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Neuanlage Anlagenerweiterung Änderung des Anlagenbetreibers Anlagenbetreiber/Anlagenbetreiberin -- Vorname Name Straße/Hausnummer Telefon-/Faxnummer PL/Ort Anlagenanschrift - Straße/Hausnummer Gemarkung Flur Flurstück Errichter der Anlage Firma Straße/Hausnummer # Telefon-/Faxnummer Stand: 23.06.2017 Seite 1 von 5

Anlagendaten Leistung Gesamteinspeiseleistung (Wechselrichternennleistung) Generatorleistung Module (Gesamtleistung) kw kwp Bei Anlagenerweiterung gemäß 9 Abs. 3 EEG 2017: Die installierte Leistung erhöht sich damit auf kwp Die Anlage soll angebracht werden (entsprechendes bitte ankreuzen) ausschließlich an oder auf einem Gebäude oder einer Lärmschutzwand Freiflächenanlage Module neu gebraucht Wp Hersteller der Module Typ Anzahl Leistung/Modul Wechselrichter Folgende Unterlagen sind beizufügen: - Messkonzept - Inbetriebsetzungsprotokoll für Erzeugungsanlagen (nach VDE-AR-N 4105 Vordruck F.1) - Datenblatt für Erzeugungsanlagen (nach VDE-AR-N 4105 Vordruck F.2) - Anforderung an den Prüfbericht für Erzeugungseinheiten (nach VDE-AR-N 4105 Vordruck F.3) - Anforderung an den Prüfbericht zum NA-Schutz (nach VDE-AR-N 4105 Vordruck F.4) - Konformitätserklärung für Erzeugungseinheiten (nach VDE-AR-N 4105 Vordruck G.2) - Konformitätserklärung für den Netz- und Anlagenschutz (nach VDE-AR-N 4105 Vordruck G.3) - Unbedenklichkeitsbestätigung - Foto der Anlage am Ort des dauerhaften Betriebs und mit erforderlichem Zubehör installiert - Schaltplan - Kopie Meldebestätigung der Bundesnetzagentur Stand: 23.06.2017 Seite 2 von 5

Einspeisemanagement-Typ Typ 1: Die Anlage ist nach 9 Abs. 1 EEG 2017 regelbar (Anlagen mit einer installierten Leistung von mehr als 100 kw). Typ 2: a) Die Anlage ist nach 9 Abs. 2 Nr. 1 EEG 2017 regelbar; die Pflicht nach 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 EEG 2017 oder nach 9 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 EEG 2017 wird erfüllt (Anlagen mit einer installierten Leistung von mehr als 30 kw und höchstens 100 kw). b) Die Anlage ist nach 9 Abs. 2 Nr. 2a i. V. m. Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 oder i.v.m. Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 EEG 2017 regelbar (Anlagen mit einer installierten Leistung von höchstens 30 kw). Typ 3: Die Einspeisung ist auf 70% der installierten Leistung begrenzt, gemäß 9 Abs. 2 Nr. 2b EEG 2017 (Anlagen mit einer installierten Leistung von höchstens 30 kw). Typ 4: Die Anlage ist nach 20 Abs. 2, 3 EEG 2017 regelbar (zusätzlich liegt die Befugnis des Direktvermarktungsunternehmers vor, die Ist-Einspeisung abzurufen und die Anlage in der Leistungsabgabe zu regeln). Volleinspeisung / Selbstverbrauch Volleinspeisung Ja Nein Eigenversorgung im Sinne des 3 Nr. 19 EEG 2017 (Überschusseinspeisung) Ja Nein voraussichtlicher Selbstverbrauch in %: voraussichtlicher Selbstverbrauch in kwh: Kraftwerkseigenverbrauch ( 61a Nr. 1 EEG 2017) Ja Nein Eigenversorger weder unmittelbar noch mittelbar an ein Netz angeschlossen ( 61a Nr. 2 EEG 2017) Ja Nein Vollständige Selbstversorgung mit Strom aus erneuerbaren Energien und keine Inanspruchnahme einer finanziellen Förderung ( 61a Nr. 3 EEG 2017) Ja Nein Zwischenspeicher Zwischenspeicher vorhanden Ja Nein Hersteller: Typ: Speichervolumen: (kwh) Stand: 23.06.2017 Seite 3 von 5

Direktvermarktung Soll die Anlage direkt vermarktet werden? Ja Nein Stromsteuer-Privilegierung Der Anlagenbetreiber macht eine Stromsteuerbefreiung geltend? Ja Nein Auf die Meldepflicht des Anlagenbetreibers nach 71 EEG 2017 und die Bußgeldvorschriften gemäß 86 EEG 2017 wird hingewiesen. Schutzeinrichtung Externes N/A Schutzgerät vorhanden? Ja Nein Hersteller: Typ: Seriennummer: Lage/Ort des N/A Schutzgerätes: Jegliche Änderung an der Photovoltaikanlage bzw. Änderungen bei den gemachten Angaben sind dem Netzbetreiber unverzüglich schriftlich mitzuteilen! Ort, Datum Unterschrift des Anlagenbetreibers Stand: 23.06.2017 Seite 4 von 5

Gemäß den Vorgaben des Energiewirtschaftsgesetzes obliegt die Verantwortung für die Herstellung und Betrieb der Stromnetze inkl. des Netzanschlusses dem jeweiligen Netzbetreiber (VNB). Eingetragenes Elektro-Installationsunternehmen Firma Straße/Hausnummer Telefon-/Faxnummer # Für die vorstehend beschriebene Anlage bestätige ich hiermit, die integrierte selbsttätige Freischaltstelle (mit Impedanzmessung, dreiphasige Spannungsüberwachung oder mit Schwingkreistest gemäß DIN VDE 0126-1-1) in der o. g. Photovoltaikanlage mit den zuvor genannten Leistungswerten auf ihre Funktionsfähigkeit gemäß VDEW/VDN Richtlinie Eigenerzeugungsanlagen am Niederspannungsnetz überprüft zu haben. Mit Unterzeichnung dieses Formulars erklärt die verantwortliche Elektrofachkraft, dass die anerkannten Regeln der Technik, wie z. B. die DIN/VDE-Vorschriften; die VDEW/VDN-Richtlinie Eigenerzeugungsanlagen am Niederspannungsnetz mit den ggf. ergänzenden Hinweisen, sowie die Technichen Anschlussbedingungen (TAB) etc, in der jeweils aktuell gültigen Fassung eingehalten werden... Datum der Inbetriebnahme (TT.MM.JJJJ) Ort, Datum Stempel/Unterschrift des Elektro-Installationsunternehmens Stand: 23.06.2017 Seite 5 von 5