Auszahlungsantrag zum Verwendungsnachweis. Gewährung von Zuwendungen für Investitionen zur Emissionsminderung in der Landwirtschaft

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1 Auszahlungsantrag zum Verwendungsnachweis Antragsteller/in: An den Direktor der Landwirtschaftskammer NRW als Landesbeauftragter über den Geschäftsführer der Kreisstelle Eingangsstempel d. Kreisstelle Version M291 Gewährung von Zuwendungen für Investitionen zur Emissionsminderung in der Landwirtschaft Antrag auf Auszahlung der Zuschüsse Aktenzeichen: EMA Verwendungsnachweis vom.. (Durch Kreisstelle auszufüllen!) KMU (Kleinst-, Kleine oder mittlere Unternehmen der Landwirtschaft) ODER LU (Lohnunternehmen) Mit Bezug auf die im o. g. Verwendungsnachweis angegebenen Ausgaben beantrage ich hiermit folgende Auszahlung: Zuschuss für Schlitz-/Injektionstechnik Zuschuss für Schleppschuhverteiler Insgesamt: bewilligt: alle Angaben in Euro beantragte Auszahlung: Bitte nicht ausfüllen Feststellung durch Sachbearbeiter/in der Kreisstelle Auszahlungen erfolgen auf das Geschäftskonto, das beim Direktor der Landwirtschaftskammer bekannt ist. Änderungen sind nur bei der Kreisstelle möglich. Sie gelten dann für alle folgenden Auszahlungsanträge aller Fördermaßnahmen. Ich/Wir bestätige/n, dass die Angaben im Antrag noch zutreffen und damit die Voraussetzungen für die Gewährung der Förderung gemäß den geltenden Richtlinien weiterhin erfüllt sind. Im Verwendungsnachweis sind ausschließlich solche Ausgaben aufgeführt, die der Durchführung der in den Antragsunterlagen beschriebenen Maßnahmen zuzurechnen sind. Die mit dem Zuwendungsbescheid erlassenen Bestimmungen für die Auszahlung sind erfüllt. Ich versichere, dass in den letzten 5 Jahren gegen mich keine Geldbuße von wenigstens Euro nach 404 Abs. 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch rechtskräftig verhängt wurde oder ich nach den 10, 10a oder 11 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen rechtskräftig verurteilt wurde. Ort; Datum: Unterschrift des/r Antragstellers/in; Anlagen: (alle zwingend erforderlich) 1. Beleg zur Auftragsvergabe / Maßnahmenbeginn 2. Rechnung/en im Original, jew. Darlehensvertrag bei Aufnahme von Darlehen 3. Verwendungsnachweis 4. Zahlungsnachweis/e im Original (Kontoauszug, Ausdruck bei Online-Banking o.ä.) Die grau hinterlegten Felder sind vollständig auszufüllen! Entsprechende Anlagen sind ebenfalls vollständig einzureichen! nur von der Kreisstelle auszufüllen Der Auszahlungsantrag wurde geprüft und zur Erfassung und Weiterverarbeitung freigegeben. Die festgestellten Beträge werden zur Auszahlung freigegeben. Unterschrift der Bearbeiterin/ des Bearbeiters afp_ausz.xls in vwn14.xls/ausan

2 Bemerkungen:

3 Verwendungsnachweis für eine Fördermaßnahme nach den Richlinien über die Gewährung von Zuwendungen für Investitionen zur Emissionsminderung in der Landwirtschaft Eingangsstempel d. Kreisstelle An den Direktor der Landwirtschaftskammer NRW als Landesbeauftragter über den Geschäftsführer der Kreisstelle 1. Zuwendungsempfänger Name, Vorname Straße, PLZ, Ort Aktenzeichen Durch den Zuwendungsbescheid vom.. des Direktors der Landwirtschaftskammer NRW als Landesbeauftragter zur Finanzierung bewilligt : Zuschuss Schlitz-/Injektionstechnik Zuschuss Schleppschuhverteiler Zuschuss INSGESAMT Datum des Maßnahmenbeginns:.. Fertigstellung der Maßnahme am.. 2. Sachbericht (kurze Darstellung der durchgeführten Maßnahme, Serien-/Fahrgestellnummer, eventuelle Abweichungen etc.) Die grau hinterlegten Felder sind vollständig auszufüllen! Entsprechende Anlagen sind ebenfalls vollständig einzureichen! LWK NRW Version Emissionsminderung VN Seite 1 von 3

4 Antragsteller/in: Aktenzeichen: VN - Ausgaben / Insgesamt alle Angaben in Euro 3.1 Bewilligte Ausgaben laut Grundantrag 3.2 Tatsächlich getätigte Ausgaben Ausgabenbereich Schlitz-/Injektionstechnik Schleppschuhverteiler Durch Kreisstelle auszufüllen! Ausgaben insgesamt davon MwSt. und nicht förderfähiger Betrag Ausgaben insgesamt davon MwSt. und nicht förderfähiger Betrag geprüft und als (Brutto) förderfähige Kosten (Netto) (Brutto) förderfähige Kosten (Netto) förderfähig anerkannt Summe / Investition insgesamt 4. Bestätigungen des/der Antragsteller/in Es wird bestätigt, dass - die allgemeinen und besonderen Nebenbestimmungen des Zuwendungsbescheides beachtet wurden Die grau hinterlegten Felder sind vollständig auszufüllen! - die Ausgaben notwendig waren, wirtschaftlich und sparsam verfahren wurde und die Angaben Entsprechende Anlagen sind ebenfalls vollständig einzureichen! im Verwendungsnachweis mit den Belegen übereinstimmen. - die Originalbelege zu den geltend gemachten Ausgaben vollständig beigefügt sind. - die Inventarisierung der mit der Zuwendung beschafften Gegenstände vorgenommen wurde. Unterschrift/en LWK NRW Version Emissionsminderung VN Seite 2 von 3

5 Nur von der Kreisstelle auszufüllen! 5. Prüfungsvermerk des Geschäftsführers der Kreisstelle Der Verwendungsnachweis wurde geprüft nach Aktenlage nach Aktenlage und örtlicher Besichtigung (Inaugenscheinnahme ab förderfähige Gesamtinvestitionskosten) Der Verwendungsnachweis entspricht den im Zuwendungsbescheid einschl. der Nebenbestimmungen festgelegten Anforderungen. Die Zuwendung ist zweckentsprechend verwendet worden. Der Verwendungsnachweis ist vollständig (einschl. Sachbericht, Originalrechnungen, Zahlungsbeweisen und Auftragsunterlagen) Die Prüfung ergab keine Beanstandungen. Die Angaben des Zuwendungsempfängers werden bestätigt. Entgegenstehende Tatsachen sind nicht bekannt. Die Prüfung ergab keinen Hinweis auf die Nichteinhaltung von Verpflichtungen und Antragsvoraussetzungen. Die Prüfung ergab folgende Beanstandungen: (Korrekturen zu Belegen sind in der Bearbeitungsspalte ausgewiesen). Der Auszahlungsbetrag muss aufgrund der Beanstandungen gekürzt werden. Name und Unterschrift des Geschäftsführers der Kreisstelle der Landwirtschaftskammer oder seines Beauftragten LWK NRW Version Emissionsminderung VN Seite 3 von 3