Seite 1 von 40 Start Leitlinien >» Asthma > Therapie Text Asthma Diagnose und Therapie Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnose und Therapie. Entwickelt durch das medizinische Wissensnetzwerk evidence.de der Universität Witten/Herdecke Version 01/2004 Haupttext Therapie 4. Therapie 4.1 Therapieziele 4.2 Nichtmedikamentöse Therapie 4.2.1 Prophylaxe 4.2.1.1 Primärprophylaxe 4.2.1.1.1 Allergenkarenz 4.2.1.1.1.H Allergenkarenz Hintergrundinformationen 4.2.1.1.2 Stillen 4.2.1.1.3 Hypoallergene Säuglingsmilch 4.2.1.1.4 Weitere Diätformen 4.2.1.1.5 Exposition gegenüber Mikroorganismen ( Hygiene- Hypothese ) 4.2.1.1.6 Immuntherapie/ Hypo-/ Desensibilisierung 4.2.1.1.7 Tabakrauch und Umweltverschmutzung 4.2.1.1.8 Pharmakotherapie zur Primärprävention 4.2.1.2 Sekundärprophylaxe 4.2.1.2.1 Allergenkarenz bei Asthma (Sekundärprophylaxe) 4.2.1.2.2 Hausstaubmilben (Sekundärprophylaxe) 4.2.1.2.3 Haustiere und andere Allergene (Sekundärprophylaxe) 4.2.1.2.4 Umweltfaktoren (Sekundärprophylaxe) 4.2.1.2.4.1 Tabakrauch 4.2.1.2.4.2 Luftverschmutzung 4.2.1.2.5 Körperliches Training 4.2.1.2.6 Familientherapie 4.2.2 Alternativmedizin und diätetische Ansätze 4.2.2.1 Alternativmedizin 4.2.2.1.H Hintergrund: Alternativmedizinische Therapieansätze 4.2.2.1.1.H Naturheilkunde 4.2.2.1.2.H Akupunktur 4.2.2.1.3.H Luftionisation 4.2.2.1.4.H Homöopathie 4.2.2.1.5.H Hypnose 4.2.2.1.6.H Manuelle Therapie 4.2.2.1.7.H Atemtherapie und Yoga 4.2.2.1.8.H Höhen- und Höhlentherapie (Speleotherapie) 4.2.2.1.9 H Klimatherapie ( Seeluft ) 4.2.2.2 Diätetische Maßnahmen 4.2.2.2.1 Mineralstoffe 4.2.2.2.2 Fischöl und Fettsäuren 4.2.2.2.3 Körpergewichtsreduktion 4.2.3 Empfehlungen Vermeidung von Trigger-Faktoren 4.3 Patientenschulung 4.3.1 Inhalte einer Patientenschulung 4.3.1.1 Checkliste 1: Durchführung einer strukturierten Asthmaschulung 4.3.1.2 Checkliste 2: Inhalte einer strukturierten Asthmaschulung 4.3.1.3 Aufklärung über Diagnose
Seite 2 von 40 4.3.1.4 Schulung über einzuleitende Sofortmaßnahmen beim akuten Asthma 4.3.1.5 Schulung nach der Exazerbation 4.3.3 Hintergrundinformationen: Schulungsmaterial 4.3.3.H Printmedien, Multimedia, Internet 4.3.4 Personalisierter Behandlungsplan 4.3.5 Empfehlungen Patientenschulung 4.3.6 Compliance 4.3.6.1 Einschätzung der Compliance 4.3.6.2 Regelmäßiger Gebrauch von Langzeittherapeutika 4.3.6.3 Regelmäßige Peak-flow-Kontrollen 4.3.6.4 Interventionen zur Förderung des regelmäßigen Gebrauchs von Langzeittherapeutika 4.3.6.5 Checkliste 3: Praktische Tipps zur Verbesserung von Therapiecompliance und Patientenverständnis 4.4 Pharmakotherapie des Asthma bronchiale 4.4.1 Therapieregime 4.4.1.1 Stufenschema 4.4.1.1.1 Stufe 1 (intermittierendes Asthma) 4.4.1.1.1.1 Empfehlungen Stufe 1 4.4.1.1.2 Stufe 2 (persistierendes leichtes Asthma) 4.4.1.1.2.1 Inhalative Steroide 4.4.1.1.2.1.1 Dosierung (inhalative Steroide) 4.4.1.1.2.1.2 Dosisintervalle (inhalative Steroide) 4.4.1.1.2.2 Weitere Langzeittherapeutika (Controller) 4.4.1.1.2.2.1 Cromone 4.4.1.1.2.2.2 Leukotrienrezeptorantagonisten 4.4.1.1.2.2.3 Theophyllin 4.4.1.1.2.2.4 Langwirksame Beta2-Sympathomimetika 4.4.1.1.2.2.5 Antihistaminika und Ketotifen 4.4.1.1.2.3 Empfehlungen Stufe 2 4.4.1.1.3 Stufe 3 (persistierendes mittelgradiges Asthma) 4.4.1.1.3.1 Kriterien zur Hinzunahme eines weiteren Medikaments 4.4.1.1.3.2 Zur Therapieerweiterung eingesetzte Medikamente 4.4.1.1.3.2.1 Langwirksame Beta2-Sympathomimetika 4.4.1.1.3.2.2 Leukotrienrezeptorantagonisten 4.4.1.1.3.2.3 Theophyllin 4.4.1.1.3.2.4 Orale langwirksame Beta2- Sympathomimetika 4.4.1.1.3.2.5 Fixe Kombination 4.4.1.1.3.3 Stufe 3, Sonderfall: Unbefriedigende Asthmakontrolle 4.4.1.1.3.4 Empfehlungen Stufe 3 4.4.1.1.4 Stufe 4 (persistierendes schweres Asthma) 4.4.1.1.4.1 Prävention steroidassoziierter Nebenwirkungen 4.4.1.1.4.2 Steroidsparende Medikation 4.4.1.1.4.3 Wahl des Steroids 4.4.1.1.4.4 Dosisintervall 4.4.1.1.4.5 Empfehlungen Stufe 4 4.4.1.2 Therapiedeeskalation 4.4.2 Wirkstoffklassen 4.4.2.1 Langzeittherapeutika (Controller) 4.4.2.1.1 Inhalative Steroide 4.4.2.1.1.1 Pharmakologie 4.4.2.1.1.2 Applikationsform 4.4.2.1.1.3 Sicherheitsaspekte 4.4.2.1.1.3.1 Sicherheitsaspekte Erwachsene 4.4.2.1.1.3.2 Sicherheitsaspekte Kinder 4.4.2.1.1.4 Vergleich der verschiedenen inhalativen Steroide 4.4.2.1.1.5 Empfehlungen - Inhalative Steroide 4.4.2.1.1.6 Tabelle Äquivalenzdosen 4.4.2.1.2 Langwirksame Beta2-Sympathomimetika 4.4.2.1.2.1 Empfehlungen - Langwirksame Beta2- Sympathomimetika 4.4.2.1.2.2 Dosierung langwirksamer Beta2- Sympathomimetika 4.4.2.1.2.3 Hintergrundinformationen zu langwirksamen Beta2-Sympathomimetika und
Seite 3 von 40 Applikationsformen: Geschichte der Entwicklung von Beta2- Sympathomimetika: 4.4.2.1.2.3.1.H Aerosoldeposition: 4.4.2.1.2.3.2.H Dosieraerosol: (pmdi) 4.4.2.1.2.3.3.H Pulverinhalator: 4.4.2.1.2.3.4.H 4.4.2.1.3 Langzeittherapeutika (Controller): Ergänzende Therapie 4.4.2.1.3.1 Theophyllin 4.4.2.1.3.2 Orale Steroide/ Systemische Steroid-Therapie 4.4.2.1.3.3 Leukotrienrezeptorantagonisten 4.4.2.1.4 Langzeittherapeutika (Controller): Neuheiten in der Pharmakotherapie 4.4.2.1.4.1 Monoklonale Anti IGE Antikörper 4.4.2.1.4.2 Mometason 4.4.2.1.4.3 Tiotropiumbromid 4.4.2.2 Bedarfstherapeutika (reliever) 4.4.2.2.1 Kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika 4.4.2.2.1.2 Empfehlungen - Beta2-Sympathomimetika 4.4.2.2.2 Parasympatholytika/ Anticholinergika 4.4.2.2.2.1 Tabelle Empfohlene Dosierung für Ipratropiumbromid 4.4.2.2.3 Systemische Steroide 4.4.2.2.3.1 Empfohlene Steroiddosis bei Asthmaexazerbation 4.4.2.2.4 Theophyllin 4.4.2.2.4.1 Tabelle Empfohlene Dosierung von intravenösem Theophyllin 4.4.2.2.5 Parenterale Beta2-Sympathomimetika 4.4.2.2.5.1 Tabelle parenterale Gabe von Beta2- Sympathomimetika 4.4.2.2.6 Intravenöses Magnesiumsulfat 4.4.2.2.7 Sedativa 4.4.2.2.8 Antibiotika 4.4.2.2.8.1 Empfehlungen Antibiotika 4.4.2.2.9.H Hintergrundinformationen zur ergänzenden Therapie 4.4.2.2.9.1.H Helium 4.4.2.2.9.2.H Intravenöse Flüssigkeitsgabe 4.4.2.2.9.3.H Ketamin 4.4.2.2.9.4.H Inhalationsanästhetika 4.4.2.2.9.5.H Mukolytika 4.5 Spezielle Behandlungssituationen 4.5.1 Beginnender Asthmaanfall (Asthmaexazerbation) 4.5.2 Belastungsinduziertes Asthma bronchiale 4.5.3 Rhinitis 4.5.4 Allergische Bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) 4.5.5 Gastroösophagealer Reflux 4.5.6 Aspirinintoleranz 4.6 Auswahl von Inhalationssystemen zur Medikamentenverabreichung 4.6.1 Inhalationssysteme, Allgemeine Aspekte 4.6.2 Inhalationssysteme, Patientenschulung 4.6.3 Inhalationssysteme, Aerosoldeposition 4.6.4 Verfügbare Inhalationssysteme 4.6.4.1 Treibgasgetriebene Dosieraerosole (pmdi) 4.6.4.2 Inhalationshilfen (Spacer) 4.6.4.3 Pulverinhalationssysteme (DPI) 4.6.4.4 Düsenvernebler 4.6.4.5 Ultraschallvernebler 4.6.4.6 Inhalationssysteme, Auswahlkriterien 4.6.4.6.H Entscheidungsalgorithmus Inhalationssysteme 4.6.4.8 Empfehlungen - Auswahl von Inhalationssystemen 4.6.4.9 Applikation von Beta2-Sympathomimetika 4.6.4.9.1 Akutes Asthma bronchiale 4.6.4.9.2 Stabiles Asthma bronchiale 4.6.4.9.3 Inhalative Steroide für stabiles Asthma 4.6.4.9.4 CFC Dosieraerosol vs. HFA Dosieraerosol 4.6.4.9.5 Inhalationssysteme für Kinder
Seite 4 von 40 4. Therapie 4.1 Therapieziele Das Therapieziel bei der Behandlung des Asthma bronchiale besteht in einer weitgehenden Symptomfreiheit und der frühestmöglichen Behandlung von Exazerbationen. Indikatoren der Asthmakontrolle sind die Teilnahme an den Aktivitäten des täglichen Lebens, die Qualität des Nachtschlafs, die sportliche Betätigung sowie der Besuch von Schule oder Arbeitsstelle. 4.2 Nichtmedikamentöse Therapie 4.2.1 Prophylaxe 4.2.1.1 Primärprophylaxe 4.2.1.1.1 Allergenkarenz Es besteht eine starke Korrelation zwischen der allergischen Sensibilisierung gegenüber typischen, in der Luft vorhandenen Allergenen und der späteren Entwicklung eines Asthma bronchiale. Ebenso besteht eine deutliche Assoziation zwischen der Allergenexposition in der frühen Kindheit und der Sensibilisierung dieser gegenüber. Bisher konnte aber eine Asthmaentwicklung, ausgelöst durch die Allergenexposition, nicht belegt werden [316]. Aktuell kann die prä- oder postnatale Allergenkarenz zur Primärprophylaxe des Asthma bronchiale nicht empfohlen werden. Weiteres unter 4.2.1.1.1.H Allergenkarenz Hintergrundinformationen 4.2.1.1.2 Stillen Review und Metaanalyse von 8183 Probanden über einen Zeitraum von im Mittel vier Jahren zeigten einen signifikanten protektiven Effekt des Stillens gegenüber der Entwicklung einer Asthmaerkrankung. Am größten war dieser Effekt bei Kindern mit Atopieanamnese in der Familie [194]. Andere Studien lassen dagegen den Nutzen des Stillens mit Muttermilch zur Primärprophylaxe des Asthmas fraglich erscheinen [645, 504]. Stillen sollte empfohlen werden, da es neben anderen positiven Effekten wahrscheinlich dazu beiträgt, Giemen im Kleinkindalter und möglicherweise einer späteren Asthma- Erkrankung vorzubeugen. (A) 4.2.1.1.3 Hypoallergene Säuglingsmilch Ein längerfristig vorbeugender Effekt auf die Entwicklung von Allergien und Asthma mit modifizierten Milchpräparaten (mit Getreidehydrolysaten, Kasein oder Soja) konnte nicht nachgewiesen werden. Das sehr unterschiedliche Design der Studien erschwert jedoch eine systematische Auswertung [519]. 4.2.1.1.4 Weitere Diätformen Es existieren epidemiologische Hinweise darauf, dass der Genuss von Fischöl vor kindlichem Asthma schützen könnte [250]. Studien zur Fischölgabe während der Schwangerschaft und nach der Geburt werden derzeit durchgeführt. 4.2.1.1.5 Exposition gegenüber Mikroorganismen ( Hygiene-Hypothese ) Die Hygiene-Hypothese besagt, dass der frühe Kontakt zu Mikroorganismen allergische Reaktionen unterdrückt und damit unter anderem eine Asthmaerkrankung verhindern kann [253]. Diese Hypothese wird
Seite 5 von 40 von epidemiologischen Studien gestützt [575, 101]. Eine doppelblinde randomisierte Studie mit Lactobacillus CG zeigte eine Reduktion der Inzidenz des atopischen Ekzems, jedoch keinen Einfluss auf die IgE-Sensibilisierung. Die Gruppengröße und das gewählte Zeitfenster erscheinen jedoch zu gering, um valide Aussagen treffen zu können [281]. Aktuell können hierzu keine Empfehlungen gegeben werden, da es an qualitativ guten Interventionsstudien mangelt. 4.2.1.1.6 Immuntherapie/ Hypo-/ Desensibilisierung Studien zur allergen-spezifischen Hypo- oder Desensibilisierung (auch spezifische Immuntherapie (SIT) genannt) durch subkutane Injektionen von steigenden Allergendosen wurden systematisch untersucht [9, 10, 491]. Diese Reviews fanden einen durchgehend positiven und anhaltenden Effekt dieser Therapie bezüglich Asthmasymptomen, Medikamentenbedarf, Lungenfunktion und bronchialer Hyperreagibilität gegenüber der Placebogabe. In diesen Studien wurden Hausstaubmilben-Allergene, Pollen, Hunde- und Katzenhaare sowie Schimmelpilze untersucht. Ein Cochrane-Review beschreibt einen positiven Effekt (Reduktion der Asthmasymptome und des Medikamentenverbrauchs) der Immuntherapie (Sekundärprävention; 4.2.2.1) und außerdem eine mögliche Reduktion des Etagenwechsels (Primärprävention) [10]. Drei weitere Studien an über 8000 Patienten belegen den Wert der Immuntherapie beim Vorliegen einer einzelnen Allergie im Sinne des Schutzes vor der Entwicklung weiterer Allergien während der folgenden drei bis vier Jahre [145, 419, 455]. Die Rolle der Immuntherapie in der Primär- und Sekundärprävention ist dennoch bisher nicht ausreichend belegt, da keine doppelblinden randomisierten Studien vorliegen. Vorläufige Ergebnisse einer Parallelgruppenstudie bei Kindern mit Heuschnupfen zeigen eine geringere Inzidenz des Etagenwechsels (Entwicklung eines allergischen Asthmas) bei den hyposensibilisierten Kindern [379]. Es existieren jedoch keine kontrollierten Studien, die die medikamentöse Standardtherapie und die Immuntherapie in ihrer Wirkung direkt vergleichen. Die Herstellung der Allergenextrakte, ihre Dosierung und die Dauer der Therapie wurden bis jetzt noch nicht ausreichend standardisiert. Die potentiellen Risiken der Immuntherapie und deren Kosten müssen daher im Einzelfall gegenüber der konventionellen Pharmakotherapie abgewogen werden. Die Indikationsstellung und Durchführung der Immuntherapie sollten in der Hand des Pneumologen liegen. => Die Immuntherapie kann Asthmasymptome und den Medikamentenverbrauch vermindern, das Ausmaß ihres therapeutischen Wertes im Vergleich zu anderen Therapien ist bisher nicht ausreichend belegt. Hier müssen weitere Studien folgen. 4.2.1.1.7 Tabakrauch und Umweltverschmutzung (siehe auch 4.2.1.2.4.1) Es findet sich keine Evidenz für die Induktion eines atopischen Asthma bronchiale durch die Exposition gegenüber Tabakrauch oder anderen Formen der Luftverschmutzung. Es besteht jedoch ein erhöhtes Risiko für den Säugling und das Kleinkind, an Giemen zu leiden, wenn die Mutter während und/oder nach der Schwangerschaft raucht [126]. Die kindliche Atemwegsfunktion wird durch Tabak-Rauchen während der Schwangerschaft negativ beeinflusst. Dies kann zu kindlichem Giemen prädisponieren [146, 203, 335, 336, 649]. Auch in anderen Aspekten ist das mütterliche Rauchen während der Schwangerschaft schädlich. Bei der Raucherentwöhnung sollte der Hausarzt bzw. der Lungenfacharzt eine zentrale Rolle spielen. Eine Qualifikation ist über zertifizierte ärztliche Fortbildungskurse zur Raucher-Entwöhnung möglich. Weiterführende Informationen z.b.: http://www2.lifeline.de/infoline/raucherentwoehnung/ oder www.rauchfrei-werden.de. Eltern und werdende Eltern, die rauchen, sollten auf die vielfältigen negativen Effekte des Rauchens auf die Gesundheit ihrer Kinder, wie auch den des kindlichen Giemens, hingewiesen werden. Sie sollten angemessene Unterstützung angeboten bekommen, um mit dem Rauchen aufzuhören. (B) 4.2.1.1.8 Pharmakotherapie zur Primärprävention
Seite 6 von 40 Es existieren einige Studien zur Primärprävention des Asthmas durch die Gabe von Medikamenten. H1-Antihistaminika mit ausschließlicher Blockade von H1-Rezeptoren haben beim Asthma nur einen ungenügenden Effekt. Ketotifen wirkt jedoch auch mastzellstabilisierend. Cetirizin und Loratadin wirken neben der H1-Blockade auch auf eosinophile Granulozyten. Dieser Effekt auf die Mastzellen und die eosinophilen Granulozyten könnte für die Primärprävention bei bestimmten Risikogruppen verantwortlich sein. Kinder, die Ketotifen einnahmen (2 Studien mit 206 Kindern mit Erkrankungen aus dem atopischen Formenkreis (nicht Asthma) bzw. Kinder, welche aufgrund einer atopischen Diathese als gefährdet einzustufen waren), litten ein und drei Jahre lang seltener unter Asthma als Kinder, die Placebo erhielten [89, 262]. In einer dritten Studie, in der Cetirizin eingesetzt wurde, hatte die Medikamentengabe nach 18 Monaten keinen Einfluss auf die Gesamtgruppe, jedoch litten die Kinder mit Neurodermitis und einer Sensibilisierung gegenüber Hausstaubmilben oder Pollen seltener unter einem Asthma bronchiale. Cetirizin hatte auch einen positiven Effekt auf die Ausprägung der Neurodermitis und verringerte das Auftreten von Urtikaria [622]. Eine Pharmakotherapie zur Primärprävention von Asthma kann derzeit nicht empfohlen werden (C). 4.2.1.2 Sekundärprophylaxe (siehe auch Trigger) 4.2.1.2.1 Allergenkarenz bei Asthma (Sekundärprophylaxe) Allergenkarenz kann helfen, die Schwere der Asthmasymptome zu mildern. Erwiesenermaßen nehmen Asthmasymptome bei steigender Allergenexposition zu, die Lungenfunktion verschlechtert sich [437, 535, 565]. Patienten, die hohen Allergenkonzentrationen ausgesetzt sind, müssen intensiver behandelt werden, werden häufiger stationär behandlungspflichtig und sterben häufiger im Asthmaanfall [445]. Es existieren allerdings keine evidenzbasierten Studien zur Auswirkung von veränderter Allergenexposition auf Mortalität und Morbidität. Unkontrollierte Studien zeigen eine Symptombesserung in hypoallergener Umgebung (z.b. Hochgebirge) [446, 441, 554]. Diese Ergebnisse lassen sich jedoch nicht unbedingt auf die Allergenkarenz übertragen. Als Schwellenwerte zur Auslösung eines akuten Asthmaanfalls gelten folgende Allergenkonzentrationen: 10 µg/g Staub Hausstaubmilben-Allergene [136] 8 µg/g Staub Fel d I, das Hauptkatzenallergen [136] 10 µg/g Staub Can f I, das Haupthundeallergen [136] 8 µg/g Staub Kakerlaken Allergen [490] 4.2.1.2.2 Hausstaubmilben (Sekundärprophylaxe) Eine Hausstaubmilbensanierung kann nach Evidenzkriterien und unter Kostengesichtspunkten derzeit noch nicht als prophylaktische Maßnahme bei hausstaubmilben-sensibilisierten Asthmapatienten empfohlen werden. Es existieren zwei Cochrane Reviews zum Thema der Hausstaubmilbensanierung und Asthmabehandlung [212, 213]. Der erste beurteilte physikalische und chemische Maßnahmen der Hausstaubmilbensanierung als ineffektiv und empfahl diese nicht als prophylaktische Maßnahme bei Patienten mit Sensibilisierung gegenüber Hausstaubmilben. In einer Ergänzung wurde festgestellt, dass physikalische Maßnahmen Asthmasymptome reduzieren könnten [213]. In den untersuchten Studien wurden unterschiedliche physikalische und/oder chemische Verfahren zur Hausstaubmilbensanierung eingesetzt. In der Metaanalyse fand sich bzgl. der Asthmasymptome kein Unterschied zwischen den Interventions- und den Kontrollgruppen. Die Studien waren jedoch sehr heterogen ausgelegt und teilweise nicht ausreichend verblindet [213]. In Familien hausstaubmilben-sensibilisierter Asthmatiker sollten physikalische Maßnahmen empfohlen werden, wenn eine Motivation zur Veränderung zu erkennen ist. Zu nennen sind im wesentlichen milbendichte Matratzenbezüge, Abschaffung von Teppichen und Plüschtieren, das Abdecken von Polstermöbeln, das Waschen der Bettwäsche bei hohen Temperaturen sowie das Trockenhalten der Wohnräume [135, 446, 620]. Einzelheiten zur Allergen-Reduktion im Wohnraum für betroffene Familien unter www.patientenleitlinien.de 4.2.1.2.3 Haustiere und andere Allergene (Sekundärprophylaxe)
Seite 7 von 40 (siehe auch 4.2.1.1.1) Zur Abhängigkeit zwischen Haustierkontakt und Asthmasymptomen in der Sekundärprophylaxe existieren keine randomisierten Studien. Grundsätzlich sollte bei Sensibilisierung gegenüber Tierhaaren das Tier nicht ins Schlafzimmer gelassen und die Räume regelmäßig staubgesaugt werden [450, 603, 640]. Viele Fachleute sind der Meinung, dass in Haushalten von Asthmapatienten mit Sensibilisierung gegenüber Tierhaaren das Haustier abgeschafft werden sollte. Tierallergene, insbesondere von Katze und Hund sind bei sensibilisierten Individuen potentielle Auslöser von Asthmasymptomen. In Beobachtungsstudien konnte nicht nachgewiesen werden, dass die Abschaffung des Haustieres zu einer Verbesserung der Asthmakontrolle führt [639]. In einer randomisierten Studie mit Patienten mit einer Sensibilisierung gegenüber Katzenallergen konnte zwischen der Gruppe mit Luftreinigern im Schlafzimmer und Bettüberzügen und der Gruppe ohne aktive Intervention, jedoch Fernhalten des Haustieres aus dem Schlafzimmer bzgl. Asthmasymptomen, Lungenfunktion, Peak-flow und bronchialer Hyperreagibilität kein Unterschied festgestellt werden [640]. Es gibt, im Gegenteil, Hinweise, dass eine Exposition mit hohen Allergenkonzentrationen zu einer Toleranzentwicklung führen kann [447]. Die Allergie gegenüber Kakerlaken stellt in Deutschland kein klinisches Problem dar. Es existiert keine Evidenz, dass die Reduktion von Kakerlakenallergen eine Auswirkung auf die Asthmasymptome hat [97]. Obwohl die Exposition gegenüber Schimmelpilzen sehr stark mit einer erhöhten Rate von Krankenhauseinweisungen und Asthmamortalität assoziiert ist, existieren keine kontrollierten Studien zur Auswirkung der Schimmelpilzsanierung auf die Asthmasymptomatik [232]. 4.2.1.2.4 Umweltfaktoren (Sekundärprophylaxe) 4.2.1.2.4.1 Tabakrauch (siehe auch 4.2.1.1.7) Der Zusammenhang zwischen Passivrauchen und Lungengesundheit ist ausführlich untersucht worden [578]. Bei Kindern unter drei Jahren besteht ein direkter Zusammenhang zwischen elterlichem Rauchen und dem Auftreten von Erkrankungen der unteren Atemwege. Säuglinge, deren Mütter rauchen, haben ein vierfach erhöhtes Risiko innerhalb des ersten Lebensjahres Giemen zu entwickeln [146]. Die unterschiedlichen Einflüsse von prä- und postnatalem mütterlichen Rauchen auf die kindliche Asthmaentwicklung sind schwer zu differenzieren [578]. Das mütterliche Rauchen während der Schwangerschaft hat erwiesenermaßen ungünstige Einflüsse auf die Lungenreifung [146, 203, 336]. Es existiert wenig Evidenz zur allergischen Sensibilisierung durch das mütterliche Rauchen während der Schwangerschaft [578]. Die Exposition mit Tabakrauch im Wohnumfeld beeinflusst die Schwere des kindlichen Asthmas [146, 305, 357, 579, 580]. Eine Studie des US Institute of Medicine zeigte bei Vorschulkindern einen direkten Zusammenhang zwischen Tabakrauchexposition und Asthmaexazerbation. Bei durchschnittlicher Exposition fand sich ein um 30 % erhöhtes Risiko Asthmasymptome zu entwickeln [265]. Eine kleine Studie fand Hinweise, dass Eltern, die mit dem Rauchen aufhören, die Schwere des Asthmas ihrer Kinder positiv beeinflussen können [387]. Eltern, die rauchen, sollten auf die negativen Effekte des Rauchens auf ihre eigene und die Gesundheit ihrer Kinder hingewiesen werden. Sie sollten angemessene Unterstützung angeboten bekommen, um mit dem Rauchen aufzuhören (B). Bei Jugendlichen, die mit dem Tabak- Rauchen anfangen, steigt die Wahrscheinlichkeit, ein Asthma bronchiale zu entwickeln oder bei bereits bestehendem Asthma im Erwachsenenalter weiter daran zu leiden (B). Eine kleine Studie zeigte bei 14 jährigen Kindern, die zu Rauchen anfingen, ein relatives Risiko, in den nächsten 6 Jahren an Asthma zu erkranken [461]. Es existieren keine Studien zur Frage, ob das Rauchen den Schweregrad des Asthma bronchiale beeinflusst. Eine kontrollierte Kohortenstudie fand Hinweise, dass das Passivrauchen im häuslichen Umfeld die Erholung von einem akuten Asthmaanfall verzögert [11]. Interventionsstudien zur Verminderung der häuslichen Tabakrauchexposition waren weitgehend ineffektiv hinsichtlich der tatsächlichen Expositionsverringerung und hatten keine primär klinischen Endpunkte [266, 367]. Eine Beobachtungsstudie zeigte bei Erwachsenen, die das Rauchen aufgaben, eine Verbesserung der Asthmasymptomatik [168]. => Mit dem Tabak-Rauchen aufzuhören fördert die Gesundheit und sollte daher stets empfohlen werden. Die Schwere der Asthmasymptome kann hierdurch positiv beeinflusst werden.
Seite 8 von 40 4.2.1.2.4.2 Luftverschmutzung Nachgewiesenermaßen steigt die Inzidenz von Asthma und Atopie beim Umzug aus einer Gegend mit hohem Schwefeldioxydgehalt der Luft (Kohlenverbrennung) in eine Gegend mit niedrigem Schwefeldioxydgehalt und hohem Anteil von Dieselabgasgehalt der Luft [345, 629, 473, 402]. In Großbritannien ist die Inzidenz von Asthma bei 12 bis 14 jährigen Kindern in ländlichen Gebieten höher als in der Stadt [285]. Dies kann jedoch vielfältige Ursachen haben. Obwohl im Labor nachgewiesen werden konnte, dass verschiedene Luftschadstoffe die Reaktion von Asthmatikern auf Allergen verstärken können, fehlen hierfür epidemiologische Daten [121]. Es existieren Untersuchungen, die einen Zusammenhang von Luftverschmutzung und der Auslösung von Asthmaanfällen oder der Exazerbation eines chronischen Asthmas nahe legen. Diese Einflüsse erscheinen jedoch gegenüber den infektgetriggerten Exazerbationen marginal. Es existiert bisher keine Evidenz zum Zusammenhang von Asthma und Luftverschmutzung in geschlossenen Räumen durch volatile Stoffe wie Formaldehyd und Stickoxyde [405, 596]. 4.2.1.2.5 Körperliches Training Ein Cochrane Review [458] fand keinen Effekt des körperlichen Trainings auf Peak-flow, FEV1, FVC oder VE max. Die maximale Sauerstoffaufnahme, maximale Herzfrequenz und Leistungsbreite stiegen jedoch signifikant an. Fast alle Studien berücksichtigten die Gefahr des Anstrengungsasthmas und konnten dieses Phänomen beobachten. Da körperliches Training die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit verbessert, kann es als Teil einer Änderung der Lebensführung empfohlen werden. Einem möglichen Anstrengungsasthma sollte dabei vorgebeugt werden: Siehe 4.5.2. 4.2.1.2.6 Familientherapie Ein Cochrane Review bewertete zwei Studien an 55 Kindern, bei der ein positiver Effekt einer Familientherapie zusätzlich zur medikamentösen Behandlung dokumentiert werden konnte [422]. Die kleine Gruppengröße erschwert die Empfehlung einer solchen Behandlung. => Bei schwer einstellbarem kindlichen Asthma kann die Familientherapie im Einzelfall eine sinnvolle Ergänzung zur Pharmakotherapie darstellen. 4.2.2 Alternativmedizin und diätetische Ansätze 4.2.2.1 Alternativmedizin Nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin können Medikamente der Naturheilkunde, der traditionell chinesischen Medizin [259] und der Homöopathie [328] nicht zur Behandlung des Asthma bronchiale empfohlen werden. Ebenso gibt es keinen Nachweis einer Wirksamkeit von Akupunktur [329, 254], manueller Therapie [ 254], Luftionisation [621], Entspannungs- und Atemtherapie und Yoga [252]. 4.2.2.2 Diätetische Maßnahmen 4.2.2.2.1 Mineralstoffe Es wird ein Zusammenhang zwischen geringer Magnesiumaufnahme und erhöhter Asthmaprävalenz vermutet. Eine Interventionsstudie mit Magnesiumgabe fand Hinweise auf eine Verringerung von bronchialer Hyperreagibilität und Giemen [76]. Studien zur Gabe von Natrium und Antioxydantien wie Selen und Vitamin C zeigten wenig oder keinen Effekt bei der Behandlung des Asthma bronchiale [562]. 4.2.2.2.2 Fischöl und Fettsäuren In vitro Studien legen nahe, dass die Nahrungsanreicherung mit Omega n-3 Fettsäuren, wie sie vor allem in Fischöl vorkommen, die mit der Asthmaerkrankung verbundene Entzündungsreaktion reduzieren könnte [28]. Kontrollierte Studien an kleinen Patientenkollektiven haben ein solches Ergebnis nicht zeigen können.
Seite 9 von 40 Ein Cochrane Review fand keine Evidenz für die Wirksamkeit der Fischöl-Gabe bei Patienten mit Asthma bronchiale [642]. 4.2.2.2.3 Körpergewichtsreduktion Mehrere Studien geben Hinweise darauf, dass Übergewicht ein erhöhtes Risiko für Asthma darstellt. Als Ursachen werden hier mechanische Atemhindernisse und Reflux diskutiert [27, 202, 108, 613, 107]. Außerdem gibt es Hinweise darauf, dass übergewichtige Asthmatiker mehr Symptome entwickeln als nichtübergewichtige Asthmatiker [52]: Eine kleine randomisierte Parallelgruppenstudie zeigte bei adipösen Patienten nach der Gewichtsreduktion eine verbesserte Asthmakontrolle [569]. Bei übergewichtigen Patienten mit Asthma wird eine Körpergewichtsreduktion empfohlen. (A) Gastroösophagealer Reflux findet sich unter 4.5.5. 4.2.3 Empfehlungen Vermeidung von Trigger-Faktoren => Grundsätzlich kann die Meidung von Trigger-Faktoren der Exazerbation eines Asthma bronchiale vorbeugen. Hierzu gehören unter anderen: Umweltallergene Allergene und Irritantien am Arbeitsplatz Luftschadstoffe wie Ozon, SO2, NO2 Tabakrauch Medikamente wie Betablocker (auch als Augentropfen) Acetylsalicylsäure Nicht steroidale Antiphlogistika / Antirheumatika bei bekannter Überempfindlichkeit 4.3 Patientenschulung Eine Asthmaschulung kann Angst und Depressionen mindern sowie die Lebensqualität und körperliche Belastbarkeit verbessern [91, 96, 561]. Asthmaschulungen können in der täglichen Praxis oder als strukturierte Patientenkurse durchgeführt werden. Jede Konsultation wegen einer Asthmaerkrankung gibt dem Arzt die Möglichkeit der fortgesetzten Patientenschulung. Das Wissen des Patienten über seine Erkrankung und sein Umgang mit Hilfsmitteln (Peak-flow-Meter und / oder Inhalationsgerät) kann überprüft und vertieft werden. Hierbei spielt es keine Rolle, ob der Patient in der hausärztlichen Praxis, vom Lungenfacharzt oder in der Notaufnahme eines Krankenhauses gesehen wird. Die Patientenschulung sollte stets als dynamischer Prozess in der Arzt- Patientenbeziehung und nicht als singuläres Ereignis betrachtet werden. Eine Krankenhauseinweisung bietet eine gute Gelegenheit zur Überprüfung der Selbstbehandlungsstrategien. Kein Patient sollte ohne schriftlichen Selbstbehandlungsplan aus der Klinik entlassen werden. Spricht der Patient wegen einer Krankheitsexazerbation vor, kann überprüft werden, welche Behandlungsschritte der Patient bereits durchgeführt hat. Der Selbstbehandlungsplan kann erneut mit dem Patienten erörtert und ggf. modifiziert werden. Eventuell sollte eine erneute Konsultation zu Schulungszwecken geplant werden. Erfolgt die Konsultation wegen einer Infektion der oberen Atemwege, kann dies zum Anlass genommen werden, mit dem Patienten durchzusprechen, wie er sich verhalten muss, wenn sich hierunter seine Asthmasymptome verschlechtern. Je einfacher und an den Patientenbedürfnissen orientiert die Schulungsziele vermittelt werden, desto größer ist die Akzeptanz durch den Patienten. 4.3.1 Inhalte einer Patientenschulung
Seite 10 von 40 Patienten sollten ihre Asthmaerkrankung verstehen, jedoch am Anfang nicht mit zu vielen Informationen überfordert werden. (C) In der Praxis sollte eine Checkliste zur Patientenschulung zur Anwendung kommen. (A) 4.3.1.1 Checkliste 1: Durchführung einer strukturierten Asthmaschulung Welche Ressourcen stehen zur Verfügung? Benötigt werden, unter anderem Informationsbroschüren und Vorlagen für einen individualisierten Selbstbehandlungsplan. Alle Teammitglieder sollten sich über zu vermittelnde Inhalte einig sein, um konsistente Informationen geben zu können. Die praktische Umsetzung sollte im Vorfeld geklärt werden. Hierbei sollte festgelegt werden, an welche Patientengruppen sich die Schulung primär richtet, ob Einzel- oder Gruppenschulungen durchgeführt werden sollen und in welchem zeitlichen und organisatorischen Rahmen diese Schulungen abgehalten werden sollen. Die zu vermittelnden Inhalte sollten auf die unterschiedlichen Bedürfnisse der Patienten (u.a. Therapieziele, Schulungsmotivation, Altersgruppe) abgestimmt werden. 4.3.1.2 Checkliste 2: Inhalte einer strukturierten Asthmaschulung Diese Checkliste soll lediglich als Anregung dienen und sollte den speziellen Bedürfnissen der Zielgruppe angepasst werden. Ziel der Asthmaschulung ist es, eine verbesserte und effektivere Selbstbehandlung durch den Patienten oder seinen Betreuer zu ermöglichen. Die zu vermittelnden Inhalte müssen je nach sozialem Stand, intellektuellen Möglichkeiten, Schweregrad der Erkrankung und Patientenalter unterschiedlich dargestellt werden. Folgende Inhalte sollten in der Schulung enthalten sein: Art der Erkrankung Möglichkeiten der Behandlung Individuelles Therapieziel des Patienten Durchführung der Therapie Erlernen von Selbstmonitoring und / oder Selbsteinschätzung der Erkrankungsschwere Erstellen eines individuellen, auf die Patientenbedürfnisse abgestimmten, Selbstbehandlungsplans Erkennen und Behandlung akuter Exazerbationen Angemessene Vermeidungsstrategien gegenüber Triggerfaktoren oder Allergenen. 4.3.1.3 Aufklärung über die Diagnose Für die Aufklärung über ein neu diagnostiziertes Asthma bronchiale benötigt man Zeit. Der Patient kann jedoch bei jeder Konsultation nur in begrenztem Umfang Informationen aufnehmen. Die gestellte Diagnose kann den Patienten sehr beunruhigen und viele Fragen aufwerfen. Es erfordert Zeit, die Diagnose zu erläutern und eine adäquate Therapie zu beginnen. Es ist wenig hilfreich, zu diesem Zeitpunkt komplizierte Anweisungen oder Erklärungen zu liefern, jedoch sollten einige grundlegende Punkte im Erstgespräch geklärt werden. 4.3.1.4 Aufklärung über die Behandlung, Umgang mit asthmaauslösenden Faktoren, Peak-flow Messung und Gebrauch von Inhalationssystemen Die zu vermittelnden Inhalte werden beim Erstkontakt und in den Folgekonsultationen besprochen. Die Schulung besteht unter anderem in der Überprüfung der korrekten Handhabung von Inhalationssystemen, der Anwendung des Peak-flow Meters und der Wissensvermittlung zur Symptomkontrolle. Die Patienten sollten ihre Erkrankung und die Therapie so weit verstehen, dass sie die Behandlungsintensität ihren jeweiligen Symptomen anpassen können. Sie sollten wissen, wie sie mit asthmaauslösenden Faktoren umgehen und wann sie medizinische Hilfe in Anspruch nehmen sollten [261, 308, 415]. 4.3.1.5 Schulung über einzuleitende Sofortmaßnahmen beim akuten Asthma Viele Patienten, ihre Eltern, Betreuer oder Partner machen sich Sorgen, was sie beim akuten Asthmaanfall
Seite 11 von 40 tun sollten wie sie die Verschlechterung der Symptome erkennen, welche Sofortmaßnahmen sie treffen sollen, wie sie medizinische Hilfe anfordern und was sie tun können, während sie auf das Eintreffen des Notarztes oder des Krankenwagens warten [47, 156, 261, 434, 591]. Der Patient muss wissen, dass er immer einen Bronchodilatator bei sich tragen sollte und auf Reisen immer seine Medikamente mitnehmen muss. Vor dem Wochenende und vor Feiertagen sollten die Medikamentenvorräte aufgefüllt werden =>Es ist wichtig diese Dinge bereits früh in der Asthmaschulung bzw. in einer der ersten Konsultationen mit dem Patienten zu besprechen. Entsprechende Anweisungen müssen im Behandlungsplan festgelegt und im weiteren immer wieder angesprochen werden. 4.3.1.6 Schulung nach der Exazerbation Dieser Teil der Schulung konzentriert sich im wesentlichen darauf, eine erneute Einweisung wegen Exazerbation zu verhindern. Hierfür müssen die auslösenden Faktoren (Trigger) des Asthmaanfalls identifiziert werden. Der Patient muss lernen, wie diese zu vermeiden sind bzw. wie in Zukunft damit umgegangen werden soll. Häufig müssen zusätzlich Grundkenntnisse über die Erkrankung aufgefrischt werden. Hierfür wird meist mehr als eine Schulungssitzung benötigt. Die Sequenz von Patientenschulung, Entlassungsanweisung und individualisiertem Behandlungsplan sollten auch im häuslichen Umfeld beibehalten werden. 4.3.2 Rolle des nichtärztlichen Personals bei der Patientenschulung Das Einbinden einer Fachkraft (Arzthelferin, Krankenschwester, -Pfleger oder MTA) in die Patientenschulung, kann dem Arzt viel Arbeit abnehmen, setzt jedoch eine entsprechende Weiterbildung der Mitarbeiter voraus (siehe auch 7.12.1.2.H). Patienten erleben häufig, dass eine Krankenschwester sich bei der Beratung und Schulung mehr Zeit nehmen kann als ein Arzt. Der Betroffene kann sein Asthma dadurch besser verstehen [261, 308]. 4.3.3 Schulungsmaterial 4.3.3.1 Printmedien Viele Patienten sind mit der Menge der vermittelten Information erst einmal überfordert. Daher können Informationsbroschüren neben dem persönlichen Behandlungsplan helfen, die im Rahmen der Erstkonsultation vermittelten Inhalte zu vertiefen. Personenbezogene Informationsmaterialien helfen, die Asthmakontrolle zu verbessern [415]. 4.3.3.2 Multimedia, Internet Die Herausgeber dieser Leitlinie bieten im Internet unter www.patientenleitlinien.de eine laiengerecht formulierte Patienteninformation an, die auf den hier verwendeten Aussagen und Empfehlungen beruht. Multimediale Schulungsmaterialien (Animationen, interaktive Filme und Quiz-Aufgaben etc.) finden sich auf englischsprachigen Webseiten (siehe Anhang 8 auf www.patientenleitlinien.de). 4.3.4 Personalisierter Behandlungsplan Ein individueller und symptomorientierter Behandlungsplan hilft, die Asthmakontrolle zu verbessern [261, 308, 599]. Seine Verwendung führt zu einer Reduktion der Fehltage am Arbeitsplatz oder in der Schule, zu einer Verringerung der Exazerbationsrate, zu einer selteneren Inanspruchnahme von Notaufnahmestationen und der stationären Krankenhausbehandlung, zu selteneren Notfallbehandlungen durch den Hausarzt, zu einem geringeren Verbrauch an Notfallmedikamenten und zu einer Verbesserung der Lungenfunktion. Selbstbehandlungspläne sind in vielen randomisierten kontrollierten Studien und einer Metaanalyse untersucht worden. Sie scheinen eine der effektivsten bekannten Therapieinterventionen in der Routinebehandlung des Asthma bronchiale zu sein [47, 51, 55, 185]. Sie können sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern gleichermaßen eingesetzt werden. Ihre Verordnung kann sowohl vom Arzt als auch von einer geschulten Krankenschwester oder Arzthelferin vorgenommen werden [197, 191].
Seite 12 von 40 Normalerweise spielt es keine Rolle, ob hierbei eine regelmäßige Peak-flow-Kontrolle oder ein Symptomtagebuch geführt werden. Insbesondere bei Patienten mit mittelschwerem oder schwerem Asthma bronchiale, die sich in fachpneumologischer Behandlung befinden und solchen, die erst kürzlich eine Exazerbation durchgemacht haben, besteht gute Evidenz der Wirksamkeit von individualisierten Behandlungsplänen [415, 648]. Bei sehr kleinen Kindern und Patienten mit leichtem Asthma, die sich in hausärztlicher Behandlung befinden, ist die Datenlage nicht ganz so eindeutig [230]. Dies kann entweder bedeuten, dass es bei leichten Krankheitsverläufen schwerer ist, ein Benefit der Intervention zu belegen oder dass diese Patienten keines so dezidierten Selbstbehandlungsplans bedürfen. Vom Patienten erstellte Behandlungspläne sind bisher nicht formal untersucht worden [111, 599]. Computersoftware mit Behandlungsalgorithmen oder internetbasierte Behandlungspläne haben vereinzelt bereits positive Resultate gezeigt. Ihre Verwendung ist bisher jedoch noch nicht ausreichend untersucht worden und kann daher nur unter Vorbehalt empfohlen werden [415]. Das Internet bietet eine Vielzahl von Informationsmöglichkeiten für Asthmapatienten. Die Qualität der zur Verfügung gestellten Information ist jedoch sehr unterschiedlich. Ihr Einfluss auf die Asthmamorbidität ist bis jetzt nicht ausreichend belegt [30, 325]. Der Behandlungsplan (mündlich und schriftlich) sollte [23, 47, 104]: auf die Situation des Patienten abgestimmt und mit ihm besprochen sein. für den Patienten leicht verständlich und durchführbar sein. zwischen vorbeugenden (Controller) und symptomlindernden (reliever) Medikamenten klar unterscheiden und festlegen, wann und wie diese eingenommen werden sollen. vorgeben, was zu tun ist, wenn die Symptome rasch zunehmen. Jeder Patient sollte einen individuellen und symptomorientierten Behandlungsplan besitzen. (A) Die Handlungsanweisungen können, je nach Patientenalter und individuellen Möglichkeiten, entweder auf Symptomen und / oder auf Peak-flow-Werten basieren [32, 104, 130, 192, 261, 308, 344, 382, 626]. Gleichzeitig sollte, entsprechend der Handlungsanweisung, ggf. eine Notfallration oraler Steroide rezeptiert werden [344]. Zur Erstellung von individuellen Behandlungsplänen kann es hilfreich sein, standardisierte Vorlagen zu verwenden. Eine Praxis kann natürlich auch ein eigenes Formblatt entwerfen. Es ist für den individuellen Behandlungsplan nicht zwingend erforderlich, ein Peak-flow-Meter einzusetzen. Insbesondere beim mittelschweren bis schweren Asthma kann dies jedoch sinnvoll sein [217, 277]. Um einen Behandlungsplan anhand der Peak-flow-Werte zu steuern, sollte in der Praxis immer ein Peak-flow- Meter gleicher Machart und Messgenauigkeit eingesetzt werden. Auch sollte der Patient in der Praxis möglichst sein eigenes Peak-flow-Meter einsetzen, um Messungenauigkeiten zu vermeiden [275, 556, 610]. 4.3.5 Empfehlungen Patientenschulung Jeder Patient sollte einen individuellen und symptomorientierten Behandlungsplan besitzen. (A) Patienten sollten ihre Asthmaerkrankung verstehen, jedoch am Anfang nicht mit zu vielen Informationen überfordert werden. (C) Alle Asthmapatienten, insbesondere die, die wegen einer Exazerbation bereits stationär behandelt werden mussten, sollten eine strukturierte Asthmaschulung und eine ihren Bedürfnissen angepasste Anleitung zur Selbstbehandlung angeboten bekommen. (A) 4.3.6 Compliance 4.3.6.1 Einschätzung der Compliance Die meisten Studien zum Medikamentengebrauch messen die Compliance anhand der Häufigkeit der Medikamenteneinnahme oder der Häufigkeit einer gewünschten Handlung wie der Triggervermeidung. Viele dieser Studien untersuchen jedoch nicht, ob der Patient auch glaubt, dass sein Verhalten richtig ist oder ob der Patient überhaupt korrekte Instruktionen erhalten hat, wie er seine Medikation einzusetzen hat. Daher vergleichen Compliance-Studien häufig das Patientenverhalten mit einem Idealmodell, welches der
Seite 13 von 40 Patient gar nicht kennt. Hierin mag der Grund liegen, dass bisher wenig Evidenz zum Zusammenhang von sozialen oder psychologischen Faktoren und Compliance oder zur Verbindung von hoher Compliance und niedriger Morbidität besteht [416]. Im Allgemeinen werden Medikamente vom Patienten eher zu wenig als zu viel eingenommen [118, 273]. Daher sollte bei schlecht kontrolliertem Asthma eine mangelhafte Medikamenteneinnahme vermutet werden. Der regelmäßige Gebrauch von Langzeittherapeutika lässt sich nur schwer überwachen. Eine elektronische Erfassung der Medikamenteneinnahme ist für den häuslichen Gebrauch nicht praktikabel und bietet sich eher für Medikamentenstudien an [54]. Sinnvoll ist eine Kontrolle anhand der Zahl von Verschreibungen. Dies kann durch eine EDV-Erfassung erleichtert werden. Sowohl die Patientenselbsteinschätzung als auch die Bewertung durch das medizinische Behandlungspersonal überschätzen den Gebrauch von prophylaktischen Asthmamedikamenten [54, 68, 118]. =>Die Compliance kann anhand der Verschreibungsintervalle überprüft werden. 4.3.6.2 Regelmäßiger Gebrauch von Langzeittherapeutika Die Faktoren, die den Gebrauch der prophylaktischen Asthmamedikation beeinflussen, sind komplex. Einzelne psychosoziale Aspekte wie das Bestehen einer Depression reichen zur Erklärung nicht aus [63]. In diesem Gebiet sind weitere Studien erforderlich. 4.3.6.3 Regelmäßige Peak-flow-Kontrollen Die regelmäßige häusliche Peak-flow-Messung wird selbst in klinischen Studien nur von wenigen Patienten (in einer Größenordnung von bis zu 6 %) durchgeführt [193, 468]. Es besteht wenig Evidenz für den Wert der Peak-flow-Messung als Langzeitinstrument [217]. Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Peak-flow- Messung im Fall einer Asthmaexazerbation im häuslichen Bereich nicht sinnvoll eingesetzt werden kann. Auch bei der Diagnosestellung, der Therapieeinstellung, Medikamentenumstellung und bei der Steuerung der Therapie im Rahmen eines Selbstbehandlungsplans hat die Peak-flow-Messung einen etablierten Platz. 4.3.6.4 Interventionen zur Förderung des regelmäßigen Gebrauchs von Langzeittherapeutika Es findet sich keine Evidenz, wie der regelmäßige Gebrauch einer prophylaktischen Asthmamedikation gefördert werden kann. Untersucht wurde die Strategie der Vereinfachung des Therapieregimes durch die Verwendung von fixen Medikamentenkombinationen und die der Patientenschulung. In mittleren bis langen Zeiträumen hat die Verschreibung von Kombinationspräparaten die Einnahme-Compliance nicht verbessert [64, 68, 607]. Die Durchführung von strukturierten Patientenschulungen hat den regelmäßigen Gebrauch von Langzeittherapeutika ebenfalls nicht in allen Fällen verbessert. Eine Verallgemeinerung ist hier jedoch schwierig, da die Programme schwer vergleichbar sind [6, 23, 36, 54, 131, 260]. Aus der Literatur ergeben sich Hinweise, dass Interventionen, die auf die speziellen Bedürfnisse der Patienten eingehen und die Kommunikation zwischen Behandlern und Patienten verbessern, zu einer größeren Therapiecompliance führen können [110, 120, 199]. Einfache schriftliche Therapieanweisungen verbessern das Verständnis und damit die Patientenkonkordanz [68]. Werden wichtige Informationen am Anfang häufiger wiederholt, kann sich der Patient eventuell später besser daran erinnern [520]. Um wissenschaftlich begründete Empfehlungen aussprechen zu können, sind auf dem Gebiet der Patienten- Compliance jedoch weitere Studien erforderlich. =>Patienten und Betreuer sollten einfache mündliche und schriftliche Informationen und Behandlungsanweisungen zur Asthmatherapie erhalten. 4.3.6.5 Checkliste 3: Praktische Tipps zur Verbesserung von Therapiecompliance und Patientenverständnis Offen lassende Fragen wie Wenn wir an Ihrem Asthma einen Aspekt verbessern könnten, welcher wäre das für Sie? stellen die Bedürfnisse des Patienten mehr in den Mittelpunkt. Machen Sie deutlich, dass Sie zuhören und auf die Bedenken und Ziele des Patienten eingehen möchten. Ergänzen Sie praktische Informationen und verabredete Therapiepläne mit schriftlichen Anweisungen. Erwägen Sie Erinnerungsstrategien. Rufen Sie Patienten an, die ihre Termine nicht einhalten.
Seite 14 von 40 4.4 Pharmakotherapie des Asthma bronchiale Ziele der Pharmakotherapie des Asthma bronchiale sind die Symptomkontrolle einschließlich der nächtlichen Beschwerden und des Anstrengungsasthmas, die Verhinderung von Exazerbationen und das Erreichen der bestmöglichen Lungenfunktion mit einem Minimum von Nebenwirkungen. Es macht keinen Sinn, standardisierte Ziele bzgl. der Lungenfunktionsdaten und der Symptomkontrolle für alle Patienten festzulegen, da jeder Patient eigene Ziele verfolgt und selbst mit abwägen möchte, welche Nebenwirkungen und welche Intensität der Therapie er bereit ist mit zu tragen. Grundsätzlich sollte die Asthmatherapie sich an folgenden Richtpunkten orientieren: Minimale Symptome am Tag und in der Nacht. Minimaler Bedarf an Akutbronchodilatatoren (Reliever-Medikation). Vermeidung von Exazerbationen und Asthmaanfällen. Normale körperliche Aktivität und normale Belastbarkeit. Wiederherstellung und Erhaltung einer normalen oder bestmöglichen Lungenfunktion (gemessen am FEV1 und / oder PEF > 80% des Soll- oder Bestwertes). Verhinderung einer krankheitsbedingten Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen Entwicklung. Zufriedenheit des Patienten und seiner Angehörigen mit dem Grad der Asthmakontrolle. Vermeidung von Therapienebenwirkungen. Vermeidung von Asthmatodesfällen. 4.4.1 Therapieregime NB: Die Evidenz/Empfehlungsklassen beziehen sich auf >12 Jahre; 5-12 Jahre; < 5 Jahre 4.4.1.1 Stufenschema Zur Pharmakotherapie des Asthma bronchiale wird üblicherweise ein Stufenplan eingesetzt, der auf der Klassifikation der Asthmaschweregrade basiert. Hierbei wird zwischen Langzeittherapeutika (Controller) und Bedarfstherapeutika (reliever) unterschieden. Die Zahl der eingesetzten Medikamente sowie deren Dosisintensität und Applikationshäufigkeit werden dem Schweregrad der Erkrankung angepasst. Da Asthma klinisch-pathologisch durch eine chronische Entzündung der Atemwege mit rekurrierenden Exazerbationen charakterisiert ist, besteht die Basis bei persistierendem Asthma aus der regelmäßigen Anwendung eines antiinflammatorischen Medikaments. Jeder Patient mit einem symptomatischen Asthma bronchiale sollte ein kurzwirksames Beta2-Sympathomimetikum (reliever) verschrieben bekommen [406] über 12 Jahre: (A); 5-12 Jahre: (B); unter 5 Jahre: (C) Jeder Patient mit einem persistierenden Asthma bronchiale (Stufe 2 bis 4) sollte ein antiinflammatorisches Medikament (Controller) verschrieben bekommen [14, 15, 541, 542, 90]. über 12 Jahre: (A); 5-12 Jahre: (A); unter 5 Jahre: (A) Prinzipiell kann die Asthmakontrolle auf zwei Wegen erreicht werden: step-up Prinzip: Die Behandlung beginnt auf der Stufe, die dem augenblicklichen Schweregrad der Erkrankung entspricht. Falls keine adäquate Kontrolle erreicht wird, erfolgt der Übergang auf die nächsthöhere Stufe. step-down Prinzip: Die Behandlung erfolgt auf einer höheren Stufe, als es dem aktuellen Schweregrad entspricht, um eine möglichst rasche Kontrolle zu erzielen. Nachdem diese erreicht wurde, erfolgt der Rückgang auf die nächsttiefere Stufe für die Langzeittherapie. Angestrebt wird immer die optimale Asthmakontrolle bei minimaler Medikamenten-Dosis [627] [551]. Die Effektivität dieser beiden Therapieprinzipien wurde bisher nicht in kontrollierten Studien verglichen. International wird die initial intensive (step-down) Therapie präferiert. Mit einer intensiven Initialtherapie wird in der Regel eine rasche Besserung der Beschwerden und der Lungenfunktion erreicht. Falls innerhalb eines Monats keine ausreichende Krankheitskontrolle erzielt wird, sollten der Behandlungsplan überprüft und ggf. auch die Diagnostik wiederholt werden.
Seite 15 von 40 Bevor ein Patient ein neues Medikament verschrieben bekommt, sollten Therapiecompliance, Inhalationstechnik und Vermeidung von Triggerfaktoren durch den behandelnden Arzt überprüft werden. Patienten, die häufig kurz wirksame Beta2-Sympathomimetika benötigen, bedürfen einer Revision ihres Behandlungsplans. über 12 Jahre: (B); 5-12 Jahre: (C); unter 5 Jahre:(C) Entsprechend der Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga [627] und modifiziert nach [551] empfiehlt sich eine der jeweiligen Erkrankungsschwere angepasste Therapie: 4.4.1.1.1 Stufe 1 (intermittierendes Asthma) Einsatz von inhalierbaren kurzwirksamen Beta2-Sympathomimetika Inhalierbare kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika sind Mittel der Wahl. Die Monotherapie mit inhalierbaren Parasympatholytika (Ipratropiumbromid, Oxitropiumbromid) spielt in der Therapie des Asthma bronchiale praktisch keine Rolle mehr, da die Wirkung etwas später einsetzt [283, 465]. In der Kombination mit inhalativen Beta-2-Sympathomimetika (z.b. als fixe Kombination, z.b. Berodual N ) wird eine um bis zu 50% niedrigere Dosis an Beta-2-Sympathomimetika benötigt, was vor allem für ältere Patienten von Vorteil ist. Es bestehen Anhaltspunkte, dass eine bessere Bronchodilatation erreicht werden kann, was für Patienten mit einer schweren Atemwegsobstruktion von Bedeutung ist [82, 248, 584]. Viele Studien, die Ipratropiumbromid mit inhalierbaren Be2-Sympathomimetika vergleichen, sind älteren Datums und untersuchen nur kleinere Patientenzahlen [24, 361, 189]. Hierzu siehe auch 4.4.2.2.2. Auch kann durch die Gabe von Theophyllin und oralen kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika eine Bronchospasmolyse erzielt werden, doch wirken inhalierbare kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika schneller und / oder haben weniger Nebenwirkungen als die genannten Präparate. Im Vergleich zur bedarfsadaptierten Gabe besteht keine Evidenz für Nutzen oder Schaden einer regelmäßigen (viermal täglichen) Gabe von inhalierbaren kurzwirksamen Beta2-Sympathomimetika [143, 616]. Inhalierbare kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika sollten daher nach Bedarf gegeben werden, es sei denn der Patient profitiert von der regelmäßigen Gabe. 4.4.1.1.1.1 Empfehlungen Stufe 1 Bei einem intermittierenden (leichtgradigen) Asthma ist die bedarfsadaptierte Inhalation eines schnell wirksamen Beta2-Sympathomimetikums in der Regel ausreichend zur Symptomkontrolle und zur Normalisierung der Lungenfunktion. Falls das Reliever Medikament mehr als zweimal pro Woche benötigt wird, ist die Dauerbehandlung mit einem Controller indiziert [154]. Dies gilt nicht für die belastungsinduzierte Bronchokonstriktion und für Exazerbationen aufgrund viraler Infektionen. 4.4.1.1.2 Stufe 2 (persistierendes leichtes Asthma) Beginn einer regelmäßigen antientzündlichen Therapie (Controller) 4.4.1.1.2.1 Inhalative Steroide Die antiinflammatorische Therapie mit einem inhalativen Steroid ist die effektivste Behandlung, um gesetzte Therapieziele zu erreichen [14, 15]. Die antiinflammatorische Therapie mit einem inhalativen Steroid ist die effektivste Controller Medikation, um gesetzte Therapieziele zu erreichen. über 12 Jahre: (A); 5-12 Jahre: (A) unter 5 Jahre: (A) Der Zeitpunkt, zu dem mit der Behandlung mit einem inhalativen Steroid begonnen werden sollte, wurde nie endgültig validiert festgelegt. Es besteht eine gute Evidenz, dass Patienten, die mehr als zwei bis dreimal täglich kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika benötigen, mit inhalativen Steroiden behandelt werden sollten. Patienten, die seltener Bronchodilatatoren benötigen, können jedoch durchaus auch von einer Behandlung mit inhalativen Steroiden profitieren.
Seite 16 von 40 =>Inhalative Steroide sollten den Patienten verschrieben werden, die kürzlich unter einer Exazerbation litten, nächtliche Asthmasymptome aufweisen, Lungenfunktionseinschränkungen aufweisen oder mehr als einmal täglich kurzwirksame Beta2-Sympathomimetika verwenden. 4.4.1.1.2.1.1 Dosierung (inhalative Steroide) Bei mildem leichten und mittelschwerem Asthma hat die initiale Gabe von sehr hohen inhalativen Steroiddosen keinen zusätzlichen Vorteil [467, 595, 604]. =>Die Dosis des inhalierten Steroids sollte dem Grad der Symptomkontrolle angepasst werden. =>Bei Erwachsenen macht es Sinn, mit 400 µg Beclomethason (BDP) (oder der jeweiligen Äquivalenzdosis eines anderen inhalativen Steroids) und bei Kindern mit 200 µg Budesonid zu beginnen. Kinder unter fünf Jahren benötigen eventuell eine höhere Dosis, falls sich Probleme bei der zuverlässigen Applikation ergeben. =>Die Dosis des inhalativen Steroids sollte auf die geringst mögliche Menge, bei der noch eine gute Symptomkontrolle erreicht werden kann, titriert werden. 4.4.1.1.2.1.2 Dosisintervalle (inhalative Steroide) Die zur Zeit erhältlichen inhalativen Steroide sind etwas wirksamer, wenn sie in zwei Einzeldosen statt einmal täglich appliziert werden [393, 542]. Es existiert keine Evidenz für eine mehr als zweimal tägliche Gabe [542]. Verordnen Sie inhalative Steroide zweimal täglich über 12 Jahre: (A); 5-12 Jahre: (C); unter 5 Jahre: (C) Wenn eine gute Asthmakontrolle erreicht worden ist, kann die tägliche Gesamtdosis versuchsweise auch als Einmaldosis gegeben werden. über 12 Jahre: (A); 5-12 Jahre: (C); unter 5 Jahre: (C) 4.4.1.1.2.2 Weitere Langzeittherapeutika (Controller) Inhalative Steroide sind die antiinflammatorische Therapie der ersten Wahl. Als Alternativen mit geringerer klinischer Wirksamkeit gelten: 4.4.1.1.2.2.1 Cromone Cromone werden für die Therapie des leichten milden, persistierenden Asthmas häufig eingesetzt. Sie haben eine hemmende Wirkung auf die Mediatorfreisetzung, die allerdings erst 2-4 Wochen nach Therapiebeginn einsetzt. Da sie nur sehr gering resorbiert werden, haben sie fast keine systemischen Nebenwirkungen, lokal können sie zu Reizerscheinungen bis hin zum Bronchospasmus (selten) führen. Für die Akutbehandlung sind sie nicht geeignet. Cromone haben eine unpraktikable Dosierungsfrequenz (4-6x tgl. Steroide im Vergleich 1-2x tgl.) [428]. Für die Behandlung des milden leichten, persistierenden Asthma bronchiale beim Erwachsenen kann zunächst eine inhalative Therapie mit Cromonen versucht werden. Es existieren ferner Studien, die den stabilisierenden Effekt von Nedocromil und Cromoglycinsäure bzgl. der bronchialen Hyperreagibilität und des belastungsinduzierten Asthmas beim Erwachsenen belegen [62, 109, 330, 528]. Obwohl durchaus widersprüchliche Evidenzen hierzu zu finden sind, scheinen Nedocromil und Cromoglycinsäure sich nicht wesentlich bzgl. Effizienz und Nebenwirkungsprofil zu unterscheiden [288, 309]. Obwohl häufig im Kindesalter eingesetzt [38], wurden in einem systematischen Review nur unzureichende Evidenzen für den Nutzen von Cromoglycinsäure bei Kindern gefunden [644, 282]. 385] Nedocromil- Natrium ist bei Kindern zwischen 5 und 12 Jahren wirksam [543]. 4.4.1.1.2.2.2 Leukotrienrezeptorantagonisten
Seite 17 von 40 Ein positiver klinischer Effekt (Besserung der Asthmasymptomatik, Steigerung der Lungenfunktion und der Lebensqualität, Reduktion der Steroiddosis und des Relievergebrauchs) konnte in einigen Therapiestudien nachgewiesen werden. Leukotrienrezeptorantagonisten beeinflussen die eosinophile Entzündung durch Hemmung der proinflammatorischen Mediatoren, die bei der Mastzelldegranulation freigesetzt werden [142, 269, 539, 354, 412, 502]. Andere Studien legen nahe, dass mit Montelukast eine Reduktion der Steroiddosis erreicht werden kann [453, 337]. Im Vergleich sind die inhalativen Kortikoide jedoch überlegen [157]. 4.4.1.1.2.2.3 Theophyllin Theophyllin hat einen positiven klinischen Effekt auf Asthmasymptomatik, Lungenfunktion und Gebrauch von Relievern, aber viele unerwünschte Wirkungen und einen engen therapeutischen Bereich, der regelmäßige Spiegelkontrollen notwendig macht [393, 551]. 4.4.1.1.2.2.4 Langwirksame Beta2-Sympathomimetika Langwirksame Beta2-Sympathomimetika haben einen gewissen positiven Effekt, werden aber nicht zur primären Langzeittherapie empfohlen [551]. 4.4.1.1.2.2.5 Antihistaminika und Ketotifen Antihistaminika sind zur alleinigen Asthmabehandlung ineffektiv. Es existieren jedoch Hinweise, dass bei gleichzeitig bestehender allergischer Rhinitis, die Asthmasymptomatik positiv beeinflusst werden kann, wenn die Rhinitis mit neueren Antihistaminika behandelt wird. Eine Zulassung zur Asthmatherapie besteht nicht [35, 606]. 4.4.1.1.2.3 Empfehlungen Stufe 2 Die Basismedikation besteht aus einem inhalativen Steroid in niedriger Dosis. Als Reliever werden schnell wirksame Beta2-Sympathomimetika eingesetzt. Deren steigender Verbrauch oder tägliche Einnahme ist ein sensibler Parameter für den Bedarf der Intensivierung der antiinflammatorischen Therapie. Alternativ kann beim Erwachsenen zunächst eine inhalative Therapie mit Cromonen versucht werden. (A) Der Nutzen von Cromoglycinsäure bei Kindern ist nicht erwiesen. (A) Dagegen ist Nedocromil-Natrium bei Kindern zwischen 5 und 12 Jahren wirksam. (A) Inhalative Steroide sind den Leukotrienrezeptorantagonisten vorzuziehen. (A) 4.4.1.1.3 Stufe 3 (persistierendes mittelgradiges Asthma) Hinzunahme eines weiteren Medikamentes Bevor ein Patient ein neues Medikament verschrieben bekommt, sollten Therapiecompliance, Inhalationstechnik und Vermeidung von Triggerfaktoren erneut durch den behandelnden Arzt überprüft werden. Die Dauer der versuchsweisen Hinzunahme eines weiteren Medikamentes hängt von dem geplanten Therapieziel ab. So kann man in relativ kurzer Zeit (Tage oder Wochen) abschätzen, ob eine neue Therapie das nächtliche Erwachen durch Asthmasymptome verhindert. Die Vermeidung von Exazerbationen oder der Versuch der Reduktion einer oralen Steroidmedikation durch eine Therapieergänzung kann einen längeren Behandlungszeitraum (Wochen oder Monate) erfordern. Wenn sich durch die Hinzunahme des neuen Medikaments kein Therapiererfolg einstellt, sollte das Medikament wieder abgesetzt werden. 4.4.1.1.3.1 Kriterien zur Hinzunahme eines weiteren Medikaments Die Dosis eines inhalativen Steroids, bei der die Hinzunahme eines weiteren Medikaments sinnvoll ist, ist nicht bekannt. Die Hinzunahme weiterer Therapieprinzipien zu den inhalativen Steroiden wurde bei Erwachsenen bei Dosen von 200 bis 1000 µg und bis zu 400 µg bei Kindern untersucht [549]. Viele
Seite 18 von 40 Patienten profitieren bereits bei so niedrigen Dosen inhalativer Steroide wie 200 µg mehr von der Hinzunahme eines weiteren Medikaments als von der Erhöhung der Steroiddosis. Außerdem nehmen die systemischen Nebenwirkungen des inhalativen Steroids bei Dosen über 800 µg deutlich zu. Eine obere Dosisgrenze, ab welcher die Therapieerweiterung durchgeführt werden muss, kann jedoch nicht definiert werden. Bevor bei Erwachsenen mehr als 800 µg und bei Kindern mehr als 400 µg BDP (oder Äquivalenzdosis) gegeben werden, sollte die Therapie um ein zusätzliches Medikament erweitert werden. über 12 Jahre: (A); 5-12 Jahre: (B); unter 5 Jahre: keine ausreichenden Daten 4.4.1.1.3.2 Zur Therapieerweiterung eingesetzte Medikamente 4.4.1.1.3.2.1 langwirksame Beta2-Sympathomimetika Bei erwachsenen Patienten, die zwischen 200 und 800 µg BDP/Tag und Kindern, die 400 µg BDP/Tag inhalieren, bieten sich folgende Therapieoptionen an: An erster Stelle bietet sich der Einsatz langwirksamer Beta2-Sympathomimetika an, die die Lungenfunktion und die Asthmasymptome verbessern und die Zahl der Exazerbationen reduzieren [49, 297]. Die Therapieergänzung zur Gabe von inhalativen Steroiden besteht bei Erwachsenen und Kindern über 5 Jahre primär in der Gabe von langwirksamen Beta2-Sympathomimetika. über 12 Jahre: (A); 5-12 Jahre: (B); unter 5 Jahre: keine ausreichenden Daten Zeigt die Gabe des langwirksamen Beta2-Sympathomimetikums keine Wirkung, beenden Sie die Gabe und erhöhen die Dosis des inhalativen Steroids auf 800 µg/tag (Erwachsene) oder 400 µg/tag (Kinder), falls diese Dosis nicht bereits gegeben wurde. Zeigt die Gabe des langwirksamen Beta2-Sympathomimetikums eine Wirkung, bleibt aber die Asthmakontrolle trotzdem inadäquat, erhöhen Sie die Dosis des inhalativen Steroids auf 800 µg/tag (Erwachsenen) oder 400 µg/tag (Kinder) [550]. Bleibt die Asthmakontrolle trotz Gabe von langwirksamen Beta2-Sympathomimetika inadäquat, sollte die Dosis des inhalativen Steroids auf 800 µg/tag (Erwachsene) oder 400 µg/tag (Kinder) erhöht werden. über 12 Jahre: (C); 5-12 Jahre: (C); unter 5 Jahre: keine ausreichenden Daten 4.4.1.1.3.2.2 Leukotrienrezeptorantagonisten, siehe 4.4.1.1.2.2.2 4.4.1.1.3.2.3 Theophyllin, siehe 4.4.1.1.2.2.3 4.4.1.1.3.2.4 Orale langwirksame Beta2-Sympathomimetika, siehe 4.4.1.1.2.2.4 => Falls die Asthmakontrolle nach versuchsweisem Einsatz von langwirksamen Beta2- Sympathomimetika und einer Dosiserhöhung der inhalativen Steroide inadäquat bleibt, sollte die Hinzunahme eines weiteren Medikaments wie Leukotrienrezeptorantagonist, Theophyllin oder eines oralen langwirksamen Beta2-Sympathomimetikums (nur bei Erwachsenen) erwogen werden. => Die Hinzunahme von Parasympatholytika (Ipratropiumbromid) hat normalerweise keinen therapeutischen Wert [549]. Die Hinzunahme von Cromonen verspricht nur marginale positive Effekte [413]. => Bei Patienten mit einem klinisch stabilen Asthma, die inhalative Steroide verwenden, hat keine Therapieergänzung mehr Wirkung im Sinne einer Reduktion der inhalativen Steroiddosis gezeigt als die Gabe von Placebo. 4.4.1.1.3.2.5 Fixe Kombination von inhalativen Steroiden und langwirksamen Beta2- Sympathomimetika Bezüglich der Effektivität ergibt sich kein Unterschied, ob inhalatives Steroid und langwirksames Beta2-
Seite 19 von 40 Sympathomimetikum getrennt oder als Kombinationspräparat appliziert wurden [550]. 4.4.1.1.3.3 Stufe 3, Sonderfall: unbefriedigende Asthmakontrolle Unbefriedigende Asthmakontrolle trotz Gabe von mittleren Dosen inhalativer Steroide und einem Zusatzmedikament: Hinzunahme eines vierten Medikaments Bei einer kleinen Gruppe von Patienten lässt sich durch bedarfsadaptierte Inhalation eines kurzwirksamen Beta2-Sympathomimetikums, inhalativen Steroiden (800 µg/tag) und einem weiteren Medikament (meist ein langwirksames Beta2-Sympathomimetikum) keine zufriedenstellende Asthmakontrolle erreichen. Für diese spezielle Patientengruppe existieren nur wenige klinische Studien, die die Therapieentscheidung beeinflussen können. Die folgenden Empfehlungen basieren auf einer Extrapolation von Studien zur Hinzunahme von Medikamenten zu inhalativen Steroiden und auf früheren Leitlinien [551]. Falls die Asthmakontrolle bei Gabe von 800 µg BDP/Tag (Erwachsene) oder 400 µg BDP/Tag (Kinder) und eines langwirksamen Beta2-Sympathomimetikums unbefriedigend bleibt, sollten folgende Therapieoptionen erwogen werden: über 12 Jahre: (C); 5-12 Jahre: (C); unter 5 Jahre: keine ausreichenden Daten Erhöhung der inhalativen Steroiddosis auf 2000 µg BDP/Tag (Erwachsene) oder 800 µg BDP/Tag (Kinder) Orale langwirksame Beta2-Sympathomimetika In der Kombination mit inhalativen langwirksamen Beta2-Sympathomimetika muss besonders mit Nebenwirkungen gerechnet werden. Orale langwirkende Beta2-Sympathomimetika sind Theophyllin überlegen [532]. (A) Wenige Studien vergleichen langwirkende Beta2-Sympathomimetika mit Leukotrienrezeptorantagonisten bei Asthmatikern, die inhalative Steroide bereits erhalten. Die vorhandenen Daten weisen aber auf eine Überlegenheit der Beta2- Sympathomimetika hin [652, 394, 635]. Leukotrienrezeptorantagonisten Theophyllin Es existieren keine kontrollierten Studien, welche Therapieoption hier die beste ist. Ist ein Versuch der Therapieergänzung erfolglos, sollte die Gabe des Medikaments beendet werden (oder eine erhöhte inhalative Steroiddosis auf die Ausgangsdosis zurückgesetzt werden). Bevor eine weitere Therapieintensivierung (Stufe 4) vorgenommen wird, sollten Patienten und insbesondere Kinder mit schlecht eingestelltem Asthma unbedingt lungenfachärztlich vorgestellt werden. 4.4.1.1.3.4 Empfehlungen Stufe 3 Hier bestehen mehrere Therapieoptionen: Inhalative Steroide in mittlerer Dosierung Inhalative Steroide in niedriger Dosierung plus ein langwirksames Beta2-Sympathomimetikum Inhalative Steroide in niedriger Dosierung plus Theophyllin Inhalative Steroide in niedriger Dosierung plus Leukotrienrezeptorantagonist langwirkende Beta2-Sympathomimetika scheinen den Leukotrienrezeptor-Antagonisten überlegen zu sein. (A) Leukotrienrezeptorantagonisten können eine sinnvolle Ergänzung zur bestehenden Therapie mit inhalativen Steroiden sein. (A) Dabei besteht auch die Möglichkeit einer fixen Arzneimittelkombination.
Seite 20 von 40 Falls durch diese Kombinationstherapie keine Krankheitskontrolle erzielt wird, sollte als nächster Schritt die Dosis des inhalativen Steroids erhöht und ggf. ein weiteres Langzeittherapeutikum eingesetzt werden. 4.4.1.1.4 Stufe 4 (persistierendes schweres Asthma) Dauerhafter oder häufiger Gebrauch oraler Steroide 4.4.1.1.4.1 Prävention steroidassoziierter Nebenwirkungen Die orale bzw. systemische Steroiddauertherapie (z.b. länger als drei Monate) oder die häufige Gabe oraler Steroide als Stoßtherapie birgt das Risiko erheblicher Nebenwirkungen. Folgende Kontrolluntersuchungen sollten regelmäßig durchgeführt werden: arterielle Hypertonie: Blutdruckmessung Diabetes: Blutzuckermessung Osteoporose: Monitoring und Behandlung entsprechend anerkannter Leitlinien (www.nos.org.uk) Katarakt: Screening bei Kindern Wachstum: Größenmessung bei Kindern Nebennierenrinden-Insuffizienz: bei instabilem Asthma oder anamnestischer Therapie mit systemischen Steroiden sollte das basale Kortisol bestimmt werden 4.4.1.1.4.2 Steroidsparende Medikation Das Therapieziel besteht darin, mit der geringstmöglichen oralen Steroiddosis auszukommen, die noch eine adäquate Asthmakontrolle gewährleistet oder längerfristig ganz ohne orale Steroide auszukommen. Die Gabe von inhalativen Steroiden ist die effektivste Methode, die Notwendigkeit der Langzeitgabe von oralen Steroiden zu reduzieren. Es gibt nur wenig Evidenz, dass Theophyllin, langwirksame Beta2-Sympathomimetika oder Leukotrienrezeptorantagonisten in der Lage sind, den Bedarf an oralen Steroiden zu reduzieren. Sie können jedoch Symptome lindern und die Lungenfunktion verbessern. Bei Erwachsenen wird zur Senkung oder Eliminierung des oralen Steroidbedarfs empfohlen, falls dies erforderlich ist, die Dosis des inhalativen Steroids auf bis zu 2000 µg BDP/Tag zu steigern. über 12 Jahre: (A); 5-12 Jahre: (C); unter 5 Jahre: keine ausreichenden Daten Bei Kinder zwischen 5 und 12 Jahren sollten Dosen von mehr als 1000 µg BDP/Tag nur nach sorgfältiger Überlegung eingesetzt werden. Über einen Zeitraum von sechs Wochen kann ein Therapieversuch mit langwirksamen Beta2- Sympathomimetika, Theophyllin und Leukotrienrezeptorantagonisten unternommen werden. Falls sich der orale Steroidbedarf, die klinische Situation oder die Lungenfunktion nicht bessern, sollte das Medikament wieder abgesetzt werden. über 12 Jahre: (C); 5-12 Jahre: (C); unter 5 Jahre: (C) Immunsuppressiva wie Methotrexat, Cyclosporin und Gold können eine Einsparung oraler Steroide bewirken. Diese Medikamente haben jedoch erhebliche Nebenwirkungen. Es besteht keine Evidenzbasis, dass ihre Wirkung nach dem Absetzen weiter anhält und ihre Wirkung ist insgesamt schlecht vorhersagbar [547]. =>Immunsuppressiva wie Methotrexat, Cyclosporin und Gold können versuchsweise über drei Monate gegeben werden, wenn andere Therapien fehlgeschlagen haben. Es muss streng auf Nebenwirkungen der Therapie geachtet werden. Die Behandlung sollte nur in Zentren mit diesbezüglicher Erfahrung erfolgen. Colchicin und intravenöse Gammaglobuline sind in der Asthmatherapie nicht von Nutzen. [186] Die subkutane Dauerinfusion mit Terbutalin soll bei schwerem Asthma manchmal hilfreich sein. Wirkung und Sicherheit dieser Therapie sind bisher nicht in randomisierten, kontrollierten Studien untersucht worden