Nationale Referenzzentrale für Tuberkulose. Jahresbericht 2009 D. Schmid, HW. Kuo, A. Indra

Nationale Referenzzentrale für Tuberkulose AGES - Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene A-1096 Wien, Währinger Straße 25a Telefon: (0)50 555 37111 Fax: (0)50 555 37109 E-mail: alexander.indra@ages.at Ansprechpersonen: Mag. Dr. A. Indra, Dr. D. Schmid MSc Jahresbericht 2009 D. Schmid, HW. Kuo, A. Indra Zusammenfassung Im Jahr 2009 wurden 700 Fälle (inkludiert 444 bestätigte, 76 wahrscheinliche und 180 mögliche Fälle) an Tuberkulose (TB) registriert. Die daraus resultierende Inzidenz beträgt 8,36/100.000 EinwohnerInnen. Männer erkrankten 1,8 Mal häufiger als Frauen (10,84/100.000 versus 6,01/100.000). Die Altersgruppe 5-14 Jahre verzeichnete die geringste Inzidenz (1,53/100.000). Im Vergleich zur Inzidenz der Tuberkulose in der Altersgruppe 5-14 Jahre wies die Altersgruppe 65 Jahre eine 8,4 Fach höhere Inzidenz der Tuberkulose auf. Das Bundesland Wien war mit 14,36 Fällen pro 100.000 EinwohnerInnen am stärksten betroffen, gefolgt von Oberösterreich (8,64/100.000) und Salzburg (7,93/100.000). Der seit 1997 beobachtete rückläufige Trend der TB-Inzidenz bei Personen mit österreichischer Staatsangehörigkeit setzte sich auch im Jahr 2009 fort (Inzidenz: 5,11/100.000). Die TB- Inzidenz in Nicht-ÖsterreicherInnen erfuhr einen Rückgang von 36.18/100,000 EinwohnerInnen im Jahr 2008 auf 34.41/100,000 in 2009 (4,9 %). 74,7 % der 308 Erkrankungsfällen mit bekannter nicht-österreichischer Staatsangehörigkeit stammten aus anderen europäischen Ländern. Insgesamt wurden im Jahr 2009 21 Fälle einer multiresistenten Tuberkulose, davon 20 Fälle mit nicht-österreichischer Staatangehörigkeit (inkludiert 2 Fälle an XDR-Tuberkulose) an der nationalen Referenzzentrale bestätigt. Summary In 2009, a total of 700 cases of tuberculosis (including 444 confirmed, 76 probable and 180 possible cases) have been reported in Austria giving an incidence of 8.36/100,000 population. Men were 1.8 times more affected than women (10.84/100,000 versus 6.01/100,000 population). The lowest incidence of TB was observed in the age groups 0-4 yrs and 5-14 yrs (1.53/100,000 population). The incidence in the age group 65 yrs was 8.4 times higher as compared with the age groups 0-4 yrs and 5-14 yrs. The province Vienna was 1

again most severely affected (14.36/100,000 population) followed by the provinces Upper Austria (8.64/100,000) and Salzburg (7.93/100,000). The decreasing trend since 1997 in TB incidence among Austrians was continued in 2009 (incidence: 5.11/100,000). The TB incidence in Non-Austrians experienced a decrease from 36.18/100,000 population in 2008 to 34.41/100,000 in 2009 (4.9 %). Out of the 308 TB cases in persons with non-austrian citizenship, 230 (74.7 %) originated from other European countries. A total of 21 cases of MDR-TB (including 2 cases of XDR-TB) out of these 20 cases in Non-Austrians were identified at the national reference centre of TB in 2009. Einleitung Das Genus Mycobacterium umfasst neben den Erregern der Tuberkulose über 100 andere Spezien. Als Erreger der Tuberkulose gilt der Mycobacterium-tuberculosis-Komplex (MTC). Der M.-tuberculosis-Komplex ist eine Gruppe von genetisch sehr nahe miteinander verwandten Spezies-Varianten bzw. Subspezies der Tuberkulose-Bakterien. Neben M. tuberculosis und M. africanum gehören auch M. bovis, der davon abgeleitete Impfstamm M. bovis-bcg (Bacille Calmette-Guérin, eine Deletionsmutante von M. bovis), M. canettii, M. microti und seit 2003 M. caprae zum M. -tuberculosis-komplex [1, 2, 3]. Alle M.- tuberculosis-komplex-arten können beim Menschen eine Tuberkulose (TB) verursachen. 5 13 % der infizierten immunkompetenten Erwachsenen entwickeln im Laufe ihres Lebens eine behandlungsbedürftige Tuberkulose [1]. Die Tuberkulose ist in Österreich seit 1968 eine meldepflichtige Erkrankung. Seit Jänner 2009 ist ein elektronisches Meldesystem, das epidemiologische Meldesystem (EMS), in Österreich operativ. Die AGES hat im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit das EMS für Tuberkulose neu strukturiert und zur Unterstützung der Bedienung das Handbuch TBC im Epidemiologischen Meldesystem verfasst. Eingabeaufforderungen und Antwortoptionen betreffend die Vorgehensweise bei Arztmeldungen und Labormeldungen sind einfach dargestellt und Flussdiagramme veranschaulichen die Vorgehensweisen. Durch die Anwendung dieses Handbuchs in allen Sanitätsbehörden Österreichs soll die TB-Datensammlung, TB-Dateneingabe und Datenanalyse vereinfacht und standardisiert werden. Dies ermöglicht eine hohe Qualität der österreichischen TB-Überwachungsdaten. Das Handbuch ist seit 12. August online unter der Webadresse (http://www.ages.at/ages/gesundheit/mensch/tuberkulose/tuberkulosehandbuch/) verfügbar und das EMS für Tuberkulose neu seit Anfang August operativ. Methodik Falldefinitionen und andere relevante Definitionen Die Auswertung der Fallklassifikation für 2009 erfolgte unter Verwendung der im Juni 2008 erlassenen EU-Falldefinitionen für Tuberkulose 2008/426/EG [7] (Tabelle 1). Das EMS für Tuberkulose neu berücksichtigt diese neuen Fallklassifikationen, indem strukturiert und unmissverständlich nach den die Fallklassifikationen entscheidenden Laborkriterien gefragt wird. Für sonstige TB-Surveillance relevante Definitionen wird auf Tabelle 2 verwiesen. 2

Tabelle 1: Falldefinitionen gemäß 2002/253/EG [4-6] und der Entscheidung 2008/426/EG [7] EU-Falldefinitionen 2008/426/EG Klinische Kriterien Jede Person mit den folgenden beiden Befunden: mit aktiver Tuberkulose vereinbare Anzeichen, Symptome und/oder radiologische Befunde UND Beschluss eines Klinikers, eine vollständige Tuberkulosebehandlung durchzuführen. ODER Ein post mortem entdeckter Fall mit pathologischem Befund, der mit aktiver Tuberkulose vereinbar ist und der eine Indikation für eine antibiotische Tuberkulosebehandlung gebildet hätte, wenn die Diagnose vor dem Tod des Patienten gestellt worden wäre Laborkriterien für einen bestätigten Fall Laborkriterien für einen wahrscheinlichen Fall Fallklassifizierung Möglicher Fall Wahrscheinlicher Fall Bestätigter Fall Mindestens einer der beiden folgenden Labortests: Isolierung eines der Erreger aus dem M.-tuberculosis-Komplex (außer Mycobacterium-bovis-BCG) aus einer klinischen Probe Nachweis von Nukleinsäure eines der Erreger aus dem M.-tuberculosis- Komplex in einer klinischen Probe UND positive Mikroskopie für säurefeste Stäbchenbakterien im Lichtmikroskop oder Nachweis fluoreszierender Bazillen Mindestens einer der folgenden drei Labortests: Mikroskopie für säurefeste Stäbchenbakterien im Lichtmikroskop oder Nachweis fluoreszierender Bazillen Nachweis von Nukleinsäure eines Erregers aus dem M.-tuberculosis- Komplex in einer klinischen Probe Histologische Erscheinung von Granulomen Jede Person, die die klinischen Kriterien erfüllt Jede Person, die die klinischen Kriterien und die Laborkriterien für einen wahrscheinlichen Fall erfüllt Jede Person, die die klinischen und die Laborkriterien zur Fallbestätigung erfüllt 3

Tabelle 2: Sonstige Definitionen in Verwendung für die TB-Surveillance in Österreich Behandlungsergebnis nach 12 Monaten, 24 und 36 Monaten Heilung Bei kulturellem Nachweis von Bakterien des M. tuberculosis-komplexes vor Behandlungsbeginn vollständig durchgeführte Behandlung mit Nachweis einer negativen Kultur im letzten Behandlungsmonat und zu wenigstens einem früheren Zeitpunkt. Vollständige Behandlung Unterbrechung der Behandlung Versagen der Behandlung Tod Nachweisliche Einnahme der Medikamente über den gesamten geplanten Therapiezeitraum ohne Vorliegen eines negativen kulturellen Untersuchungsergebnisses nach Abschluss der Therapie. Über mindestens zwei aufeinander folgende Monate dauernde Unterbrechung der Behandlung Fünf Monate nach Behandlungsbeginn andauernde oder nach kultureller Konversion erneute kulturell nachweisbare Ausscheidung von Bakterien des M. tuberculosis-komplexes. Tod an Tuberkulose: Tod an Tuberkulose vor Beginn oder während der Tuberkulose-Behandlung; Tod an anderer Erkrankung: Tod an einer anderen Erkrankung (als Tuberkulose ) vor Beginn oder während der Tuberkulose- Behandlung Geburtsland und Staatsangehörigkeit Geburtsland Staatsangehörigkeit Land, in dem der Patient geboren wurde. Anzugeben ist der Staat, in dessen Grenzen der Geburtsort zum Zeitpunkt der Ermittlung liegt (d. h. nach heute gültiger Grenzziehung). Staatsangehörigkeit zum Zeitpunkt der Einleitung der Behandlung. 4

Erregerresistenz Monoresistenz Multiresistenz im engeren Sinn (MDR-TB) Polyresistenz Extensive Resistenz (XDR-TB) Multiresistenz (MDR-TB) Resistenz gegen ausschließlich eines der fünf Standardmedikamente zur Behandlung der Tuberkulose (Isoniazid, Rifampizin, Pyrazinamid, Ethambutol, Streptomycin). gleichzeitige Resistenz gegen Isoniazid und Rifampizin sowie ggf. gegen weitere Antituberkulotika der ersten Wahl. Resistenz gegen mindestens zwei Antituberkulotika der ersten Wahl, außer der Resistenz gegen Isoniazid und Rifampizin, die als Multiresistenz bezeichnet wird (s. o.). MDR-TB (s. o.) mit zusätzlichen Resistenzen gegenüber mindestens einem der Fluorchinolone und einem der drei injizierbaren Zweitrangantituberkulotika Amikacin, Kanamycin oder Capreomycin [12]. Inkludiert MDR-TB im engeren Sinn und XDR-TB Erkrankungsanamnese Ersterkrankung Vorbehandlung Vorerkrankung Meldepflichtiger neuer Erkrankungsfall bei Vorerkrankung Neu diagnostizierte Tuberkulose, ohne dass schon einmal eine Vorerkrankung an Tuberkulose in der Vergangenheit vorgelegen hat. Antituberkulotische Behandlung einer Vorerkrankung an Tuberkulose, auch unvollständige oder unterbrochene Behandlung (für die Dauer von mindestens einem Monat). Erkrankung an Tuberkulose vor dem aktuellen Meldejahr Die neuerlich diagnostizierte Erkrankung an Tuberkulose erfolgt mehr als 12 Monate nach Erkrankungs- oder Behandlungsausgang wie Geheilt, Behandlung abgeschlossen, Therapieversagen, Therapieabbruch, Nicht weiter verfolgbar (> 12 Monate nach zuletzt erfolgtem Patientenkontakt). 5

Datenquelle Für die Analyse der Epidemiologie der Tuberkulose in Österreich 2009 wurde der Datensatz des elektronischen epidemiologischen Meldesystem EMS zum Stichtag 31.07.2010 herangezogen. Alle Falleinträge wurden auf Validität geprüft. Insgesamt wurden 46 Falleinträge storniert; entweder waren die Falldefinitions-Kriterien nicht erfüllt oder es handelte sich um Mehrfacheinträge des selbigen Falles. Der finale Datensatz beinhaltete für das Jahr 2009 700 Einträge von per definitionem neuen Erkrankungsfällen an Tuberkulose. Die Fälle wurden nach folgenden Charakteristika (Variablen) ausgewertet: Demografie (Geschlechterverhältnis, Altersverteilung, Bundesland, Staatsangehörigkeit), Organbeteiligung, Vorgeschichte (Vorerkrankung, Vorbehandlung), Labordiagnostik (kulturelle Untersuchung, nachgewiesener Erreger, mikroskopische Untersuchung, histologische Untersuchung und Untersuchung der klinischen Probe mittels Nukleinsäure- Amplifikations-Technik [NAT]) und Resistenzlage. Das Behandlungsergebnis wurde für jene Fälle ausgewertet, bei denen eine Beobachtungszeit von mindestens 12 Monaten zum Zeitpunkt der Analyse bestanden hat. Vor der Auswertung der Surveillance-Daten 2009 wurde das Ausmaß der Daten-Vollständigkeit für die o.g. Variablen erhoben. Die statistische Analyse von Trends der Inzidenz der Tuberkulose wurde mittels einer simplen Regressionsanalyse durchgeführt. Resultate Analyse der Vollständigkeit der Surveillance-Daten 2009 Tabelle 3 zeigt die Ergebnisse der Analyse der Datenvollständigkeit für jedes der analysierten Variabel des Tuberkulose-Surveillance-Datensatzes 2009. Die Daten zu Alter, Geschlecht, Datum der Diagnose, hauptbetroffenes und zusätzlich betroffenes Organ wurden für alle 700 Falleinträge vollständig erhoben. In all den 442 kulturell bestätigten Fällen war der Erreger entweder als M.-tuberculosis- Komplex oder als einer der spezifizierten tuberkulösen Mykobakterien angegeben. Daten über die Resistenzprüfung für Isoniazid, Rifampizin, Pyrazinamid, Ethambutol und Streptomycin waren bei all den kulturbestätigten Fällen komplett. Auch die initial verabreichten Antituberkulotika waren für all die 700 Falleinträgen vollständig erhoben. Angaben über das Geburtsland fehlten bei 1,3 % der Falleinträgen (9/700), über die Nationalität bei 12,1 % (85/700), über das Meldedatum bei 9,4 % (66/700), über die molekularbiologische Untersuchung (i.e. PCR) einer klinischen Probe (inkludiert Daten über Durchführung und Untersuchungsergebnis) bei 4,3 % (30/700), über die mikroskopische Untersuchung (wie bei PCR) bei 24,1 % (169/700), über die kulturelle Untersuchung (wie bei PCR) bei 3,1 % (22/700) und über die histologische Untersuchung ((wie bei PCR) bei 8,7 % der Falleinträge (61/700). Verwertbare Angaben über den Behandlungsausgang nach 12 Monaten der Diagnosestellung fehlten bei 18,9 % der für diese Analyse geeigneten Fälle (79/402). 6

Angaben zur Vorerkrankung fehlten in 10,4 % der Fälle (73/700); bei den 79 Fällen mit Vorerkrankung fehlte bei 21,5 % (17/79) die Angabe über die antituberkulotische Behandlung. Obschon sich die Vollständigkeit des Datensatzes 2009 im Vergleich zum Vorjahr merklich verbessert hat, muss sich die Datenlage über die Labordiagnostik sowie über den Behandlungsausgang noch deutlich verbessern. Tabelle 3: Datenvollständigkeit pro Variabel der Surveillance-Daten von 2009 Variable im EMS (N variabel-spezifisch) Datenvollständigkeit n % Geburtsdatum (N=700) 700 100 Alter (N=700) 700 100 Geschlecht (N=700) 700 100 Geburtsland (N=700) 691 98,7 Nationalität (N=700) 615 87,9 Datum der Diagnose (N=700) 690 98,6 Datum der Meldung (N=700) 634 90,6 Hauptbetroffenes Organ (N=700) 700 100 Zusätzlich betroffenes Organ (N=700) 700 100 Vorerkrankung (N=700) 627 89,6 Jahr der Vorerkrankung (N=79) 62 78,5 Vorbehandlung (N=79) 61 77,2 Vorbehandlung Abschluss (N=79) 73 92,4 Tuberkulinhauttest (TST) (N=700) 632 90,3 Quantiferon-Test (IGRA) (N=700) 616 88 Mikroskopie: Valide Angabe (= positiv, negative, nicht durchgeführt) zu mind. 1/11 Materialien 1 (N=700) NAT für MTC (PCR): Valide Angabe (= positiv, negative, nicht durchgeführt) Kultur: Valide Angabe (= positiv, negative, nicht durchgeführt) zu mind. 1/11 Materialien (N=700) 531 75,9 670 95,7 678 96,9 Histologie (N=700) 639 91,3 Erreger (N=442) 442 100 7

Legende 1 Sputum, Bürste, Perthorakale Punktion, Bronchialsekret, Katheterbiopsie, Lavage, Pleurapunktat, Liquor, Harn, Stuhl, Anderes Tabelle 3 fortgesetzt: Datenvollständigkeit pro Variabel der Surveillance-Daten von 2009 Variable im EMS (N variabel-spezifisch) Datenvollständigkeit n % Resistenzprüfung durchgeführt für Isoniacid (INH) (N=442) 442 100 Rifampicin (RMP) (N=442) 442 100 Ethambutol (EMB) (N=442) 442 100 Streptomycin (SM) (N=442) 442 100 Amikacin (AMK) (N=442) 442 100 Kanamycin (KM) (N=442) 442 100 Capreomycin (CM) (N=442) 442 100 Ciprofloxacin (CIP) (N=442) 442 100 Ofloxacin (OFX) (N=442) 442 100 Angabe zu Therapie mit Ethambutol (EMB) (N=700) 700 100 Angabe zu Therapie mit Isoniazid (INH) (N=700) 700 100 Angabe zu Therapie mit Pyrazinamid (PZA) (N=700) 700 100 Angabe zu Therapie mit Rifampizin (RMP) (N=700) 700 100 Angabe zu Therapie mit Streptomycin (SM) (N=700) 700 100 Angabe zu Sonstige Therapie (N=700) 700 100 Therapie-Ausgang nach 12 Monaten (N=402) 323 80,3 Analyse der Surveillance-Daten 2009 Anzahl der Fälle und Inzidenz Im Jahr 2009 wurden insgesamt 700 Fälle einer Neuerkrankung an Tuberkulose (2007: 891 Fälle, 2008: 830 Fälle) gemeldet. Gemäß EU-Falldefinition erfüllten 444 Fälle (63,4 % von 700 Fällen) die Kriterien eines bestätigten Falles, 76 Fälle, die eines wahrscheinlichen Falles (10,9 % von 700 Fällen) und 180 Fälle, die Kriterien eines möglichen Falles (25,7 % von 700 Fällen) (Tabelle 4). 8

Organbeteiligung und Erreger-Differenzierung Bei 576 Erkrankungsfällen (82,3 % von 700 Fällen) lag eine Tuberkulose der Atmungsorgane (i.e. Lunge, Kehlkopf oder Atemwege) vor. Bei 129 der 442 (29,2 %) kulturell bestätigten Fällen wurde eine Differenzierung der tuberkulösen Mykobakterien durchgeführt: in 123 Fällen (95,3 %) war M. tuberculosis der Tuberkulose-Erreger (Anhang: Tabelle A). Tabelle 4: Fälle an Tuberkulose-Neuerkrankung in Österreich, 2009 (gemäß EU-Falldefinitionen 2008) Fälle einer Neuerkrankung von Tuberkulose N=700 Bestätigter Fall 444 (63,4 %) Isolierung der Erreger aus dem M.-tuberculosis- Komplex 442 Nachweis von Nukleinsäure eines der Erreger aus dem M.-tuberkulosis- Komplex 1 UND Nachweis von säurefesten Stäbchenbakterien 2 Wahrscheinlicher Fall 76 (10,9 %) Möglicher Fall 2 180 (25,7 %) Legende: 1 Nachweis von Nukleinsäure eines der Erreger aus dem M.-tuberkulosis-Komplex mittels Nukleinsäure-Amplifikations- Technik (NAT) 2 bei 75 möglichen Fällen mit negativem Kulturergebnis war die Angabe zur mikroskopischen Untersuchung, PCR Untersuchung oder histologischer Untersuchung entweder fehlend oder nicht durch geführt ; bei 22 der 153 möglichen Fällen fehlte jegliche Angabe zur Labordiagnostik Die resultierende Inzidenz (inkludiert bestätigte, wahrscheinliche und mögliche Fälle an TB) ist 8,36/100.000 EinwohnerInnen. Damit setzt sich der von 1997 an beobachtete rückläufige Trend der TB-Inzidenz auch im Jahr 2009 mit einer Inzidenz-Reduktion von 15,8 % fort (2008 zu 2009), die allerdings deutlich höher liegt verglichen mit jenen von 2006 zu 2007 (Reduktion: 1,5 %) und von 2007 zu 2008 (Reduktion: 7,5 %) (Abb. 1). Innerhalb der vergangenen 12 Jahre - von 1997 bis 2009 - hat die TB-Inzidenz in Österreich um 0,7 Fälle pro 100.000 EinwohnerInnen pro Jahr abgenommen (95 % CI: - 0,9 bis - 0,6; R 2 = 0,95; p< 0,001) (Abb.: 1). Die Entwicklung der Tuberkulose in Österreich entspricht jener, die sich in den meisten westeuropäischen Ländern seit vielen Jahren kontinuierlich abzeichnet. Länder wie Deutschland, Frankreich, Spanien, Portugal, Italien und Ungarn verzeichneten ebenfalls einen steten Rückgang der Inzidenz der Tuberkulose innerhalb der vergangenen Jahre (durchschnittliche TB-Inzidenz dieser Länder in 2006: 15,3/100.000 EinwohnerInnen, in 2007: 14,4/100.000 EinwohnerInnen, in 2008: 14,1 Erkrankungsfälle/100.000 EinwohnerInnen) [8]. 9

Abb. 1: 1-Jahres-Inzidenz der Tuberkulose in Österreich und die 1-Jahres-Inzidenz der Tuberkulose in Österreich nach Staatsangehörigkeit, 1997 2009 Anzahl der Fälle pro 100.000 Personen 70 60 50 40 30 20 10 0 54 18.58 15.25 44.72 17.10 14.48 13.15 47.27 48.16 16.14 1-Jahres-Inzidenz bei Personen mit österr. Staatsangehörigkeit 1-Jahres-Inzidenz bei Personen mit anderer Staatsangehörigkeit 1-Jahres-Inzidenz gesamt 12.12 38.01 11.07 10.48 41.84 45.29 15.30 13.51 13.39 12.22 57.59 13.26 53.89 12.27 40.98 8.78 8.54 7.74 7.58 7.43 37.84 36.18 10.90 10.74 9.93 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Jahr 5.87 34.41 8.36 5.11 Alters- und Geschlechtsverteilung Bei einer Erstinfektion entwickeln ca. 3 4 % der Infizierten innerhalb eines Jahres eine aktive Tuberkulose (i.e. Primärtuberkulose). Besonders Kleinkinder (< 5 Jahren) und immungeschwächte Personen haben ein deutlich erhöhtes Risiko zeitnah zur Infektion an einer Tuberkulose zu erkranken. Bei den übrigen Infizierten kommt es bei 3 15 % der Fälle später im Laufe des Lebens zu einer postprimären Tuberkulose. Das Risiko für eine Postprimär-Tuberkulose nimmt mit dem Alter zu [1]. Im Jahr 2009 zeigte sich die niedrigste Inzidenz der Tuberkulose (1,53/100.000 EinwohnerInnen) in den Altersgruppen 0-4 Jahre und 5-14 Jahre, und die höchste in der Altersgruppe > 65 Jahre (12,81/100.000 EinwohnerINNEN) (Tabelle 5). Im Vergleich zur Inzidenz der Tuberkulose in der Altersgruppe 5-14 Jahre wies die Altersgruppe > 65 Jahre eine 8,4 Fach höhere Inzidenz der Tuberkulose auf. Männer erkrankten 1,8 Mal häufiger als Frauen; die Inzidenz bei Männern betrug 10,84 und bei Frauen 6,01/100.000 (Tabelle 5). 10

Tabelle 5: Fälle an und Inzidenz der Tuberkulose nach Geschlecht, Alter und Nationalität; Na= Anzahl der Fälle mit verfügbaren Angaben zu den analysierten Charakteristika Charakteristika Geschlecht Gesamt-Anzahl der Fälle N=700 n Na=700 % Inzidenz/100.000 Weiblich 258 37 6,01 Männlich 442 63 10,84 Alter Na=700 0-4 Jahre 6 0,9 1,53 5-14 Jahre 13 1,9 1,53 15-24 Jahre 72 10,3 7,04 25-34 Jahre 116 16,6 10,68 35-44 Jahre 105 15,0 8,01 45-54 Jahre 113 16,1 8,75 55-64 Jahre 86 12,3 9,11 >=65 Jahre 189 27,0 12,81 Nationalität 1 Personen mit österreichischer Staatsangehörigkeit Personen mit anderer Staatsangehörigkeit Na=690 382 55,4 5,11 308 44,6 34,41 Legende: 1 Für jene Fälle, bei denen die Angabe zur Nationalität fehlte, wurde stattdessen das Geburtsland für diese Analyse herangezogen Abbildung 2 zeigt die alters- und geschlechtsspezifische Inzidenzrate (IR) der zwischen 1997 und 2009 in Österreich gemeldeten Tuberkulose-Erkrankungsfälle. Das Risiko an Tuberkulose in Österreich zu erkranken, steigt mit zunehmendem Alter: bei Personen der Altersgruppe >65 Jahre war die Inzidenzrate mit 22,92/100.000 EinwohnerInnen am höchsten. Der altersabhängige Anstieg ist bei Männern stärker ausgeprägt; dieser geschlechtsspezifische Unterschied wird in der Altersgruppe 45-54 Jahren besonders sichtbar (IR bei Männern versus IR bei Frauen: 27,25/100.000 versus 9,12/100.000). Die Inzidenzrate in der Altersgruppe 0-4 Jahre (6,51/100.000) ist 2,3 Mal höher verglichen mit der Altergruppe 5-14 Jahre. Dies entspricht dem erhöhtem Risiko für Primärtuberkulose im Kleinkindesalter (< 5 Jahren). Ähnliche Alters- und Geschlechtsverteilung der TB-Fälle werden in Ländern wie Deutschland und anderen westeuropäischen Ländern beschrieben [8, 9]. 11

Abb. 2: Mittlere jährliche alters- und geschlechtsspezifische Inzidenzrate für 1997 2009 Anzahl der Fälle pro 100.000 Personenjahre 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 7.33 6.51 5.73 Mittlere jährliche altersspepezifische Inzidenzrate bei Männern Mittlere jährliche altersspepezifische Inzidenzrate Mittlere jährliche altersspepezifische Inzidenzrate bei Frauen 3.01 2.81 2.62 12.75 11.09 9.37 18.04 14.97 11.88 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 64+ Altersgruppe 19.28 14.49 9.56 27.25 18.15 9.12 23.57 15.77 8.43 33.01 22.92 16.64 Verteilung nach Bundesländern Abbildung 3 und Tabelle 6 zeigen die altersstandardisierte Inzidenz der Tuberkulose pro Bundesland. Das Bundesland Wien verzeichnete wie die Jahre zuvor die höchste Inzidenz (12,82/100.000 EinwohnerInnen), Oberösterreich war das Bundesland mit der zweithöchsten Inzidenz (7,27/100.000) gefolgt von Salzburg (6,89/ 100.000 EinwohnerInnen), Niederösterreich (6,17/100.000 EinwohnerInnen) und Kärnten (5,80/100.000). Die niedrigste Inzidenz verzeichnete Burgenland (0,94/100.000). Die Bundesländer Steiermark, Tirol und Vorarlberg wiesen eine Inzidenz von 5,06, 4,10 und 4,04 /100.000 EinwohnerInnen auf. Abb. 3: Altersstandardisierte Inzidenz der Tuberkulose pro Bundesland 12

Tabelle 6: altersstandardisierte Inzidenz der Tuberkulose pro Bundesland, 2009 Bundesland N=700 n % Alterstandardisierte Inzidenz Fälle/100.000 Einwohner Burgenland 4 0,6 0,94 Kärnten 42 6,0 5,80 Niederösterreich 114 16,3 6,17 Oberösterreich 122 17,4 7,27 Salzburg 42 6,0 6,89 Steiermark 76 10,9 5,06 Tirol 36 5,1 4,04 Vorarlberg 20 2,9 4,10 Wien 244 34,9 12,82 Verteilung nach Staatsangehörigkeit Abbildung 1 stellt die 1-Jahres-Inzidenz der Tuberkulose in Österreich nach Staatsangehörigkeit von 1997 bis 2009 dar. Die Inzidenz der Tuberkulose (inkludiert bestätigte, wahrscheinliche und mögliche Fälle an TB) bei Personen mit nicht österreichischer Staatsangehörigkeit gegenüber jener bei Personen mit österreichischer Staatsangehörigkeit war innerhalb der vergangenen 13 Jahre durchschnittlich um das 4,58 Fache (95 % CI von relativem Risiko 4,03-5,21; p<0,0001) höher gewesen. Die Inzidenz der Tuberkulose bei Personen mit österreichischer Staatsangehörigkeit betrug 5,11/100.000 EinwohnerInnen in 2009 gegenüber 5,87/100.000 EinwohnerInnen in 2008 (Inzidenz- Reduktion: 12,9 %) (Tabelle 5). Während die Inzidenz der Tuberkulose bei Personen mit österreichischer Staatsangehörigkeit in den Jahren von 1997 bis 2009 linear abnahm (um 0,8 Fälle/100.000 EinwohnerInnen pro Jahr, 95 % CI: - 0,9 bis - 0,7, R 2 = 0,97; p< 0,001), zeigte die Inzidenz bei Personen mit anderer Staatsangehörigkeit erst nach 2004, in dem ein Höchstwert von 57,6/100.000 Ausländer erreicht war, einen deutlichen Rückgang bis zum Jahr 2009 (34,41/100.000; % Inzidenz-Reduktion von 2004-2009: 40,3 %) (Tabelle 5). Wie auch in den Jahren zuvor (1997-2008), wiesen die TB-Erkrankungsfälle mit nichtösterreichischer Staatsangehörigkeit im Vergleich zu jenen mit österreichischer Staatsangehörigkeit ein wesentlich jüngeres Alter auf. Abbildung 4 illustriert die Altersverteilung nach Staatsangehörigkeit: der Häufigkeitsgipfel der Erkrankungsfälle bei Personen anderer Staatsangehörigkeit lag wie bereits im Jahr 2008 in der Altersgruppe 25-34 Jahre gefolgt von der Altersgruppe 15-24 Jahre, wogegen der Altersgipfel bei österreichischen Erkrankungsfällen in der Altersgruppe > 64 Jahre lag. Das niedrige Durchschnittsalter der Fälle mit nicht-österreichischer Staatsangehörigkeit dürfte von der Altersstruktur jener Personen bestimmt sein, die innerhalb der ersten 5 Jahre nach Zuwanderung in Österreich an Tuberkulose erkranken. 13

Nach einer 10-Jahresanalyse der TB-Surveillance-Daten von Österreich [10], erkranken an Tuberkulose 90 % der Personen mit nicht-österreichischer Staatsangehörigkeit, die in Österreich als Fälle von TB auftreten, innerhalb der ersten 5 Jahre ihres Aufenthaltes in Österreich. Den Hauptanteil dieser Fälle stellen Migranten der Altersgruppe 15-24 Jahre und 25-34 Jahre mit Herkunft aus TB-Hochinzidenz-Ländern dar. Die TB-Erkrankungsfälle bei Personen mit Herkunft aus anderen europäischen Ländern nahmen 2009 mit 74,7 % den größten Anteil ein (230/ 308 Fällen mit nicht-österreichischer Staatsangehörigkeit): davon stammten 36,5 % (84/230) aus der Region EU + West 1, 39,6 % (91/230) aus der Region Balkan 2 und 23,9 % (55/230) aus der Region Osteuropa 3 (WHO Europäische Regionen). Abb.4: Alterverteilung der Erkrankungsfälle nach Staatsangehörigkeit (N=700), 2009 180 160 Anzahl der Fälle bei Personen mit österr. Staatsangehörigkeit Anzahl der Fälle bei Personen mit anderer Staatsangehörigkeit Anzahl der Fälle 140 120 100 80 60 40 20 0 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 64+ Altersgruppe Resistenzlage Angaben zur Erregerresistenz gegenüber den fünf Erstrang-Antituberkulotika (Isoniazid [INH], Rifampizin [RMP], Pyrazinamid [PZA], Ethambutol [EMB], Streptomycin [SM]) waren für alle 442 kulturell betätigten TB-Fälle vorhanden. Es wurden 19 MDR-TB-Fälle (MDR per definitionem im engeren Sinn) (4,3 % von 442 kulturbestätigten Fällen) (2007: 9 MDR-TB- Fälle, 2008: 13 MDR-TB-Fälle: ) und 2 XDR-TB-Fälle (0,5 % von 442 kulturbestätigten Fällen) (2007: kein XDR-TB-Fall; 2008: 4 XDR-TB-Fälle) von der Nationalen Referenzzentrale für Tuberkulose bestätigt [10]. Von den 19 MDR-Fällen traten 18 (94,7 %) bei Personen mit nicht-österreichischer Staatsangehörigkeit auf. Davon stammten 12 MDR-TB-Fälle aus der Russischen Föderation, 4 aus Rumänien, 1 aus Georgien und 1 MDR-TB-Fall aus der 1 EU & West (i.e. Westeuropa): 27 EU-Länder + Andorra, Island, Israel, Monaco, Norwegen, San Marino, Schweiz (inkludiert 34 Länder) 2 Balkan: Albanien, Bosnien und Herzegowina, Kroatien, Mazedonien, Montenegro, Serbien, Türkei 3 Osteuropa: Armenien, Aserbaidschan, Weißrussland, Georgien, Kasachstan, Kirgisien, Moldawien, Russische Föderation, Tadschikistan, Turkmenistan, Ukraine, Usbekistan http://www.eurotb.org/. 14

Mongolei. Die beiden XDR-TB-Fälle traten bei Personen mit nicht-österreichischer Staatsangehörigkeit auf: Herkunftsland war die russische Föderation. Bei 6,6 % (29/442) der kulturbestätigten Fälle waren die MTC-Isolate gegen mindestens eines der fünf Erstrang-Antituberkulotika (Isoniazid, Rifampizin, Pyrazinamid, Ethambutol, Streptomycin) resistent (Monoresistenz), bei 1,6 % (7/442) der kulturbestätigten Fälle lag eine Resistenz gegen mindestens zwei Erstrangmedikamenten außer Isoniazid und Rifampizin (Polyresistenz) vor (Tabelle 7). Behandlungsergebnis bei Fällen mit Diagnosedatum vor Juli 31, 2008 Da über das Behandlungsergebnis einer Tuberkulose frühestens nach 12 Monaten abschließend entschieden werden kann, erfolgte die Auswertung des Behandlungsergebnisses für 402 Fälle; d.h. für jene, die mit Stand 31.07.2010 zumindest eine Beobachtungszeit von 12 Monaten aufwiesen. Bei diesen 402 TB-Fällen fehlten bei 29,9 % (120/402) verwertbare Angaben über den Behandlungsausgang nach 12 Monaten. In 3,9 % der Fälle (11/282) wurde gemäß Angabe Heilung erzielt und in 51,4 % der Fälle (145/282) die Behandlung vollständig durchgeführt. In 24,1 % der Fälle (68/282) war zum Stichtag 31.07.2010, die Behandlung noch nicht abgeschlossen, in 7,1 % (20/282) die Therapie abgebrochen und in 0,7 % der Fälle (2/282) der Erkrankungsfall nicht weiter verfolgt (Tabelle 7). Von den bis Stichtag 31.07.2010 gemeldeten 45 Sterbefällen der 700 TB-Erkrankungsfälle war bei 12 Fällen Tuberkulose (26,7 %) als Todesursache angegeben. 15

Tabelle 7: Resistenzlage der Isolate der 442 kulturbestätigten TB-Fälle und Erkrankungs-ausgang zu Monat 12 nach Diagnosenstellung (N=402); Nv= Anzahl der Fälle mit verwertbaren Angaben zum Behandlungsausgang Charakteristika Anzahl der kulturbestätigten Fälle N=442 n % Resistenzprüfung Sensible 385 87,1 Monoresistenz 29 6,6 Polyresistenz 7 1,6 MDR-TB 19 4,3 anderer Staatsangehörigkeit 18 94,7 österr. Staatsangehörigkeit 1 5,3 XDR-TB 2 0,5 anderer Staatsangehörigkeit 2 100 Charakteristika Therapie-Ausgang zu Monat 12 Anzahl der Fälle mit Diagnosedatum vor 31.07.2008 N=402 Nv=282 % An TB verstorben 7 2,5 Unbekannte Todesursache 3 1,1 Behandlung abgeschlossen 145 51,4 Geheilt 11 3,9 Verstorben, aber nicht an TB 26 9,2 Nicht weiter verfolgt 2 0,7 Therapie noch im Laufen 68 24,1 Therapieabbruch 20 7,1 Nicht anwendbar 6 - Unbekannt 35 - Keine Angabe 79 - Für sonstige Ergebnisse der Auswertung der Surveillance-Daten von 2009 verweisen wir auf den Anhang Tabelle A. 16

Referenzen: [1] Kirschner P.: Mykobakterien. In: Spektrum der Infektionskrankheiten. H. Mittermayer und F. Allerberger (Hrsg.) Spitta Verlag, Balingen, 2006, S. 508-517 [2] Aranaz A., Cousins D., Mateos A., Dominguez L. (2003) Elevation of Mycobacterium tuberculosis subsp. caprae Aranaz et al. 1999 to species rank as Mycobacterium caprae comb. nov., sp. nov. Int J Syst Evol Microbiol 53: 1785-1789. [3] Prodinger W.M., Brandstätter A., Naumann L., Pacciarini M., Kubica T., Boschiroli M.L., Aranaz A., Nagy G., Cvetnic Z., Ocepek M., Skrypnyk A., Erler W., Niemann S., Pavlik I., Moser I. (2005) Characterization of Mycobacterium caprae Isolates from Europe by Mycobacterial Interspersed Repetitive Unit Genotyping. J Clin Microb 43: 4984-4992. [4] WHO, IUATLD, KNCV. Revised international definitions in tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5(3): 213-215. [5] Falzon D., Scholten J., Infuso A. Tuberculosis outcome monitoring is it time to update European recommendations? Eurosurveillance 2006;11(3) [6] Entscheidung der Kommission von 2002 zur Festlegung von Falldefinitionen für die Meldung übertragbarer Krankheiten an das Gemeinschaftsnetz gemäß der Entscheidung Nr. 2119/98/EG des Europäischen Parlaments und des Rates (Bekannt gegeben unter Aktenzeichen K(2002) 1043) (2002/253/EG) (2002/253/EG). http://eurlex.europa.eu/lexuriserv/lexuriserv.do?uri=celex:32002d0253:de:html [7] Entscheidung 2008/426/EG der Kommission zur Änderung er Entscheidung 2002/253/EG der Kommission zur Festlegung von Falldefinitionen für die Meldung übertragbarer Krankheiten an das Gemeinschaftsnetz gemäß der Entscheidung 2119/98 des Europäischen Parlaments und des Rates. http://eurel.europe.eu/lexuriserv/lexuriserv.do?uri_celex:32008d0426:de.html [8] http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0007/78856/e93600.pdf [9] Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2007. http://www.rki.de/ [10] REPORT: TUBERCULOSIS IN AUSTRIA, 1997-2006. 2009. Hung-Wei Kuo and Daniela Schmid, Sabine Pfeiffer, Alexander Indra, Franz Allerberger http://www.ages.at/ages/gesundheit/mensch/tuberkulose/tuberkulosereport/ [11] Indra A., Rowhani M., Rumetshofer R., Robl B., Konrad M., Meidlinger L., Allerberger F. Extensively drugresistant tuberculosis first report of a case in Austria, May 2008. Euro Surveill. 2008;13(31):pii=18940. Available online: http://www.eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=18940 [12] WHO Global Task Force outlines measures to combat XDR-TB worldwide http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2006/np29/en/index.html 17

Anhang: Tabelle A: Sonstige Auswertung der Tuberkulose Surveillance-Daten 2009, Österreich; Na= Anzahl der Fälle mit verfügbaren Angaben zu den analysierten Charakteristika Charakteristika Hauptbefallenes Organ Gesamt-Anzahl der Fälle N=700 n Na=700 % Pulmonale Tuberkulose 578 82,6 Extrapulmonale Tuberkulose 122 17,3 NAT durchgeführt Na=414 Positiv 288 69,6 Mikroskopie durchgeführt Na=496 Positive 228 46,0 Kultur durchgeführt Na=571 Positive 442 77,4 Erreger Na=442 MTC 313 70,8 M. tuberculosis 123 27,8 M. africanum 4 0,9 M. bovis (außer M. bovis BCG) 2 0,5 18