Zutreffendes bitte ankreuzen An das Amt für Landwirtschaft und Flurneuordnung Eingangsstempel ALF Reg.-Nr.: über Gemeinde Antrag auf Gewährung einer Zuwendung für Maßnahmen der Dorferneuerung -Projektförderung Ich/Wir beantrage/n gemäß der Richtlinie über die Gewährung von Zuwendungen zur Förderung der Entwicklung des ländlichen Raumes in Sachsen-Anhalt - Teil D - in der jeweils geltenden Fassung eine Zuwendung für eine Maßnahme der Dorferneuerung. 1. ANGABEN ZUM ANTRAGSTELLER / ZUR ANTRAGSTELLERIN 1.1 Adresse des Antragstellers / der Antragstellerin Name / Bezeichnung: bei natürlichen Personen: Name, Vorname Straße: PLZ: Ort: Landkreis: Geburts- / Gründungsdatum: Telefon privat: e-mail: Ansprechpartner: Telefon: Name, dienstlich: Fax: Vorname 1.2 Angaben, wenn es sich beim Antragsteller um ein Unternehmen handelt Rechtsform: Einzelfirma GbR ohg KG GmbH AG eg GmbH & Co. KG Verantwortlicher Leiter des Unternehmens bzw. Vertretungsberechtigter: ( Sonstige ) Zuständiges Finanzamt: Steuernummer: Betriebsnummer bei landw. Betrieben: Branche / Tätigkeitsbereich: Juristische Person, die unmittelbar kirchliche, gemeinnützige oder mildtätige Zwecke verfolgt: ja nein
1.3 Bankverbindung Kreditinstitut: BLZ: Kontonummer: Name Kontoinhaber ( falls vom Antragsteller abweichend ): 2. ANGABEN ZUM VORHABEN 2.1 Investitionsort (falls abweichend von der Adresse des Antragstellers / der Antragsstellerin) PLZ: Gemeinde / OT: Straße / Hausnummer: 2.2 Beschreibung der Maßnahme und Darstellung der Notwendigkeit (u. a. jetziger Zustand, Konzeption, Ziel, Zusammenhang mit anderen Maßnahmen) Vorhabenszeitraum: Geplanter Vorhabensbeginn: Geplantes Ende: 2.3 Konzeptnummer Landesinitiative (sofern vergeben): 2.4 Wurden an dem unter Ziffer 2.1 genannten Objekt bereits Maßnahmen im Rahmen der Dorferneuerung gefördert ja nein Falls ja, welche: Höhe der Förderung: 2.5 Haben Sie für die unter Ziffer 2.2 beschriebene Maßnahme andere öffentliche Förderungen erhalten/beantragt? ja, beantragt ja, erhalten nein Antrag Dorferneuerung Stand Mai 2005 Seite 2 von 6
Falls ja, geben Sie bitte an, bei/von wem und in welcher Höhe Sie eine Förderung beantragt/erhalten wurde/haben. Antragsbehörde: Höhe der Förderung beantragt/ nicht entschieden erhalten 3. FINANZIERUNGSPLAN 3.1 Gesamtkosten der Maßnahme Art Kosten der Maßnahme (laut beigefügten Kostenvoranschlag bzw. Kostenaufstellung) Umsatzsteuer (Mehrwertsteuer) + Gesamtkosten 3.2 Finanzierung Art Bare Eigenmittel (einschließlich Kredite) Leistungen Dritter (nur Gemeinden) Unbare Eigenleistungen (nur gemeinnützige Vereine) Sonstiges = Summe Eigenmittel beantragte Zuwendung (Höchstfördersatz Merkblatt S. 2 unbedingt beachten!) Gesamtfinanzierung 4. ERKLÄRUNGEN Ich/Wir erkläre/n, - dass mit der Maßnahme nicht vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheides bzw. der beantragten Genehmigung des vorzeitigen Maßnahmebeginns begonnen wird (als Vorhabensbeginn ist grundsätzlich der Abschluss eines der Ausführung zuzurechnenden Lieferungs- und Leistungsvertrages zu werten). - dass ich/wir für das unter 2.1 genannte Objekt Eigentümer bin/sind Träger der Baulast bin/sind Erbbauberechtigter bin/sind Inhaber eines dinglich abgesicherten Nutzungsrechts bin/sind Berechtigter eines langfristigen Nutzungsvertrages bin/sind und der Eigentümer der Maßnahme zustimmt. Antrag Dorferneuerung Stand Mai 2005 Seite 3 von 6
- dass die Gesamtfinanzierung gesichert ist. - dass ich/wir zum Vorsteuerabzug oder zur Vorsteuerpauschalierung nicht berechtigt berechtigt (Angaben ohne Mehrwertsteuer) bin/sind und dies bei den Angaben zum Finanzbedarf berücksichtigt habe/n. Hinweis für Unternehmen: Die Umsatzsteuer ist keine zuschussfähige Ausgabe, es sei denn sie wird tatsächlich und endgültig (nicht rückforderbar) durch den Endbegünstigten getragen. Bei Anwendung der Vorsteuerpauschalierung gilt die gezahlte Umsatzsteuer als rückforderbar. - das Einverständnis, dass die in der Gebäudekartei und anderen Unterlagen der Dorferneuerungsplanung gesammelten Daten zur Beurteilung dieses Antrages herangezogen werden können. - dass bei Unternehmen ohne eigene Rechtspersönlichkeit die den Antrag unterzeichnende/n Person /en verbindlich für die sachgerechte Verwendung der öffentlichen Mittel haften. - das Einverständnis, dass im Rahmen der Antragsbearbeitung erforderliche Prüfungen an Ort und Stelle gestattet werden. - dass für beantragte Vorhaben Erwerb von bebauten Grundstücken im Falle einer Förderung die Zweckbindungsfrist von 30 Jahren sichergestellt wird. - dass die Straßenausbaubeitragssatzung beschlossen ist: ja - dass der Inhalt des Merkblattes zum Antrag auf Förderung gemäß der Richtlinie über die Gewährung von Zuwendungen zur Förderung der Entwicklung des ländlichen Raumes in Sachsen-Anhalt - Teil D Dorferneuerung - mir/uns bekannt ist. - dass über mein/unser Vermögen/Unternehmen zum Zeitpunkt der Antragstellung kein Gesamtvollstreckungs-/Insolvenzverfahren eröffnet ist oder durch mich/uns beantragt wurde. Ich/Wir versichere/n, dass alle von mir/uns gemachten Angaben im Antrag (einschließlich Anlagen) vollständig und richtig sind und verpflichte/n mich/uns im Falle einer Förderung alle Antragsunterlagen, Aufzeichnungen, Belege usw. 5 Jahre nach Vorlage des Verwendungsnachweises aber mindestens bis 31.12.2011 aufzubewahren. Mir/Uns ist bekannt, - dass die in diesem Antrag und in den beigefügten Unterlagen enthaltenen Tatsachen/Angaben, von denen die Gewährung oder das Belassen der Zuwendung abhängig ist, subventionserhebliche Tatsachen i. S. des 264 des Strafgesetzbuches (StGB) sind und dass ich/wir nach 1 des Subventionsgesetzes des Landes Sachsen-Anhalt (SubvG-LSA vom 09.10.1992, GVBl. LSA S. 724, i.v.m. 2 Abs. 1 des SubvG vom 29.07.1976 (BGBl. I S. 2034) verpflichtet bin/sind, der bewilligenden Stelle unverzüglich alle Tatsachen mitzuteilen, die für die Bewilligung, Gewährung, Rückforderung, Weitergewährung oder das Belassen der Zuwendung von Bedeutung sind. nein Zu den subventionserheblichen Tatsachen gehören insbesondere solche, - die zur Beurteilung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Zuwendung von Bedeutung sind, - die Gegenstand der Bilanzen, Gewinn- und Verlustrechnungen, Vermögensübersichten oder Gutachten, des Finanzierungsplanes, des Haushalts- oder Wirtschaftsplans, etwaiger Übersichten und Überleitungsrechnungen oder sonstiger nach Nrn. 2.2, 3.1 und 3.2 dem Antrag beizufügenden Unterlagen sind, - von denen nach Verwaltungsverfahrensgesetz oder anderen Rechtsvorschriften die Erstattung der Zuwendung abhängig ist, - die sich auf die Art und Weise der Verwendung eines aus der Zuwendung beschafften Gegenstandes beziehen ( 1 SubvG-LSA i.v.m. 3 Abs. 2 SubvG). Subventionserhebliche Tatsachen sind ferner solche, die durch Scheingeschäfte oder Scheinhandlungen verdeckt werden sowie Rechtsgeschäfte oder Handlungen unter Missbrauch von Gestaltungsmöglichkeiten im Zusammenhang mit einer beantragten Zuwendung ( 1 SubvG-LSA i.v.m. 4 SubvG). Antrag Dorferneuerung Stand Mai 2005 Seite 4 von 6
Mir/Uns ist ferner bekannt, dass die Nichtbeachtung dieser Verpflichtung eine Bestrafung wegen Subventionsbetruges ( 264 StGB) nach sich ziehen kann. 5. ANLAGEN (soweit erforderlich; in Kursivschrift betroffene Antragsteller angegeben) Vollmacht des verantwortlichen Leiters bzw. des Vertretungsberechtigten (alle sofern zutreffend) Stellungnahme des Betreuers/Architekten/Ingenieurs (Beschreibung und Begründung der geplanten Investition) (alle Antragsteller, soweit nicht nächste Anlage zutrifft) Soweit keine Betreuung vorliegt: Eigene ausführliche Maßnahmebeschreibung (Maßnahmen privater Antragsteller) Bei juristischen Personen Auszug aus dem Handels-, Genossenschafts- bzw. Vereinsregister oder Gewerbeanmeldung Abschrift des Betreuungsvertrages und Gebührenberechnung (nur Gemeinde - für Planung und Betreuung) Nutzungsnachweis ggf. Zustimmung des Eigentümers (alle sofern zutreffend) Bei genehmigungspflichtigen Vorhaben Genehmigung der zuständigen Bau-, Denkmalschutz-, Umweltschutz- und Wasserbehörde bzw. sonstige Genehmigungen (alle sofern zutreffend) oder es wird hiermit erklärt, dass eine Genehmigung nicht erforderlich ist (alle sofern zutreffend) Drei Kostenvoranschläge (private Antragsteller) bzw. die-kostenschätzungen des Betreuers/Architekten/Ingenieurs (kommunale Antragsteller) Kostenaufstellung bei Splittung der Gesamtkosten auf mehrere Jahre oder mehrere Gewerke Skizzen, Zeichnungen und Gestaltungskonzepte (z. B. für Fenster Türen und Fassaden) Aktuelle Fotos 9x13 von allen sichtbaren Seiten des Gebäudes und / bzw. bauliche Anlage ( z. B. Hof, Tor, Zaun) Richtwertauskunft des Gutachterausschusses beim zuständigen Katasteramt (nur bei Vorhaben im Zusammenhang mit Erwerb bebauter Grundstücke) Ort / Datum X Unterschrift des/der Antragsteller/s bzw. der mit der Unternehmensleitung beauftragten Person/en 6. EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass alle in diesem Antrag enthaltenen persönlichen und sachlichen Daten beim zuständigen Amt für Landwirtschaft und Flurneuordnung zum Zwecke der Antragsbearbeitung, Subventionsverwaltung und statistischen Auswertung auf Datenträgern erfasst und verarbeitet werden sowie in anonymer Form für Zwecke der Statistik und Erfolgskontrolle der Förderung der Entwicklung des ländlichen Raumes verwendet werden können. Ort / Datum X Unterschrift des/der Antragsteller/s bzw. der mit der Unternehmensleitung beauftragten Person/en Antrag Dorferneuerung Stand Mai 2005 Seite 5 von 6
7. STELLUNGNAHME DER GEMEINDE: Ort / Datum X Stempel / Unterschrift Antrag Dorferneuerung Stand Mai 2005 Seite 6 von 6