VERWENDUNGSNACHWEIS. Absender: Name: In einfacher Ausfertigung einzureichen. Bezirksregierung Düsseldorf Dezernat 35.4 Postfach

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1 In einfacher Ausfertigung einzureichen Absender: Name: Straße / Ort: Telefon: Datum: Bezirksregierung Düsseldorf Dezernat 35.4 Postfach Düsseldorf über die Untere Denkmalbehörde der Stadt / Gemeinde VERWENDUNGSNACHWEIS zum Zuwendungsbescheid der Bezirksregierung Düsseldorf vom Az Empfänger der Zuwendung: (Name, Vorname, Anschrift) Bezeichnung des Denkmals: (Straße, Ort) Lt. Ziff. 1.2 des Zuwendungsbescheides geförderte Maßnahme: Durch den Zuwendungsbescheid wurden zur Finanzierung der o.a. Maßnahme insgesamt bewilligt: Es wurde ausgezahlt am: am: am: 1

2 I. Sachbericht 1. Kurze Darstellung der durchgeführten Maßnahme: Beginn der Maßnahme: Maßnahmendauer: Abschluss der Maßnahme: Art und Umfang der durchgeführten Arbeiten (bitte ggf. separates Blatt beifügen): Etwaige Abweichungen von den Planungen und vom Finanzierungsplan: 1. Einnahmen II. Zahlenmäßiger Nachweis lt. Zuwendungsbescheid lt. Abrechnung Eigenanteil Leistungen Dritter (ohne öffentliche Förderung) Bewilligte öffentliche Förderung durch: Zuwendungen des Landes insgesamt: 2

3 2. Ausgaben Umsatzsteuerabzugsberechtigt: ja (alle Preise netto, ohne Umsatzsteuer) nein Die Belege sind getrennt nach Baukosten und Baunebenkosten (nicht nach Gewerken), chronologisch nach dem Tag der tatsächlichen aufzulisten. Auch eventuell durchgeführte Eigenleistungen sind aufzulisten. Vom Rechnungssteller eingeräumter Skonto ist unabhängig von der tatsächlichen Inanspruchnahme in Abzug zu bringen. Die Originalbelege und snachweise sind in der unten genannten Reihenfolge dem Verwendungsnachweis beizufügen. (Dies gilt nicht für Kommunen und Kommunalverbände) Nachzuweisende Gesamtausgaben: (siehe Ziffer 1.4 des Zuwendungsbescheides) Bewilligungszeitraum vom bis Nr. des Belegs Datum der Auftragsvergabe Rechnungsdatum Tag der tatsächlichen Empfänger der Grund der Aufwendungen 3

4 Nr. des Belegs Datum der Auftragsvergabe Rechnungsdatum Tag der tatsächlichen Empfänger der Grund der Aufwendungen Insgesamt: 4

5 III. Ist-Ergebnis lt. Zuwendungsbescheid Ist-Ergebnis lt. Abrechnung Einnahmen siehe II.1. Ausgaben siehe II.2. Es sind Mehrausgaben Minderausgaben in Höhe von angefallen. IV. Bestätigungen Es wird bestätigt, dass die Allgemeinen und besonderen Nebenbestimmungen des Zuwendungsbescheides beachtet wurden. Ferner wird bestätigt, dass die Ausgaben notwendig waren, wirtschaftlich und sparsam verfahren wurde und die Angaben im Verwendungsnachweis mit den Büchern und Belegen übereinstimmen. (Ort, Datum) (Stempel, Rechtsverbindl. Unterschrift des Zuwendungsempfängers) (Name in Duckbuchstaben) Beizufügende Anlagen: - Ausgedruckte Farbfotos, die geeignet sind die durchgeführten Arbeiten nachzuvollziehen - Originalrechnungen chronologisch nach dem sdatum (außer wenn im Zuwendungsbescheid ausnahmsweise darauf verzichtet wurde) - snachweise (außer wenn im Zuwendungsbescheid ausnahmsweise darauf verzichtet wurde) 5

6 V. Eine Kopie dieses Verwendungsnachweises mit Sachbericht gem. Nr. I 1 und Farbfotos (ohne Rechnungen und snachweise) wurde am an das Amt für Denkmalpflege im Rheinland Abtei Brauweiler Postfach Pulheim gesandt. Alternativ: Die Unbedenklichkeitsbescheinigung (Schlusstestat) des LVR- Amt für Denkmalpflege im Rheinland wird hiermit erteilt: (Ort, Datum) (Stempel, Unterschrift) (Name in Duckbuchstaben) V. Ergebnis der Verwendungsnachweisüberprüfung durch die UNTERE DENKMALBEHÖRDE Die Angaben im Verwendungsnachweis sind plausibel und stimmen mit der Örtlichkeit überein. Es ergaben sich keine die nachstehenden Bemerkungen in denkmalpflegerischer Hinsicht. (Ort, Datum) (Unterschrift der Unteren Denkmalbehörde) (Name in Duckbuchstaben) 6