Vereinbarung. zwischen der

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1 Vereinbarung zwischen der der AOK Nordost - Die Gesundheitskasse, dem BKK Landesverband Mitte, Siebstraße 5, Hannover, BIG direkt gesund handelnd als IKK Landesverband Berlin, der Krankenkasse für den Gartenbau, handelnd als Landesverband für die landwirtschaftliche Krankenversicherung in Berlin, Knappschaft Regionaldirektion Berlin - nachfolgend Krankenkassen/Krankenkassenverbände genannt - und der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Berlin - nachfolgend KZV Berlin genannt - über die Durchführung des Einigungsverfahrens gemäß Anlage 12 zum Bundesmantelvertrag - Zahnärzte in der Fassung des 1. Nachtrags vom Präambel Auf der Grundlage von Anlage 12 zum Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z) in der vom Bundesschiedsamt am festgelegten und ab gültigen Fassung vereinbaren die Vertragspartner das nachfolgend beschriebene Verfahren. 1 Obergutachterverfahren 1. Zur Entscheidung über Einsprüche des Vertragszahnarztes/der Vertragszahnärztin oder der Krankenkasse gegen die Stellungnahme des Gutachters/der Gutachterin zum Heilund Kostenplan oder zu ausgeführten prothetischen Leistungen können Vertragszahnarzt/Vertragszahnärztin und/oder Krankenkasse innerhalb von einem Monat nach Zugang der Stellungnahme des Gutachters/der Gutachterin ein Obergutachten bei der KZV Berlin beantragen. Der Vertragszahnarzt/die Vertragszahnärztin übersendet in diesem Fall den Heil- und Kostenplan und die Behandlungsunterlagen. Soweit er/sie Einspruch eingelegt hat, fügt er/sie eine fachliche Begründung bei. 2. Die Begutachtung erfolgt durch einen Obergutachter/eine Obergutachterin, der/die von der KZV Berlin vorgeschlagen und im Einvernehmen mit den Krankenkassenverbänden bestellt worden ist. Die Bestellung erfolgt jeweils für die Dauer der Amtsperiode der Organe der Kassenzahnärztlichen Vereinigung. 3. Die Begutachtung erfolgt nach den Bestimmungen des Anhang gem. 3 Abs. 3 der Anlage 12 zum BMV-Z. Für die Erstellung eines Obergutachtens gelten folgende Gebühren: a) Obergutachten zur gesamten Behandlungsplanung nach Auswertung Seite 1 von 5

2 von Röntgenaufnahmen und ggf. Modellen, mit fachlicher Begründung 180 Punkte b) Obergutachten zur Mängelbegutachtung nach Auswertung von Röntgenaufnahmen und ggf. Modellen, mit fachlicher Begründung 220 Punkte Die Gebühren errechnen sich durch Multiplikation der Bewertungszahlen mit den jeweils auf Landesebene gültigen Punktwerten. Die baren Auslagen werden durch eine Kostenpauschale von 10,70 je Gutachten abgegolten. 2 Schlichtung Nach dem Gutachter-/Obergutachterverfahren und unabhängig von dem Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss sollen sich die Beteiligten um eine Einigung bemühen (z.b. Schlichtungsstelle der KZV Berlin). 3 Prothetik-Einigungsausschuss / Prothetik-Widerspruchsausschuss 1. Gegen die Stellungnahme des Gutachters/der Gutachterin bzw. des Obergutachters/der Obergutachterin zu Mängelgutachten oder Kostenfestsetzungen können Vertragszahnarzt/Vertragszahnärztin und/oder Krankenkasse innerhalb von einem Monat nach Zugang der Stellungnahme des Gutachters/der Gutachterin bzw. des Obergutachters/der Obergutachterin den Prothetik-Einigungsausschuss anrufen. 2. Der Prothetik-Einigungsausschuss und der Prothetik-Widerspruchsausschuss bestehen aus jeweils zwei Vertretern/Vertreterinnen der KZV Berlin sowie zwei Vertretern/Vertreterinnen der Krankenkassenverbände. Den Vorsitz im Prothetik- Einigungsausschuss führt jährlich wechselnd ein Vertreter/eine Vertreterin der KZV und ein Vertreter/eine Vertreterin der Krankenkasse, beginnend mit dem Vorsitz durch die KZV Berlin. Wurde im Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss unter dem Vorsitz der KZV Berlin verhandelt und entschieden, so findet das entsprechende Verfahren vor dem Prothetik-Widerspruchsausschuss unter dem Vorsitz der Krankenkasse statt. Entsprechendes gilt im umgekehrten Fall. 3. Die Geschäftsstelle des Prothetik-Einigungsausschusses ist bei der KZV Berlin angesiedelt. 4. Die Ausschussmitglieder sind bei ihren Entscheidungen nicht an Weisungen gebunden. Sie haben Stillschweigen über die Ihnen im Verfahren bekannt gewordenen Tatsachen zu wahren. Dem/der Vorsitzenden steht jederzeit das Recht der Einsichtnahme in die Verwaltungsakte/Unterlagen zu. 5. Wer als (Ober-)Gutachter/(Ober-)Gutachterin in anstehenden Fällen bereits tätig geworden ist, sonst am Verfahren mitgewirkt hat oder selbst betroffen ist, darf in den Ausschüssen nicht mitwirken. An der Mitwirkung im Prothetik-Widerspruchssauschuss ist ausgeschlossen, wer in derselben Sache im Prothetik-Einigungsausschuss mitgewirkt hat. Über Anträge auf Ablehnung eines Ausschussmitgliedes entscheidet der jeweilige Ausschuss unter Ausschluss des betroffenen Mitglieds. 4 Beteiligte Die Beteiligten am Verfahren sind der Vertragszahnarzt/die Vertragszahnärztin, die Krankenkasse, bei der der Patient/die Patientin versichert ist, die Krankenkassenverbände und die KZV Berlin. Die Beteiligten können sich vertreten lassen. Eine Einbeziehung des Patienten bzw. der Patientin als Verfahrensbeteiligte findet nicht statt. Seite 2 von 5

3 5 Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss 1. Mängelansprüche einer Krankenkasse bei prothetischen Leistungen können gemäß 5 Abs. 2 der Anlage 12 BMV-Z innerhalb von 24 Monaten nach der definitiven Eingliederung beim Prothetik-Einigungsausschuss geltend gemacht werden. Die Anrufung des Gutachters/der Gutachterin hemmt diese Frist. 2. Die Geschäftsstelle des Prothetik-Einigungsausschusses bestimmt nach Absprache mit dem/der Vorsitzenden die Sitzungstermine. Die Beteiligten sind mit einer Frist von 14 Tagen zu laden. In der Ladung ist darauf hinzuweisen, dass auch in Abwesenheit des Vertragszahnarztes/der Vertragszahnärztin und/oder der antragstellenden Krankenkasse verhandelt und entschieden werden kann. 3. Die Geschäftsstelle bereitet die Sitzung vor. 4. Die Sitzung des Prothetik-Einigungsausschusses ist nicht öffentlich. Über die Zulassung am Verfahren nicht beteiligter Personen entscheidet der Prothetik-Einigungsausschuss. 5. Der/die Vorsitzende führt die Verhandlung und stellt die Beschlussfähigkeit fest. Der Ausschuss ist beschlussfähig, wenn er vollzählig ist. 6. Der Ausschuss ist zur Entscheidung verpflichtet. Er entscheidet jeweils mit Stimmenmehrheit, bei Stimmengleichheit entscheidet die Stimme des/der Vorsitzenden. Stimmenthaltungen sind unzulässig. 7. Der Prothetik-Einigungsausschuss stellt fest, ob die gem. 4 Abs. 1 der Anlage 12 zum BMV-Z geltend gemachten Ansprüche der Krankenkasse begründet sind. Ist dies der Fall, so setzt er den Betrag fest, den der Zahnarzt/die Zahnärztin der Krankenkasse zu erstatten hat. Er kann darüber hinaus die Kosten der Begutachtung dem Vertragszahnarzt auf Antrag ganz bei Neuanfertigung oder teilweise bei Mängeln auferlegen. 8. Der Prothetik-Einigungsausschuss soll einen Einigungsversuch zwischen den Beteiligten vornehmen, in allen übrigen Fällen entscheidet er nach mündlicher Verhandlung durch Beschluss. In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die den Ausschuss zu seiner Entscheidung bewogen haben. Die Beratung und Beschlussfassung erfolgen in Abwesenheit der am Verfahren Beteiligten. Der Beschluss ist mit einer Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen und von dem /der Vorsitzenden zu unterzeichnen. 9. Über die Sitzung des Prothetik-Einigungsausschusses wird eine Ergebnisniederschrift erstellt, die von dem/der Vorsitzenden zu unterschreiben ist. Die Beteiligten erhalten eine Kopie der Niederschrift. 10. Gegen die Entscheidung des Prothetik-Einigungsausschusses ist binnen eines Monats nach ihrer Bekanntgabe Widerspruch beim Prothetik-Widerspruchsausschuss möglich. 6 Verfahren vor dem Prothetik-Widerspruchsausschuss 1. Die Beteiligten haben das Recht, Widerspruch gegen die Entscheidung des Prothetik- Einigungsausschusses einzulegen. Der Widerspruch ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe der Entscheidung beim Prothetik-Widerspruchsausschuss schriftlich oder zur Niederschrift einzureichen. Der Widerspruch soll Angaben darüber enthalten, inwieweit und aus welchen Gründen die Entscheidung angefochten wird. 2. Die Geschäftsstelle bestimmt nach Absprache mit dem/der Vorsitzenden des Prothetik- Widerspruchsausschusses zeitnah einen Termin zur Verhandlung und leitet die Durch- Seite 3 von 5

4 schriften des Widerspruchs den am Verfahren Beteiligten zu. Die Beteiligten können vor dem Termin zum Widerspruch schriftlich Stellung nehmen. 3. Das Verfahren vor dem Prothetik-Widerspruchsausschuss verläuft analog zum Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss. 4. Die Entscheidung des Prothetik-Widerspruchsausschusses ist schriftlich zu erlassen, zu begründen und mit einer Rechtsbehelfsbelehrung den Beteiligten bekannt zu geben. Gegen die Entscheidung des Prothetik-Widerspruchsausschusses ist binnen eines Monats nach ihrer Bekanntgabe die Klage vor dem Sozialgericht Berlin zulässig. 7 Vertretung Der/die Vorsitzende des Prothetik-Widerspruchssausschusses bzw. der Stellvertreter/die Stellvertreterin nimmt die gerichtliche und außergerichtliche Vertretung des Ausschusses wahr. 8 Kosten und Kostenfestsetzung 1. Verwaltungskosten für das Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss sowie dem Prothetik-Widerspruchsausschuss werden nicht erhoben. Die Kosten für die Tätigkeit der Mitglieder des Prothetik-Einigungsausschusses und des Prothetik- Widerspruchsausschusses tragen die jeweils entsendenden Stellen. Etwaige gerichtliche und außergerichtliche Kosten, die im Rahmen eines Klageverfahrens gegen den Prothetik-Widerspruchsausschuss entstehen, trägt die verfahrensbeteiligte Krankenkasse entsprechend der Kostengrundentscheidung für das Klageverfahren. 2. Die Beteiligten tragen die Kosten ihrer Teilnahme selbst. Soweit ein Widerspruch erfolgreich ist, trägt der/die unterlegene Verfahrensbeteiligte die notwendigen Aufwendungen des Widerspruchsführers/der Widerspruchsführerin. 63 SGB X findet Anwendung. 3. Mit Erstattungsbeträgen nach 5 Abs. 7 sowie zu Lasten des Vertragszahnarztes/der Vertragszahnärztin festgestellte Kostenfestsetzungen belastet die KZV Berlin, nachdem die Entscheidungen bestandskräftig geworden sind, das Honorarkonto des Vertragszahnarztes/der Vertragszahnärztin bei der nächsten Honorarabrechnung und verbucht sie zugunsten der Krankenkasse. 24 BMV-Z bleibt unberührt. Seite 4 von 5 9 Inkrafttreten und Kündigung 1. Diese Vereinbarung ist am in Kraft getreten und wurde am geändert. Sie kann mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende eines Kalendervierteljahres schriftlich gekündigt werden. Die Kündigung durch oder gegenüber einem Krankenkassenverband entfaltet nur Wirkung für bzw. gegen den betreffenden Krankenkassenverband. Die Regelungen dieser Vereinbarung gelten nach einer Kündigung bis zum Inkrafttreten einer neuen Vereinbarung fort. 2. Die Vereinbarung ersetzt alle diesbezüglichen jeweils in den kassenartenspezifischen Prothetik-Verträgen getroffenen Regelungen. Die Vereinbarung gilt für alle Fälle, die bis zu diesem Datum noch nicht nach bisherigem Verfahrensrecht in erster Instanz entschieden sind. 3. Sollte eine Bestimmung dieser Vereinbarung ganz oder teilweise unwirksam sein oder werden, oder sollte sich in dieser Vereinbarung eine Lücke herausstellen, so wird hierdurch die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen nicht berührt. Für diesen Fall verpflichten sich die Vertragsparteien eine rechtlich zulässige neue Regelung zu vereinbaren, die dem ursprünglich beabsichtigten Zweck am nächsten kommt.

5 4. Weitere zukünftige Änderungen der Vereinbarung treten mit dem Tage ihrer Unterzeichnung in Kraft, soweit nichts Abweichendes bestimmt ist. Berlin, den Kassenzahnärztliche Vereinigung Berlin Für den Vorstand AOK Nordost - Die Gesundheitskasse BKK Landesverband Mitte Landesvertretung Berlin-Brandenburg BIG direkt gesund handelnd als IKK Landesverband Berlin Krankenkasse für den Gartenbau handelnd als Landesverband für die landwirtschaftliche Krankenversicherung Berlin Knappschaft Regionaldirektion Berlin Seite 5 von 5