ANAMNESEBOGEN (bitte handschriftlich ergänzen oder ankreuzen) Name: Geburtsdatum: Adresse: Telefon: Größe: cm Gewicht: mail: kg Alter Geschwister: Eltern: Eltern, leiblich, geschieden? Im Haushalt weiter lebend: Behandlung wegen Lernstörungen seit und bei: Erfolg der Behandlung: Wegen anderer Symptome Behandlung seit und bei: abgebrochen am: Medikamente und Dosis aktuell: Gesundheitliche Probleme in jüngerer Zeit: Häufiger wiederkehrende Erkrankungen seit dem Säuglingsalter: Diagnosen früherer Therapeuten: Weitere Behandlungen der Vergangenheit: Früher gegebene Medizin: Diese Medizin wurde nicht vertragen: Anamnesebogen Netzwerk zur Behandlung von Lernstörungen in Nordbayern www.lernstoerungen-behandlung.de Seite 1 von 6
Schule und Klasse: Beschreibung der Lern-, Verhaltensproblematik: aufgefallen seit: Schulfächer, die Ihrem Kind liegen: Schulfächer, die Ihrem Kind weniger liegen: Leistungsabfall seit: Leistungsabfall evtl. zurückzuführen auf: Das sagen Lehrkräfte / Erzieher: Entwicklung der Zeugnisnoten über die Jahre: Das steht im Zeugnis: Stellung im Klassenverbund: Reaktion auf Stress / Belastung: Wiederkehrende Erkrankungen: Krankenhausaufenthalte, Zeitpunkt und Anlass: Anamnesebogen Netzwerk zur Behandlung von Lernstörungen in Nordbayern www.lernstoerungen-behandlung.de Seite 2 von 6
Kopf- oder Oberbauchschmerz?: andere Beschwerden im Kopfbereich: Geburt: normal andere Probleme bei der Geburt: Saugglocke Kaiserschnitt Zangengeburt Probleme in der Schwangerschaft: Medikamente in der Schwangerschaft: Zeitpunkt Geburt zum geplanten Termin: Brutkasten: Totgeburten oder Aborte: Nahrungsmittel Vorlieben: jafür Wochen Mein Kind könnte sich nur ernähren von: Nahrungsmittel Abneigung: Essenszeiten: Zwischenmahlzeiten: Aufgenommene Nahrungsmenge: viel normal weniger Nahrungsmittel Unverträglichkeit: Unverträglichkeiten anderer Art: Allergietest gemacht: Histaminwerte bestimmt: Trennung von Eltern, wo aufgewachsen: Anamnesebogen Netzwerk zur Behandlung von Lernstörungen in Nordbayern www.lernstoerungen-behandlung.de Seite 3 von 6
Schlaf nach Geburt: Schlaflage wie ein C : normal Schlaf mit nach hinten überstrecktem Kopf: Schlaflage früher und jetzt: Einschlafverhalten früher: Einschlafverhalten jetzt Wann ins Bett: Kopfschiefhaltung: Gekrabbelt: motorische Geschicklichkeit: Schreikind Dreimonatskoliken bis zum Monat ja ja bis zum Aufwachen um: ja bis zum Monat ja ab Monat Gelaufen mit: Entwicklung im Altersvergleich: Wie aktiv als Säugling: Beschreibung der Psyche des Kindes: Das kann mein Kind nicht leiden: Das ist Stress für mein Kind: Mein Kind ist unfähig zu: Das kann mein Kind gut: Das macht mein Kind einzigartig: Verhältnis zu den Geschwistern: Anamnesebogen Netzwerk zur Behandlung von Lernstörungen in Nordbayern www.lernstoerungen-behandlung.de Seite 4 von 6
Schicksalsschläge in der Familie: Hobbies: Bewegung an der frischen Luft: so oft in der Woche: Fernseh- und PC-Konsum: Anzahl Amalgamplomben Mutter: Amalgamplomben in der Schwangerschaft: nach der Entfernung ausgeleitet: Ausleitung mit: wann entfernt: ja Erkrankungen, Operationen, Todesursachen in Linie von Mutter / Vater bis Ururgroßeltern Linie Mutter Linie Vater Das möchte ich noch hinzufügen: Anamnesebogen Netzwerk zur Behandlung von Lernstörungen in Nordbayern www.lernstoerungen-behandlung.de Seite 5 von 6
Bitte denken Sie daran, alle Befunde und Laborwerte zum Erstgespräch mitzubringen. Falls bei einigen Fragen der Platz nicht ausreicht, nehmen Sie bitte ein Extrablatt Entbindung von der Schweigepflicht für: Erziehungesberechtigte Personen: (Name Patient) 1.) 2.) Hiermit entbinde ich/entbinden wir Frau Schmidt, Herrn Kramm und Herrn Schürr von der Schweigepflicht, damit sie therapeutisch relevante Informationen innerhalb des Netzwerks austauschen können, um so meine eigene oder auch die Behandlung meines / unseres Kindes optimieren zu können., den Einwilligung zur Therapie: Hiermit stimmen wir der Behandlung unseres Kindes im Rahmen des Netzwerks zur Behandlung von Lernstörungen zu, den Hinweis: Oft haben Eltern für ihr gesetzlich versichertes Kind keine Zusatzversicherung abgeschlossen, welche anteilig Kosten für Heilpraktikerrechnungen übernimmt. Gesetzliche Kassen und verschiedene Gesellschaften der freien Versicherungwirtschaft bieten entsprechende Zusatzverträge an. Es kann von Vorteil sein, einen derartigen Vertrag abzuschließen. Dies sollten sie unbedingt tun, bevor Sie Ihr Kind wegen des Verdachts auf Lernstörungen einer Diagnose oder einer Behandlung zuführen. Anamnesebogen Netzwerk zur Behandlung von Lernstörungen in Nordbayern www.lernstoerungen-behandlung.de Seite 6 von 6