Klinische Krebsregister: Eine Infrastruktur zur Unterstützung und Bewertung der Versorgung? D.Hölzel

Klinische Krebsregister: Eine Infrastruktur zur Unterstützung und Bewertung der Versorgung? D.Hölzel zu den Begriffen des Themas zu Funktion und Aufgaben klinischer Krebsregister zur Ergebnisproduktion Wissen nutzen, Wissen generieren, Fragen stellen mit Krebsregistern Perspektive Symposium Krebsregister und Versorgungsforschung zu 10 Jahre Epidemiologisches Krebsregister Niedersachsen 17. Nov 2010 D.Hölzel e-mail: hoe@ibe.med.uni-muenchen.de Tel:089/7095-4486 30 min 1

Krebskranke Herzlichen Glückwunsch zum 10. Geburtstag Transparenz zu Inzidenz und Mortalität Krebsregister Follow-up Lifestatus 2

Versorgungsforschung und Krebsregistrierung Analyse der Versorgungsprozesse unter Routinebedingungen Leitlinien Zentrenbildung Qualitätssicherung Aus-,Fortbildung Wissen Gesundheitssystem Erwartung: Gesundheit fördern, Krankheiten vermeiden, heilen, stabilisieren, lindern und begleiten + lernfähig sein und effizient arbeiten Versorgungsergebnisse transsektorale Versorgung Gesetzgebung Organisation Finanzierung 3

Versorgungsforschung und Krebsregistrierung Analyse der Versorgungsprozesse unter Routinebedingungen Leitlinien Zentrenbildung Qualitätssicherung Wissen transsektorale Versorgung Gesundheitssystem Erwartung: Gesundheit fördern, Krankheiten vermeiden, heilen, stabilisieren, lindern und begleiten + lernfähig sein und effizient arbeiten Gesetzgebung Organisation Krebs Krebsregister Aus-,Fortbildung Finanzierung Wissen generieren Analyse der Versorgungssituation klinische Forschung unterstützen Ist Soll Vergleiche Unter-, Über-, Fehlversorgung (Historien-,Leitlinien-, Klinikvergleiche) Klinische Krebsregister arbeiten im Sinne der Versorgungsforschung (seit Beginn auch ohne Neologismen) 4

Klinische Krebsregister mit Krankheitsverlaufsdaten Patho Op Med Rad Follow Rezidiv Patho Op 2.Malignom Rad Med -up Tod Sektorenübergreifend werden Befunde und Behandlungen patientenidentifiziert übermittelt Pathologie operative Fachgebiete internistische Einwohnermeldeämter Gesundheitsämter Strahlentherapie Krebsregister 5

mögliche Einflüsse auf Ergebnisqualität? Prognosefaktor Arzt / Chirurg Volume und Mindestmengen Tumorboard Qualitätsindikatoren, Klinikvergleiche Zentrumsbildungen und Qualitätsprogramme (Re-) Zertifizierung (Vorher-Nachher-Vergleich) veröffentlichte Qualitätsberichte Verfügbarkeit von Leitlinien innovative Therapien tradierte Therapien (Lymphknotendissection, Nachsorge) Kooperation mit Krebsregister zum Teil mit bisher spärlicher Evidenz für positiven Einfluss! 7

Weg zu einer rationalen interdisziplinären und intersektoralen Dokumentation 1. Jedes Fachgebiet sollte seinen Beitrag zur Versorgung für jeden Krebspatienten einbringen! Organzentren Organzentren Urologische operative O1 On O2 O.. Radio- R1 Rn R2 R.. pathologische P1 Pn P2 P.. Organzentren gynäkol. U 1 U 2 U n U.. + + + + ambulante medikamentöse O1 On G 1 G 2 G n O2 O.. G.. 8

Weg zu einer rationalen interdisziplinären und intersektoralen Dokumentation 2. Eigenständige Dokumentationen in jedem Organzentrum sind keine Lösung. Wichtige Fachgebiete erhalten dadurch keinen Überblick und keinen Vergleich zu den eigenen Leistungen. Radio- R1 Rx gynäkol. Urologische Organzentren G 1 G 2 Organzentrezentrum U Organ- 1 U 2 G n G.. U n U.. + Ux + + + operative O1 On O2 O.. Organzentren Rn R2 R.. pathologische P1 Pn P2 P.. ambulante medikamentöse O1 On O2 O.. 9

Weg zu einer rationalen interdisziplinären und intersektoralen Dokumentation 3. Die Zusammenführung der Daten in einem Krebsregister mit großen Einzugsgebieten eröffnet Chancen die Versorgung bevölkerungsbezogen transparent zu machen. Organzentren Organzentren Urologische operative O1 On O2 O.. Radio- R1 Rn R2 R.. Krebsregister eines Tumorzentrums pathologische P1 Pn P2 P.. Organzentren gynäkol. ambulante medikamentöse O1 On G 1 G 2 U 1 U 2 G n U n U.. ab 2-4 Mio. Einwohner + + + + O2 O.. G.. 10

Zu einer rationalen interdisziplinären und intersektoralen Dokumentation gynäkol. Organzentren G 1 G 2 G n G.. Urologische Organzentren U 1 U 2 U.. + + Organzentren operative O1 On O2 24-Stunden Zugriff auf individuelle Krankheitsverläufe Klinikspezifische Auswertungen für jedes Fachgebiet O.. 100te Auswertungen Radio- R1 Rn R2 R.. Qualitätsmanagement der Kliniken, Fachgebiete Vergleiche der Kliniken der Region mit Bewertungen Dienstleistungen des Krebsregisters flächendeckende Transparenz Pflege der Daten Krebsregister eines Tumorzentrums Krebsregister Dokumentations- Zentrale pathologische P1 Transparenz der Versorgungsergebnisse der Region Pn P2 P.. Unterstützung der klinischen Forschung Einwohnermeldeämter Gesundheitsämter U n ab 2-4 Mio. Einwohner + + ambulante medikamentöse O1 On O2 O.. 11

100 90 80 70 60 50 C64: Bösartige Neubildung der Niere Periode % Relatives Überleben N=6452 Diagnosezeitraum 1978-1987 n=703 10.9% 1988-1997 n=2270 35.2% ab 1998 n=3479 53.9% SEER 1998-2006 n=54975 40 30 20 Begründung: In Deutschland gibt nur halb soviele Patienten mit Metastasen bei Primärdiagnose. 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920 Jahre 13

? für 17 Pathologien Abweichungen eines Versorgungsbeitrags können die Qualität eines Zentrums verzerren, was durch multivariate Modellierung für jede Disziplin aufgedeckt werden kann. 16

Tumorregister München: Ovarialtumor % Gesamtüberleben nach Klinik ab 1998 (n=2160) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Klinik sonst.klinik Klinik 3 Klinik 12 Klinik 14 Klinik 15 Klinik 17 Klinik 19 Klinik 21 Klinik 22 Klinik 24 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Klinik 25 Klinik 27 Klinkvergleiche: Log-Rank: p=0.4353 Jahre 18

Tumorregister München: Ovarialtumor % Gesamtüberleben nach Klinikvolumen ab 1998 (n=2160) 100 90 80 70 60 50 Jährliche Fallzahlen < 5 Fälle n=563 26.1% 5-<10 Fälle n=336 15.6% 10-<20 Fälle n=338 15.6% 20-<30 Fälle n=251 11.6% >=30 Fälle n=672 31.1% 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Workloadvergleich: Log-Rank: p=0.5197 Jahre 19

Versorgung: Wissen nutzen und Wissen generieren erklären vorhersagen behandeln individuelle Behandlung alle Versorgungsträger bekannte Daten Auswertung Auswertung =vergleichen*# *Vergleichen indiv. Behandlungprozesse mit dem LL-Wissen erzielte Ergebnisse in Zeitabschnitten, mit Literatur zw. Kliniken, zw. Regionen zw. Gesundheitssystemen Wissen neue Daten Experimente induktiv deduktiv # Experimente Hypothese(n) formulieren modifizieren natürliche LL-Abweichungen Stratifizierungen mit großen Fallzahlen besondere Kasuistiken 21

Wenn Astrophysiker beim Erkenntnisprozess auf randomisierte Studien angewiesen wären, würde sie heute nocht täglich dem Sonnenwagen hinterher schauen Kohortenstudien und das verfügbare Wissen, nicht randomisierte Studien, haben eine große Bedeutung für Prozessverständnis und Innovationen 22

Colditz GA et al. Epidemiology- identifying the causes and preventability of cancer. Nature Rev cancer 2006;6:75 24

Proctor Robert The Nazi War on Cancer Princeton University Press 1999 25

Klinische Interpretation der Lungenkrebsinzidenz Feldkanzerisierung am Beispiel des Lungenkarzinom (es gibt sehr viele multiple Herde beim Primärbefund) männlich, 65-69 Jahre altersspez. Inzidenz: 210 Neuerkrankungen pro Jahr und 100.000? 70% Nichtraucher, 30% Raucher und Raucher ein 15faches Risiko haben: Nichtraucher: 40 Neuerkrankungen pro Jahr und 100.000 Raucher: 605 Neuerkrankungen pro Jahr und 100.000? nur 20% der Raucher können erkranken (z.b. p53 GenModifikationen) gefährderte Raucher altersspez. Inzidenz: 2900 Neuerkrankungen pro Jahr und 100.000 also jährliches Risiko eines gefährdeten Raucher von 3% ein zweites Lungenkarzinom in der Lunge zu haben!? 26

(Heft 41 / 2004 S. 160)? Giordano S et al: Is breast cancer survival improving? Cancer 2004;100:44 Giordano: ja seit 1975 um 1%/Jahr TRM: nein, unfaire Auswertung C381 27

TRM: 5 J: 21% TRM: 5 J: 23% für alle MET! Die vielen randomisierten Studien zur metastasierten Erkrankung, die immer wieder Verbesserungen zeigen, sollte nachdenklich machen! SEER Daten von 1988 bis 2003 n=15.438 Pat 28

5 Jahre relatives Überleben: SEER: 23,5% TRM: 26,2% 29

PubMed: advanced breast cancer AND RCT: n=439 Studien ohne relevante Lebensverlängerung trotz positiver Studienergebnisse???? Menschen in Krebsregistern werden gebraucht, um Antworten zu finden! 30

säkularer Verlauf der Mortalität beim Hoden-tumor in der Stadt München (Sterbealter 15-45 Jahre) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 möglicher Verlauf bei schneller Umsetzung des Wissens 25.5.79 Cisplatin Zulassung 32

zeitlicher Verlauf der Mortalität beim Hodentumor in den alten Bundesländern 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 möglicher Verlauf bei schneller Umsetzung des Wissens Folge: 1350 vermeidbare Sterbefälle junger Männer 25.5.79 Cisplatin Zulassung Dtsch Arztebl 1991;88:A4123 33

Krebsregister können und sollen sich in klinische Fragen einmischen! 34

Datenschutz und Klinische Krebsregister Pseudonymisierung ist wie im Krankenhausinformationssystem nicht möglich Patho Op Med Rad Follow Rezidiv Patho Op 2.Malignom Rad Med -up Sektorenübergreifend werden Befunde und Behandlungen patientenidentifiziert übermittelt operative Strahlentherapie heitsämter internistische Gesund- Einwohnermeldeämter Pathologie Fachgebiete Tod Öffentlichkeit über Internet Krebsregister mit anonymen Daten (forlaufende Nummer) Auswertungen Krebsregister mit offener Patienten-ID d.h.* Rückkopplung anonym zu fehlerhafte Fällen Hinweise zur individuellen Versorgung Patientenlisten für einzelne Datenurheber * Qualität Revisionsfähigkeit Validität Authentizität Verfügbarkeit 35

Krebskranke Herzlichen Glückwunsch zum 10. Geburtstag Perspektive! Transparenz zu Inzidenz und Mortalität Krebsregister Follow-up Lifestatus 36

Versorgung der Krebskranken + drei klinische Inzidenz und Mortalität + Befunde, Behandlungen, Ergebnisqualität Krebsregister Follow-up Lifestatus Perspektive: Interessen: Patienten Ärzte, Klinken Medizin standort Deutschland Öffentlichkeit Gesundheitspolitik brauchen Ausbau der KR: Menschen mit klinischem epidemiologischem informationstechnischem Krebsregister- Sachverstand 37