Prüfungsvereinbarung zwischen der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Berlin (nachstehend als KZV bezeichnet) und der AOK Berlin - Die Gesundheitskasse, zugleich handelnd für die Krankenkasse für den Gartenbau, diese handelnd als Landesverband für die Landwirtschaftliche Krankenversicherung Berlin dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v. (VdAK), vertreten durch die Landesvertretung Berlin dem AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.v., vertreten durch die Landesvertretung Berlin dem BKK-Landesverband Ost Landesrepräsentanz Berlin-Brandenburg der BIG Gesundheit - die Direktkrankenkasse, handelnd als Landesverband gern. 207 Abs. 48GB V der Knappschaft - Dienststelle Berlin (im Folgenden Krankenkassenverbände genannt) über das Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung in Berlin ( 1068GB V).
Prüfungsvereinbarung - Inhaltsverzeichnis Präambel Abschnitt I: Gegenstand und Geltungsbereich der Prüfungsvereinbarung 1 Gegenstand 2 GeltungsiJereich Abschnitt 11: Prüfungseinrichtungen 3 Prüfungseinrichtungen 4 Prüfungsstelle 5 Zusammensetzung Beschwerdeausschuss 6 Stellung der Mitglieder 7 Vorsitz 8 Kosten 9 Beschlussfähigkeit/Abstimmung Abschnitt 111: Aufgabenverteilung 10 AUfgaben der Prüfungsstelle. 11 Aufgaben des Beschwerdeausschusses Abschnitt IV: Beweismittel, Auswahlkriterien 12 Beweismittel Abschnitt V: Gegenstand der Prüfung 13 Auswahlverfahren/Aufgreifkriterien 14 Verordnungsweise 15 Sonstiger Schaden 16 Beratung Abschnitt VI: Prüfungsverfahren 17 Prüfung der Wirtschaftlichkeit aufgrund von Stichproben (Zufälligkeit) 18 Durchführung der Prüfung und Maßnahmen bei Unwirtschaftlichkeit nach Auffälligkeit Abschnitt VII: Verfahren vor den Prüfungseinrichtungen 19 Beteiligte 20 Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss Abschnitt VIII: Schlussbestimmungen 21 Inkrafttreten 22 Außerkrafttreten 23 Kündigung 24 Salvatorische Klausel -2
Präambel Die KZV Berlin und die Krankenkassen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung. Auf Grundlage des 106 SGB V, der Wirtschaftlichkeitsprüfungs- Verordnung (WiPrüNO) sowie der Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen nach 106 Abs. 2 b SGB V zum Inhalt und zur Durchführung der Zufälligkeitsprüfung jeweils in der Fassung ab 01.01.2008 schließen die Vertragspartner folgende Prüfungsverein-" barung. Abschnitt I: Gegenstand und Geltungsbereich der Prüfungsvereinbarung 1 Gegenstand (1) Gegenstand der Prüfungsvereinbarung ist die Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung im Sinne des 106 SGB V. Diese beinhaltet auch die Beratung nach 106 Abs. 1 a SGB V. Werden den Prüfungseinrichtungen (Prüfungsstelle, Beschwerdeausschuss) Umstände bekannt, die ein Verfahren vor dem Disziplinarausschuss oder den Zulassungsinstanzen nach sich ziehen können, so unterrichten sie den Vorstand der KZV Berlin und die Krankenkassen/Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen. Über Beanstandungen und die Ergebnisse der Verfahren sind die Krankenkassen/Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen zu unterrichten. Die Richtigstellung einzelner sachlicher und rechnerischer Mängel, die gelegentlich bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung festgestellt werden und von nachrangiger Bedeutung sind, kann im Rahmen dieser Prüfvereinbarung erfolgen. Die Rückgabe der Abrechnung an die KZV Berlin hat beim Vorliegen umfangreicher Mängel zu erfolgen ( 10 Abs. 4). (2) Die Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit erfolgt gem. 106 SGB V und erstreckt sich auf a. Konservierende und chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen des Teil 1 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen Anlage A zum BMV-Z bzw. Gebührentarif NZahnärzte Ersatzkassenvertrag, die über Krankenversichertenkarte abzurechnen sind, b. bei den von den Krankenkassen genehmigten Leistungen der Bema-Teile 2, 3 und 4 auf die richtlinienkonforme Umsetzung, c. die Verordnungsweise, 14 Ferner obliegt den Prüfinstanzen die Feststellung des sonstigen Schadens im Sinne des 15 dieser Vereinbarung. -3
2 Geltungsbereich Die Prüfungsvereinbarung findet auf die an der vertragzahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte und zahnärztlich geleitete Einrichtungen (zugelassene Medizinische Versorgungszentren, ermächtigte zahnärztlich geleitete Einrichtungen), es sei denn, die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet (Hochschulambulanzen), Anwendung, die ihren Vertragszahnarztsitz im Bereich der KZV Berlin haben (nachstehend Zahnarzt genannt). Darüber hinaus findet die Prüfungsvereinbarung Anwendung auf die KZVbereichsübergreifenden überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften mit Wahl-Sitz im Bereich der KZV Berlin sowie in den Fällen KZV-bereichsübergreifender Zweigpraxen mit Sitz der Zweigpraxis im Bereich der KZV Berlin. Abschnitt 1\: Prüfungseinrichtungen 3 Prüfungseinrichtungen Die Vertragspartner bilden bei der KZV Berlin eine Prüfungsstelle und einen Beschwerdeausschuss zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Beschwerdeausschuss kann in Kammern gegliedert werden. 4 Prüfungsstelle (1 ) Über die Ausstattung der Prüfungsstelle mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sachmitteln, die Einstellung des Leiters der PrüfungssteIle und des übrigen Personals und die Inhalte und Abläufe der Tätigkeit der Prüfungsstelle einigen sich die Vertragspartner. Einzelheiten zu den Inhalten und Abläufe der Tätigkeit der Prüfungsstelle regeln die Vertragspartner in einer Verfahrensordnung. (2) Als Personal der Prüfungsstelle werden die Mitarbeiter der KZV Berlin, die bisher die Aufgaben einer Geschäftsstelle bis zum 31.12.2007 wahrgenommen haben, abgeordnet. Die Auswahl von weiteren Mitarbeiter/Innen für die PrüfungssteIle treffen die Vertragspartner einvernehmlich. (3) Die Mitarbeiter/lnnen unterliegen ausschließlich der fachlichen Weisung des Leiters der Prüfungsstelle sowie des Beschwerdeausschusses und sind unter deren Verantwortung ausschließlich für die Prüfungseinrichtungen tätig. (4) Das Personal ist so zu bemessen, dass eine ordnungsgemäße Vor- und Nacharbeitung und ein reibungsloser Ablauf der Prüfungsverfahren unter Beachtung der gesetzlichen Anforderungen gewährleistet ist. Dies gilt entsprechend für die erforderlichen Sachmittel. -4
5 Zusammensetzung Beschwerdeausschuss (1) Der Beschwerdeausschuss besteht jeweils aus dem unparteiischen Vorsitzenden des Beschwerdeausschusses, vier Vertretern der KZV Berlin und vier Vertretern der Verbände/Krankenkassen. (2) Die Mitglieder und deren Stellvertreter gelten als bestellt, sobald sie durch die entsendende Stelle der Prüfungsstelle benannt worden sind. Über die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter einigen sich die Vertragspartner einvernehmlich. Die Amtsdauer beträgt zwei Jahre. Für Mitglieder des Beschwerdeausschusses sind Stellvertreter in notwendiger Anzahl zu benennen. Die Vertretung untereinander ist möglich. Die Amtsdauer beträgt zwei Jahre. Die Mitglieder des Beschwerdeausschusses führen nach Ablauf dieser Zeit die Geschäfte bis zur Konstituierung eines neuen Beschwerdeausschusses weiter. (3) Ein Mitglied kann aus wichtigem Grund durch die Stelle abberufen werden, von der es bestellt worden ist; ein Nachfolger ist unverzüglich zu bestellen. 6 Stellung der Mitglieder (1) Der unparteiische Vorsitzende und die Mitglieder des Beschwerdeausschusses sind bei ihren Entscheidungen an Weisungen nicht gebunden. Ihnen steht jederzeit das Recht der Einsichtnahme in die jeweiligen Prüfungsakten zu. Sie haben über den Hergang der Beratung sowie über die Person des von einem Prüfverfahren betroffenen Zahnarztes und über die Abstimmung Stillschweigen zu bewahren. (2) Auf das gesamte Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung finden 16, 17 SGB X Anwendung. Über Anträge auf Ablehnung eines Mitglieds des Beschwerdeausschusses wegen Befangenheit entscheidet der Ausschuss unter Ausschluss des betroffenen Mitglieds. 7 Vorsitz (1) Der Beschwerdeausschuss wird durch den unparteiischen Vorsitzenden/Stellvertreter geleitet. (2) Der Vorsitzende/Stellvertreter ist für die Durchführung der Aufgaben des Ausschusses verantwortlich. Er führt die laufenden Geschäfte des Ausschusses und wird von der Prüfungsstelle organisatorisch unterstützt. Insbesondere hat er -5
a. die Sitzungstermine in Benehmen mit den Ausschussmitgliedern festzusetzen, b. soweit erforderlich, unabhängige Sachverständige mit der Erstellung von Gutachten zu beauftragen, c. die Entscheidungen vorzubereiten, einschließlich der Anforderung von Angaben und Beweismitteln von den Beteiligten sowie der Zustellung von Anträgen und Schriftsätzen an die Beteiligten, d. die Sitzung zu leiten, e. die Entscheidung auszufertigen und f. den Ausschuss gerichtlich und außergerichtlich zu vertreten. 8 r Kosten (1) Die Kosten der Prüfungsstelle und des Beschwerdeausschusses tragen die KZV Berlin und die beteiligten Krankenkassen je zur Hälfte. Über die Höhe der Entschädigung des unparteiischen Vorsitzenden und der Stellvertreter entscheiden die Vertragspartner einvernehmlich. (2) Näheres zu den Kosten nach Absatz 1 ist in einer gesonderten Vereinbarung zu regeln. (3) Etwaige vom Beschwerdeausschuss zu zahlende Gerichts- und Rechtsanwaltskosten werden von der KZV Berlin und den Krankenkassen je zur Hälfte getragen.. (4) Die Kosten für die Tätigkeit der Mitglieder des Beschwerdeausschusses tragen die jeweiligen entsendenden Stellen. 9 Beschlussfähigkeit/Abstimmung Der Beschwerdeausschuss beschließt mit Stimmenmehrheit. Stimmenenthaltungen sind unzulässig. Er ist beschlussfähig, wenn mindestens je zwei Vertreter der Krankenkassen und der KZV Berlin sowie der unparteiische Vorsitzende oder sein Stellvertreter anwesend sind. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. -6
Abschnitt 11I: Aufgabenverteilung 10 Aufgaben der Prüfungsstelle (1) Die Prüfungsstelle entscheidet auf der Grundlage von zahnarztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben, 106 Abs. 2 Nr. 2 SGB V - Zufälligkeitsprüfung - ( 17). (2) Die Prüfungsstelle berät in erforderlichen Fällen Zahnärzte in Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung ( 16)., (3) Weiterhin prüft und entscheidet die Prüfungsstelle von Amts wegen, ggf. auch auf Antrag der betroffenen Krankenkasse, eines Verbandes oder der KZV Berlin, ob a. die von den Zahnärzten abgerechneten oder veranlassten Leistungen den Bestimmungen über die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit entsprechen ( 18), b. die Verordnungsweise den Bestimmungen über die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht ( 14), c. und ggf. in welcher Höhe der Zahnarzt der Krankenkasse einen sonstigen Schaden zu ersetzen hat, den er in Folge schuldhafter Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten verursacht hat. Das Nähere regelt 15 der Vereinbarung. Dabei kann sich die Prüfungsstelle qualifizierter Berater bedienen. Diese werden von den Vertragspartnern einvernehmlich benannt. Es gilt 8 Abs. 1 dieser Vereinbarung. (4) Werden im Rahmen eines Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung sachliche (z.b. gebührenordnungsmäßige) oder rechnerische Mängel der Abrechnung festgestellt, so wird, - unbeschadet von 1 Abs. 1 - wenn umfangreiche Mängel vorliegen, die Abrechnung an die KZV Berlin zur Überprüfung zurückgegeben. Die Frist für Anträge auf sachlich-rechnerische Richtigstellung gilt in diesem Fall als gewahrt. Soweit erforderlich, wird bis zur Richtigstellung der Abrechnung das Verfahren ausgesetzt. Der entsprechende Sachverhalt ist in einer Niederschrift festzuhalten. Die KZV Berlin soll ihre Überprüfung zeitnah durchführen und hat das Ergebnis der zuweisenden Prüfungseinrichtung bekannt zu geben. (5) Die Prüfungsstelle entscheidet auf begründeten Antrag der KZV Berlin und/oder der Verbände/Krankenkassen bei festgestellter Unplausibilität im einzelnen Behandlungsfall ( 106 a Abs. 4 Satz 3 SGB V). (6) Die Prüfungsstelle unterstützt den Beschwerdeausschuss bei der Erfüllung seiner laufenden Geschäfte organisatorisch. (7) Neben ihren sich aus dem 106 SGB Vergebenen Aufgaben obliegen der Prüfungsstelle die in 4 WiPrüNO genannten Aufgaben. -7
11 Aufgaben des Beschwerdeausschusses Der Beschwerdeausschuss entscheidet über Widersprüche gegen Entscheidungen der Prüfungsstelle. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss gilt als Vorverfahren im Sinne des 78 SGG. Abschnitt IV: Beweismittel, Auswahlkriterien 12 Beweismittel (1) Die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss erheben die notwendigen Beweise von Amts wegen oder auf Antrag. (2) Beweismittel sind insbesondere: a. die zur Abrechnung eingereichten bzw. die aufgrund der eingereichten (EDV-) Abrechnung erstellbaren Behandlungsausweise und ggf. sonstige Abrechnungsunterlagen (z. B. KZV-Abrechnungen), b. Bescheinigungen, Verordnungen und Unterlagen über veranlasste Leistungen, c. Aufzeichnungen gemäß den Bestimmungen des Bundesmantelvertrages Zahnärzte sowie des Zahnarzt-Ersatzkassenvertrages einschließlich Röntgenaufnahmen, d. statistische Unterlagen, e. Ergebnisse von Nachuntersuchungen, f. Modelle, g. alle übrigen geeigneten Unterlagen, h. die Heranziehung eines externen Sachverständigen (Sachverständigenbeweis). (3) Die Beteiligten haben bei der Ermittlung des Sachverhalts mitzuwirken. Der Zahnarzt ist zur Mitwirkung verpflichtet und hat auch alle benötigten Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Kommt der Zahnarzt seiner Mitwirkungspflicht ohne ausreichende Begründung nicht nach, hat der Vorstand der KZV Berlin nach entsprechender Information durch den Leiter der PrüfungssteIle zu prüfen, ob disziplinarische Maßnahmen einzuleiten sind. -8
Abschnitt V: Gegenstand der Prüfung 13 AuswahlverfahrenlAufgreifkriterien (1) Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit durch zahnarztbezogene Prüfung auf der Grundlage von zahnarztbezogenen und versichertenbezogen Stichproben (Zufälligkeit) erstreckt sich auf die Gesamttätigkeit des Vertragszahnarztes im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung. Die Prüfung erstreckt sich je Quartal auf 2 % der mit der KZV Berlin abrechnenden Vertragszahnärzte. Die Auswahl der in die Prüfung einzubeziehenden Vertragszahnärzte wird nach dem Zufallsprinzip getroffen. Die Auswahl erfolgt unverzüglich nach Vorliegen der Abrechnungsunterlagen durch die KZV Berlin - auf Grundlage eines zwischen den Vertragspartnern abgestimmten Verfahrens - aus dem Kreise aller mit der KZV Berlin abrechenden Vertragszahnärzte jeweils bis zum 15. des laufenden ersten Quartalsmonats für das vorletzte Quartal. Die Stichprobenziehung erfolgt erstmalig für das IV. Quartal 2008 bis zum 15.04.2009. (2) Aufgrund der durch die KZV quartalsweise erstellten 100-Fall-Statistiken je Zahnarzt im KCH-Bereich erfolgt durch die PrüfungssteIle eine Selektion, bei welchen Zahnärzten ein Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung durchzuführen ist (Auffälligkeit). Anhaltspunkte für eine Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise sind insbesondere anzunehmen, wenn a. die statistischen Unterlagen dies indizieren, b. die Abrechnungsunterlagen oder sonstige Kenntnisse ggf. aus Vorquartalen darauf schließen lassen. Die Prüfung erstreckt sich auf bis zu 60 der mit der KZV Berlin abrechnenden Zahnärzte. Darüber hinaus können weitere bis zu 30 Zahnärzte, folglich dann insgesamt bis zu 90 Zahnärzte auf gemeinsamen Beschluss der Vertragspartner überprüft werden. Einzelheiten hierzu regeln die Vertragspartner in einer Verfahrensordnung. (3) Auf begründeten Antrag prüft die Prüfungsstelle die Wirtschaftlichkeit im einzelnen Behandlungsfall in den Bema-Leistungsbereichen Teil 2 (KB-/KG), Teil 3 (KFO) und Teil 4 (PAR). (4) Die Anträge können innerhalb von 18 Monaten nach Eingang der Abrechnung gestellt werden, sich jedoch auf höchstens vier Quartale beziehen. Maßgebend für die Frist der AntragsteIlung ist das Eingangsdatum bei den Krankenkassen, hilfsweise das Abrechnungsdatum auf dem Behandlungsplan. 14 Verordnungsweise (1) Auf Antrag prüft die Prüfungsstelle die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise bei Arzneien, Heilmitteln und Sprechstundenbedarf, soweit keine hiervon abweichende Regelung getroffen ist (Pauschalierung). Den Anträgen sind die -9
Verordnungsblätter und die dazugehörigen Behandlungsausweise beizufügen; beim Sprechstundenbedarf entfällt die Beifügung der Behandlungsausweise. (2) Ein Prüfungsverfahren soll innerhalb eines Zeitraums von 9 Monaten nach Eingang der Verordnung bei der kostentragenden Krankenkasse von dieser beantragt werden. 15 Sonstiger Schaden (1) Die Krankenkassen können die Feststellung eines sonstigen Schadens beantragen, den der Zahnarzt in Folge schuldhafter Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten verursacht hat (z. B. schuldhafte Ausstellung unrichtiger Bescheinigungen, Verordnungen nicht zulässiger Mittel), soweit dies in den Bundesmantelverträgen (BMV-Z, EKV-Z) geregelt ist. (2) Zum sonstigen Schaden rechnen nicht: a. sachlich und rechnerische Berichtigung, b. Abrechnung nicht erbrachter Leistungen, c. Unwirtschaftlichkeit,. d. prothetische Behandlungsfälle nach Ablauf der gem. 136 b Abs. 4 SGB V vereinbarten Dauer der Gewährleistung, e. Mängelrügen, f. Leistungen, die nachweisbar in betrügerischer Absicht abgerechnet wurden. (3) Anträge auf Feststellung des sonstigen Schadens können innerhalb von 9 Monaten nach Ablauf eines Kalende~ahres gestellt werden, in dem die Krankenkasse Kenntnis von der Entstehung des Schadens und der Person des Ersatzpflichtigen erlangt; maximal jedoch 4 Jahre nach Behandlungsabschluss. Unberührt hiervon bleiben der aus allgemeinen Rechtsgrundsätzen herrührende Anspruch auf Schadensersatz aus unerlaubter Handlung. Ein Antrag auf Feststellung eines sonstigen Schadens ist zu begründen und soll Angaben über die wahrscheinliche Höhe des Schadens enthalten. Die zur Beurteilung erforderlichen Behandlungsunterlagen sind beizufügen. (4) Ist ein Schaden in Folge schuldhaften Verhaltens des Vertragszahnarztes festgestellt, so wird der zu erstattende Betrag festgesetzt. 16 Beratung Zur Erfüllung ihrer Beratungsaufgaben kann sich die Prüfungsstelle eines oder mehrerer Beratungszahnärzte bedienen. Es gilt 8 Abs. 1 dieser Vereinbarung. Bei der erstmaligen Überprüfung des Zahnarztes im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat das Beratungsverfahren Vorrang. Hierfür können alle notwendigen Unterlagen im Sinne des 12 angefordert werden. Erfolgen in dem Beratungsgespräch mit dem Zahnarzt keine weiteren Maßnahmen oder Hinweise, gilt in einem eventuell folgenden Prüfverfahren nach wie vor der Grundsatz aus 106 Abs. 2 SGB V. Eine Bera -10
tung schließt die Festsetzung weitergehender Maßnahmen durch die Prüfungsstelle nicht aus. Abschnitt VI: Prüfungsverfahren 17 Prüfung der Wirtschaftlichkeit aufgrund von Stichproben (Zufälligkeit) (1) Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit aufgrund von Stichproben stellt die vorrangige Prüfmethode dar. Sie ist aktuell und zeitnah durchzuführen. Die Regelung des 106 Abs. 2 a SGB V sind Gegenstand dieser Vereinbarung. (2) Prüfungsgegenstand sind die abgerechneten Leistungsfälle der letzten vier Quartale inklusive des Aufgreifquartals, für kieferorthopädische Leistungen alle Quartale ab' der Genehmigung bzw. dem ersten Abrechnungsquartal. Die Krankenkassen liefern nach Aufforderung der Prüfungsstelle die patientenbezogenen Abrechnungsunterlagen aus den Leistungsbereichen ZE, PAR, KB/KG und KFO, die für das Aufgreifquartal bei den Krankenkassen vorliegen. Die KCH-Abrechnungsbelege liefert die KZV Berlin. (3) Der Zahnarzt wird hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit und der fachgerechten, den Richtlinien entsprechenden Erbringung seiner vertragszahnärztlichen Versorgung insgesamt geprüft und beraten. Die Prüfungsstelle setzt in eigener Zuständigkeit Kürzungen des Zahnarzthonorars nach den Bema-Teilen 1 bis 4 in dem Maße fest, wenn signifikante Unwirtschaftlichkeiten der Behandlungs- oder der Verordnungsweise festgestellt werden. Das Ergebnis wird in einem Bescheid schriftlich festgehalten. Der Bescheid muss den Gegenstand der Prüfung und das Prüfquartal/die Prüfquartale bezeichnen. Darüber hinaus enthält der Bescheid die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe und ist mit einer Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen. Er ist vom Leiter der Prüfungsstelle zu unterzeichnen. (4) Anstelle eines Bescheides kann die Prüfungsstelle eine vergleichsweise Regelung mit den Beteiligten herbeiführen. (5) Kürzungen des Zahnarzthonorars erfolgen mittels repräsentativer Einzelfallprüfung. Um eine mathematisch-statistisch verwertbare Aussage über die gleichgelagerte, ständig wiederkehrende unwirtschaftliche Behandlungsweise des Zahnarztes zu erhalten, werden pro Quartal in der Regel 20 Prozent der abgerechneten Fälle mindestens jedoch 20 Fälle und höchstens 20 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der abrechnenden Zahnärzte im Prüfquartal überprüft. Die Auswahl der Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip auf Grundlage eines zwischen den Vertragspartnern abgestimmten Verfahrens. In jedem der einzelnen Behandlungsfälle ist die Unwirtschaftlichkeit zu dokumentieren. Der Kürzungsbetrag ergibt sich aus der Hochrechnung der überprüften Behandlungsfälle auf die Gesamtheit aller Fälle abzüglich einem Sicherheitsabschlag in Höhe von 25 Prozent. -11
(6) Ergeben sich im Rahmen der Prüfung wesentliche Erkenntnisse über sachlich-rechnerische Unstimmigkeiten oder die nicht fachgerechte, den Richtlinien nicht entsprechende Erbringung, werden diese schriftlich im Einzelnen festgehalten. Die Sachverhalte werden der KZV Berlin mitgeteilt. Diese entscheidet unter Berücksichtigung der getroffenen Feststellungen in eigener Zuständigkeit. 18 Durchführung der Prüfung und Maßnahmen bei Unwirtschaftlichkeit nach Auffälligkeit (1 ) Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der konservierend-chirurgischen Tätigkeit des Zahnarztes sind die Erkenntnisse aus seinen bisherigen Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung und die Besonderheiten seiner Praxis, soweit sie offenkundig sind, zu berücksichtigen; dabei ist die Behandlungstätigkeit des Zahnarztes insgesamt zu betrachten. (2) Die Prüfung nach Auffälligkeiten erfolgt auf Grundlage der folgenden Prüfmethoden: Repräsentative Prüfung Prüfung anhand einzelner Behandlungsfälle. (3) Die Regelungen des 17 Abs. 3 bis 6 finden entsprechend Anwendung. (4) Haben für den Prüfungszeitraum oder Teile des Prüfungszeitraumes bereits Prüfung nach 18 stattgefunden, so schließt dies eine Prüfung nach 17 aus. Abschnitt VII: Verfahren vor den Prüfungseinrichtungen 19 Beteiligte Beteiligte an den Verfahren sind der Vertragszahnarzt, die Krankenkassen, die Verbände der Krankenkassen und die KZV Berlin. 20 Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss (1) Gegen die Entscheidungen der Prüfungsstelle kann jeder Verfahrensbeteiligte binnen eines Monats Widerspruch einlegen. Der Widerspruch ist den Beteiligten unverzüglich bekannt zu geben. Die Prüfungsstelle hat die Abrechnungsunterlagen solange in den Akten zu belassen, bis der Bescheid Rechtskraft erlangt hat. -12
(2) Der Beschwerdeausschuss entscheidet über die Widersprüche aufgrund mündlicher Verhandlung. Die Entscheidung ergeht durch Beschluss. Der Beschlussfassung muss eine Beratung vorausgehen. Der Beschluss ist in Form eines Bescheides schriftlich abzusetzen. Der Bescheid enthält die Entscheidung, den Sachverhalt und die tragenden Gründe der Entscheidung. Er muss sich mit den wesentlichen Einwänden der Beteiligten auseinandersetzen und ist mit einer Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen. Der Bescheid ist vom Vorsitzenden bzw. seinem Stellvertreter zu unterzeichnen. Der Bescheid soll den Beteiligten innerhalb von sechs Wochen nach Beschlussfassung zugestellt werden, er muss spätestens nach 5 Monaten zugestellt sein. (3) Anstelle eines Bescheides kann der Beschwerdeausschuss eine vergleichsweise Regelung mit den Beteiligten herbeiführen. (4) Der Beschwerdeausschuss entscheidet über die Kosten des Vorverfahrens auf Grundlage des 63 SGB X. Abschnitt VIII: Schlussbestimmungen 21 Inkrafttreten Diese Vereinbarung tritt zum 01.01.2008 in Kraft. 22 Au ßerkrafttreten Die Vereinbarung zur Umsetzung der Neuregelung von 106 SGB V gemäß GKV Modernisierungsgesetz (GMG) vom 25.06.2004 sowie die Gemeinsame Prüfungsvereinbarung über das Verfahren zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlich- keit gemäß 106 SGB V vom 18.12.1995 treten mit Inkrafttreten dieser Vereinbarung außer Kraft. 23 Kündigung Diese Vereinbarung kann mit sechsmonatiger Kündigungsfrist zum Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden. Bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung gilt diese Vereinbarung weiter. -13
24 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam oder undurchführbar sein oder nach Vertragsschluss unwirksam oder undurchführbar werden, so wird dadurch die Wirksamkeit der Prüfvereinbarung im Übrigen nicht berührt. An die Stelle der unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmung soll diejenige wirksame und durchführbare Regelung treten, deren Wirkungen der ursprüngliche Zielsetzung möglichst nahe kommen, die die Vertragsparteien mit der unwirksamen beziehungsweise undurchführbaren Bestimmung verfolgt haben. Die vorstehenden Bestimmungen gelten entsprechend für den Fall, dass sich der Vertrag als lückenhaft erweist. L\--.. ~-.:.....':1.. AOK Berlin - Die Gesundheitskasse zugleich handelnd für die Krankenkasse für den Gartenbau, diese handelnd für die landwirtschaftliche Krankenversicherung in Berlin ~..... Verband der An estellten-kranken AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband Kassen ev. ev Landesvertretung Berlin Landesvertretung Berlin - Die Leiterin der Landesvertretung - - Die~ Landesvertretung B~~1;!~b Landesreprasentanz Berlin Brandenburg (Jc~ ~............... i v' [01\0.....: :,o.~. Knappschaft - Dienststelle Berlin Der Leiter der Dienststelle BIG Gesundheit - Die Direktkrankenkasse handelnd als Landesverband gern. 207 Abs. 4 SGB V -14
Protokollnotizen zur Prüfungsvereinbarung vom 13. März 2008 1. Die Vertragspartner der Prüfungsvereinbarung treffen zur verfahrensökonomischen und effizienten Aufarbeitung der sogenannten Altfälle nachfolgende Regelung: I a) Altfälle sind diejenigen Prüfanträge der Krankenkassen, ihrer Verbände und der KZV Berlin im konservierend/chirurgischen Bereich, welche bis zum 31.12.2007 beim Prüfungsausschuss anhängig wurden. b) Die Wirtschaftlichkeitsprüfung der unter Nr. 1 benannten Anträge erfolgt durch die Prüfungsstelle mittels der Durchschnittswertprüfung, welche sich an der gefestigten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts orientiert. c) Mit der Abarbeitung sämtlicher Altfälle verliert diese Regelung ihre Wirksamkeit. 2. Die Durchführung der Prüfung nach Auffälligkeit L8.d. 13 Abs. 2, 18 erfolgt erstmalig für das I. Quartal 2007. 3. Aufgrund der durch das GKV-W8G vorgegebenen Neuordnung der Verbandsstruktur im Ersatzkassenbereich, wird das Vertragsrubrum - entsprechend der Unterzeichner - ab dem 1.7.2008 angepasst. er '[1, den 13. März 2008 il /. ~W!.AO... ~.~.~ ~~.1. ssenzahnärztliche vereini~;);g Berlin AOK Berlin - Die Gesundheitskasse zugleich handelnd für die Krankenkasse für den Gartenbau, diese handelnd für die landwirtschaftliche Krankenversicherung in Berlin...~..~.. Verband de~n-kranken Kassen ev. Landesvertretung Berlin - Die Leiterin der Landesvertretung...(.~ 'R : ~o.l. BKK-Landes erband Ost Landesreprä entanz Berlin Brandenburg AEV-Arbeiter-Ers~~(s e.v. Landesvertretung Berlin -D;,y:~",="g BIG Gesundheit - Die Direktkrankenkasse handelnd als Landesverband gern. 207 Abs. 48GB V