Workshop Public Health Management bei invasiven Meningokokkenerkrankungen.

Public Health Management bei invasiven Meningokokkenerkrankungen Zusammenfassung Public Health Management in Invasive Meningococcal Diseases Abstract I. Ehrhard 1, 2 U. Arndt 2 790 Im Rahmen des 54. wissenschaftlichen Kongresses der ¾rzte und Zahnärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes veranstaltete die Arbeitsgemeinschaft Meningokokken (AGMK) im Deutschen Grünen Kreuz e. V. am 6. Mai 2004 den internationalen Workshop Public Health Management bei invasiven Meningokokkenerkrankungen. In der Epidemiologie der Meningokokkeninfektionen hat sich in den vergangenen Jahren in Europa eine entscheidende Veränderung abgezeichnet: So haben die impfpräventablen Erkrankungen mit dem Meningokokken-Typ C in einigen Ländern und Regionen im Vergleich zu den Vorjahren stark zugenommen. In den Niederlanden führte diese Entwicklung zu Impfprogrammen für alle Kinder zwischen dem 1. und dem 18. Lebensjahr. In der Schweiz, in der nur einige Kantone betroffen waren, wurden lediglich regionale Impfkampagnen umgesetzt, allerdings die Impfindikationen verglichen mit Deutschland deutlich erweitert. Die epidemiologischen Gegebenheiten in Deutschland und die Möglichkeiten der Prophylaxe stellten Professor Ulrich Vogel und Dr. Ingrid Ehrhard vor. Schlüsselwörter Meningokokkenerkrankungen Epidemiologie Serogruppe C Impfprogramm konjugierte Meningokokkenimpfstoffe At the 54 th Scientific Congress of the German Professional Association of Public Health Service Physicians and Dentists in Marburg on 6th May 2004 the working group on meningococci (Arbeitsgemeinschaft Meningokokken, AGMK) organised the international workshop Public Health Management of invasive Meningococcal Disease. In recent years significant changes in the epidemiology of meningococcal disease took place in Europe: In some countries and regions the number of disease caused by meningococci serogroup C has increased significantly. In the Netherlands this increase led to the introduction of an immunisation programme with conjugated meningococcal vaccines targeting children aged 1 up to 18 years. In Switzerland a peak in the number of reported meningococcal group C cases could be observed in some regions. Therefore, a regional vaccination programme has been introduced. Nevertheless, compared with Germany, the indications for vaccination against meningococci in Switzerland are more extensive. In the workshop, Professor Ulrich Vogel and Dr. Ingrid Ehrhard presented the epidemiological situation in Germany and the recommended prophylaxis regimen against meningococci. Key words meningococcal disease [epidemiology] serogroup C immunisation programme conjugated meningococcal vaccine Institutsangaben 1 Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- und Veterinärwesen Sachsen, Dresden 2 Arbeitsgemeinschaft Meningokokken (AGMK) beim Deutschen Grünen Kreuz e. V., Marburg Korrespondenzadresse Dr. Ingrid Ehrhard Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- und Veterinärwesen Sachsen, Jägerstr. 10 01099 Dresden E-mail: ingrid.ehrhard@lua.sms.sachsen.de ibliografie Gesundheitswesen 2004; 66: 790 795 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York DOI 10.1055/s-2004-813824 ISSN 0941-3790

800 700 778 730 771 Meldungen RKI Untersuchte Pat. NRZM Serogruppe Serogruppe C Abb. 1 Serogruppenverteilung der Meningokokkenstämme 2001 2003, NRZM Würzburg. 600 500 523 500 564 Anzahl (n) 400 300 357 304 362 30% 200 100 0 115 = 22% Meningokokkenerkrankungen stellen für behandelnde ¾rzte, aber auch für den Öffentlichen Gesundheitsdienst eine große Herausforderung dar. Das ist insbesondere der Fall, wenn Cluster oder Ausbrüche auftreten. Der Workshop Public Health Management bei invasiven Meningokokkenerkrankungen, veranstaltet von der Arbeitsgemeinschaft Meningokokken (AGMK) im Deutschen Grünen Kreuz e. V., bot nach der Präsentation aktueller Daten aus Deutschland und dem benachbarten Ausland die Möglichkeit des Erfahrungsaustausches. Der Workshop fand im Rahmen des 54. wissenschaftlichen Kongresses der ¾rzte und Zahnärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes vom 6. bis 8. Mai 2004 in Marburg statt. 160 = 32 % 169 = 30 % 2001 2002 2003 2% 4% 64% C W135 Y Abb. 2 Serogruppenverteilung invasiver Meningokokkeninfektionen 2003, NRZM Würzburg. Altusried (2004, 3 Fälle) C:2a:P1.5,2:FetA3-6:ET-15 (2 Stämme am NRZM typisiert) Neu-Ulm (2003) C:2a:P1.5,2:FetA3-6:ET-15 Illerbachen (2004) C:2a:P1.5,2:FetA3-6:ET-15 Memmingen Kaufbeuren (2004, 2 Fälle) C:2b:P1.5,2:FetA5-8 örwang (2004) C:2a:P1.5,2:FetA3-6:ET-15 Kempten (2003) C:2a:P1.5,2:FetA3-6:ET-15 Wertach (2004) C:2a:P1.5-1,10-8:FetA4-1:ET-15 Abb. 3 Serogruppe C/ET-15-Cluster Altusried (Allgäu) 2004. Epidemiologie invasiver Meningokokkeninfektionen in Deutschland Prof. Ulrich Vogel, stellvertretender Leiter des Nationalen Referenzzentrums für Meningokokken (NRZM) in Würzburg, stellte in seinem eitrag zunächst kurz die Aufgaben des NRZM vor. Das NRZM ist vom Robert Koch-Institut (RKI) mit der Feintypisierung und der Surveillance von Antibiotikaresistenzen bei Meningokokken beauftragt. Etwa 70% der beim RKI gemeldeten Fälle werden im NRZM jährlich aus klinischen Proben typisiert. 2003 konnte das NRZM Neisseria meningitidis bei 564 Patienten nachweisen. Von besonderem Interesse ist die Entwicklung des Anteils der Erreger der impfpräventablen Serogruppe C an den Meningokokkenerkrankungen. is 2001 lag die C-Rate nur wenig über 20% (Durchschnittswert 1993 2001: 21,1 %). 2002 wurde ein Anstieg der Serogruppe-C-Erkrankungen auf 32 % beobachtet. Auch im Jahr 2003 betrug ihr Anteil 30 % (Abb.1 und 2). Der Anstieg ist allerdings nicht mit wesentlichen Veränderungen der Meldezahlen vergesellschaftet: In Deutschland wurden im Jahr 2003 773 invasive Meningokokkenfälle an das RKI gemeldet (aktuelle Daten unter SurvStat, http://www3.rki.de/survstat). Neben der Serogruppe ist der PorA-Typ der äußeren Membranproteine der Meningokokken ein wichtiger Marker der Feintypisierung, die mittels molekularbiologischer Methoden erfolgt. Es zeigt sich, dass der größte Teil dieser invasiven Serogruppe- C-Isolate Klonen angehört, die auch in anderen Teilen Europas für die Mehrzahl der Serogruppe-C-Erkrankungen verantwortlich sind. Unter insgesamt 131 Serogruppe: PorA-Kombinationen waren die Kombinationen C: P1.5, 2; : P1.7 2,4; : P1.7, 16 und C: P1.5 1, 10 8 am häufigsten. Durch die Feintypisierung mittels PorA und anderer Marker, zum eispiel FetA, kann die Überwachung langfristiger Trends der epidemiologischen Entwicklung und eine computergestützte Detektion möglicher Cluster gewährleistet werden. Mithilfe der Cluster-Analysen können Gesundheitsämter schnell auf regionale Häufungen eines Klons hingewiesen werden. Für eine mögli- 791 Ehrhard I, Arndt U. Public Health Management Gesundheitswesen 2004; 66: 790 795

Fälle /100.000 1,6 Abb. 4 Gemeldete Fälle von Meningokokkeninfektionen der Serogruppe und C in der Schweiz 1988 2003. 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 792 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 che Impfempfehlung ist die Kenntnis der Serogruppe der Meningokokkenstämme wichtig. Zur weitergehenden Feintypisierung sollten möglichst alle invasiven Isolate dem NRZM übersandt werden. Eindrucksvolle eispiele der Arbeit des NRZM waren die Analysen von Ausbrüchen im März 2003 in Schwerte (Kreis Unna, Nordrhein-Westfalen) und im Frühjahr 2004 im nördlichen Landkreis Oberallgäu (Abb. 3). Während in Schwerte zunächst keine Impfempfehlung ausgesprochen wurde, sind im April und Mai 2004 in mehreren Gemeinden um Kempten etwa 5000 Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene bis zum 20. Lebensjahr durch den Öffentlichen Gesundheitsdienst und niedergelassene ¾rzte geimpft worden. Die Feintypisierung erlaubte eine Abgrenzung der Fälle in Altusried und örwang von anderen, in 2004 in geografischer Nähe beobachteten, Serogruppe-C-Fällen. Die bisher untersuchten Neisseriameningitidis-Stämme weisen keine nennenswerten Antibiotikaresistenzen auf. 2003 wurden im NRZM 469 Stämme getestet, die sämtlich sensibel gegen Rifampicin und Ciprofloxacin waren. 45 (9,6%) der Stämme erwiesen sich phänotpyisch als intermediär sensibel gegenüber Penicillin: Allerdings enthielten nur 17 dieser 45 Stämme tatsächlich ein mutiertes pena-gen, welches für die reduzierte Empfindlichkeit gegenüber Penicillin verantwortlich gemacht wird. Dies verdeutlicht, dass derzeit die ewertung der Resistenztestungen bei Meningokokken international noch nicht endgültig geklärt ist. Ergänzender Hinweis: Die nordrhein-westfälische Landesbehörde hat den Antrag des Kreises Unna erneut geprüft und im Mai 2004 eine öffentliche Impfempfehlung ausgesprochen. Demnach sollen in Schwerte Kinder ab dem vollendeten zweiten Lebensmonat und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit konjugiertem Meningokokken-C-Impfstoff geimpft werden. C Schweiz. Im Jahr 2000 war es dort zu einem Anstieg der invasiven Meningokokkenerkrankungen gekommen. Die Inzidenz lag bei 2,5/100 000/Jahr (178 Fälle). Verantwortlich dafür war die starke Zunahme der Erkrankungen mit Erregern der Serogruppe C auf 61%. Ein Ausbruch mit sieben Meningokokken-C-Fällen in einer Region mit 40 000 Einwohnern im gleichen Jahr (Inzidenz 10,2/100 000 in 12 Wochen) veranlasste die Gesundheitsbehörden zu einer regionalen Impfkampagne. Kinder unter 18 Monate erhielten Meningokokken-C-Konjugatimpfstoff, ältere Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene unter 20 Jahre Polysaccharidimpfstoff. Im Folgejahr traten in derselben Region zwei weitere Meningokokken-C-Fälle bei Ungeimpften auf. Da sich im Sommer 2001 landesweit ein spontaner Rückgang der C-Fälle zeigte (Abb. 4), wurde vorerst keine allgemeine Impfempfehlung ausgesprochen. Folgende Strategien wurden statt dessen implementiert: Personen mit medizinisch begründetem Risiko, gefährdetem Laborpersonal sowie Rekruten wird die Impfung mit konjugiertem Impfstoff gegen C-Meningokokken empfohlen, Management von Einzelfällen: frühe Antibiotikabehandlung bei Verdachtsfällen sowie Chemoprophylaxe plus Impfung für enge Kontaktpersonen (Letzteres nur bei Auftreten einer Meningokokken-C-Infektion), Management in Schulen: Chemoprophylaxe für Klassenkameraden nach dem ersten Fall, Impfung nach dem zweiten Meningokokken-C-Fall innerhalb von zwölf Wochen, Management von Clustern: Interventionsschwelle für Impfungen gemäß Empfehlungen der Centers for Disease Control (CDC): 3 primäre Fälle von Meningokokken C in 12 Wochen bei einer Inzidenz von 10/100 000 Einwohner, Überwachung mit regelmäßiger eurteilung der Strategien. In der Schweiz ist seither sowohl die Inzidenz der Meningokokkenerkrankungen insgesamt als auch der Anteil der Serogruppe-C-Erkrankungen gesunken. Die Gesamtinzidenz der Meningokokkeninfektionen lag 2003 bei 1,2/100 000. Von den zugrunde liegenden 87 Fällen waren 31 % durch Serogruppe C verursacht. Epidemiologie und Impfempfehlungen in der Schweiz Dr. Phillip Zucs vom undesamt für Gesundheit der Schweiz in ern referierte über die epidemiologische Situation in der Im Moment wird aufgrund der niedrigen Fallzahlen eine allgemeine Impfempfehlung epidemiologisch als nicht gerechtfertigt angesehen. Allerdings soll im Zuge einer intensivierten Surveillance die Entscheidung laufend neu bewertet werden. Ehrhard I, Arndt U. Public Health Management Gesundheitswesen 2004; 66: 790 795

Zahl der Isolate 700 600 500 400 300 200 100 0 563 80 (14%) 62 % C:2a:P1.5; C:2a:P1,2,5; meist klonaler Komplex ET-37 539 105 (19%) 1999 2000 2001 277 (38%) Epidemiologische Situation und Impfprogramme in den Niederlanden übrige C Abb. 5 Serogruppe-C-Anteil bei Miningokokkenerkrankungen in den Niederlanden 1999 2001 (niederländisches Referenzlabor für bakterielle Meningitis, RM). Dr. Aura Timen vom LCI, dem Nationalen Koordinationszentrum für übertragbare Krankheiten der Niederlande in Utrecht, stellte die epidemiologische Lage in den Niederlanden und das Vorgehen der Gesundheitsbehörden vor. Die Niederlande verzeichneten ab dem Jahr 2000 einen signifikanten Anstieg der Meningokokken-C-Erkrankungen von vorher durchschnittlich 14 bis 20 auf 38 % in 2001 Abb. 5). So konnte 2001 bei 277 von insgesamt 721 gemeldeten Meningokokkeninfektionen die Serogruppe C nachgewiesen werden. Die C-Rate stieg im ersten Quartal 2002 weiter auf 45 % an (die Daten wurden im niederländischen Referenzlabor für bakterielle Meningitis erhoben). Die Gesundheitsbehörden reagierten rasch auf diesen Anstieg. ereits im August 2001 waren nach dem Auftreten eines Clusters 5000 Kinder mit dem Meningokokken-C-Konjugatimpfstoff versorgt worden. Die Aufmerksamkeit der Öffentlichkeit war entsprechend hoch. Aufgrund der Zunahme der C-Erkrankungen sowie des Auftretens von Clustern wurde eine generelle Impfstrategie implementiert. Die allgemeine Impfung wurde im Frühjahr 2002 empfohlen. edingt durch die Impfstoffverfügbarkeit war die Vorgehensweise für ein catch-up-impfprogramm Folgende: Geimpft wurden vor eginn der Sommerferien zunächst alle Kinder im Alter von 14 Monaten bis 5 Jahren sowie alle 15- bis 18-Jährigen. Diese Zielgruppen sind besonders häufig von invasiven Meningokokkenerkrankungen betroffen. Die verbleibenden Alterskohorten der 6- bis 14-Jährigen folgten im September. Von Juni bis Dezember 2002 wurden demnach 3,5 Millionen Kinder und Jugendliche geimpft, die Kosten übernahmen dabei nicht die regulären Krankenversicherungen, sondern die städtischen bzw. regionalen Gesundheitsbehörden. Die Durchimpfungsrate betrug 94%. 11% davon sind auf die Initiative einzelner Eltern vor eginn des Impfprogramms zurückzuführen. Die gute Verträglichkeit des Meningokokken-C-Konjugatimpfstoffs konnte bei 3,6 Millionen verimpften Dosen bestätigt werden. Nach Einführung der generellen Impfung von Kindern und Jugendlichen sank die Rate der Meningokokken-C-Infektionen drastisch. Von November 2002 bis Januar 2003 war ein Rückgang der Serogruppe-C-Inzidenz in der Gesamtbevölkerung um 89 % 721 zu verzeichnen, verglichen mit demselben Zeitraum im Vorjahr. Für die einzelnen Altersgruppen stellt sich dieser Inzidenzrückgang folgendermaßen dar (De Greeff et al. 2003): Altersgruppen mit Impfung: 96 % bei 1- bis 5-Jährigen 100% bei 6- bis 14-Jährigen 93 % bei 15- bis 18-Jährigen Altersgruppen ohne Impfung: 50% bei Kindern unter 1 Jahr 85 % bei über 18-Jährigen Aus diesen niederländischen Daten ergibt sich ein deutlicher Hinweis auf den Aufbau einer Herdimmunität, da auch ungeimpfte Altersgruppen von den hohen Durchimpfungsraten bei Kindern und Jugendlichen profitieren. Eine ähnliche Situation stellt sich auch in Großbritannien dar, wo die Datenlage nach Einführung einer allgemeinen Impfempfehlung ebenfalls für den Aufbau einer Herdimmunität spricht (Ramsay et al. 2003). Die Frage nach dem besten Zeitpunkt für den Start eines Impfprogramms beantwortete Aura Timen, indem sie die Parameter auflistete, die erfüllt sein sollten. Dazu zählt neben dem Anstieg oder einer bereits bestehenden hohen Meningokokken-C-Inzidenz die Verfügbarkeit einer wirksamen Vakzine, die hohen Individualschutz und vor allem auch den Einsatz bei sehr jungen Kindern ermöglicht. Unter Einsatz der Impfung kann es gelingen, Cluster unter Kontrolle zu bringen. Der mögliche Aufbau einer Herdimmunität ist ein weiteres schlagkräftiges Argument für den Einsatz von Impfungen. Nicht außer Acht gelassen werden sollte auch die Kosten-Nutzen-Rechnung. Sicherlich haben in den Niederlanden auch das öffentliche Interesse und der daraus resultierende Druck auf die Gesundheitsbehörden eine Entscheidung für eine allgemeine Empfehlung der Meningokokken- C-Impfung mitforciert. Prävention invasiver Meningokokkeninfektionen Die chemoprophylaktische Abdeckung enger Kontaktpersonen eines Meningokokkenerkrankten ist das Gebot der ersten Stunde. Darauf wies Dr. Ingrid Ehrhard von der Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- und Veterinärwesen in Sachsen hin. In der ersten Woche nach Auftreten des Indexfalles ist das Risiko für das Auftreten von Sekundärfällen am höchsten, 70% der Sekundärerkrankungen manifestieren sich in diesem Zeitraum. Dabei sind Haushaltskontakte am stärksten gefährdet die Keimträgerraten liegen hier bei bis zu 45 %. Die Angaben zum relativen Erkrankungsrisiko bei Schul- und Kindergartenkontakten schwanken in verschiedenen Studien. Die Chemoprophylaxe geeignete Mittel sind Rifampicin, Ciprofloxacin und Ceftriaxon dient einerseits sowohl dem Verhindern der Erkrankung bereits infizierter Kontaktpersonen als auch der Sanierung der Keimträger unter den Kontaktpersonen, um eine Übertragung auf empfängliche Personen zu reduzieren. Aber nicht nur die Kontaktpersonen erhalten eine Chemoprophylaxe: Auch der Patient selbst sollte wenn er mit Penicillin behandelt wurde zusätzlich chemoprophylaktisch abgedeckt werden. 793 Ehrhard I, Arndt U. Public Health Management Gesundheitswesen 2004; 66: 790 795

Tab. 1 Empfehlungen der Ständigen Impfkommission zur Prävention invasiver Meningokokkenerkrankungen, Stand Juli 2004 Impfung gegen Kategorie Indikation bzw. Reiseziel Anwendungshinweise (Packungsbeilage/Fachinformationen beachten) 794 Meningo- I kokkenin- fektionen (Gruppen A, C, W135, Y) R Gesundheitlich Gefährdete: Personen mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten mit T- und/oder -zellulärer Restfunktion, insbesondere Komplement-/ Properdindefekte, Hypogammaglobulinaemie; Asplenie Gefährdetes Laborpersonal (bei Arbeiten mit dem Risiko eines N.meningitidis-Aerosols!) Reisende in epidemische/hyperendemische Länder, besonders bei engem Kontakt zur einheimischen evölkerung; Entwicklungshelfer; dies gilt auch für Aufenthalte in Regionen mit Krankheitsausbrüchen und Impfempfehlung für die einheimische evölkerung (WHO- und Länderhinweise beachten) R vor Pilgerreise (Hadj) Impfung mit 4-valentem PS-Impfstoff (Einreisebestimmungen beachten) R I/P P Schüler/Studenten vor Langzeitaufenthalten in Ländern mit empfohlener allgemeiner Impfung für Jugendliche oder selektiver Impfung für Schüler/Studenten ei Ausbrüchen oder regionalen Häufungen auf Empfehlung der Gesundheitsbehörde s. Tab. 2 für enge Kontaktpersonen zu einem Fall einer invasiven Meningokokkeninfektion wird eine Rifampicin-Prophylaxe empfohlen (außer für Schwangere; s. d.) hierzu zählen: alle Haushaltskontaktmitglieder Personen mit Kontakt zu oropharyngealen Sekreten eines Patienten Kontaktpersonen in Kindereinrichtungen mit Kindern unter 6 Jahren (bei guter Gruppentrennung nur die betroffene Gruppe) enge Kontaktpersonen in Gemeinschaftseinrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter (Internate, Wohnheime sowie Kasernen) Die Durchführung der Chemoprophylaxe ist bis 10 Tage nach letztem Kontakt mit dem Patienten sinnvoll. ei Kindern < 2 Jahren konjugierter MenC-Impfstoff (dabei Empfehlungen des Herstellers zum Impfschema beachten) und nach vollendetem 2. Lebensjahr im Abstand von 6 12 Monaten durch 4-valenten Polysaccharid-Impfstoff (PS-Impfstoff) ergänzen. ei Personen nach dem vollendeten 2. Lebensjahr eine Impfung mit konjugiertem MenC-Impfstoff, gefolgt von einer Impfung mit 4-valentem PS-Impfstoff im Abstand von 6 Monaten. Impfung mit konjugiertem MenC-Impfstoff, gefolgt von einer Impfung mit 4-valentem PS-Impfstoff im Abstand von 6 Monaten; bei bereits mit PS-Impfstoff geimpften Personen ist auch die Nachimpfung mit dem Konjugatimpfstoff nach 6 Monaten sinnvoll. ei Personen nach dem vollendeten 2. Lebensjahr eine Impfung mit epidemiologisch indiziertem A, C- oder A, C, W135, Y-Polysaccharid-Impfstoff. Für Kinder < 2 Jahre steht eine Impfprophylaxe mit konjugiertem Impfstoff zur Verfügung, wenn vor einer Krankheit durch die Serogruppe C geschützt werden soll. Dieser Impfstoff ist auch für ältere Kinder und Erwachsene zugelassen und dann sinnvoll, wenn nicht nur ein kurzfristiger Schutz gegen den Typ C erreicht werden soll. Entsprechend den Empfehlungen der Zielländer. ei fortbestehendem Infektionsrisiko Wiederimpfung für alle oben angegebenen Indikationen nach Angaben des Herstellers, für PS-Impfstoff im Allgemeinen nach 3 Jahren. Dosierung: Rifampicin: Neugeborene: 10 mg/kg/tag in 2 ED p. o. für 2 Tage Kinder bis 30 kg: 20 mg/kg/tag in 2 ED p. o. für 2 Tage, (maximale ED 600 mg) Jugendliche und Erwachsene ab 30 kg: 2 600 mg/tag für 2 Tage Eradikationsrate: 72 90 % ggf. Ceftriaxon: ab 12 Jahre: 250 mg i. m. in einer ED bis 12 Jahre: 125 mg i. m. Eradikationsrate: 97 % ggf. Ciprofloxacin: ab 18 Jahre: einmal 500 mg p. o. Eradikationsrate: 90 95 % Da bei Schwangeren die Gabe von Rifampicin und Gyrasehemmern kontraindiziert ist, kommt bei ihnen zur Prophylaxe ggf. Ceftriaxon infrage. Der Indexpatient mit einer invasiven Meningokokkeninfektion sollte nach Abschluss der Therapie ebenfalls Rifampicin erhalten, sofern er nicht intravenös mit einem Cephalosporin der 3. Generation behandelt wurde. I: Indikationsimpfung für Risikogruppen bei individuell (nicht beruflich) erhöhtem Expositions-, Erkrankungs- oder Komplikationsrisiko : Impfung aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos z.. nach Gefährdungsbeurteilung entsprechend der iostoffverordnung und dem G42 und aus hygienischer Indikation R: Impfungen aufgrund von Reisen P: Postexpositionelle Prophylaxe/Riegelungsimpfungen bzw. andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe (Immunglobulingabe oder Chemoprophylaxe) bei Kontaktpersonen in Familie und Gemeinschaft Als Kontaktpersonen gelten: alle Personen, die im gleichen Haushalt leben, Kontaktpersonen in Gemeinschaftseinrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter wie Internate, Wohnheime, Kasernenstuben etc., Kontaktpersonen in Kindereinrichtungen mit Kindern unter sechs Jahren, bei guter Gruppentrennung nur die betroffene Gruppe, Personen, die mit den oropharyngealen Sekreten des Patienten in erührung gekommen sind: Intimpartner, enge Freunde, Spielkameraden, medizinisches Personal z.. nach Mund-zu-Mund-eatmung, Intubation und Absaugen des Patienten und intensiver Inspektion des Oropharynx ohne Mundschutz. Es ist unerlässlich, dass alle Personen, die eine Chemoprophylaxe erhalten, dennoch über Frühsymptome einer Meningokokkenerkrankung aufgeklärt werden, bei deren Auftreten sie sofort einen Arzt konsultieren müssen. Denn trotz Prophylaxe ist eine Erkrankung nicht völlig ausgeschlossen, da die Eradikationsraten nicht 100 % betragen (Tab. 1) und späte Sekundärerkrankungen in etracht gezogen werden müssen. Ehrhard I, Arndt U. Public Health Management Gesundheitswesen 2004; 66: 790 795

Tab. 2 Impfungen bei gehäuftem Auftreten oder Ausbrüchen von Meningokokkenerkrankungen (STIKO, Stand Juli 2004) unter einem Ausbruch von Meningokokkenerkrankungen versteht man zwei oder mehr Erkrankungen der gleichen Serogruppe binnen vier Wochen in einer Kindereinrichtung, Schulklasse, Spielgruppe, einer Gemeinschaftseinrichtung mit haushaltsähnlichem Charakter (Wohnheim, Internat, Kasernenstube u. a.); unter regional gehäuftem Auftreten versteht man drei oder mehr Erkrankungen der gleichen Serogruppe binnen drei Monaten in einem begrenzten Alterssegment der evölkerung (z.. Jugendliche) eines Ortes oder in einer Region mit einer resultierenden Inzidenz von 10/100.000 der jeweiligen evölkerung. In Ergänzung zur Antibiotikaprophylaxe für enge Kontaktpersonen (s. Tab. sowie Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie DGPI oder des Nationalen Referenzzentrums Meningokokken sowie Ratgeber des RKI) können die zuständigen Gesundheitsbehörden zusätzlich eine Impfprophylaxe empfehlen, sofern das gehäufte Auftreten oder der Ausbruch durch einen impfpräventablen Stamm hervorgerufen wurde. egründet ist die Impfprophylaxe dadurch, dass die Möglichkeit des Auftretens weiterer Erkrankungen bis zu einigen Monaten nach eginn der ersten Erkrankungen besteht. Einbeziehen kann man bei einem Ausbruch in Analogie zur Antibiotikaprophylaxe die engen Kontaktpersonen in den Haushalten der Erkrankten sowie deren Intimpartner, die engen Kontaktpersonen in Kindereinrichtung, Schulklasse, Spielgruppe sowie in Gemeinschaftseinrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter. ei regional gehäuftem Auftreten ist die Entscheidung der zuständigen Gesundheitsbehörden in Abwägung von epidemiologischen und zeitlichen Zusammenhängen der Erkrankungen, ihrer Altersverteilung, dem Grad der öffentlichen esorgnis und der Machbarkeit der Maßnahmen zu treffen. Zur Impfung können die mit der den Ausbruch verursachenden Meningokokken-Serogruppe korrespondierenden zugelassenen Polysaccharid- oder konjugierten Impfstoffe (1 Impfung) eingesetzt werden, für Kinder unter 2 Jahren kommen gegen MenC-Erkrankungen nur konjugierte Impfstoffe infrage. ei jedem Verdacht auf eine Meningokokken-Meningitis sollte deshalb umgehend Material zur Erregerisolierung an ein geeignetes Labor gesendet werden. Das Gesundheitsamt sollte auf die möglichst schnelle Übersendung der isolierten Meningokokken an das NRZ dringen, um deren Feintypisierung zu gewährleisten und bei einer Häufung eine Impfprävention empfehlen zu können. Die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zur Meningokokkenimpfung bei Risikopatienten, beruflicher Indikation, vor Reisen und bei Ausbrüchen, die Anwendung der Meningokokken-C-Konjugat- bzw. Polysaccharidvakzine sowie die Empfehlungen zur Chemoprophylaxe sind in Tab. 1 und 2 dargestellt. Das undesland Sachsen hat seit Juli 2003 aufgrund hoher Serogruppe-C-Inzidenzen in einigen Landkreisen darüber hinausgehend eine generelle Impfung für alle Kinder und Jugendlichen ab dem zweiten vollendeten Lebensmonat bis zum vollendeten 18. Lebensjahr empfohlen. Außerdem sollen in Sachsen alle Kontaktpersonen zu einem an C-Meningokokken Erkrankten zusätzlich zur Chemoprophylaxe mit der Konjugatvakzine geimpft werden. Die Vorteile der Meningokokken-C-Konjugat-Vakzine gegenüber den herkömmlichen Polysaccharidimpfstoffen sind ihre Einsetzbarkeit bei Kindern unter zwei Jahren. Die Immunantwort gegenüber konjugierten Impfstoffen ist T-Zell-abhängig, Antikörper der Klasse IgG werden gebildet, höhere Antikörperspiegel erreicht und zudem ein immunologisches Gedächtnis generiert. Über die Schutzdauer der Konjugatimpfstoffe liegen allerdings noch keine Langzeitdaten vor, es ist aber von einer jahrelang anhaltenden Schutzwirkung auszugehen. Ein weiterer entscheidender Vorteil ist, dass durch die Impfung mit Meningokkokken- C-Konjugatimpfstoffen das Trägertum unterbunden wird. Tab. 3 Wirksamkeit der konjugierten Meningokokken-C-Vakzine (Impfprogramm England ab 1999) in verschiedenen Altersgruppen Alter In mehreren europäischen Ländern wurden aufgrund hoher Meningokokken-C-Inzidenzen Impfprogramme initiiert. Die zwischen 1993 und 1998 in England und Wales registrierte Zunahme an Meningokokken-C-Erkrankungen führte 1999 nachdem nunmehr ein Konjugatimpfstoff verfügbar war zum eginn eines allgemeinen Impfprogrammes. 1999 bis 2000 wurden Kinder ab dem vollendeten zweiten Lebensmonat und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr geimpft. Die Impfung zeigte unter diesen Praxisbedingungen eine hohe Sicherheit und Verträglichkeit. Die Effektivität der Vakzine lag in den verschiedenen Altersgruppen zwischen ca. 87 und ca. 95 % (Tab. 3). Literatur Wirksamkeit 2 bis 4 Monate 86,5 % 12 bis 23 Monate 89,3 % 11 bis 14 Jahre 94,9 % 15 bis 17 Jahre 93,9 % 795 1 De Greeff SC, de Melker HE, Spanjaard L et al. The first effof the natinal vaccination campaign against meningococcal C-disease: a rapid and sharp decrease in the number of patients. NTVG 2003; 23: 1132 1135 2 Ramsay ME, Andrews NJ, Trotter CL et al. Herd immunity from meningococcal serogroup C conjugate vaccination in England: database analysis. MJ 2003; 326: 365 366 Weitere Literatur bei den Autorinnen. Ehrhard I, Arndt U. Public Health Management Gesundheitswesen 2004; 66: 790 795