sind an dem Denkmal in den Vorjahren ausgeführt worden und wurden dafür Fördermittel zur Verfügung gestellt? ja nein wenn ja, wann wieviel von wem 10 Welche Folgekosten werden in den Folgejahren durch die beabsichtigte Maßnahme entstehen? Wie sollen die Folgekosten getragen werden? und zwar durch 11 Ist für die vorgesehene Maßnahme eine bauaufsichtliche oder sonstige Genehmigung erforderlich? ja nein Wenn ja, wann und wo ist die Genehmigung erteilt oder beantragt worden? 12 Vorsteuerabzugsberechtigung gemäß 15 Umsatzsteuergesetz besteht (die Einnahmen und Ausgaben enthalten keine Mehrwertsteuern) besteht nicht 13 Der Antragssteller erklärt, dass mit der Maßnahme noch nicht begonnen wurde und auch vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheides nicht begonnen wird. 14 Die Zuwendung soll zur Erfüllung des Zuwendungszweckes nicht an Dritte weitergegeben werden an Dritte weitergegeben werden Begründung 15 Als Anlage sind diesem Antrag beigefügt (z. B. bei Zuwendung für Baumaßnahme) Eigentumsnachweis Beschlussprotokoll Bauzeitplan Baupläne / Bauzeichnungen Kostenvoranschläge / Kalkulationen / Kostenberechnung Fotos Sonstiges Bezeichnung www.potsdam-mittelmark.de, S. 4/5 Hinweis: Für die Bearbeitung sind exakte Kostenvoranschläge über die voraussichtlichen Gesamtkosten der Maßnahmen (siehe Punkt 5) erforderlich. 16 Der Antragsteller versichert die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben und dass die beantragten Mittel im Falle der Bewilligung wirtschaftlich und sparsam verwendet werden. Stempel und Unterschrift einer zur rechtsgeschäftlichen Vertretung befugten Person (Name in Druckbuchstaben)
Nicht vom Antragsteller auszufüllen! A Bestätigungsvermerk der zuständigen kirchlichen Baudienststelle Hinweis: Betrifft nur Maßnahmen an Denkmalen im Besitz bzw. der Zuständigkeit der Kirchen. B Prüfvermerk der zuständigen staatlichen / örtlichen Baudienststelle Hinweis: Betrifft nur Maßnahmen an Denkmalen im Besitz von Kommunen und alle Maßnahmen, bei denen die beantragte Zuwendung 250.000 EUR übersteigt. Hiermit wird nach Prüfung der Antragsunterlagen die Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit der Planung und Konstruktion sowie die Angemessenheit der Kosten bestätigt. C Der Landkreis / die kreisfreie Stadt bestätigt als Untere Denkmalschutzbehörde, dass das Projekt, für das die Zuwendung beantragt wird, unter Denkmalschutz steht und die nach 55 und 21 des Denkmalschutzgesetzes des Landes Brandenburg vom 22.07.1991 (GVBl. S. 311) erforderlichen Erlaubnisse beantragt und erteilt wurden. weitere Angaben (z. B. zur Dringlichkeit, Höhe der beantragten Zuwendung) D Das Brandenburgische Landesamt für Denkmalpflege und das Archäologische Landesmuseum erklärt, dass Art und Umfang der geplanten denkmalpflegerischen Maßnahmen seine fachliche Zustimmung finden. weitere Anmerkungen www.potsdam-mittelmark.de, S. 5/5